慢性病防控工作

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慢性病防控工作范文第1篇

【摘要】慢性病是當(dāng)前人類的重大公共衛(wèi)生問題。以惡性腫瘤、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病為代表的慢性病已經(jīng)成為我國居民的主要死因，占總體死亡的80%以上。因此提高慢病防控能力，有利于家庭、社會和諧發(fā)展。自2009年我縣健康教育與健康促進(jìn)工作啟動后，經(jīng)過各級專家的反復(fù)跟進(jìn)培訓(xùn)，我縣醫(yī)生的慢病管理水平有了明顯的提高，基層醫(yī)療單位的就醫(yī)環(huán)境和綜合服務(wù)也逐步得到了居民的認(rèn)可，慢病防控能力進(jìn)一步提升。

【關(guān)鍵詞】慢性病；預(yù)防與控制；能力

【中圖分類號】R197.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B文章編號：1004-7484（2012）-05-1065-021.慢性病防控現(xiàn)狀

基層目前開展的慢性病管理主要圍繞項目在所轄區(qū)開展高血壓、糖尿病管理，腫瘤篩查和重性精神病人管理治療等項目工作。慢性病危險因素的監(jiān)測我縣還未開展。就慢性病防控評估能力看，我縣整體評估能力薄弱，截至調(diào)查之日，我縣尚未開展過慢性病防控評估，慢性病工作開展的局限性和短期性，限制了慢性病評估的有效實施。

從基線調(diào)查、建立居民電子健康檔案入手，通過開展“家庭主婦培訓(xùn)班”、“小手拉大手”、“健康一二一”和發(fā)放限鹽勺、控油壺等活動對轄區(qū)居民進(jìn)行健康教育和健康干預(yù)，達(dá)到預(yù)防與控制各種慢病的目的，已取得了一定成效，采取的方法和措施逐步被群眾認(rèn)識和接受。2.慢性病干預(yù)

慢性病干預(yù)是有效控制慢性病的手段。慢性病干預(yù)的覆蓋面越廣，人群受益率越高，慢性病防控工作效果越好。慢性病高危人群的發(fā)現(xiàn)管理工作開展的遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。需要加大慢性病干預(yù)工作點，擴(kuò)大干預(yù)范圍，創(chuàng)新干預(yù)方式，加強(qiáng)干預(yù)力度。我縣慢病工作的開展主要是以國家經(jīng)費補(bǔ)助項目或自治區(qū)科研項目的支持為依托開展。基層目前開展的慢性病管理主要圍繞項目在所轄區(qū)開展高血壓、糖尿病管理，腫瘤篩查和重性精神病人管理治療等項目工作。

2.1高血壓、糖尿病的干預(yù)。各單位對轄區(qū)內(nèi)所有35歲以上高血壓、2型糖尿病患者為管理目標(biāo)人群，并且在以65歲以上老年人體檢為契機(jī)，對高血壓、2型糖尿病患者進(jìn)行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制訂了高血壓、2型糖尿病篩查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病個案實行一人一病一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表、每次隨訪記錄表等。

2.2精神衛(wèi)生工作的干預(yù)。精神衛(wèi)生工作作為慢性非傳染性疾病，其造成的個人、家庭、社會危害是有目共睹的。今年來，針對精神疾病的衛(wèi)生關(guān)注度和防治管理逐漸被納入到慢性病的重要工作范疇。2009年，國家醫(yī)改工作基本公共衛(wèi)生服務(wù)將重性精神疾病管理納入9類3項基本公共衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)中。寧夏地區(qū)為推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的實施，自2010年起，將重性精神疾病管理治療工作全面納入到疾控工作的常規(guī)性工作任務(wù)當(dāng)中。2010年我縣開展實施重性精神疾病管理工作的轄區(qū)覆蓋率基本為100%，然而因地區(qū)在精神衛(wèi)生專科的發(fā)展上缺少配置，我縣普遍存在專業(yè)精神專科醫(yī)師和精神疾病防治工作人員短缺問題，重性精神疾病管理率未得到有效提高。開展精神衛(wèi)生工作的專業(yè)人員隊伍并未得到壯大，疾控機(jī)構(gòu)中開展精神衛(wèi)生工作的人員普遍缺少專業(yè)的精神疾病專業(yè)知識，加之諸多的疾病控制工作內(nèi)容的統(tǒng)攬一身，難以保證精神衛(wèi)生專業(yè)防控和管理水平的提升。

總之，慢性病的管理缺少長期的、規(guī)范的、具有順暢工作流程的管理模式。因此，要實現(xiàn)慢性病長遠(yuǎn)的預(yù)防控制管理水平，則需要制定相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和指南，在如何有效發(fā)揮疾控機(jī)構(gòu)工作人員能力和基層百姓的參與性上進(jìn)行深入思考。

