慢性病的隨訪管理
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慢性病的隨訪管理范文第1篇
文章編號：1004-7484（2013）-12-7787-02
隨著我國經濟社會的發展，人口老齡化現象越來越嚴重，其中以高血壓、糖尿病為首的慢性病占我國疾病譜和死因譜的首位，另外我國的慢性病有一個鮮明的特點，如高血壓具有“三高三低”，即高發病率、高致殘率和高死亡率，低知曉率、低服藥率和低控制率；而糖尿病則是“四高”，即高發病率、高死亡率、高致殘率和高復發率[1]。而我國的城鎮化的進展速度很快，大量的報道稱控制慢性病的關鍵是社區防治[2]。而本次研究的主要內容也是關于社區慢性病的管理情況和醫療保健服務的研究。現在報道如下：
1 資料與方法
1.1 臨床資料 以2011年6月――2012年11月本社區的慢性病230例作為調查對象，男104例，女127例；年齡（35-83）歲，平均（52.1±6.2）歲；病程平均（6.4±0.6）年。慢性病中調查的內容是高血壓和糖尿病的情況。
1.2 方法 根據本社區的衛生服務系統平臺顯示的情況，以1名醫生和1名護士負責的社區居民健康檔案進行調查。調查的內容以居民的滿意度調查為準，其中調查的項目主要有：①對你的疾病，他們是否關心過你，或者在門診就診時是否提出相關的建議；②社區提供服務的次數和頻率（由表格和核對回答是否一致）；③你認為他們的態度如何；④你認為他們的服務對你的疾病的控制是否有幫助；⑤以后再提供類似的服務你是否接受；⑥對自我身體健康的評估以及對醫療保健的認識和建議；⑦醫療保健內容的獲取途徑和方式以及接受度。
1.3 評價標準 參考有關的文獻[3]結合《社區高血壓、糖尿病的防治工作指南》進行評定。
1.4 統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ±s檢驗，且以P
2 結 果
社區慢性病的管理狀況：230例調查的檔案中，累計建卡數223例，隨訪人次總共為13020次，管理的覆蓋率為95.2%（219例），管理的規范性為80.9%（186例），血壓（糖）的控制率為84.7%（195例）；每個專業的醫護人員的隨訪次數為6510次，以每年260個工作日計算，每日需要隨訪人數為25人；在隨訪的方式中，以上門為主，占55.7%（128例），群組其次，為33.0%（76例），而門診最低，為11.3%（26例）；在所有的調查慢性疾病社區居民中，對以上的各項內容均不滿意的在3.9%（9例）以下，對慢性病的隨訪時間的知曉率在本次的研究中最低，為25.6%（59例），完全認可醫生對高血壓和糖尿病控制的例數分別為89例和95例，比率分別為38.7%和41.3%。
3 討 論
從以上的研究分析中我們看出，社區慢性病的管理雖然建檔率高，但是在管理上還有很多的問題，對慢性病的預防和控制以及醫療保健服務等方面均存在著缺陷，我們的分析如下：①慢性病的種類多，但是居民對慢性病的認識不足，因高血壓、糖尿病等目前是以藥物控制為主，而居民往往對藥物的依從性并不是很高，對社區保健服務的信任度較低。②投入低，經濟的發展造成了文化之間的差異性明顯，特別是對于老年人，對于慢性病的認識不足，國家缺乏對社區醫生的管理和規范化培訓，造成社區醫生的素質參差不齊，進一步降低了居民對社區服務的信任程度。
結合有關的報道[4-5]以及服務后的體會，我們認為對于慢性病的管理和醫療保健服務的提高可以從以下幾個方面入手：①開展以個人為中心，以家庭為單位，小區和全科醫生共同參與的全人群的社區衛生服務中心，建立高血壓、糖尿病等慢性病管理網絡中心機制，醫護人員定期走訪居民，督促定期服務和觀察服藥情況和加強監控措施，減少各種慢性病的并發癥，提高生活質量。②完善全科醫生的培養機制，加強社區保健服務人員的素質[6]。③定期對社區內的中老年人進行健康查體，建立個人檔案，篩選重點人群進行監測，通過專家講座、發放書本等形式加強慢性病的宣傳，增強居民自我保健能力和意識。
