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摘要】目的探討慢性硬膜下血腫(chronicsubduralhematoma,CSDH)術后復發的因素。回顧2003~2004年本院手術的113例CSDH患者,并結合有關進行相關。結果術后復發5例,死亡1例,復發率和死亡率分別為4.4%和0.9%。復發的5例患者平均年齡69.6歲。其中因服用抗凝劑復發1例,因術后大量顱內積氣復發1例,高密度復發1例,等密度到混雜密度復發2例。結論患者的年齡、凝血機制異常、血腫的密度、術后積氣和引流量的多少影響CSDH患者的預后。
【關鍵詞】慢性硬膜下血腫復發
Analysisontherelatedfactorsofrecurrenceofchronicsubdualhematomaafterneurosurgeryandreviewofmedicalliterature
【Abstract】ObjectiveToexploretherelatedfactorsofrecurrenceofchronicsubduralhematomaafterneurosurgery.Methodsrelatedaspectsthataffectedtherecurrencein113caseswithchronicsubduralhematomasafterneurosurgerywerereviewed,andthefactorswereevaluatedbythemedicalliterature.Results5patientsrecuredafterneurosurgery,and1patientdied.rateofrecurrenceanddeathwere4.4%and0.9%respectively.ConclusionAge,abnornmalbloodcoagulationmechanism,density,pneumatosisanddrainagevolumewouldaffecttheprognosis.
【Keywords】chronicsubduralhematomarecurrence
本文回顧了我科自2003年1月~2004年12月收治的慢性硬膜下血腫(chronicsubduralhematoma,CSDH)患者113例,其中術后復發5例,結合有關文獻探討CSDH術后復發的相關因素。
1資料與方法
1.1一般資料本組共113例患者,男101例,女12例,年齡18~88歲,平均63歲,其中>50歲92例,占81.4%,有明確外傷史66例,占58.4%,病程3周~7個月,平均2?2個月。
1.2臨床表現以頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等顱內壓增高為表現90例,肢體不同程度偏癱63例,反應遲鈍、記憶力減退39例。
1.3影像學檢查全組均經頭顱CT掃描證實。其中CT呈均一低密度60例,等密度到混雜密度34例,高密度19例。單側血腫89例,雙側血腫24例。血腫呈多房性2例,血腫壁有機化者2例。
1.4手術方法除2例多房性血腫及2例血腫壁有機化者采用骨瓣開顱加包膜切除術外,余109例均采用鉆孔引流術治療,22例額顳部慢性硬膜下血腫于血腫最厚處鉆孔、沖洗引流,另外87例均在頂結節附近鉆孔引流。
2結果
術后患者取頭低腳高位,鼓勵大量喝水,不脫水劑,同時給予有效抗生素積極預防感染。平均引流3d后拔出引流管。術后復發5例,死亡1例,復發率和死亡率分別為4.4%和0.9%。復發的5例患者平均年齡69.6歲。服用抗凝劑(腸溶阿司匹林)復發1例,因顱內大量積氣復發1例。高密度復發1例,等密度到混雜密度復發2例。
3討論
CSDH是臨床上的常見病之一,對于血腫的出血來源和發病機制尚無統一的認識。有文獻報道[1]約50%~84%的患者有明確的頭部外傷史,認為剪切力作用可能與發病機制密切相關。由于腦與顱骨產生相對運動,引起橋靜脈的撕裂或造成皮質與硬腦膜間小動脈的損傷、滲血,血液集聚于硬膜下腔,引起局部的炎癥反應,形成包膜,同時由于局部凝血因子的大量消耗、纖溶亢進、包膜內層圍繞血腫處,在血腫的炎性刺激下,持續新生不成熟的毛細血管,不斷滲出不凝血以及包膜外層纖維化,進一步促進了血腫的增大[2,3]。老年患者由于腦組織萎縮,硬腦膜與皮質之間空隙增大,因此更易發生。CSDH一旦發生,不易自愈,通常需采用手術治療,目的是阻斷纖溶酶原的作用和占位效應。LeeJY[4]報道172例采用不同手術方法治療的CSDH患者,通過比較認為,不管是哪種手術方法對比單純鉆孔引流術都沒有顯示出足夠的優越性,所以后者仍是值得推薦的手術方式。
