城鎮職工醫療保險
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城鎮職工醫療保險范文第1篇
一般來說不同地區經濟發展情況有所不同，因此報銷比例也有所差異，以下就北京職工醫療保險保險比例情況進行說明。
上了醫保后，如果是在職職工，到醫院的門診、急診看病后，2000元以上的醫療費用才可以報銷，報銷的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷，報銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。
而無論哪一類人，門診、急診大額醫療費支付的費用的最高限額是2萬元。舉例來說，如果您是在職職工，在門診看病的花費是2500元，那么500元的部分可以報銷50%，就是250元。
如果是住院的費用，目前一個年度內首次使用基本醫療保險支付時，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫療費用，起付標準按50%確定，就是650元。而一個年度內基本醫療保險統籌基金(住院費用)最高支付額目前是7萬元。
住院報銷的標準與參保人員所住的醫院級別有關，如住的是三級醫院，從起付標準到3萬元的費用，職工支付15%，也就是報銷85%;3萬元到4萬元的費用，職工支付10%，報銷90%;超過4萬元到最高支付限額部分的費用，則95%都可以報銷，職工只要支付5%。而退休人員個人支付的比例是在職(就是上述的)職工的60%，但起付標準以下的，都由個人支付。
二、職工基本醫療保險不予支付的費用
城鎮職工醫療保險范文第2篇
1、城鎮職工基本醫療保險由職工本人繳費，單位繳費，國家補助構成；
2、城鎮職工基本醫療保險是我國醫療保險的組成之一，是為補償勞動者因疾病風險遭受經濟損失而建立一項社會保險制度；
3、城鎮職工基本醫療保險通過用人單位和個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后，醫療保險經辦機構可給予一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所承受的經濟風險。
（來源：文章屋網 ）
城鎮職工醫療保險范文第3篇
關鍵詞：城鎮職工；醫療保險；改革
進行城鎮醫療保險改革，建立城鎮職工基本醫療保險制度，為廣大城鎮職工提供基本的醫療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務，我國政府已明確提出城鎮職工基本醫療保險制度的改革目標，雖然改革已取得了一些進展，但從目前看仍有相當差距。
一、城鎮醫療保險取得的成效
1998年，中國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度。經過近十年的發展，城鎮職工基本醫療保險工作已經取得了顯著的成效，具體表現在：醫療服務領域的供給能力全面提高；醫療服務機構的數量有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫務人員的業務素質迅速提高；建立了合理的醫療保險基金籌措機制和醫療費用制約機制,保障了職工的基本醫療；一定程度上抑制了醫療費用的過快增長，促進了醫療機構改革；在城鎮中成功地建立起統籌醫療保險的基本框架，在農村中試行合作醫療模式。此外，通過所有制結構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫療服務機構及有關人員的積極性，內部運轉效率有了普遍提高。衛生部在此基礎上于2008年進行新醫改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫改方案試點地。
各地醫療改革取得的具體成果有：
1.各地市響應衛生部在全國衛生工作會議上提出“限制興建豪華醫療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫院建立平價醫院或濟困病房，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現了大大小小的“平價醫院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫院——上地醫院在海淀區樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫院，烏市計劃在現有12家濟困醫院的基礎上，再增加12家，全疆縣以上醫院設10%的扶貧病房；長沙市第六醫院決定在其分院——長沙市公共衛生救治中心推出平價病房。
2.在城鎮醫療改革中，以城鎮醫療衛生結構與功能轉變為核心，充分挖掘、整合和利用現有資源，最大限度地改造現有醫療機構，使其為社區衛生服務。以肅州為例，肅州每年由區財政劃撥資金10萬元用于社區衛生服務，增強了醫療機構參與社區衛生服務的積極性。在農村醫療衛生體制改革上，該區按照"控制總量、調整存量、優化增量、提高質量"的總體要求，在重點加強中心衛生院所和邊遠地區衛生院所建設，提高農村醫療水平，方便農村群眾就醫的同時，積極引導增量資源和存量資源向預防保健、村組及城市社區衛生薄弱環節轉移，使醫療資源得到優化組合。肅州先后制定出臺了《社區衛生服務機構動態管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區衛生基本職責、基本工作制度17項，推行了統一標志、統一管理、統一健康檔案、統一微機管理的“四統一制度”，有力地促進了社區衛生服務機構健康有序的發展。目前，該區已建成兩個社區衛生服務中心，12個社區衛生服務站，社區居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮江為例，鎮江市第二人民醫院2007年4月起在全省推出外科系統單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統70個常見病、多發病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現社會滿意、患者實惠、醫院得益的三贏局面。