總之，要重視慢性病的管理的規范性和持續性，因為隨著我國進入老齡化和城市化，醫療保健服務是社會發展的需求，人民健康的需要，帶來的將是在健康觀念上、管理體制上以及衛生單位職能上的重大改革。要在新的醫學模式下，由治療服務擴大到預防服務，由技術服務擴大到社會服務，實施社會預防的預防―保健―治療―康復型衛生保健體制的逐步建立完善[7]。
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慢性病的隨訪管理范文第2篇
【關鍵詞】督導評估；慢性病管理；基層社區衛生服務
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.758文章編號：1004-7484（2014）-05-2995-02慢性病主要指以心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性氣管炎、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病。因具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點，所以加強慢性病防治工作已成為當務之急。近年來，慢性病發病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據基層社區衛生服務的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質量和健康水平的目標。
1基層社區鄉鎮慢性病管理現狀分析
1.1在社區的慢病管理實際工作中，存在較多的問題，如經費問題，基層社區沒有強有力的經費支持；組織管理問題，基層社區對慢性病管理工作沒有完整的計劃和實施配檔，很多事都處于走形式、應付上級檢查；考核評估問題，沒有落實好慢性病的考核評估工作，使基層社區沒有感覺到慢性病工作的重要性，導致許多工作無法開展，比如高血壓等慢性病的規范管理不到位，高血壓、糖尿病等高危人群的篩查、管理個性化的健康指導，病人的自我管理等慢病綜合防治工作還有較大差距。
1.2認識與宣傳力度不夠，各實施單位對項目管理工作不夠重視，宣傳力度不夠，群眾參與積極性不高，上門建檔、年體檢工作和隨訪工作存在一定困難，致使我區項目管理工作受到一定的影響。
1.3老年人病人管理率、高血壓病人管理率、糖尿病人管理率都達不到年目標要求。
1.4有部分社區服務站（中心）沒有設立專人負責資料的收集、匯總和管理致使資料比較散亂，較難找到。
1.5只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發病率不能從根本上控制；慢性病管理專業隊伍缺乏，缺乏全科醫生參與；社區人群健康意識、文化素質健康知識知曉率低。慢性病管理工作起步晚，人員專業技術不高，經驗不足，社區管理人員不固定，很多人身兼數職。多項工作認為人員不足，時間不夠就可以隨意臆造。
1.6部分實施單位缺少技術人員和設備不足，使輔助檢查項目難以開展；檔案質量不高，隨訪質量不能保證，檔案信息與體檢表內項目填寫不完整、漏項、缺項、錯誤填寫，從我們對檔案的隨機抽查和電話訪問患者所得，每季度的一次隨訪記錄墨跡相同，年初與年終隨訪記錄出自同一個人的筆跡，造假跡象一目了然，電話訪問部分患者從未接受過治療與指導，甚至聯系電話是空號。
2慢性病社區管理模式
2.1組織管理建立慢性病技術指導小組和防治領導小組，明確責任人和責任單位，強化慢性病防治的執行力度，依據社區情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構，相關工作由公共衛生科慢性病管理辦公室負責落實，按照《國家基本公共衛生服務規范》要求，做好基層醫療衛生服務人員衛生知識培訓工作，以提高相關工作人員技術水平和管理能力。