CSDH術后復發的因素很多:(1)年齡大,腦萎縮嚴重,術后腦組織膨脹不滿意,難以有效地消除死腔,易于復發。(2)有凝血機制障礙者術后易于復發,LeeJY在一組CSDH病例中發現有凝血機制異常者,其術后復發率為41%,而沒有凝血機制異常者復發率為12%,二者比較有明顯的統計學意義。(3)血腫的密度與術后復發率密切相關,OishiM[5]依據CSDH患者CT表現上血腫密度的不同,把CSDH分為低密度、等密度、高密度、分層和混雜密度5型,經過后認為其復發率分別為0、2.3%、17.2%、12?5%和6.5%。一般認為在CT表現上呈混雜到高密度者常提示血腫尚未完全液化,血腫腔含大量凝血塊,易于阻塞引流管,造成引流不暢,引起復發。(4)MoriK[6]通過對500例采用鉆孔引流術的CSDH患者研究后發現:復發病例術后1周的腦膨脹率顯著低于未復發者,二者比較差異有顯著性(P<0.01),而影響腦膨脹最主要的因素則是年齡、術后殘余的空氣等。ShiomiN[7]在對37例CSDH患者術后血腫腔殘余空氣與復發相關關系的研究中發現:成功置管于血腫前部區域的27例患者,術后血腫腔殘余空氣明顯減少,無一例復發,而置管位置欠滿意的10例患者,殘余空氣量較多,有4例復發,兩者比較(P<0.01)差異有非常顯著性。(5)KwonTH[8]通過對175例CSDH患者,術后引流量的研究發現:5d平均引流量≥200ml的81例患者中無一例復發,而5d平均引流量≤200ml的94例患者中有6例復發,因此認為對于CSDH術后者如引流量少于預期,應警惕其復發的可能性,需加以仔細的觀察并給與及時的處理以便減少復發。
在實際工作中,筆者也體會到為減少術后的復發,應注意如下環節:(1)術中骨蠟封閉板障要仔細,既要達到止血的目的,也要避免把骨蠟擠入顱骨硬膜間隙,造成硬腦膜剝離,產生新的出血。(2)由于CSDH張力高,切開硬膜后陳舊性積血多噴涌而出,要注意緩慢減壓,以免誘發顱內出血。DiazP[9]和SousaJ[10]分別報道了2例和1例CSDH術后并發腦內血腫的病例,并分析認為其機制可能與迅速減壓導致腦血流量急劇增加,誘發血管破裂有關。(3)選用柔軟且有較多側孔的引流管,置管應盡量達到血腫前部區域,以利術中、術后排氣,減少復發。(4)置管的過程中應謹慎操作,以免戳破蛛網膜,產生大量引流液,及造成硬膜下積液。(5)術中大量生理鹽水(至少2000ml)反復沖洗,必要時可適當加壓并調整引流管的方向,務必將局部絮狀的凝血塊及含大量纖維蛋白降解產物的液體沖出。(6)術中應充分利用骨孔,使硬膜的切口直達骨緣,必要時可切除部分硬膜,這是因為加壓沖洗過程中,如硬膜上開口過小,一旦被血塊阻塞,入量大于出量,可能會導致橋靜脈的撕裂,產生嚴重后果。(7)術后關閉切口時,盡量使引流口位于最高點,以利排氣。(8)對于多房性或有機化傾向的血腫應果斷采取骨瓣開顱加血腫壁剝離術。(9)對于術后引流欠佳的CSDH,盲目地延長引流管留置的時間對預后無明顯幫助,還可能造成嚴重的并發癥。白映紅[11]報道了2例CSDH術后并發硬膜下膿腫的病例,并認為術后引流管留置時間過長可能為重要因素之一。
【】
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6MoriK,MaedaM.Surgicaltreatmentofchronicsubduralhematomain500consecutivecases:clinicalcharacteristics,surgicaloutcome,complications,andrecurrencerate.NeurolMedChir(Tokyo),2001,41(8):371-381.
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9DiazP,MailloA.Intracerebralhemorrhagefollowingchronicsubduralhematomaevacuation:reportof2casesandreviewoftheliterature.JNeurocirugia(Astur),2003,14(6):537-538.
10SousaJ,GolashA,VazJ,etal.Spontaneousintracerebralhaemorrhagefollowingevacuationofchronicsubduralhematomas.JClinNeurosci,2004,11(7):794-796.
11白映紅.慢性硬膜下血腫術后硬膜下膿腫形成2例.臨床神經外科雜志,2004,1(2):65.