社會醫療保險的原則

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社會醫療保險的原則范文第1篇

一、京津冀醫療保險現狀

（一）北京基本醫療保險現狀北京的社會醫療保險體系按是否屬于就業人員劃分成五個主要部分：城鎮職工基本醫療保險、靈活就業人員醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險、城鄉居民大病醫療保險。其中，就業人員按是否屬于正規就業，分別參加城鎮職工基本醫療保險和靈活就業人員醫療保險。非就業人員根據是否具有城鎮戶口，分別參加城鎮居民社會醫療保險及新型農村合作醫療保險。

（二）天津基本醫療保險現狀天津的社會醫療保險體系按有無接收單位分成四個主要部分：城鎮職工基本醫療保險、農民工醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病醫療保險。天津的農民工在與用工單位建立穩定勞動關系（1年以上期限）的條件下，納入天津市城鎮職工基本醫療保險的范疇，短期勞動關系，參加農民工醫療保險；天津的城鎮居民及農村居民統一參加城鄉居民基本醫療保險，由勞動保障部門統一管理；天津將靈活就業人員納入城鄉居民基本醫療保險的范疇，并將城鄉居民基本醫療保險分設高、中、低檔及學生兒童檔，城鄉居民可根據自身需要參加不同檔次的醫療保險。

（三）河北基本醫療保險現狀河北省的社會醫療保險體系分為四部分：城鎮職工基本醫療保險、河北省城鎮居民醫保、新型農村合作醫療、城鄉居民大病醫療保險。城鎮職工基本醫療保險，實行屬地管理制度，職工需參加其就業所在市的醫保，除了11個地級市的醫保制度之外，省直單位及員工單獨管理，參加河北省直職工基本醫療保險。可以說河北省城鎮居民醫保，實現了全面覆蓋且統籌層次統一上升至市級。

二、京津冀醫療保險協同發展面臨的障礙

（一）制度一是基本醫療保險的分類上存在差異，二是靈活就業人員參保類型存在差異，三是醫保統籌層次上存在差異，四是基本醫療保險的籌資標準及待遇水平存在較大的差距。

（二）可攜帶性差第一，京津冀省際間異地就醫報銷政策多是采用先由個人全額墊付后回參保地報銷的方式。不能用醫保卡直接結算或與可報銷目錄不相同，增加了異地就醫的個人負擔。第二，北京和天津的醫療保險待遇高于河北地區，出于對醫保基金安全的考慮，兩地的醫療保險轉入門檻都較高，京津兩地醫保轉移接續的限制條件使流動人員，特別是靈活就業人員和非組織調動的接近退休年齡的單位就業人員的參保權很難得到保障。第三，新型農村合作醫療保險參保方式通常是家庭捆綁式參保，絕大部分農民工在進城務工之前就已參加新農合，進城務工時又重復參與不同類型的醫療保險。第四，京津冀地區的轉移接續辦法都規定，城鎮職工醫保關系轉出本地后，只能帶走個人賬戶積累的部分，對于其原單位繳納的進入統籌基金的那部分金額，不得轉出。第五，京津對居民類與職工類醫保的繳費年限并不互認。河北對于居民類醫保和職工類醫保的繳費年限的折算方法依然缺失。

三、京津冀醫療保險協同發展的對策建議

（一）建立京津冀政府間開放性協作機制建立一個“京津冀醫療保險聯合委員會”，該委員會由中央政府機構設立，負責三地政府的醫療保障政策目標制定、推行情況的監督和協調。

（二）確立京津冀醫療保險總參保原則1.跨省流動人員參保原則。京津冀跨省流動就業人群可遵循就業地參保原則，參加當地城鎮職工醫保，而跨省流動非就業人群則需遵循戶籍地參保原則，參加戶籍所在居民類醫保。2.統一參保原則。醫療保險的參保類型要統一，北京和河北加快城鄉醫療保險一體化進程，將新農合及城鎮居民醫保納入同一醫保管理歸口，由人力社保部門集中監管。3.參保人員年限累計原則。提高流動人員醫療保險轉移接續水平，承認不同醫保制度的繳費年限，當參保人在不同醫保制度間轉移時，采用合理的折算標準，將繳費年限合并計算。4.按時間比付費原則。流動就業人員在京津冀間轉移時，計算分別在醫保承接兩地的繳費年限的相關比例，根據年限比確定各自應支付的金額。建立京津冀醫保風險調劑基金，由京津冀醫保和中央政府分別按一定比例出資，用以協調政府間利益分配不均的問題。

社會醫療保險的原則范文第2篇

1998年國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（簡稱《決定》）之后，補充醫療保險開始引起廣泛的關注。本文是我們對補充醫療保險的一些初步探討，以期拋磚引玉。

一、什么是補充醫療保險

我們認為，對補充醫療保險可作如下界定：第一，從其產生的直接現實背景看，補充醫療保險是在整個保險制度改革中或者說是在醫療保險制度改革過程中出現的一種現象。這種現象源自一些效益好、實力強的行業在參加地方基本醫療保險統籌后，因不愿降低原有的醫療保險水平而采取的一種適應性對策。第二，從社會保險的原理出發，可以說補充醫療保險是一種自愿性的輔助醫療保險。它產生的需求基礎為，用人單位和個人因其收入的增加，為了抵御高額醫療費用風險而自愿投資的行為。補充醫療保險的功能在于，分散基本醫療保險參保人員承擔的超過基本醫療保險最高支付限額以上和基本醫療保險范圍以外個人自付高額醫療費用的風險，發揮風險再分散的作用，是基本醫療保險的一種補充形式。

二、補充醫療保險的形式

，我國已出現的補充醫療保險的形式有以下幾種。

1.國家對公務員實行的醫療補助

根據《決定》的規定，國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。這種醫療補助政策實際上就是適用于公務員的一種補充醫療保險。實行這種補充醫療保險的目的在于，保障國家公務員的醫療待遇水平與改革前相比不下降。