2.2基層社區衛生服務管理的干預措施①掌握社區衛生資源狀況，以社區衛生綜合服務點和社區衛生服務中心的自然區域和人群為范圍開展；②建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；③形成社區慢性病監測網絡，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進行評價；④社區針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施，針對危險因素和不良生活習慣進行健康指導和行為干預。
2.3重點人群患者的健康管理現場查看慢性病患者健康管理資料，隨機抽查10份檔案，核查檔案完整性和動態使用情況，完成高血壓、糖尿病、冠心病患者10名電話詢問病人是否接受了社區醫生的一年4次面對面隨訪，血壓是否得到控制，對社區衛生服務是否滿意，回訪核實檔案的真實性。
2.4慢性病患者信息收集多措并舉，提高慢性病人的發現率，增加自助點的建立，每個村、居建立一個自助點，充分利用居民健康檔案和健康體檢、主動篩查等形式，提高病人的發現率，使慢性病病人早診早治。加強社區高血壓、糖尿病、腦卒中和冠心病患者的隨訪管理，建立重點人群檔案，并由社區專業人員每年為患者提供4次隨訪，1次免費體檢。加強高血壓和糖尿病高危人群的管理，對發現的高危人群每半年至少測量一次血壓，糖尿病高危人群每年測一次空腹血糖和一次餐后2小時血糖。落實山東省減鹽防控高血壓綜合干預項目、基層醫療機構服務規范，進行高血壓與食鹽攝入量相關因素調查、高血壓患者低鹽膳食干預，繼續推廣高血壓自我管理小組模式，抓好自我管理小組的建立和管理工作，以提高患者的自我管理能力。
2.5考核評估為了把慢性病的考核評估工作落到實處，我區加大了督導評估的力度，每月對基層社區衛生服務機構慢性病管理工作進行督導，每季度進行慢病工作考核，考核結果和公共衛生服務經費掛鉤，從而促進了社區管理慢性病的積極性，提高了慢性病規范管理率。
3結論
近年來，慢性病防治和管理既是一項長期而艱巨的任務，又是一項對社會有積極意義的工作，社區衛生服務中心應當全面貫徹“預防為主、防治結合”的工作方針，一方面要面對慢性病現患病人進行治療和管理，另一方面要積極做好全人類的慢性病預防工作。社區衛生服務以全科醫生服務團隊為主體，充分發揮其有效、綜合、便捷、連續的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難，若利用衛生系統改革的機遇，將社區衛生服務、初級衛生保健、區域衛生規劃、醫療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結合，把慢性病防治在社會系統工程中納入，與新型醫學模式相結合，采取群體健康干預策略，以健康促進為主要手段，營造有利于慢性病的環境，控制和減少慢性病的發生，提高人民群眾的生命質量。
基層社區衛生服務的提升，不僅依靠目前政府部門政策的大力支持，同時，不斷的迎合群眾需求，不斷的拓寬思路是工作提高的原動力。慢性病規范管理，加強了團隊在慢病管理中對患者生活干預、指導的權威性，強化責任醫生團隊整體素質，對居民進行追蹤式管理，進行個體化健康及疾病管理，使被管理者化被動為主動，雙方合作，達到管理目的。提高了慢性病的綜合防治規范管理率及檢出率。
參考文獻
[1]馮勇.社區慢性病管理的存在問題及工作思路[J].《慢性病學雜志》，2010（7）：669.
慢性病的隨訪管理范文第3篇
【關鍵詞】社區慢性病；健康教育；體會
隨著我國經濟建設的發展，生活水平的提高，人口老齡化日益嚴重，中國的疾病譜，死亡譜發生了明顯的變化，以高血壓、糖尿病、冠心病等為主的慢性疾病對人類健康的影響越來越突出。因此提高慢性病人群的健康知識水平，改變其不良生活習慣，減少并發癥的發生，成為目前慢性病防治的重點。開展社區健康教育將疾病預防的重點落實到社區，成為慢性病防治最好的平臺。
1 臨床資料
1.1 一般資料 選擇我院東坡社區衛生服務中心所管轄的常住居民，以高血壓，糖尿病人為主，其中男102例，女98例，年齡40歲——86歲，高血壓117例，糖尿病83例。
2 健康教育方法
2.1 建立社區居民健康檔案，通過門診、社區巡診、入戶隨訪等方式對居民的健康狀況和衛生知識水平進行評估。針以高血壓，糖尿病為主的疾病進行健康教育。
