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宮外孕破裂是婦產科最常見的急腹癥之一,嚴重危及患者的健康和生命。B超作為診斷宮外孕破裂的重要檢查手段,已被廣泛使用。熟練掌握宮外孕破裂出血的聲像圖特點,并與有關疾病鑒別,既能為臨床選擇有效的方案提供可靠依據,減少宮外孕破裂的誤診率和病死率,又可避免一些不必要的手術,減輕對患者的損傷。本文就筆者2001年來操作檢查的42例宮外孕破裂出血患者,對照最終手術病理結果,就其聲像圖特點及誤診原因進行回顧,并進行鑒別診斷。
1資料與
1.1一般資料42例均為筆者操作檢查的婦產科診治患者,年齡19~39歲,平均27歲,35例有明確停經史,停經時間39天~3+個月,4例月經周期不規則,無法判斷有無停經史。3例因病情危重敘述不清?;颊叨嘤型话l下腹劇痛,或在持續性下腹痛基礎上突然加重,呈撕裂樣,伴惡心、嘔吐,肛門墜脹及排便感。部分伴有不同程度休克癥狀,大部分伴有不規則陰道出血。查體:下腹拒按、壓痛、反跳痛及輕度腹肌緊張。宮頸抬舉樣疼痛。35例尿檢HCG陽性或弱陽性,2例HCG陰性,5例未做HCG檢查。全部病例均做手術病理檢查。
1.2檢查方法采用日立-2000超聲診斷儀,腹部探頭頻率3.5MHz,陰道探頭頻率7.5MHz。常規先經腹部檢查,顯示不清或可疑者再經陰道檢查。重點觀察子宮大小,子宮內膜厚度,宮腔內有無妊娠囊,附件區及盆腔有無包塊及液性暗區。并觀察肝腎間隙、脾腎間隙及腹腔兩側有無液性暗區。
2結果
2.1超聲檢查聲像圖特點(1)子宮多輕度增大,子宮內膜多不同程度增厚,宮內均未見妊娠囊,6例可見壁薄單環狀“假妊娠囊”。(2)一側附件區包塊。本組42例均發現左或右側附件包塊,包塊最小1?5cm×1.2cm,最大6.5cm×3.2cm。包塊均為形態不規則、邊界不清楚、回聲紊亂的混合回聲光團[1],見圖1。(3)陶氏窩、包塊周圍或子宮四周可見多少不一的液性暗區,量多者,肝腎間隙、脾腎間隙及腹腔兩側亦可見不規則液性暗區,暗區中多有密集點狀回聲,見圖1。
2.2手術及病理結果42例超聲檢查的宮外孕破裂出血的病例中,手術后病理結果證實36例為宮外孕破裂,確診率85.7%(36/42),其中輸卵管壺腹部破裂20例,間質部破裂1例,峽部破裂12例,殘角子宮妊娠破裂1例,卵巢破裂2例。6例誤診,誤診率14.3%(6/42)。其中2例誤診為黃體破裂,1例誤診為炎性包塊;另外,將1例黃體破裂、1例炎性包塊、1例卵巢囊腫破裂(為月經期巧克力囊腫破裂)誤診為宮外孕破裂出血。宮外孕及黃體破裂者,盆腔積液均為血凝塊或未凝血液,但宮外孕破裂出血量更多,約200~4000ml,>1500ml者均有不同程度休克癥狀;炎性包塊者,盆腔積液內為黃色滲出液,液體量相對較少;巧克力囊腫破裂者,盆腔積液主要為巧克力樣陳舊性血液。
圖1宮外孕破裂出血。左附件混合性包塊,內部回聲欠均質,邊界欠清楚。陶氏窩積液,含密集點狀回聲
3討論
3.1宮外孕破裂出血的聲像圖宮外孕發生率占妊娠的0.5%~1%,其中95%為輸卵管妊娠[1]。常與輸卵管炎、輸卵管手術后輸卵管不同程度粘連、受精卵移行不暢有關。輸卵管妊娠時由于缺乏完整蛻膜,孕卵植入后,其絨毛借蛋白分解酶的作用直接侵蝕管壁肌層,因輸卵管管壁薄弱,不能適應受精卵的發育,當受精卵發育到一定程度后,常引起流產或破裂[2]。如本文手術證實的36例宮外孕破裂中,輸卵管破裂就有33例,占92%(33/36)。由于輸卵管肌層血管豐富,短期內即可大量出血使患者陷入休克。由于破裂口周圍形成凝血塊或未凝血液,從而超聲表現為形態不規整、邊界不清楚、回聲紊亂的混合性包塊,并有盆腔積液,積液中含血細胞形成的密集點狀回聲。