2.社會醫療保險機構開展的補充醫療保險

這種形式是由社會醫療保險經辦機構在強制性參保的“基本醫療保險”的基礎上開辦的自愿參保的補充醫療保險，其保險起付線與基本醫療規定的“封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風險，減輕用人單位和患病職工負擔的作用。由于社會醫療保險機構在補充醫療保險基金的收繳、管理和醫療費用控制方面具有一定的優勢，這種形式不失為解決職工補充醫療保險問題的一個好辦法。執行中應注意的是：補充醫療保險基金和“基本醫療保險”的各項基金間應相互獨立，不得相互透支。同時應當積極擴大補充醫療保險的投保規模以提高補充醫療保險基金的抗風險能力。

3.商業保險公司開辦的補充醫療保險

商業保險公司開辦的補充醫療保險分為兩種情況：（1）由已參加“基本醫療保險”的單位和個人向商業保險公司投保補償高額醫療費用的補充醫療保險，如廈門模式。“基本醫療保險”的“封頂線”即為商業性補充醫療保險的起付線，起付線以上的高額醫藥費由商業醫療保險承擔，但商業保險公司一般仍規定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內部分商業保險公司已經積極地介入了補充醫療保險市場，但由于高額醫療保險（即商業性補充醫療保險）的風險較大，管理難度高，目前僅有太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區進行了一些初步的探索。估計商業保險公司大規模地承保此類業務還有一個過程。（2）目前各大商業保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”和“津貼型住院醫療保險”也能為職工超過“封項線”的高額醫療費用提供一定程度的補償。這種補充醫療保險與以上三種形式的補充醫療保險不同，它不具有社會保險的性質，是純粹的商業保險。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補充醫療保險的形式。

三、補充醫療保險的性質

如何看待補充醫療保險的性質？我們認為，如果給我國目前的補充醫療保險定性的話，可以說，它仍然屬于社會保險的范疇。首先，在從計劃經濟條件下的醫療保險到市場經濟條件下的醫療保險過渡中，補充醫療保險具有代替原醫療保險部分功能的作用，即它可以彌補因降低原有職工基本醫療保險待遇水平而產生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國有部門職工原有的醫療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說，一個地區補充醫療保險制度的建立情況將直接到整個醫療保險制度改革是否能夠順利推進。

從一些地區的情況看，建立補充醫療保險的直接目的在于，解決職工超過醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分的醫療費用問題。其實質是，通過補充醫療保險預防職工因醫療費開銷過大而影響其基本生活。而這恰恰是社會保險的主要功能，即當勞動者的基本生活受到影響時，能夠從社會保險制度中獲得物質上的幫助。因此，我國現階段補充醫療保險的作用與社會保險的功能是一致的。再次，在實際操作中，一些地區的補充醫療保險的保險費直接來源于基本醫療保險金。例如，廈門市的補充醫療保險費分別來自職工個人醫療保險帳戶和社會統籌醫療基金以及當地職工醫療管理中心。又如，威海市的補充醫療保險費出自參加基本醫療保險的職工的個人帳戶。總之，產生于醫療保險制度改革的補充醫療保險的各個方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫療保險制度有著天然的、無法割舍的內在聯系。今后對補充醫療保險的設計，必然要直接受制于整個醫療保險制度的改革走勢。

四、補充醫療保險的特點

1.相對的自愿性

補充醫療保險不宜搞成強制性的制度。這是由經濟收入的差距而導致的有支付能力的醫療需求的多樣性所決定的。應當讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補充醫療保險的形式和產品，滿足自身有支付能力的醫療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對的。從醫療保險費用負擔的角度看，補充醫療保險實質上是將原醫療保險中的一部分切下來，轉移至補充醫療保險。對于無力承擔補充醫療保險的，它是自愿的。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實力的行業以及經濟效益好的企業來講，簡單地說補充醫療保險是自愿的還是強制的，并無太大意義。因為，對于這些單位及其職工來講，補充醫療保險是其整個醫療保險的必要的組成部分。在這些單位內，補充醫療保險不過是社會保險范籌內的醫療保險的另一種形式。對于這些單位來說，選擇補充醫療保險的自愿性的背后是一種必然的強制，對于這些單位的職工來說，補充醫療保險是一種受歡迎的強制性保障制度。

2.福利性與非福利性并存

一方面，當用人單位繳納補充醫療保險費時，對其本單位的職工而言具有福利性，體現了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補充醫療保險費，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強職工和用人單位之間的凝聚力及職工對單位的歸屬感，調動職工為用人單位工作的積極性和創造性。另一方面，在一定范圍內，不管是用人單位，還是職工，他們作為個體參加補充醫療保險，又具有非福利性質。也就是說，相對于基本醫療保險而言，它不具有社會公平性。它要體現多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現在一定范圍內的效率優先原則。同時，它也嚴格遵循等價交換原則。補充醫療保險機構通過在國家確定的補充醫療保險籌資水平內設計多種繳費率的補充醫療保險產品，與參保人之間維系一種利益關系。按照補充醫療保險合同規定的，明確雙方的權利和義務。

五、關于補充醫療保險的管理模式

我們認為，補充醫療保險和補充養老保險同樣都是社會保險的重要組成部分。因此，它應當在國家相關的法規和政策的原則規范和指導下，以用人單位為直接責任主體來建立。關于補充醫療保險的管理機構，我們認為，應當利用已有的資源，盡量降低成本。同時，鑒于補充醫療保險的初級階段性，可以允許考慮選擇以下方式。

1.可以將補充醫療保險分為三個管理層次。第一，有關補充醫療保險的政策、立法和監督由政府有關部門承擔。第二，補充醫療保險的具體經辦業務由社會承擔，即的社會保險事業經辦機構負責。該機構是社會保險政策和的執行機構和具體業務經辦機構，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機構是現行社會保險體系中已經存在的管理機構。在下一步的社會保險立法中應當將其主要職能進一步規范。該機構應當具有法律上的經辦獨立性和經辦的非盈利性。第三，補充醫療保險基金，可由其經辦機構委托保險公司或其他有經營許可的機構具體運營補充醫療保險的基金。但是，法律要將此種運營置于社會保險監督管理的統一體系之下。