2.2 具體措施
2.2.1以橫幅、板報、宣傳欄、宣傳單等進行宣傳，積極營造良好的社區醫療氛圍。定期到社區，為已建立健康檔案的慢性病人群，進行簡單的健康體檢和相關健康問題的咨詢。
2.2.2定期在醫院和社區進行一次健康教育講課，講完課，進行答疑，進行個性化的指導，并進行知識測試，內容應通俗易懂。
2.2.3定期組織專題沙龍，邀請慢性病人群和社區居民參與，將營養飲食，疾病防治，良好生活習慣等方面知識傳播給群眾。
2.2.4 定期進行隨訪，積極解答健康咨詢問題，指導健康行為，鞏固健康教育效果。
3 體會
慢性病防治和管理是一項長期而艱巨的任務，人口老齡化和老年人群的健康以及疾病的防治已成為世界性的公共衛生問題。我國是世界老齡人口占據最多的國家，也是世界范圍內老齡化發展速度最快的國家之一，約占12%（國外約占8%）。因此慢性病的防治工作就顯得尤為重要。社區衛生服務中心一方面要面對慢性病現患病人進行治療和管理，另一方面要積極做好管轄社區健康人群的慢性病預防工作。對慢性病進行規范化管理，加強社區團隊在慢病管理中對患者生活的干預、體現指導的權威性，強化責任醫生團隊整體素質，對居民進行追蹤式管理，進行個體化健康及疾病管理，使被管理者化被動為主動，雙方有效合作，營造有利于慢性病的環境，控制和減少慢性病的發生，從而提高慢性病的綜合防治規范管理率及檢出率，提高人民群眾的生命質量。
參考文獻：
[1] 馮勇.社區慢性病管理的存在問題及工作思路[J].《慢性病學雜志》.2010（7）：669
慢性病的隨訪管理范文第4篇
[關鍵詞] 健康教育；慢性病；基層醫院；生存質量；依從性
[中圖分類號] R179.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）08-0121-04
高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、慢性心力衰竭等慢性病由于病情復雜、病程長且常反復發作，易使患者產生沮喪、悲傷、抑郁、焦慮等負性心理，嚴重影響患者的生活質量、疾病的治療效果及預后[1]，因此，我們不僅要為慢性病患者提供有效的治療及護理，還要針對慢性病患者的特點，為患者提供系統的健康教育指導，幫助慢性病患者建立健康的生活行為方式，使其積極配合治療與護理，對促進慢性病的恢復具有重要的意義[2]。健康教育是通過信息傳播、認識教育和行為干預等方式幫助群體或個體掌握衛生保健知識和技能，從而樹立健康觀念，自覺采納有利于健康的行為和生活方式，消除或減少不健康的行為因素，達到預防疾病、促進健康的目的[3]。我院是一所二級甲等醫院，近年來聯合社區衛生服務中心對慢性病患者實施健康教育干預措施取得了較好的效果，現報道如下。
1資料與方法
1.1臨床資料
選擇2010年1月～2013年1月我院與社區衛生服務中心聯合實施健康教育干預措施的慢性病患者50例作為觀察組，其中高血壓19例，糖尿病11例，腦梗死6例，慢性支氣管炎6例，慢性心力衰竭2例、慢性胃炎6例，年齡最小40歲，最大78歲，男30例，女20例；另選擇社區衛生服務中心單獨實施健康教育干預措施的慢性病患者50例為對照組，其中高血壓19例，糖尿病11例，腦梗死6例，慢性支氣管炎6例，慢性心力衰竭2例，慢性胃炎6例，年齡最小42歲，最大77歲，男29例，女21例。兩組患者的性別、年齡、病史、學歷水平等基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組入選病例臨床資料比較見表1。
1.2方法
觀察組：我院每個月進社區衛生服務中心舉辦健康教育大課堂活動：制定健康教育干預計劃，舉辦慢性病的預防知識健康講座，開展“健康教育大課堂”活動； 聯合社區衛生服務中心，通過入戶建檔開展慢性病健康教育，為每位病例入戶建檔，發放慢性病知識宣傳折頁等，向患者及家屬宣傳慢性病的防治知識，內容包括：疾病的發病機制、臨床表現；常用藥物的用法、用量、不良反應及注意事項；心理保健、飲食宜忌、藥膳調理、生活起居；常見并發癥的表現；何時復查及復診，為慢性病居民進行疾病防治、衛生保健知識的咨詢指導，對慢性病居民的健康資料進行匯總分析。定期開展隨訪工作，及時記錄健康檔案，對隨訪發現的健康問題進行有針對性的以健康教育為重點的健康干預。一般慢性病每年最少免費隨訪4次，對病情較重者堅持每個月隨訪1次。