2.3其他。2009年9月，隆德作為寧夏的試點縣，首次開展實施中央補(bǔ)助地方婦女子宮頸癌早診早治項目工作，隨后在2010、2011年增加腫瘤隨訪登記、食管癌/賁門癌早診早治項目工作，2012年又啟動了婦女乳腺癌早診早治項目工作，在項目支持下，推動了一部分的慢性病防控工作內(nèi)容的開展，惠及廣大群眾。

較之結(jié)核病、艾滋病等重點傳染病和免疫規(guī)劃工作，隆德縣慢性病防控工作缺乏豐富的經(jīng)驗、規(guī)范化的流程和科學(xué)指導(dǎo)的工作規(guī)范。慢性病工作涉及內(nèi)容多，隨著人們生活水平的提升和對健康需求的增多，除常見的高血壓、糖尿病等主要慢性病防治外，對于腫瘤防治、營養(yǎng)保健、口腔衛(wèi)生等健康需求日益增大，慢性病防控工作任務(wù)越來越重。以隆德縣現(xiàn)有的疾控隊伍力量和慢性病防控機(jī)構(gòu)、人員建設(shè)現(xiàn)狀來看，滿足人群諸多的慢性病防控需求存在著很大的差距。3.建議

3.1政府制定政策，落實防治經(jīng)費，形成以衛(wèi)生部門為主，協(xié)調(diào)各部門共同努力的“大衛(wèi)生”新格局是關(guān)鍵。

3.2發(fā)展一支戰(zhàn)斗力強(qiáng)的慢病防治工作隊伍是保障；主動協(xié)調(diào)好涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)村領(lǐng)導(dǎo)和部門關(guān)系外，參與工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生建立和管理居民電子健康檔案給予一定的補(bǔ)助，形成“大衛(wèi)生”的局面。

慢性病防控工作范文第2篇

【關(guān)鍵詞】 慢性病； 社區(qū)健康管理； 綜合防控； 策略； 效果分析

doi：10.14033/ki.cfmr.2017.5.083 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）05-0151-02

慢性病主要是對一類隱匿發(fā)病，且病程較長、遷延不愈的疾病的總稱，常見慢性疾病有糖尿病、高血壓、惡性腫瘤及慢性阻塞性肺疾病等，其已經(jīng)給人類的健康造成嚴(yán)重威脅。據(jù)相關(guān)調(diào)查統(tǒng)計，截止2005年有大約61%的人死于惡性腫瘤、心腦血管疾病、慢性肺疾病及糖尿病等慢性疾病[1-2]。且就目前我國發(fā)展趨勢，本病發(fā)病率逐漸上升，已經(jīng)給家庭乃至整個社會造成沉重的負(fù)擔(dān)[3]。慢性病具有一定的可防控性，本研究主要針對社區(qū)健康管理用于慢性疾病的防控策略構(gòu)想及其效果展開探究，詳細(xì)分析結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取筆者所在區(qū)管理的400例居民作為本次研究的調(diào)查對象，隨機(jī)對其進(jìn)行編號（1～400號），其中1～200號為研究組，其中男109例，女91例，年齡39～81歲，平均（58.56±4.62）歲，其中高血壓16例，糖尿病28例，慢性阻塞性肺疾病10例，惡性腫瘤6例，其他5例；201～400號為對照組，其中男111例，女89例，年齡41～78歲，平均（59.87±4.96）歲，其中高血壓17例，糖尿病27例，慢性阻塞性肺疾病11例，惡性腫瘤8例，其他5例。