2.還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個管理層次。所不同的是，補充醫療保險的待遇給付業務由商業保險公司承擔。從廈門的情況可以看出，商業保險公司和社會保險機構之間存在兩重關系：一是，商業保險公司執行社會保險機構的政策；二是，由于商業保險公司的盈利性，其并不總是完全被動地執行社會保險機構的指令。例如，關于補充醫療保險費、補充醫療保險賠付標準、賠付最高限額的調整，要經過社會保險機構與商業保險公司的協商和當地人民政府的批準。

六、國家在補充醫療保險制度中的角色

1.加緊補充醫療保險政策的制定和立法

雖然目前整個基本醫療制度改革剛剛啟動，補充醫療保險在全國。范圍內也只是在少數地方進行探索或試行，實踐經驗還不多，要對補充醫療保險作出很到位的規范有難度。但考慮到全面啟動新的基本醫療保險制度后，用人單位和職工為減少個人的醫療風險，對補充醫療保險的呼聲勢必會越來越高，要求會越來越強。可以預計，補充醫療保險將會在較短的時間內迅速擴展。補充醫療保險的推進是繼基本醫療保險啟動之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接到整個醫療保險制度的改革進程。因此，中央政府可以考慮加強對補充醫療保險的政策和研究，結合對少數地區的實踐經驗的，盡快對補充醫療保險作出法律規范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統一的難度將會增大，而且還會影響補充醫療保險本身的。

2.補充醫療保險需要國家的政策支持

國家對補充醫療保險的政策支持主要體現在財政和稅收政策方面。補充醫療保險在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫療費用負擔、維護社會安定等方面具有積極作用，政府應當鼓勵用人單位和職工參加補充醫療保險，允許用人單位在規定的數額內，為職工辦理補充醫療保險。用人單位的補充醫療保險費可以在成本中列支，個人繳費可以免征個人所得稅。對一些特定的行業可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤中列支一定數額作為補充醫療保險費用。

社會醫療保險的原則范文第3篇

關鍵詞： 國外；流動人口；醫療保障；啟示

中圖分類號：R197 文獻標志碼：A 文章編號：1002-7408（2012）12-0019-03

隨著經濟活動和城市化的發展，我國流動人口迅速增長。第六次全國人口普查結果顯示，2010年我國流動人口數量達2.21億人，占全國人口總量的16.5%，《中國流動人口發展報告2012》中指出，2011年我國流動人口數量達到2.3億，約占我國總人口的17%。然而超過一半的流動人口未參加任何形式的醫療保險。流動人口“因病致貧、因病返貧”的現象頻發，已經成為廣受關注的社會問題。將流動人口納入國家醫療保障體系之中，完善流動人口的社會保障制度，對于縮小城鄉差距，促進全體人民共享改革發展成果，維護公平正義，促進社會和諧穩定具有十分重要的意義。應當看到，國外的醫療保障制度實施較早，相關制度也比較完善，因此，完善流動人口醫療保障制度，既要從我國國情出發大力開展試點工作，同時也要積極借鑒國外的先進做法。

一、不同類型醫療保障制度下流動人口的醫療保障

國際上具有代表性的醫療保障制度有四種：國家醫療保障制度、社會醫療保險制度、市場主導型醫療保險和儲蓄型醫療保險。流動人口的醫療保障涵蓋在國家統一的醫療保障制度之中。

1.以英國為代表的國家醫療保障制度下的流動人口醫保。1942年，英國發表了《貝弗里奇報告》，這個報告是由英國經濟學家貝弗里奇提交的。該報告對社會保障提出了著名的普遍性原則、政府統一管理原則、公民需要原則。即社會保障涵蓋所有公民，不論貧富都納入其中，政府通過國民收入再分配來具體實施滿足公民的基本需要。這就是“貝弗里奇三原則”。它的宗旨是提供一個不以個人的財富為基礎、廣覆蓋、沒有差別的、適度最低的覆蓋，同時也不阻止人們在這最低覆蓋基礎上，自己提出更高的要求。[1]《貝弗里奇報告》提出“三統一”原則即統一管理，統一水平，統一待遇，將碎片化的舊制度統一改造為一個大一統的全國制度。1948年英國建立了國家醫療服務體系（NHS），醫療保健主要由政府提供，公立醫療系統提供的服務覆蓋99%的英國人。收入高、要求高的人群可以選擇私營醫療。由于實施全國大統一原則，具有覆蓋面廣和基本免費的特性，保障了“人人享有初級衛生保健”的公平性。還充分體現了受益普遍性原則。在英國，不僅包括英國公民和移民，甚至包括了所有的來英國辦理公務、旅游、工作和學習的外國人，都不同程度地受益于全民和全面社會保障制度。由于英國醫保覆蓋全面，也就涵蓋了大量的流動人口，促進了人口的流動，有助于經濟社會的發展。

2.以德國為代表的社會醫療保險制度下的流動人口醫保。社會醫療保險制度具有強制性、公平性、互濟性、社會性等基本特征。日本、加拿大和韓國等100多個國家采取了這種模式。19世紀末20世紀初是德國經濟高速發展時期，城市化進程加快，流動人口的比例較大。據統計，1907年德國總人口6000萬，流動人口2900萬，幾乎相當于總人口的一半左右。在一些城市，有60%的人口為流動人口，而當地出生的居民僅占40%。[2]德國政府在城市化高速發展過程中制定了一系列政策，都涵蓋了流動人口，進行統一管理，建立比較完善的社會保障制度。社會保障體系的建立為失業和疾病期間的流動人口提供了一種基本的安全感。