二、城鎮醫療保險改革仍存在的不足
1.改革中過分重視經濟增長，包括醫療衛生事業在內的社會事業發展沒有得到應有的重視。改革開放開始以后，傳統的醫療衛生體制特別是醫療保障體制在相當長時間內都沒有形成明確的體制調整和事業發展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫療衛生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫療衛生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性。
2.對醫療衛生事業的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫療服務機構視同于一般企業，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，這就偏離了醫療衛生服務于社會的大目標。鼓勵醫療衛生機構追求經濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫療衛生事業發展的基本規律和要求。此外，政府將醫藥生產流通企業視同一般的生產企業，放棄了必要的監督和規制，也是一個明顯的失誤。
.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。
三、解決我國城鎮職工醫療保險問題的對策和方案
1.建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系
我國社會經濟發展很不平衡，不可能建立一個全國統一的醫療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫療保障需求，這是發展中國醫療保障體系的必然之路。
多層次醫療保障體系包括：第一層次：基本醫療保險。第二層次：補充醫療保險。第三層次：商業醫療保險。在多層次醫療保障體系中，監督和管理要在政府統一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構的準入、基金操作規范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產品審核等手段對非強制性保險進行引導和監管。
2.建立新機制保證醫療衛生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫療領域，不但可增加醫療資源供給，更重要的是加快醫療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫療機構一統天下的壟斷格局。
3.恢復醫院的公益性。應該調整公立醫療機構投入政策，公立非營利醫療機構是保證群眾基本醫療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫療機構的收入上繳，其建設發展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫院管理制度”，強化公立醫院的公共服務職能，糾正片面追求經濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫藥分開”。“政事分開”和“管辦分開”意在強化政府對醫療機構的監管，“醫藥分開”的實質是改變醫院“以藥補醫”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫院給予相應經費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫院的經濟聯系。
4.加強城鎮醫療保險的宣傳和監督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉變為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優先維護公平、社會服務公眾監督”等醫保理念深入人心。政府及其有關部門必須動用社會輿論以及行政監察手段進行有效的監督。對于長期抵制醫保工作、拒繳醫保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫療保障評價系統，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務和醫藥市場公平性、醫療衛生資源的配置、醫療保險基金的使用效率、健康改善與醫療保障的關系確定一套全面科學的評價指標。
筆者通過分析我國城鎮職工醫療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系，使醫療衛生投資主體多元化，恢復醫院的公益性，建立全民的基層社區衛生服務體系，加強醫療保險的宣傳和監督，才能積極穩妥地解決我國城鎮職工醫療改革中存在的問題。
參考文獻：
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[3]王俊秀.三大“藥方”治醫改病癥[N].中國青年報，2005-7-28.