1.2 方法

對照組患者僅予以常規(guī)社區(qū)管理。研究組患者在對照組的基礎(chǔ)上予以健康管理策略，詳細(xì)內(nèi)容，（1）提高社區(qū)健康管理主動性及積極性：首選應(yīng)明確慢性疾病的綜合防控關(guān)鍵，分析慢性疾病防控相關(guān)政策，并探究針對性防控策略；明確慢性疾病防控涉及的部門職責(zé)及相關(guān)部門防控工作現(xiàn)狀，并分析期間存在的問題，從慢性病防控的特點及需求出發(fā)，按照各職能部門的大小制定相應(yīng)的工作計劃。提高社區(qū)管理的積極性和主動性。可通過從籌資、支付方式及激勵機(jī)制和服務(wù)模式等幾方面入手；同時還可參照健康管理組織運(yùn)行機(jī)制，并成立社區(qū)慢性疾病防控的補(bǔ)償及激勵機(jī)制，提高醫(yī)療保險有效使用率，繼而控制醫(yī)療費用，維持雙方利益。此外，開展社區(qū)健康教育活動，提高居民對慢性疾病防控相關(guān)知識的認(rèn)識，繼而提高其自主性和積極性。（2）提高慢性病防控受體主動性及積極性策略：慢性病防控管理的受體除患者外，還包括其家屬，不僅需要針對已經(jīng)患病者進(jìn)行健康管理，同時還應(yīng)注意監(jiān)測高危人群的情況。目前主要采用的措施，如：針對醫(yī)療報N制度進(jìn)行改革，全面分析城市居民醫(yī)保、城市職工醫(yī)保等相關(guān)制度和規(guī)定，進(jìn)一步分析慢性病門診報銷規(guī)定的可行性，制定相應(yīng)計劃。此外，對于受體而言，采用有效社區(qū)健康宣傳及營養(yǎng)健康促進(jìn)的方式，提倡健康、科學(xué)的生活方式，繼而降低慢性病相關(guān)危險因素暴露。同時應(yīng)詳細(xì)了解社區(qū)居民健康素養(yǎng)狀況，分析目前存在的優(yōu)勢和不足。（3）社區(qū)居民電子檔案管理策略：電子檔案的建立和管理是社區(qū)健康管理工作的重點，要保障所有有效電子檔案的采集及管理，應(yīng)建立電子檔案，評估居民的健康狀況及危險因素，并追蹤指導(dǎo)，針對患者近幾年的危險因素展開討論。根據(jù)電子檔案評估結(jié)果，予以正規(guī)性管理，如，針對心腦血管疾病及糖尿病等相關(guān)危險因素的管理；針對健康人及高危人群應(yīng)予以心理指導(dǎo)，并結(jié)合動態(tài)追蹤結(jié)果，評價其干預(yù)效果。同時社區(qū)健康管理工作技術(shù)人員應(yīng)熟練掌握慢性病防控策略，并予以有效處理方式，完善電子檔案產(chǎn)生的差距。并加強(qiáng)社區(qū)電子檔案與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系，做到資源共享，進(jìn)一步使一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在短時間內(nèi)掌握患者的病情，并制定治療計劃，提高確診率和臨床療效，同時還能有效避免患者入院后進(jìn)行重復(fù)檢查的項目，繼而避免浪費時間和精力。（4）慢性病防控分階段干預(yù)策略：鑒于健康人、高危人群及患者之間的護(hù)理和工作重點的不同，所以應(yīng)確定干預(yù)的關(guān)鍵，分析總結(jié)各種技術(shù)的差異及優(yōu)勢與劣勢，繼而奠定基礎(chǔ)，針對存在的危險因素予以控制，實現(xiàn)早診斷、早治療，并根據(jù)居民的特點制定干預(yù)措施。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

本次研究主要觀察兩組新發(fā)病率、疾病控制率、居民滿意度及患者不良情緒等情況。焦慮、抑郁情緒采用SDS、SAS評分，0～100分，50分為臨界值，分值與情緒之間呈負(fù)相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 17.0軟件包對所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P

2 結(jié)果

2.1 兩組新發(fā)病率及疾病控制率對比

結(jié)果顯示，研究組中新發(fā)病例數(shù)為19例，新發(fā)病率為14.07%（19/135），對照組57例，新發(fā)病率為43.18%（57/132），研究組少于對照組（P

2.2 兩組居民滿意度調(diào)查

結(jié)果顯示，研究組滿意度為98.00%，高于對照組的72.5%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.3 兩組患者SDS、SAS評分對比

結(jié)果顯示研究組患者不良情緒顯著較對照組輕，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

慢性非傳染性疾病已經(jīng)發(fā)展為目前對人們生命安全及利益造成嚴(yán)重威脅的疾病，鑒于其可防控性，臨床表示社區(qū)健康管理可顯著提高疾病防控率[4-5]。目前對于慢性病的控制尚缺乏健康管理理念及綜合干預(yù)思想，可能進(jìn)一步導(dǎo)致慢性病產(chǎn)生的醫(yī)療費用較高[6-7]。國內(nèi)外也有大量研究表示，很多慢性病存在相同的危險因素，如，不良的生活習(xí)慣、缺乏運(yùn)動、不合理膳食等，所以可通過綜合控制干預(yù)措施，降低疾病發(fā)生風(fēng)險，同時減輕家庭負(fù)擔(dān)，節(jié)省人力物力[8-9]。

通過本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組通過提高慢性病防控主體、受體主動性、積極性策略，以及建立社區(qū)電子檔案和分階段合理綜合防控干預(yù)等措施后，慢性病新發(fā)病例明顯較對照組少，同時疾病有效控制率較對照組高，滿意度比較也顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P

參考文獻(xiàn)

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慢性病防控工作范文第3篇

【關(guān)鍵詞】 社區(qū)；慢性病病人；服務(wù)

2009 年，衛(wèi)生部頒發(fā)了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，其中對社區(qū)高血壓、2 型糖尿病病人的服務(wù)進(jìn)行了規(guī)范。黑龍江省對社區(qū)慢性病病人服務(wù)也做了具體要求，提出除以上兩種病外，冠心病、慢性阻塞性肺病、惡性腫瘤、腦卒中病人也要進(jìn)行登記管理。我社區(qū)6 種慢性病病人1 萬余人，做好慢性病病人的社區(qū)服務(wù)，對提高社區(qū)衛(wèi)生整體服務(wù)水平，起著至關(guān)重要的作用。