德國醫保的歷史比較悠久。早在1883年，德國首相俾斯麥首次頒布了德國也是世界上首部《疾病社會保險法》，成為社會保險誕生的標志。二戰后，德國又出臺了一系列法規，完善了醫療保險體系。德國的醫療保險由法定醫療保險和私人醫療保險兩部分組成。德國8200多萬人口中，90%以上參加法定醫療保險，其余參加私人醫療保險。月稅前收入不超過法定義務界限的就業者、失業者、大學在讀學生和符合義務保險規定的所有外國人等，這些人必須參加法定醫療保險。這其中包括大量的流動人口。德國2003年頒布《法定醫療保險革新法》，廢除了原來被保險者固定分配到某個醫療保險機構的制度，被保險人可以自主選擇保險機構。參保人無論在鄉村還是城市，均可就近就醫，享受到基本同質的醫療服務，解決了流動人口的醫保問題。

3.以美國為代表的商業醫療保險制度下的流動人口醫保。美國是所有發達國家中惟一沒有實行全民醫保的國家。美國醫療保險制度實行私人商業醫療保險與社會醫療保險相結合的辦法。大多數美國人由其雇主購買醫療保險，另外，社會的兩大弱勢群體——老年人和貧困人群醫療保障由國家支付的醫療保健照顧計劃和醫療保健資助計劃提供。這種社會醫療保險計劃僅僅覆蓋部分人群，費用基本上由財政承擔。私人商業醫療保險是整個美國醫療保險的主體，開展醫療保險的商業保險公司就有1000多家。目前，美國五分之四以上的國家公務員和七成以上的私營企業雇員購買醫療保險。政府通過免征醫療保險金所得稅以及社會保險稅，鼓勵企業與雇員向醫療保險公司集體購買醫療保險。商業醫療保險具有完全的流動性，可以在全美的任何一個州轉換工作，這樣的醫療保障制度下，全國范圍的勞動力流動沒有任何障礙，是勞動力流動的一個重要保證，這在某種程度上成為促進勞動力在全國范圍流動的一個權利保障。

4.以新加坡為代表的儲蓄型醫療保險制度下的流動人口醫保。新加坡在醫保籌資方式上采用了儲蓄積累制為核心的公積金制度，財政上突出了自擔健康責任；在衛生保健的供給上采用了公私混合供給體制。新加坡的醫療保障制度以儲蓄型為顯著特點，它包括強制醫療儲蓄、社會醫療保險、社會醫療救助三大部分。第一部分是保健儲蓄計劃，是全民性、強制性的。所有在職人口都被覆蓋，雇主、雇員各繳納雇員工資的一定比例以建立保健儲蓄基金，主要解決雇員本人和家屬的住院和老年醫療費用。第二部分是社會醫療保險包括健保雙全計劃和健保雙全補充計劃，這還是自愿參加的，略帶商業醫療保險性質，從而為重病和頑疾提供低成本保險。第三部分社會醫療救助，主要目的是扶持低收入、無家庭的老年弱勢人群，解決他們的醫療費用，其中包括外籍流動人口的醫療救助。目前在新加坡工作的外籍雇工醫療負擔加重，新加坡政府正在考慮提高他們的醫保額度。據統計，2008年在新加坡工作的外籍雇工約75.7萬人。凡持有工作許可證的外籍雇工在新加坡都享有強制醫保待遇。

二、國外流動人口醫療保障制度的優缺點及改革方向

1.國外流動人口醫療保障的優點。一是覆蓋大量流動人口。大多數的發達國家都實現了全民醫保，如，英國為代表的醫療保障制度覆蓋面很廣，凡是英國的正常居住者，均可以通過國民醫療體系獲得醫療保障。來自英國國外的居住者也享受醫療服務，按照衛生部門規定的比例要繳納一定的費用，來自歐盟成員國的人員，在提供急救服務時則依據雙邊協定免于收費。以德國為代表的醫療保險的覆蓋面也較廣，政府通過立法推行強制性法定醫療保險制度。新加坡的醫療保險特點是全民覆蓋，分層保障，覆蓋了大量的流動人口。二是立法保障流動人口醫療保障。英國于戰后展開了一系列社會保障立法活動，1944年制定了《國民保險部法》。德國1883年頒布了世界上第一部《疾病保險法》；德國在社會保險立法中確立了以下一些重要原則：通過社會統籌使危險得到最大程度分散、通過立法強制性、由社會共同負擔社會保險費用、各項目實施全國統一的保險費率、首先在勞動者中建立社會保險機制、保險費與工資掛鉤、保險給付與個人繳費掛鉤等。很多國家都通過法律形式保障了流動人口的醫療保障。三是建立了完善的醫療救助體系，為流動人口中的貧困人口提供較好的醫療服務。流動人口中有一部分貧困人口，許多國家針對這類群體都制定了相應的政策。德國醫療保險資金籌集強調支付能力原則，低收入雇工和低收入其他人員的保險費分別由雇主和政府代為交納，美、新兩國均實施了范圍有限的社會醫療保險制度和針對窮人的醫療救助制度，體現了效率前提下的兼顧公平。美國式醫療保障制度雖然沒有給所有國民提供最低的醫療保險覆蓋，但是貧困人口在罹患急、重病癥時，可以去公立醫院的急診部門接受免費治療，構成了一條最后的安全線。