城鎮職工醫療保險范文第4篇
第一條為保障城鎮職工基本醫療，建立適應社會主義市場經濟體制需要的基本醫療保險制度，根據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本規定。
第二條本規定適用于本市行政區域內的城鎮所有企業、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位及其在職職工和退休人員。
中央、省、部隊駐青單位及其在職職工和退休人員按照本規定參加城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱基本醫療保險)。
城鎮個體業主及其從業人員、自由職業者、城鎮農工商企業及其從業人員的基本醫療保險辦法由市勞動保障行政部門另行規定。
第三條基本醫療保險費實行市級統籌,分步實施。市南區、市北區、四方區、李滄區、嶗山區、黃島區、城陽區的基本醫療保險費按本規定納入市級統籌；即墨市、膠州市、膠南市、萊西市、平度市的基本醫療保險費，暫由當地社會保險經辦機構負責籌集和管理，適時納入全市統籌。
第四條建立以基本醫療保險為基礎，與大額醫療補助、單位補充醫療保險和社會醫療救助相結合的多層次醫療保障體系。
第五條建立基本醫療保險制度應當堅持以下原則：
(一)基本醫療保險的水平應當與本市生產力發展水平相適應；
(二)城鎮所有用人單位及其職工和退休人員應當參加基本醫療保險，實行屬地管理；
(三)基本醫療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負擔；
(四)基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合；
(五)基本醫療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集和使用。
第六條市勞動保障行政部門負責本市基本醫療保險的行政管理和監督檢查工作。社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的征繳、管理和支付工作。
衛生、財政、物價、審計、食品藥品監督等有關部門，應當按照各自的職責做好基本醫療保險的有關工作。
第二章基本醫療保險基金征繳
第七條用人單位應當按照規定向社會保險經辦機構如實申報并繳納基本醫療保險費。
第八條基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。
用人單位以在職職工工資總額為繳費基數，2005年駐市南區、市北區、四方區、李滄區用人單位按照8%，駐嶗山區、黃島區、城陽區用人單位按照7%；2006年駐七區用人單位統一按照8%；2007年起駐七區用人單位統一按照9%的比例繳納。
在職職工以本人工資收入為繳費基數，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。退休人員個人不繳費。
第九條用人單位繳納的基本醫療保險費，企業從職工福利費和勞動保險費中列支，國家機關、事業單位及社會團體、民辦非企業單位從社會保障費中列支。
職工個人繳納的基本醫療保險費不計征個人所得稅。
第十條用人單位依法轉讓、分立、合并、破產時，應當優先清償欠繳的基本醫療保險費。
第十一條新建單位應當在取得營業執照或者獲準成立后的30日內，持營業執照或者登記證書等有關證照，到社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續。
用人單位招用人員，應當在招用后的30日內，到社會保險經辦機構為所招用人員辦理基本醫療保險參保手續。
用人單位基本醫療保險登記事項發生變更或用人單位依法終止的，應當按照規定辦理變更或注銷登記手續。
第十二條市財政按照不低于當年籌集基本醫療保險社會統籌金部分的3-5%補助基本醫療保險基金。
第三章個人帳戶和社會統籌基金
第十三條用人單位和職工個人繳納的基本醫療保險費，由社會保險經辦機構分別建立基本醫療保險個人帳戶(以下簡稱個人帳戶)和社會統籌基金。
個人帳戶包括職工個人繳納的全部基本醫療保險費和單位繳納基本醫療保險費的一部分。個人帳戶暫按照下列規定計入：
(一)在職職工35周歲以下的，按照本人繳費工資的2.3%計入；
(二)在職職工35周歲及以上45周歲以下的，按照本人繳費工資的2.7%計入；
(三)在職職工45周歲及以上的，按照本人繳費工資的3.5%計入；
(四)退休人員按照本人養老金的5%計入。其中，70周歲以下月計入額低于60元的按60元計入；70周歲及以上月計入額低于70元的按70元計入。