1 方法

1.1 病人信息采集

1.1.1 在入戶更新居民信息時，詳細(xì)詢問有無慢性病，近期就醫(yī)情況，近期體檢情況。有慢性病的居民，詢問慢性病控制情況，用藥情況，不合理生活方式的改變情況等。

1.1.2 在社區(qū)門診接診時，詢問患者慢病就診信息，復(fù)診病例詢問用藥情況、癥狀改變情況等

1.1.3 按照黑龍江省疾控中心要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對每月就診的慢病患者進(jìn)行統(tǒng)計報告。社區(qū)中心可以到所在地綜合醫(yī)院保健科收集轄區(qū)居民慢病信息，再通過電話或入戶核實、細(xì)化。

1.2 慢性病病人服務(wù)

1.2.1 門診服務(wù)

對社區(qū)門診就醫(yī)患者，必測血壓，以便篩查高血壓患者。對高危人群測血糖。對冠心病、慢性阻塞性肺病、腫瘤、腦卒中患者，詳細(xì)詢問病史、發(fā)病情況、恢復(fù)情況、用藥情況、康復(fù)訓(xùn)練情況，并記錄到社區(qū)居民健康檔案中。

1.2.2 隨訪服務(wù)

對已確診的慢性病患者，65 歲以上老年人社區(qū)中心醫(yī)務(wù)人員每年進(jìn)行四次隨訪服務(wù)。可以采用電話、入戶、預(yù)約到社區(qū)門診訪談等方式。隨訪內(nèi)容包括：上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀、體重、心率。患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況，患者服藥情況等。 1.2.3 定期體檢

對確診慢性病人，督促其定期體檢，檢查項目包括：血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。重點病例還可查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、B超等。

1.2.4 雙向轉(zhuǎn)診

對癥狀較輕的患者，在社區(qū)接受治療，并追蹤病情變化。如病人癥狀加重，經(jīng)社區(qū)醫(yī)生診查后，及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，使其得到及時有效的治療。病人在上級醫(yī)院治療后，待病情穩(wěn)定，可轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生中心，由社區(qū)中心治療及追蹤隨訪，

慢性病防控工作范文第4篇

【關(guān)鍵詞】 農(nóng)村地區(qū)；慢性病；防控

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.629 文章編號：1004-7484（2013）-08-4630-01

隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，以及百姓生活行為習(xí)慣的改變，同時，我國逐漸進(jìn)入老齡化社會，各種慢性疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，尤其是農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生水平相對較差，一些常見的慢性疾病，如高血壓、糖尿病、腫瘤等的預(yù)防和控制已成為當(dāng)前農(nóng)村地區(qū)重點關(guān)注的問題[1]。本文主要針對現(xiàn)階段農(nóng)村地區(qū)慢性病防控現(xiàn)狀進(jìn)行深入分析，探討原因，并針對現(xiàn)狀提出一些可行性的改善對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我縣海河鎮(zhèn)2010年――2012年篩查出的3985例患慢性疾病的患者的臨床資料，其中男性1563例，女性1336例，年齡29-82歲，平均年齡（64.1±15.5）歲。主要慢性疾病種類有：高血壓、糖尿病、腦出血、腦梗死、冠心病、肺源性心臟病、腫瘤等。病程1-34年，平均病程16.7年，其中512例有手術(shù)史。

1.2 方法 主要采取回顧性分析的辦法，對我縣海河鎮(zhèn)2010年――2012年篩查出的3985例患慢性疾病的患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討農(nóng)村慢性病的流行特點以及慢性病預(yù)防、控制不善的原因，再通過客觀分析，總結(jié)出應(yīng)對措施。

2 結(jié) 果

2.1 農(nóng)村慢性病的流行特點 ①近三年中，農(nóng)村居民部分慢性病的發(fā)病率雖然低于城市，但其發(fā)病的升高幅度高于城市。如1998年與1993年的衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查結(jié)果顯示，城市城鎮(zhèn)居民在高血壓、糖尿病方面的發(fā)病率升高了32%、53%，而農(nóng)村地區(qū)則升高了36%、128%[2]。②患病年齡明顯提前。研究中顯示，農(nóng)村地區(qū)居民病發(fā)腦卒中的年齡在35-54歲階段明顯多于過去10年，本組研究中，最小的腦卒中患者為36歲。③農(nóng)村地區(qū)的慢性病的發(fā)病風(fēng)險是隨著年齡的增加而增加的。

2.2 農(nóng)村慢性病預(yù)防、控制現(xiàn)狀 因為農(nóng)村地區(qū)普遍存在健康意識缺乏、經(jīng)濟(jì)收入低、醫(yī)療保障體系不完善等因素，農(nóng)村居民在知曉、預(yù)防、治療慢性疾病的水平較低。本組研究顯示，農(nóng)村地區(qū)成年人對于高血壓和糖尿病的知曉率分別為22.8%、31.9%，治療率僅為17.3%、21.0%，控制率只有4%、4.9%。