2.國外流動人口醫療保障的缺點。一是衛生服務效率不夠高。全民醫療保障制度的英國、瑞典等國家，缺乏市場機制的調節，衛生服務效率相對都較低。醫院主要靠爭取政府的經費而不是提高服務質量，醫生工作也缺乏積極性，出現服務態度差、候診時間長的現象。其他國家的醫療保障也存在醫療資源浪費嚴重，醫療服務利用效益不高，醫療服務機構缺乏競爭的缺陷。二是流動人口醫療費用持續上漲。首先，人口老齡化。據權威的世界銀行政策研究報告《防止老齡危機》的報告預測，全球60歲以上老年人口將從1990年的近5億增長到2030年的14億左右，老年人的醫療費用比較高，為一個兒童的2倍到3倍，流動人口中老年人的數量也不斷增加，所以老齡化意味著嚴重的醫療費用負擔。其次是制度設計上的缺陷。由社會醫療、私人醫療保險或政府承擔的醫療保健費用在總衛生保健費用中的比例在加大，而這類費用支付的方式均屬于第三方付費。如果不存在費用約束機制，必然出現大量過度醫療和浪費。三是仍有部分流動人口沒有享受到全民醫療保險服務的權利。當然就其人口比例來看是很低的。美國有15%的人被排除在醫療保險體制之外，是當今世界唯一沒有建立全民醫保制度的發達國家。

3.國外流動人口醫療保障的改革。（1）英國。從20世紀90年代起即持續不斷地進行醫療保險體制改革。將競爭機制引入了國民衛生服務體系，并且擴大了商業醫療保險和私營醫院的作用，其目的是要將國家干預與競爭機制結合起來，歷次改革雖然各有側重，卻始終沒有放棄“以稅收為基礎、政府分配預算，向全體國民提供基本免費醫療服務”的原則。面臨巨大的醫療支出，2010年英國衛生部就外國人在英國享受免費醫療的政策提出改革方案，并向大眾征詢意見。根據這個改革方案，今后外國人（包括學生、持工簽者、探親父母等）不能在英國享受免費的全民醫療保險。（2）德國。為促進保險機構間的競爭，德國在1993年的《衛生保健改革法》中對原制度進行了改革，允許投保人自由選擇醫療保險機構和醫療服務機構。2004年，德國開始實施《法定醫療保險現代化法》，對醫療保險體系的主要支柱——法定醫療保險制度進行改革。主要是開源節流，增加醫療保險收入，減少支出；改革醫療保險體制結構，引入市場競爭機制，增強透明度，提高醫療服務的效率和質量。通過改革解決保費入不敷出的現象，保障醫療體系的健康運行。（3）美國。 2010 年，美國總統奧巴馬簽署美國醫療保險改革法案，這是美國自上世紀50年代以來意義最大的醫療體系的改革。新醫改前有4600萬人沒有醫療保險，新醫改后3200萬人將獲保，醫保覆蓋率從現在的85%上升到95%，美國將逐步走向全面醫保，政府預算赤字將在新醫改法案生效后減少。為使新醫改取得更好效果，緊接著出臺了各種減稅措施，使更多的個人為自己，雇主為員工購買醫療保險。改革將會控制高昂的醫療費，也將使大量流動人口受益。（4）新加坡。政府也同樣認識到醫療保障領域存在的市場失靈現象，逐步加強了對這一領域的國家干預。1990和1994年，新加坡政府在原有強制性個人保健儲蓄的基礎上，引入了社會保險性質的健保雙全計劃和增值健保雙全計劃等。

三、國外流動人口醫療保障制度建設對我國的啟示

1.提高醫保覆蓋面，將流動人口納入醫保。目前我國醫療保險的最大問題就是保險范圍覆蓋率低，無論是農村或城鎮都有一些空白點，尚有大量流動人口未被納入醫療保險范疇，不利于社會的和諧穩定。覆蓋全民的醫療保障體系是我們新的醫療保障制度建設的目標。英國、德國、日本等國家是實行全民醫保，美國也正走向全民醫保，從國外醫療保障發展的歷史與現實可以看出，醫療保障必須覆蓋到全體國民，這是社會發展的必然要求，否則便違背了社會保障的最初宗旨。國外全民醫保，特別是把流動人口納入醫保的模式對我國推進醫療保險制度改革有重要參考價值。擴大醫療保險的覆蓋面，從根本上說就是實現從制度上實現城鄉居民全覆蓋。特別要把城鄉之間大量的流動人口納入醫保體系，應將在城鎮企業中就業的農民工、靈活就業和從事個體經營的流動人口納入城鎮醫療保險體系。為此，人力資源和社會保障部門應協同相關部門對企業進行監督，使企業能夠按照相關規定為流動人口辦理醫療保險，并定期檢查企業雇員的醫療保險參保狀況，處罰未予流動人口繳納醫療保險的企業。保障流動人口利益。同時為了使對流動人口醫保的制度全覆蓋變為實際全覆蓋，需要以社區流動人口服務站和社會保障服務站為依托和平臺，全面落實屬地管理措施，在社區建立“一站式”服務窗口，實行“一站式”聯合辦公，負責流動人口登記，基本醫療保險的服務工作，按照低費率、全覆蓋、可轉移的原則，研究探索適合流動人口特點的醫療保險的操作程序和辦法，特別要解決農民工醫療保險關系異地接轉、中斷就業及返回城鎮重新就業的醫療關系接續問題。認真解決農民工城鎮醫保與農村合作醫療的銜接、轉移問題。

2.克服碎片化傾向，進一步統籌醫保基金。國外無論是英國還是德國，都在克服碎片化傾向的基礎上建立全國統一的醫療保險制度，并把流動人口納入其中。我國基本醫療保險有的是地市級統籌，也有一些是縣級統籌。被分割在2000多個統籌單位，各統籌單位之間政策不一致。因此也產生了不公平問題，對于促進人口流動、推進經濟社會發展不利。醫療保險的統籌層次與人的流動性高度相關，統籌層次越高，越利于人的流動。要使醫療保險制度能夠覆蓋到流動就業群體，就必須使制度本身能夠與其流動的特點相適應，逐步提高統籌層次。由于我國地區經濟發展不平衡，現行醫療保險待遇水平以及財政體制的差異大，短時間內建立全國統一的醫療保險制度還有相當困難。因此，先實行省級統籌，研究省級統籌模式下的醫療保險關系轉續辦法，待條件成熟時，再研究實現醫療保險全國統籌的可行路徑。