對照組病例由社區衛生服務中心另一批社區醫生對慢病患者實施健康教育干預措施，我院未參與，其余方法同觀察組。
1.3 健康教育干預效果評價
發放自行設計的調查問卷，每組均發放問卷50份，回收率100%。內容包括：①患者的姓名、年齡、電話、就診次數、對本病的了解及健康教育內容、健康教育方式。②自我保健及生活習慣，如參加運動的主動性和持久性、吸煙、飲酒、合理飲食等依從性，應用藥物治療依從性（CAPrr）評價標準，4個問題的回答為“否”即為依從性好，4個問題只要有1個及以上回答“是”即為依從性差[4]。③掌握慢病病情現狀和預后、治療方法、用藥常識、自我管理及飲食常識、并發癥征象的程度，各項20分，滿分100分，80分以上為掌握[5]。④于健康教育干預前后應用中文版SF-36調查入選慢病患者的生存質量，內含軀體健康、社會功能、軀體角色功能、軀體疼痛、心理健康、情緒角色功能、精力、總體健康8個維度，分別屬于“生理健康”和“精神健康”兩大類。每一維度評分0～100分[6]。
1.4 質量控制
調查人員經過嚴格健康教育知識培訓，對每一份問卷同時進行復核，如果有漏項、疑問及時進行詢問、糾正等。
1.5 觀察指標
①健康教育干預前后慢性病患者對相關知識的掌握率；②健康干預后兩組患者服藥依從性；③健康教育干預前后兩組患者SF-36生存質量各項評分。
1.6 統計學方法
采用SPSS16.0統計學軟件進行分析，計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P
2結果
2.1健康教育干預前后慢性病患者對相關知識的掌握率比較
干預后兩組患者對病情現狀和預后、治療方法、飲食知識、用藥常識、自我管理常識、并發癥征象的掌握率均較干預前明顯提高，且干預后觀察組患者明顯高于對照組，差異有統計學意義（P
2.2 健康干預后兩組患者服藥依從性比較
見表3。入選的慢性病患者在健康教育干預前期，觀察組2例慢性病患者對于健康教育干預后的4個問題的回答為“否”，對照組3例慢性病患者對于健康教育干預后的4個問題的回答為“否”，兩組患者在健康教育干預前期服藥依從性比較，差異并不顯著（P>0.05）。觀察組與社區衛生服務中心聯合實施健康教育干預措施6個月后，觀察組8例慢性病患者對于健康教育干預后的4個問題的回答為“否”，對照組對其服藥依從性調查顯示19例慢性病患者對于健康教育干預后的4個問題的回答為“否”，兩組患者出院后服藥依從率分別為84%、62%，差異具有顯著性（P
2.3健康教育干預前后兩組患者SF-36生存質量各項評分比較
見表4。兩組患者干預后其SF-36各項生存質量評分均較干預前明顯改善，且觀察組患者干預后包括軀體健康、社會功能、軀體角色功能、軀體疼痛、心理健康、情緒角色功能、精力、總體健康的各項評分均較對照組干預后改善更顯著，差異有統計學意義（P
3討論
近幾年來，隨著人們生活水平的提高，慢性病的發病率越來越高，不健康的生活方式直接或間接地與高血壓、冠心病、肥胖、高血脂病、糖尿病等慢性病發病有關，且慢性病患者疾病的知曉率、治療率和控制率很低[7]。目前許多慢性病（如高血壓、糖尿病）不能根治，臨床檢查只能發現少數早期患者，通過治療雖然能緩解其臨床癥狀，但這些慢性病的發生原因還與不良的生活方式、環境因素、遺傳、年齡增長等關系密切。慢病病情復雜且形成時間長，預防與控制措施需要堅持不懈，如果沒有實施良好的健康教育干預措施，患者很難堅持預防和治療，從而導致慢性病的發病率、致殘率、死亡率高[8]。
隨著醫學模式的改變，對慢性病患者實施健康教育的重要性越來越受到重視。健康教育是向人們傳授保健知識、培養健康行為的一項社會活動，通過對慢性病患者實施健康教育，使慢性病患者有效掌握疾病的各方面知識，積極參與治療，提高患者自護能力與生活質量，讓患者在最大范圍內享有健康[9]。