3 討 論

現(xiàn)階段，我國農(nóng)村地區(qū)的慢性病預(yù)防、控制形勢比較嚴(yán)峻，存在較多問題，如：存在健康意識缺乏、經(jīng)濟(jì)收入低、醫(yī)療保障體系不完善、疾病防治經(jīng)費投入不足、農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對慢性病的預(yù)防和控制力度不足、缺乏先進(jìn)的疾病監(jiān)測體系和專業(yè)的防治人才，因此，農(nóng)村地區(qū)關(guān)于慢性病的預(yù)防、控制水平明顯差于城市[3]。城市對于慢性的防治控制有著較好的做法，通過開展社區(qū)綜合性防治以及管理，目前，我國已有部分經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的農(nóng)村地區(qū)，參照了城市慢性疾病管理的經(jīng)驗，逐漸摸索出一套適合農(nóng)村地區(qū)的防控疾病模式。例如廣東省中山市的古鎮(zhèn)村，對整個管轄地區(qū)進(jìn)行一次慢性病的基線調(diào)查，并據(jù)調(diào)查資料制定一系列防治規(guī)劃、干預(yù)方案、監(jiān)測及評價等措施，形成全民性的慢性病防治體系[4]。

本組研究中，針對我縣海河鎮(zhèn)農(nóng)村地區(qū)慢性病的流行特點，客觀地體現(xiàn)了當(dāng)前蘇北地區(qū)慢性病發(fā)病的基本特征及防控現(xiàn)狀，及防治現(xiàn)狀對此，可嘗試制定出筆者總結(jié)出以下三點防控對策：

3.1 除充分用好國家下?lián)艿幕竟残l(wèi)生服務(wù)項目資金外，衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)積極爭取當(dāng)?shù)卣呢斦龀郑垣@得充足的防治基金，同時，努力完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系，促進(jìn)政府基本公共衛(wèi)生職能的實施，以保障農(nóng)村居民享有均等的公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)會。

3.2 建立以村為單位，以醫(yī)、護(hù)、防、村醫(yī)為組成人員的慢性病防治責(zé)任健康團(tuán)隊，對轄區(qū)進(jìn)行劃分，實施片區(qū)負(fù)責(zé)制，盡量為居民提供個性化的疾病防治服務(wù)，嚴(yán)格落實疾病的發(fā)現(xiàn)、隨訪等環(huán)節(jié)管理，增強(qiáng)責(zé)任意識，積極對居民和患者進(jìn)行慢性疾病的健康宣教，采取宣傳冊、座談、電視廣告等多種途徑，實現(xiàn)慢性病健康知識的普及，努力提高居民的醫(yī)學(xué)知識掌握程度及增強(qiáng)其保健意識[5]。

3.3 建立農(nóng)村地區(qū)慢性疾病監(jiān)測體系和完善居民健康檔案管理措施 利用已建網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)一步強(qiáng)化對村級醫(yī)生的計算機(jī)操作及綜合業(yè)務(wù)能力的培訓(xùn)，實現(xiàn)縣、鎮(zhèn)、村三級網(wǎng)絡(luò)防治、管理與考核，對患者的資料實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)共享，同時，進(jìn)一步規(guī)范做好居民健康檔案的隨訪與管理，以方便對慢性病患者疾病信息的查詢、監(jiān)測等活動。

總的而言，上述提出的各項對策是否能夠順利在農(nóng)村實施，并獲得成效，需要在各級公共衛(wèi)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)中做進(jìn)一步的探索和研究，才能不斷完善慢性病防治理論體系建設(shè)，全方位做好農(nóng)村地區(qū)慢性疾病的防控工作。

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慢性病防控工作范文第5篇

[關(guān)鍵詞] 慢性病；非傳染性疾病；健康管理

[中圖分類號] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2012）01（c）-0005-03

Domestic and foreign health management of chronic non-communicable diseases

YU Ping SUN Aiguo LIU Xinrong

Weihai Center for Diseases Control and Prevention, Shandong Province, Weihai 264200, China

[Abstract] Objective By understanding the current status of chronic diseases prevention and control in domestic and foreign communities and investigating the work system and management mode for the sustainable development of chronic diseases prevention and control in the communities, to provide basis for community health services development. Methods The literature method was used to collect data. The investigation was undertaken by combing the current status of chronic diseases prevention and control in domestic and foreign communities to the analysis of part of domestic chronic diseases data. Results The mortality rates of chronic diseases showed a continuously rising trend; hazard and risk factors of chronic diseases were prevalent. Conclusion The development of nationwide health education and promotion of chronic disease management, enhancement of health guide, strengthening of health management, and implementation of health risk factors intervention are effective ways to control and reduce the incidence of chronic diseases for the residents. Full social participation and government policy support, promotion of health insurance development, improvement of health insurance profitability and other comprehensive prevention and control are effective in preventing and controlling chronic diseases.