3.健全法律制度。從國外醫療保障制度發展狀況來說，各個國家雖然國情不同，但都要通過制度安排來實施，通過立法來保障。國家對流動人口的醫療保險、醫療服務進行立法，對流動人口的醫療保障行為進行規范，使流動人口的醫療保障制度不斷完善并健康發展。但從我國社會保險立法現狀來看，由于二元社會結構尚未完全消除，統一的立法存在一定困難。目前可以依據的與醫療保障制度相關的立法還沒有，大多以行政建議或條例規定的形式出現，規范的層次不高，缺乏權威性、普遍性、流動人口的醫保缺乏法律保護。因此，我國應借鑒英國、德國、美國的立法經驗，盡快出臺流動人口醫療保障方面的法律，確定醫療保險的統籌層次及轉續辦法。把一些管理條例、地方法規上升到國家法律高度，提高權威性。

4.加強醫療保障信息化建設。 發達國家作為成熟的經濟市場體，醫療保障信息化建設比較完備。可以說完備的醫療保障信息化網絡是發達國家醫療保障系統建設的基礎。德國通過信息平臺建設實現醫療數據互通，有力地推動了醫療保險系統信息化建設。在目前我國流動就業群體逐漸增多、工作崗位變換日益頻繁的情況下，勞動者醫療保險關系的變動、轉續和管理的工作量越來越大，為此，要加快建立醫療保險關系數據庫，首先要在實現醫療保險關系數據庫在省內各市聯網，在此基礎上，逐步實現在全國范圍內的聯網與數據共享，使流動人員醫療保險能夠實現跨地區轉移接續。

5.建立完整的醫療救助體系，為貧困流動人口提供最低醫療服務。國外基本醫療保險制度對貧困人口，特別是流動人口中貧困人口進行救助，這一點對我們有很大啟示。我國大多數的流動人口收入較低，為了解決流動人口中貧困人員的醫療問題，應建立完整的醫療救助體系，為貧困流動人口提供最低醫療服務。借鑒德國的做法，收入低于一定水平，則不需要交納保險費，而可以跟在配偶的名下保險，兒童則原則上跟保在父母的名下，同樣享受醫療服務。也可以借鑒美國醫療保障制度中，公立醫院急診部向貧困人群免費開放的做法。從而更好地解決貧困流動人口的“看病難、看病貴”的問題。

參考文獻：

[1]丁純.世界主要醫療保障制度績效比較[M].上海：復旦大學出版社，2009：121.

[2]陳丙欣，葉裕民.德國政府在城市化推進過程中的作用及啟示[J].重慶工商大學學報，2007，（3）.

[3]蔡昉.中國流動人口問題[M].北京：社會科學文獻出版社，2007.

社會醫療保險的原則范文第4篇

《云南省城鎮職工大病補充醫療保險暫行辦法》已經省政府常務會議討論通過，現予以印發，請結合實際，認真貫徹執行。

大病醫療保險是城鎮職工基本醫療保險的重要補充，對解除職工的后顧之憂，保障職工的合法權益，建立完善的社會保險制度等，具有重要作用。各地要從當地實際出發，綜合考慮各種因素，合理確定補充醫療保險費率，積極穩妥地推進這項工作。

云南省城鎮職工大病補充醫療保險暫行辦法

第一條  為了更好地解決職工患大病時的醫療費用支付困難問題，進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，根據《云南省城鎮職工基本醫療保險暫行規定》，制定本暫行辦法。

第二條  大病補充醫療保險是指參保職工因患惡性腫瘤、腎功能衰竭、重癥傳染病、精神病、嚴重心腦血管病、血液病、系統性紅斑狼瘡等疾病且醫療費用超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額10－12萬元的大、重、特病保險。

第三條  大病補充醫療保險基金按照以支定收、單位和個人共同負擔的原則籌集，費率由各統籌地區根據當地的參保人數、發病情況等因素確定。

第四條  參加基本醫療保險的單位和個人，必須參加大病補充醫療保險，并在每年1月底前一次繳清當年單位和個人的大病補充醫療保險費，才能享受補充醫療保險待遇。

用人單位和個人不按規定繳納大病補充醫療保險費的，暫停其享受補充醫療保險待遇。

第五條  參保職工因患大病發生超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的醫療費用，由辦理大病補充醫療保險的經辦機構賠付90％左右，個人負擔10％左右。

補充醫療保險費用結算年度與職工基本醫療保險結算年度一致。

第六條  參保職工醫療費用超過年度基本醫療保險統籌基金最高支付限額后，發生的醫療費用由本人墊付。醫療終結時，由參保職工憑醫療費用申請書、疾病證明、醫療費用單據到辦理大病補充醫療保險的經辦機構審核報銷。辦理大病補充醫療保險的經辦機構審核后應及時給予賠付。

參保職工大病補充醫療保險費用數額超過1萬元以上墊付確有困難的，可以向辦理大病補充醫療保險的經辦機構申請預支。

第七條  大病補充醫療保險賠付范圍應按基本醫療保險的規定執行。

第八條  《云南省城鎮職工基本醫療保險暫行規定》及國家和省的相關配套文件也適用于大病補充醫療保險。

第九條  大病補充醫療保險原則上由各統籌地區基本醫療保險經辦機構承辦。

第十條  保險人、投保人、被保險人之間發生有關補充醫療保險爭議時，由爭議雙方協商解決；協商后仍不能解決的，可提請勞動和社會保障行政管理部門裁決。

第十一條  各統籌地區制定的補充醫療保險實施方案，報省勞動和社會保障廳批準后執行。

第十二條  本暫行辦法實施一年后，可由醫療保險管理部門根據實際支出情況，對補充醫療保險繳費率、補充醫療保險賠付標準、賠付最高限額提出調整意見，經省勞動和社會保障廳批準后執行。