我院聯合社區衛生服務中心實施系統的健康教育干預，針對患者的年齡、文化層次及疾病的不同階段采取與之相應的重點突出的方式，使健康教育達到最佳效果。如與慢性病患者進行交談和溝通，在生活上給予關心，用和藹、友善、熱情的服務態度使患者樹立戰勝疾病的信心，在做好生活指導的同時，將健康知識傳遞給他們，消除消極思想對其心理的影響。慢性病因其病程遷延且反復發作，患者常會產生焦慮和恐懼等負性心理，同時治療疾病會增加經濟負擔等問題的出現，對慢性病患者康復具有較大影響[10]。為減輕患者的心理負擔，我們在實踐中開展心理護理干預，使患者解除心理壓力，積極配合治療，以最短的時間達到最佳效果。根據慢性病的心理特點進行健康教育，指導患者掌握用藥的時間、劑量及可能出現的副作用，對患者進行科學的循證指導。每次隨訪都進行上一次健康教育的效果評價，對存在問題進行指正和幫助，以鞏固每一次的健康教育效果，使其能一如既往地保持良好的生活狀態[11]。我院還聯合社區衛生服務中心定期舉辦慢性病健康教育講座，播放健康教育錄像，對就診的慢性病患者進行個體化的健康指導、張貼宣傳單、發放健康教育處方等干預措施，使慢性病患者對疾病知識的知曉率和掌握率明顯提高。另外，社區衛生服務中心對慢性病的健康教育內容主要包括飲食干預、運功干預、不良嗜好干預、用藥干預等。其中飲食干預：指導患者合理飲食、少食多餐、多進食蔬菜、高纖維食物，攝入鹽量不得超過6 g/d。運動干預主要有為慢性病患者制定相應的運動計劃，如慢跑、晨跑、快步行走、健身操等有氧運動；使慢性病患者改變不健康的生活方式，禁煙限酒、注意休息與睡眠[12]。
根據現代健康教育學理論，良好的知識可以促進正確信念的形成，并能進一步指導形成有利健康的行為[13]。本研究結果顯示，通過與社區衛生服務中心聯合實施健康教育干預后，觀察組50例入選慢性病患者對病情現狀和預后、治療方法、飲食、用藥常識、自我管理常識、并發癥征象的掌握率分別為94%、92%、96%、90%、96%、82%，均明顯高于對照組（P
健康教育的目的是通過對患者心理、生理知識的教育，提高患者對其疾病的認識，并改變其不良行為習慣，使其心理、生理、社會等各方面都達到健康狀態。因此健康教育的內容包括人生命過程中生理、心理、社會的所有活動[15]。本研究結果顯示，兩組患者干預后其SF-36各項生存質量評分均較干預前明顯改善，且觀察組患者干預后的軀體健康、社會功能、軀體角色功能、軀體疼痛、心理健康、情緒角色功能、精力、總體健康評分均較對照組干預后改善更顯著（P
綜上，我院聯合社區衛生服務中心積極開展的慢病健康教育使患者對相關知識的掌握率明顯提高，同時也提高了患者服藥依從性，明顯改善了患者的生存質量。但健康教育的內容和形式要多樣化、個性化，因人而異，才能改變慢性病患者不良的健康觀念，提高患者的生存質量，達到促進疾病恢復的目的。
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慢性病的隨訪管理范文第5篇
【關鍵詞】社區慢性病；全科模式管理；健康管理 文章編號：1004-7484（2013）-12-7517-02
隨著現代社會生活質量不斷提高及生活節奏逐漸加快，同時在理化因素與環境因素共同影響下，慢性疾病如糖尿病、高血壓等在我國發病率呈現逐年增多趨勢。對慢性病展開規范性管理，是有效預防慢性病的重要措施。然而，在諸多社區中，慢性病管理工作仍停留于表層，管理工作的效果與價值還未得到充分證實。近年來，一些社區在慢性病管理中引入全科醫師為主體的社區服務團隊管理模式，開展慢性病全科模式管理，管理效益得到了顯著提高。
1社區慢性病管理對象及工作內容
在社區慢性病管理工作中，管理對象是各全科團隊管轄范圍內慢性疾病患者，如已確診糖尿病與高血壓患者；在進行居民健康檔案建立時新發生的糖尿病、高血壓等慢性疾病患者；有慢性疾病危險因素潛伏的高危人群；慢性病患者陪護人員及其家屬。