[Key words] Chronic disease; Non-communicable diseases; Health management

慢性非傳染性疾病，簡稱慢性病，是一類起因隱匿、病程長、病程遷延不愈、病程復(fù)雜且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱[1]。目前，正在嚴(yán)重威脅著全球人民的健康與生命，已成為21世紀(jì)危害人們健康的主要問題[2]。根據(jù)WHO報道，2005年全球總死亡人數(shù)為5 800萬，其中近3 500萬人死于慢性病，而中國慢性病死亡人數(shù)占了750萬[3]，未來10年，全世界慢性病死亡人數(shù)還將增長17%。而在中國，如果沒有強(qiáng)有力的干預(yù)措施，慢性病死亡人數(shù)將增長19%，其中糖尿病死亡人數(shù)甚至可能增長50%。因此，探討慢性病可持續(xù)發(fā)展的工作機(jī)制和管理模式，加強(qiáng)對居民生活方式和健康觀念的公共衛(wèi)生管理，是當(dāng)今社區(qū)健康管理的主題。現(xiàn)就國內(nèi)外慢性病健康管理對策綜述如下：

1 慢性病危害及流行病學(xué)研究

1.1 慢性病危害

慢性病的危害主要是造成心、腦、腎等重要臟器的損害，致殘率、致死率非常高，不但影響勞動能力和生活質(zhì)量，而且醫(yī)療費用昂貴，增加了社會和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這些疾病主要包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤、骨質(zhì)疏松、慢性阻塞性肺病，其中以心腦血管疾病為第1位，腫瘤、慢性阻塞性肺部疾患、糖尿病的患病和死亡也呈明顯上升趨勢。全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料表明，中國慢性病死亡占總死亡的比例，已經(jīng)由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡人數(shù)將近600萬。慢性病已成為我國城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因，城市和農(nóng)村慢性病死亡的比例高達(dá)85.3%和79.5%。即使在貧困地區(qū)，慢性病的死亡也是不容忽視的，許多貧困縣也已達(dá)到60%。世界衛(wèi)生組織的一項全球性調(diào)查研究表明，真正健康的人僅占5%，患有疾病的人占20%，而75%的人處于亞健康狀態(tài)[4]。亞健康狀態(tài)是指機(jī)體無明顯的疾病，卻呈現(xiàn)出活力降低，各種適應(yīng)能力不同程度減退的一種生理狀態(tài)[5]。處于“亞健康”狀態(tài)的人群是易患各種慢性疾病的高危人群。我國目前約有70%約9億人處于亞健康狀態(tài)。有研究表明，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)處于亞健康狀態(tài)的人口在總?cè)丝谥兴嫉谋壤黠@高于其他地區(qū)，其中，北京為75.31%，上海為97.49%，廣東為73.41%，陜西為94.9%，河南為62.83%[6]。

1.2 慢性病流行病學(xué)研究

1.2.1 高血壓 目前認(rèn)為高血壓病是遺傳易感性和環(huán)境因素相互影響的結(jié)果。前者主要包括遺傳因素、年齡、性別等；后者與體重因素、飲食因素、吸煙飲酒、缺少鍛煉和精神因素等有關(guān)。體重指數(shù)偏高是血壓升高的獨立危險因素，有關(guān)資料顯示，超重、肥胖者高血壓患病率較體重正常者要高2～3倍。因此高血壓病，是發(fā)生腦中風(fēng)的危險性疾病。近年來，隨著我國人口老齡化的加速 ，腦卒中死亡率、發(fā)病率有明顯上升趨勢，已成為當(dāng)今世界范圍內(nèi)人類第二大致死原因。由于本病致死、致殘率高，對國家和民眾造成的危害極大，其幸存者超過50%的人生活不能自理。

1.2.2 冠心病 流行病學(xué)研究表明，冠心病是一種受多種因素影響的疾病。據(jù)文獻(xiàn)報道，各種影響因素歸納起來可達(dá)200余種，但是真正能成為與冠心病有關(guān)的危險因子的大致有十余種。20世紀(jì)50年代初，美國Framingham對冠心病危險因素的前瞻性研究，評價了有關(guān)危險因素在冠心病發(fā)生中所占的地位，與冠心病有關(guān)的主要危險因素是年齡、性別、高血脂、高血壓、吸煙、飲酒、糖尿病、肥胖、職業(yè)、飲食與遺傳等。目前，世界醫(yī)學(xué)界公認(rèn)，高血壓、高膽固醇血癥及吸煙是冠心病發(fā)病的三大危險因子。隨著人民生活水平的提高，高熱量、高膽固醇飲食的增加，我國冠心病的發(fā)病率和死亡率近30年來正逐漸升高，近年來有加速趨勢[7]，已躍居至人口死亡的主要原因之前列，成為嚴(yán)重威脅我國人民健康的主要疾病。