社會醫療保險的原則范文第5篇

關鍵詞:醫療補助; 優化分配; 非線性規劃

中圖分類號：F840.684文獻標識碼：A文章編號：1001-6260(2008)01-0085-05

我國1998年開始實施職工社會醫療保險制度, 推行個人醫保賬戶和社會醫保賬戶相結合的醫療費用管理與控制辦法。由于受到醫療保險費籌集的制約, 職工社會醫療保險具有低保障水平的特征, 基本體現在個人醫保賬戶的低額度和社會醫保賬戶用藥目錄、劑量、開支金額的嚴格控制。正因為如此, 不少原先醫療費用報銷寬松的單位抵制參加職工社會醫療保險, 加劇了醫療保險費籌集的困難。如何提高醫療保險制度的效率，有效控制成本, 是近幾年來的一個研究熱點和難點問題。北京師范大學醫療保險課題組提出由政府作為醫療籌資的主體, 代表患者向醫療機構購買醫療服務(顧昕, 2007)。也有研究嘗試建立模擬社會醫療保險體系運轉的系統動力學模型, 對各種費用控制的改革方案進行了模擬和比較分析(王曉燕, 2007)。研究基本上都是圍繞進入職工社會醫療保險制度以內的醫療保障展開的。事實上, 不少醫療費資源寬裕的單位, 在職工社會醫療保險制度之外仍然保留了相當程度的醫療費用報銷福利, 來補償社會醫療保險的低保障水平。其中不少單位存在著醫療費用開支的不合理或浪費現象。本文針對這些單位提出一種科學方法, 在不降低其職工醫療保障水平的前提下, 通過形成職工自身利益的激勵約束機制, 依靠減少不合理或浪費來改進醫療費用開支的成效, 消除對于參加職工社會醫療保險的抵制傾向, 支持醫療保險制度的建立和逐步完善。

一、單位參加醫療保險后職工醫療補助優化問題的現實性

單位參加職工社會醫療保險后，單位和在職職工每月都需要繳納醫療保險費，依此建立個人醫保賬戶和社會醫保賬戶。在職職工的個人醫保賬戶資金由個人繳費和單位繳費共同形成。在職職工個人每月需按本人上年度月平均工資的一定比例繳納醫療保險費進入個人醫保賬戶，單位繳費也按規定比例劃入該職工個人醫保賬戶。退休人員參加醫保后個人不需要繳納醫療保險費，本人的個人醫保賬戶資金僅由單位繳費形成。單位繳費按當地上年度職工平均工資的一定比例劃入該退休人員的個人醫保賬戶。參加醫保后的門診醫療費首先從個人賬戶中支出，超額部分原則上由個人承擔；住院門檻費自付，醫療費在醫保范圍和一定額度內的，由醫療保險辦公室報銷大部分，其余的原則上醫療保險不承擔。

由于目前職工社會醫療保險具有低保障水平的特征, 許多地方政府在出臺醫保政策時又規定，單位在參加醫保后，可以根據實際情況，本著由單位承擔大部分費用的原則，自行制定對個人的醫療補助辦法。所以對這些單位來說，怎樣使單位參加醫療保險后的職工醫療補助優化，是一個備受關注的現實問題。

二、單位參加醫療保險后醫療費通常的補助辦法及其缺陷

根據上述情況，有醫療費資源剩余的各單位，參加醫保后自行制定的補助辦法各不相同，如有的單位允許職工按比例報銷超支醫療費，有的單位每年補助一次性鋪底資金或實行醫療費包干等, 也有的單位不制定補助辦法而事后由會議決定具體處理辦法。一般是實行簡單按比例報銷的方式：職工的醫療費超出能夠由社會醫療保險負擔的部分，按比例報銷。例如某單位對此規定，在職職工由單位報銷90%，退休人員報銷95%。這種辦法的優點是比較容易理解和操作，缺點則主要有以下三個方面：

一是報銷工作量大。因為個人醫保賬戶的資金額度低，絕大部分職工的醫療費都會超過，每月補助報銷的工作量很大。二是不同年齡段職工醫療費負擔的相對不平衡問題較突出。年齡大的職工醫療費超支多,個人負擔就多。三是不利于節約醫療費開支。由于大家都超支,超支的大部分醫藥費由單位報銷，個人只是承擔少部分，所以多開藥、超出醫療需要開高檔藥、為親友開藥等情況很普遍。

三、單位參加醫療保險后職工醫療補助的優化原則、模型及求解方法

針對上述問題，我們提出把超支簡單按比例報銷的通常補助辦法, 改進為按超支不同年齡段職工醫療費限額的比例報銷。這樣改進的關鍵是, 把超支的衡量標準從能夠由社會醫療保險負擔的金額, 改為本單位確定的不同年齡段職工醫療費限額。其實質是,依靠科學的方法確定不同限額, 形成職工自身利益的激勵約束機制, 控制和改善醫療費使用效果。鑒于真實的醫療費支出屬于個人基本的必要支出，立足于解決那些醫療費支出真正多的職工困難，我們確定不同限額的原則是：使不同年齡段職工的醫療費支出，扣除能夠由社會醫療保險負擔和得到的單位醫療補助后，實際最終自付醫療費占工資的比重盡可能相等。激勵約束機制是, 如果限額節余, 也把節余部分以現金補助給職工本人。

在醫療費總額資源約束下，定額補助標準和超支報銷比例是相互影響的。如果劃定的定額補助金額多了，可用于超支報銷的剩余金額就少了。但為了便于比較優化的結果和被接受,我們在模型中把超支報銷比例取為所涉單位過去實行的給定值。又由于職工醫療費支出一般隨著年齡增大而增多，因此我們在模型中采用等差數列的形式確定不同年齡段職工的定額補助標準。我們希望達到的結果是：通過科學地設定不同年齡段職工的限額補助標準，使得各個年齡段的大部分職工醫療費既不超過補助的限額，也沒有過多節余，少數職工醫療費確實超過限額，也能夠獲得比較滿意的超支報銷，從而使有限的醫療費資源按照社會保障的實需原則得以優化使用。這樣，單位參加醫療保險后職工醫療補助的優化問題，就具體轉化為按照上述確立的優化原則，在既定的醫療費資源約束條件下，確定對不同年齡段職工的限額補助標準問題。