在社區慢性病管理工作中，主要工作內容是展開針對性防治工作，展開血壓及血糖免費測定、健康體檢與健康教育，開展問卷調查等方式，對社區中慢性病發病情況予以準確掌握，對糖尿病、高血壓及高危人群進行篩查和資料收集、登記。同時，全科服務團隊成員應積極與居民展開面對面交流，對居民基本信息予以獲取，同時對居民健康需求予以準確把握。
2在社區慢性病管理中實施全科模式管理的意義
全科模式管理對于社區慢性病管理工作有重大指導意義。如高血壓與糖尿病是對人民健康有嚴重威脅的重要慢性疾病，通過對糖尿病與高血壓患者開展全科模式管理，通過對糖尿病、高血壓管理制度進行建立，根據各自分工對相應患者進行篩查，對治療效果進行評估并給予有效指導，由公共醫師對健康檔案信息進行統計與分析，而護士對健康檔案中基本信息進行采集，在此基礎上展開健康教育，提供自家庭至社區、自門診至住院的全過程線性管理，促使患者和全科醫師建立深厚感情，大幅提高患者依從性，降低高血壓、糖尿病患病率，同時可促使致殘或并發癥等有害事件發生率顯著降低。
3社區慢性病全科模式管理措施
3.1建立健康檔案并進行定期隨訪對全科醫師團隊管轄區域中居民基本信息加以準確獲取，為社區居民提供免費體檢，同時建立健康檔案。為慢性病患者如糖尿病與高血壓患者建立慢性疾病專項檔案。全科醫師應展開定期上門隨訪。糖尿病患者可每3個月展開1次隨訪，高血壓患者每2個月進行1次隨訪。在隨訪完成后將隨訪記錄與患者信息資料向電腦中及時、準確輸入，在此基礎上展開歸檔管理。對社區內慢性疾病實際情況進行準確把握，在此基礎上展開防治效果評估，對慢性病預防效果進行分析。對工作中出現的各種問題進行總結與探討，對慢性病防治方法進行不斷改進。
3.2對社區內慢性疾病患者實施分類管理對慢性疾病患者展開首次管理時，應對患者病情進行詳細登記，主要包括檔案號、管理日期、姓名、出生時間、職業、性別、聯系方式、住址、血壓值、尿常規、心電圖、確診單位、體檢結果、血脂、體重指數等內容，對患者患病情況與危險因素予以準確了解，在對患者病情準確評估基礎上展開個性化防治方案制定。每月對慢性疾病登記人數、隨訪人數、管理人數進行統計并定期報備。
3.3對慢性病給予行為干預
3.3.1展開有效健康教育社區衛生服務站應于每季度展開1次健康教育，免費發放糖尿病、高血壓等慢性病相關知識與非藥物治療指導等健康教育手冊，對社會資源進行充分利用，邀請專科醫院中專家或志愿人員舉辦健康教育講座；對門診、社區咨詢等機會加以利用，為居民展開體檢、上門隨訪、家庭病床及電話咨詢等服務，實施個體化健康教育。每3個月對健康教育欄進行1次更換，倡導居民關注黑板報與宣傳欄。在健康教育時，對于不同人群展開分級管理，對一般人強化健康教育，對衛生知識加以普及，促使其養成良好生活習慣；對高危人群實行免費體檢、定期體檢與醫療機構日常診療，準確登記并給予有效干預，對其不良生活方式加以糾正。
3.3.2根據慢性病危險因子實施有效預防對于慢性病危險因子主要實施一級預防，同時將一二三級預防加以結合，促使群眾自我保健意識得到提高，使之主動摒棄不良生活行為，促使危險因素降低或消除。社區慢性疾病全科模式管理需展開積極宣傳，引導居民禁煙控酒，展開低鹽飲食，對不合理膳食結構加以改變，對體重加以控制，從而對慢性疾病發生予以長期、有效預防。
3.3.3對高危人群加強管理對經門診、咨詢或體檢發現有血壓比正常值高者、高血壓患者一、二級親屬、肥胖、高血脂、糖耐量受損、超重或空腹血糖受損等高危人群進行登記，并對這些患者展開分級健康教育，指導其對疾病發生加以有效預防；展開定期檢測，如有必要給予藥物干預，對社區慢性疾病患者展開規范、合理、科學管理，防止并發癥發生，促使慢性病致死率與致殘率顯著下降。
3.4成立慢性病自我管理小組慢性病患者對相關健康知識予以準確掌握，養成良好行為習慣不僅需要較長時間，同時也需要科學方法。在實際管理中，可成立慢性病自我管理小組，將15-20名同類慢性病患者組織起來，由兩名患者作為小組長，引導組員展開互學互助，并進行經驗分享，促使患者建立戰勝疾病信心，不斷查漏補缺，對行為改變計劃加以實施，使其對常見健康問題加以處理的能力大幅提高。
參考文獻