3.2鑒別診斷由于卵巢黃體破裂、卵巢囊腫破裂、盆腔炎性包塊臨床癥狀均表現為下腹疼痛,聲像圖表現為附件的混合性包塊及盆腔積液,與宮外孕破裂出血的聲像圖有許多相似之處,因此不易鑒別,如本組病例誤診率達14.3%。而上述各種疾病的方案是不同的:宮外孕破裂出血一般需要立即手術治療,否則有生命危險;而黃體破裂、卵巢囊腫破裂由于出血量相對較少,一般可暫時選擇保守治療,觀察后根據情況再決定下一步治療;盆腔炎性包塊則大部分通過抗炎治療即可治愈。因此仔細鑒別上述疾病,才能為臨床選擇適當的治療方案提供準確依據,降低宮外孕破裂出血的誤診率和死亡率,同時又可避免一些不必要的手術,減輕對患者的損傷。仔細回顧各誤診病例的臨床資料及聲像圖表現,其誤診原因及鑒別診斷如下:(1)一方面由于醫生或檢查者詢問病史不詳,另一方面是因為患者病情危重,甚至休克,對停經史及病史敘述不清,甚至個別尿HCG呈假陰性而造成漏診;有的患者月經周期不規則,而HCG假陽性,誤把不規則月經當作早期宮外孕流產陰道出血,腹痛加重時誤認為宮外孕破裂;還有患者未做常規婦科檢查及尿HCG檢驗,直接送B超檢查,而僅根據超聲所見臆斷,結果既有漏診,又有誤診。(2)卵巢黃體破裂一般無盆腔包塊,但如于黃體附近形成血凝塊,與破裂黃體混合形成包塊時,是最不易與宮外孕破裂鑒別的疾病之一,本文其誤診率最高(3/6),特別是與卵巢內異位妊娠破裂不易鑒別。因其聲像圖均表現為附件區混合性包塊,陰道檢查則發現包塊均位于卵巢內,盆腔液性暗區均有密集點狀回聲等出血征象。但黃體破裂子宮大小正常,子宮內膜為分泌期內膜,而無蛻膜反應性增厚。其臨床資料無停經史,破裂腹痛時多發生于月經中后期,常因腹部重擊、性交及婦科檢查引起。盆腹腔積液相對較少,而尿或血HCG檢查常陰性。(3)附件炎性包塊,患者多為持續下腹疼痛,無突然腹痛加重史,多伴較多的黃色白帶而非不規則陰道流血,部分伴發熱,無明顯腹膜刺激征,血象多增高。臨床亦無停經史,查尿HCG陰性。超聲檢查其子宮體積可稍大,肌層回聲不均,無子宮內膜增厚。陰道超聲檢查可發現其盆腔液中有粗細不一的炎性滲出纖維析出性條狀光帶,而非密集點狀回聲。(4)卵巢囊腫破裂,患者過去多有囊腫病史,突發劇烈腹痛亦多有重擊、性交及婦科檢查等誘因。巧克力囊腫則多有痛經病史,由于其囊壁較厚一般不容易破裂,但當月經期出血量多時仍可以破裂。超聲檢查發現其子宮大小亦多正常,子宮內膜不厚,患者亦無停經史,尿HCG檢查陰性。
總之,宮外孕破裂出血是婦產科最常見的急腹癥之一。出血量大者,病情特別危急,需要立即做出診斷和鑒別診斷,以便采取適當而有效的治療措施。對于一個臨床主要表現為下腹劇烈疼痛,超聲表現為附件或盆腔混合性包塊,伴有盆腔甚至腹腔積液的婦科急癥患者,檢查者應該想到上述疾病。超聲聲像圖注意觀察子宮大小、子宮內膜厚度、盆腔積液的內部回聲等。并盡可能詳細詢問月經史、性生活史及臨床病史,結合尿或血HCG檢查、血常規檢查等,進行綜合分析判斷。隨著超聲儀技術的,陰道彩色多普勒檢查的,宮外孕包塊內滋養層血流的檢測,將更有助于宮外孕破裂的診斷及鑒別診斷[3]。
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1伍啟揚,韓曉玲.超聲診斷宮外孕破裂出血79例及其漏誤診分析.中華實用中西醫雜志,2004,4(17):1957-1958.
2周永昌,郭萬學.超聲醫學.北京:技術文獻出版社,1999,1208-1209.
3李琦.經陰道彩色多普勒超對異位妊娠的診斷價值.超聲診斷雜志,2003,4(8):633-634.