考慮到退休人員的工資性質與標準都與在職職工有很大差異,而且退休人員超定額醫療費報銷比例大，在模型中就不把退休人員實際最終自付醫療費占工資的比重作為直接求解變量，而是通過按年齡段分組關系和總的醫療費約束條件間接求解。構建最小二乘法意義下的非線性規劃模型如下：

為使計算結果有實際意義，在測算過程中，可以增加一些約束條件，如為了保證限定額補助不低于個人賬戶金額，可以確定最低年齡段的限定額補助等。

四、職工醫療補助優化模型的一個實例求解結果和實施成效

我們概括某個單位的2005年度個人門診醫療費數據，對2006年的醫療費優化限定額補助進行了模型求解。實際經過6～7次迭代計算，就得到了一個滿意解。

預算2006年該單位扣除繳納地方醫療保險機構統籌后剩余能支配的醫療費總資源為222萬元。實際計算過程中，用2005年的實際醫療費數據作為2006年的預算職工醫療費數據，并預測了2006年的職工工資,同時增加最低年齡段的定額補助不低于1100元、超支職工人均定額補助在2000元與2100元之間等約束條件。計算結果見表1與表2，其中年齡段共分為表1中所示的9組。解出的主要參數是定額補助基數b1為1100元;按職工年齡段等差遞增的公差d為333.02元；各年齡段超支在職職工最終個人自付醫療費占本人工資的比重u超在均為0.65%。

根據以上模型計算出的結果，在能支配的醫療費總資源222萬元當中，用于限定額補助125萬元，用于在職職工和退休人員超限額報銷72萬元，剩余醫療費25萬元。在職職工超支需要報銷的為190人，占在職人數的47%；退休人員超支需要報銷的為54人，也不到退休人員的一半。報銷工作量可以大幅度減少。

以上計算結果，經過該單位職工的廣泛討論獲得贊同，該單位據此制定的參加醫保后實施限額補助與報銷的方案從2006年起實際執行，僅僅是將公差d取整為300元。從2006年1年執行的情況看，取得了單位、個人、醫保機構三方共贏的效果。

2006年，該單位實際在職職工420人、退休職工126人,總共546人參加地方職工基本醫療保險，單位對個人的限額補助合計124.06萬元。補助限額有節余的在職職工和退休職工共獲得限額補助結余現金16.8萬元。從不降低職工原有醫療保障水平考慮，超補助限額報銷的醫藥范圍也維持參保前的不變，不限于醫保規定藥品目錄和項目。參保人員中有31%的在職、退休職工超補助限額分別報銷90％、95％，單位報銷支出80.89萬元。單位最后用于限定額補助和超限額報銷共204.95萬元，控制在預算安排能支配的醫療費總資源222萬元以內。發生超補助限額報銷的在職、退休職工共171人，低于上年的報銷人數290人，也低于模型計算出的表2中的244人。地方醫保基金從該單位繳費實際籌得資金81.67萬元，扣除該單位參保職工大病及住院18人在醫療統籌機構報銷20萬元，從該單位獲得凈貢獻醫療保險基金61.7萬元。而該單位在向醫療保險基金凈貢獻61.7萬元的情況下，全部醫療費支出僅比上年多10萬元，與補助限額節余16.8萬元相比，全部醫療費支出實際凈減少6.8萬元。綜上結果，在絲毫沒有降低職工的原有醫療保障水平的前提下,該單位通過參加地方醫保后科學地實施限額補助與報銷管理，不但大大減輕了工作量,而且有效提高了醫療費使用效果，減少了浪費，實現了單位、個人、醫保基金三方共贏，獲得總收益68.5萬元。

五、研究結論

本文提出的方法和模型適用于那些醫療費資源相對寬裕的單位。這些單位有能力在參加職工社會醫療保險后，按政策規定在單位內實行職工醫療補助, 以彌補社會醫療保險的低保障水平之不足。由于一般單位都按職工工資的一定比例安排福利費, 而福利費可以用于職工醫療補助, 所以能夠在職工社會醫療保險制度以外實行職工醫療補助的單位, 具有一定程度的普遍性。單位可以通過職工醫療補助優化, 形成職工自身利益的激勵約束機制, 在不降低醫療保障水平的前提下, 靠減少虛高的醫藥費開支和浪費, 獲得單位、個人、醫保基金三方共贏的結果, 消除對于參加職工社會醫療保險的抵制傾向。單位進行職工醫療補助優化的參數, 需要依據本單位職工的醫藥費開支數據計算得出。配合實施職工醫療補助優化, 單位需要依托計算機技術,做好醫藥費開支數據和超出社會醫療保險目錄用藥及項目的記載和分析, 逐步形成本單位的用藥及項目目錄和控制用量標準。

參考文獻:

顧昕. 2007. 中國醫療體制改革的新探索［R/OL］. 省略/cpipphtml/guxin/index.htm.

王曉燕. 2007. 社會醫療保險費用控制方案的系統動力學模擬［J］. 財貿研究(4)

Optimizing Medical Subsidy to Staff in Institutions

While Employees Participate in Social Medicare

TAO Weiqun1 LIANG Bin2

(1.The People′s Bank of China Nanjing Branch, Nanjing 210004;

2.The People′s Bank of China Hefei Central SubBranch, Hefei 230022)

Abstract: How to improve social medicare efficiency and control the cost is a hot topic in the last several years. It is necessary to support and perfect the social medicare without lowering the medical level, through employees′ selfstimulation and regulation system and reducing unnecessary expenditures and improving the efficiency. This paper studies the problems of optimizing special subsidy to staff in institutions while the employees participate in social medicare, and made up a model of nonelinear programming.