1.2.3 糖尿病 糖尿病是一種涉及社會、行為和環(huán)境、遺傳等多方面危險因素的多因素疾病，肥胖、高血壓、高血脂、不合理的膳食行為都將增加糖尿病的患病幾率[8]，其并發(fā)癥可影響到心、腦、腎等重要器官，有時甚至危及生命。更為嚴(yán)重的是與慢性病相關(guān)的風(fēng)險和患病率仍然持續(xù)上升，1992～2002年間，我國居民超重和肥胖患病人數(shù)增加了1億，其中18歲以上成年人超重和肥胖率分別上升了40.7%和97.2%。有關(guān)研究資料表明，糖尿病不但是冠心病的獨立危險因素，而且是最重要的危險因素。根據(jù)WHO的糖尿病大血管病研究方案在我國北京、天津的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者冠心病的發(fā)病率為糖尿病患者發(fā)病率的3倍[9]。

2 慢性病健康管理對策

慢性病的管理是當(dāng)今健康管理的主題。所謂健康管理，就是針對健康需求，對健康資源進(jìn)行計劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制的過程，也就是對個人或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測、分析、評估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對健康危險因素進(jìn)行干預(yù)的全過程[10]。而慢性病健康管理是指以生物―心理―社會醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，通過為健康人、慢性病風(fēng)險人群、慢性病患者提供全面、連續(xù)、主動的健康管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩慢性病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質(zhì)量同時降低醫(yī)藥費用為目的的一種科學(xué)健康管理模式[11]。因此，世界衛(wèi)生組織提出要建立以預(yù)防為主的慢性病健康管理創(chuàng)新模式，在我國《國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十一個五年規(guī)劃綱要》中，中央明確提出“綜合防治心腦血管疾病、惡性腫瘤等慢性病”和“戰(zhàn)略前移、重心下沉”的慢性病防治方針，要求我們要在尊重我國國情、整合現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的基礎(chǔ)上，立足社區(qū)衛(wèi)生研究熱點，突出居民健康需求特點，把握當(dāng)前社區(qū)公共衛(wèi)生工作的難點，探索科學(xué)的社區(qū)慢性病健康管理服務(wù)模式。

2.1 加大健康知識傳播力度，以健康教育促進(jìn)慢性病管理

健康教育是改善健康行為的基礎(chǔ)，是提高廣大群眾自我健康意識的主要渠道。為確保慢性病管理扎實、有效，積極開展健康教育，加大健康知識傳播力度至關(guān)重要。20世紀(jì)60年代，傳播學(xué)的概念被引入了健康教育領(lǐng)域并逐漸發(fā)展成為健康傳播學(xué)，有效地指導(dǎo)了健康教育實踐。一是定期開展健康教育專題講座；二是定期編制印發(fā)健康宣傳資料；三是定期邀請專家進(jìn)行現(xiàn)場咨詢指導(dǎo)；四是利用患者就診進(jìn)行健康教育；五是結(jié)合各類衛(wèi)生日，組織開展各種健康宣傳活動，強(qiáng)化健康意識。通過全方位健康知識的傳播，慢性病患者可以獲取健康信息，使其自身衛(wèi)生知識水平不斷提高，不僅提高了居民的健康意識，達(dá)到健康信念認(rèn)同，而且促進(jìn)了慢性病管理，患者自覺或不自覺地改變對疾病的態(tài)度及不良的行為和生活方式，并認(rèn)真采納健康的行為。

2.2 加強(qiáng)健康引導(dǎo)，促進(jìn)慢性病居民進(jìn)行自我健康管理

健康管理是預(yù)防醫(yī)學(xué)和管理科學(xué)有機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物，是一個同傳統(tǒng)疾病管理有顯著區(qū)別的新理念[12-13]，健康管理的核心是促進(jìn)人們建立新的行為和生活方式。2005年世界衛(wèi)生組織在《預(yù)防慢性病一項重要的投資》報告中明確指出，慢性病的主要病因是不健康的飲食、不鍛煉身體和吸煙三大因素。中國疾病控制中心把不平衡膳食、體力活動缺乏、吸煙、飲酒定為慢性病的根本性危險因素，把血糖、血壓、血脂、體質(zhì)指數(shù)等異常定為過渡性危險因素，結(jié)局是引發(fā)冠心病、腦卒中、周圍血管疾病、惡性腫瘤等。因此，在資源有限、重點衛(wèi)生問題突出的時代，明智的做法是堅持預(yù)防為主和“不治已病治未病”的方針，引導(dǎo)社區(qū)慢性病居民進(jìn)行自我管理，調(diào)動患慢性病的居民主觀能動性，讓他們主動參與慢性病管理。國內(nèi)外研究資料表明，通過對慢性病易患人群和高危人群積極有效的健康行為引導(dǎo)和干預(yù)，可以使該人群在8～10年內(nèi)的患病率降低30%以上。珠海市南虹社區(qū)衛(wèi)生院提出的知己健康管理模式――緊緊抓住慢性病的最根本的危險因素進(jìn)行干預(yù)和管理，從而實現(xiàn)對過度危險因素的有效控制，減少或降低冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的發(fā)生率[14]；南京市玄武湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在慢性病防治工作中，推行的“一查、二治、三康、四防、五保、六教”等規(guī)范治療、系統(tǒng)干預(yù)為目標(biāo)的動態(tài)管理[15]，值得借鑒和推廣應(yīng)用。

2.3 動員全社會參與，爭取政策扶持，強(qiáng)化健康干預(yù)措施

慢性病防控需要社會、家庭和個人長期的綜合管理，以社區(qū)為基礎(chǔ)的管理被認(rèn)為是比較有效的辦法，而以個人和群體為對象的行為干預(yù)與管理代表了衛(wèi)生服務(wù)改革的主流和需求方向[16]。因此，希望政府能給予政策上的扶持，把慢性病的行為干預(yù)和健康管理納入到公共衛(wèi)生投入的重要項目，同時納入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心日常工作考核，醫(yī)療保險要把慢性病防治費用納入醫(yī)保報銷范圍，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的可持續(xù)發(fā)展[17]。世界衛(wèi)生組織的慢性病綜合防治策略中指出，在社區(qū)開展危險因素干預(yù)是慢性病防治的最佳手段。芬蘭從20世紀(jì)70年代開始，逐步探索了一種通過改善人群生活習(xí)慣，發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織的預(yù)防功能，從源頭上降低疾病危險因素的新型健康管理模式[18-19]。廣東省人民醫(yī)院把健康干預(yù)做在健康評估的基礎(chǔ)上，為服務(wù)對象量身定制健康改善計劃，由第三方管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織專職健康顧問和健康秘書對客戶實施健康指導(dǎo)及健康管理跟蹤服務(wù)，全力做好健康護(hù)理客戶的網(wǎng)上咨詢服務(wù)，為其建立健康維護(hù)方案，包括個性化的運(yùn)動、營養(yǎng)、心理、中醫(yī)養(yǎng)生等[20]。深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院針對慢性病危險因素在社區(qū)開展以健康教育為主要策略的綜合健康干預(yù)活動表明，科學(xué)合理的健康干預(yù)不僅可以幫助患者正確認(rèn)識和對待疾病，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，而且可以幫助患者掌握自我管理疾病的知識和技能，并采取積極和正確的行為來控制疾病[21]。只要將適宜的慢性病防治技術(shù)和管理模式提供給社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，它就有能力承擔(dān)慢性病的防治重任[22]。數(shù)據(jù)證實，為健康管理投入1元，相當(dāng)于減少醫(yī)療費用3～6元。如果加上由此產(chǎn)生的勞動生產(chǎn)率的回報，實際效益是投入的8倍[23]。

2.4 推行健康險發(fā)展，促進(jìn)健康管理

隨著商業(yè)健康險的逐步推進(jìn)和專業(yè)健康險公司的發(fā)展，“健康管理”被引入健康險領(lǐng)域。健康管理的思路和實踐最初出現(xiàn)在美國，被保險行業(yè)率先廣泛應(yīng)用。保險公司將客戶依據(jù)健康狀況進(jìn)行分類，那些最有可能患高血壓、糖尿病等疾病的人群被分別交給不同專業(yè)的健康或疾病管理中心，由他們采用健康管理與評價等手段指導(dǎo)病人自我保健，并對其進(jìn)行日常后續(xù)管理，以促進(jìn)健康，降低醫(yī)療費用。目前，保險業(yè)應(yīng)結(jié)合我國實際情況，充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，積極探索健康管理的途徑和方式，推動健康保險發(fā)展。中國保險監(jiān)督管理委員會人身保險監(jiān)管部主任陳文輝提出，健康管理在社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險中的運(yùn)用，將對傳統(tǒng)的風(fēng)險控制手段和服務(wù)管理模式產(chǎn)生積極的影響。其依據(jù)是，健康保險應(yīng)以促進(jìn)投保人的健康為最終目的，而不應(yīng)僅僅是在疾病發(fā)生后給予費用補(bǔ)償。將單純的事后理賠轉(zhuǎn)變?yōu)槿^程的健康管理，既能夠改善和提高被保險人的健康狀況，達(dá)到健康促進(jìn)目的；又能夠改變傳統(tǒng)經(jīng)營模式下對醫(yī)療風(fēng)險束手無策的局面，變被動應(yīng)付為主動出擊；還能夠通過健康教育和預(yù)防保健等手段有效降低發(fā)病率，提高健康保險的盈利能力。

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