個人帳戶計入標準，由市勞動保障行政部門按照全部參保單位繳納的基本醫療保險費劃入個人帳戶部分占35%左右的原則測算確定，報市政府批準后適時調整。
單位繳納的基本醫療保險費，在扣除計入個人帳戶部分后，全部劃入社會統籌基金。
第十四條個人帳戶用于支付本人在定點醫療機構的門診醫療費、住院醫療費中的個人自負部分以及定點藥店購藥的費用。社會統籌基金主要用于支付住院醫療費及經批準納入社會統籌基金支付范圍的特殊疾病門診大額醫療費。
第十五條個人帳戶資金歸個人所有，滾存積累，超支不補，只能按照規定用于醫療消費。
計入個人帳戶的資金，由社會保險經辦機構按月劃入。
參保人死亡，個人帳戶仍有余額的可以按照規定繼承。
第十六條參保人在本市內跨區(市)流動時，個人帳戶隨同轉移。參保人離開本市時，個人帳戶余額轉入新的勞動關系所在地社會保險經辦機構；無法轉移的，可以將個人帳戶余額一次性支付給本人。
第十七條基本醫療保險基金的銀行計息辦法按照國家有關規定執行，即：當年籌集的部分，按照活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按照3個月期整存整取存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第四章基本醫療保險待遇
第十八條用人單位和職工依照本規定參加基本醫療保險并且按照規定繳費的，從繳費的次月起享受基本醫療保險待遇。未按照規定繳納基本醫療保險費的，職工不享受基本醫療保險待遇。
第十九條實行基本醫療保險最低繳費年限制度。參保職工基本醫療保險累計繳費年限男滿25年、女滿20年的，退休(職)后個人不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受基本醫療保險待遇。
基本醫療保險制度實施以前，參保職工的養老保險繳費年限視同基本醫療保險繳費年限；基本醫療保險制度實施以后，按照實際繳納基本醫療保險費的時間計算繳費年限。基本醫療保險制度實施以前和實施以后的繳費年限之和為本人累計繳費年限。
職工符合退休(職)條件辦理退休(職)手續時，達不到基本醫療保險最低繳費年限的，可以辦理一次性補繳。其中，因單位欠繳造成繳費年限不足的，由單位和職工個人分別按照欠繳年度的繳費基數和比例補繳；其他原因造成繳費年限不足的，由本人以退休時上年度全市職工平均工資為基數，按照規定比例補繳。繳費年限不滿，又不辦理一次性補繳的，退休(職)后不得享受基本醫療保險待遇，終止基本醫療保險關系。
第二十條社會統籌基金支付的醫療費設立起付標準和最高支付限額。起付標準，是指統籌基金支付前先由個人帳戶支付或個人自負的醫療費用額度。一、二、三級醫療機構的起付標準，分別為500元、670元、840元。
在一個醫療年度內，第一次住院的，起付標準按照100%執行；第二次住院的，起付標準按照50%執行；第三次及以上住院的，不再設立起付標準。
特殊疾病門診醫療費實行限額或者定額管理，在一個醫療年度內單獨設立一次起付標準。
參保人員在一個醫療年度內，由社會統籌基金支付的最高醫療費限額為4萬元。
從第一次由社會統籌基金支付的醫療費發生之日起，滿12個月為一個醫療年度。
基本醫療保險起付標準和最高支付限額，由市勞動保障行政部門根據職工工資增長和基本醫療保險基金收支情況提出意見，報市政府批準后適時調整。
第二十一條參保人員住院治療或者患特殊疾病門診治療的醫療費，在社會統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按照分檔累加計算的辦法，由社會統籌基金和個人按照一定比例分別負擔：5000元以下部分，個人負擔比例在一、二、三級醫療機構分別為12%、14%、16%；5000元至10000元部分，個人負擔比例在一、二、三級醫療機構分別為10%、12%、14%；10000元至20000元部分，個人負擔10%；20000元至最高支付限額部分，個人負擔5%。其余部分由社會統籌基金負擔。
退休人員住院醫療費的自負比例，減半執行。
第二十二條基本醫療保險的用藥范圍、診療項目、醫療服務設施標準以及相應的管理辦法，按照國家、省有關規定執行。
在維持基金收支平衡的前提下，市勞動保障行政部門會同衛生、財政、物價等部門，對基本醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準適時進行調整，提高參保人員基本醫療保障水平。
第二十三條建立大額醫療補助金。參加基本醫療保險的人員，每人每月按照5元標準繳納大額醫療補助金。符合基本醫療保險支付范圍的醫療費超過社會統籌基金最高支付限額以上的部分，由大額醫療補助金支付90%。在一個醫療年度內，大額醫療補助金最高支付20萬元。
大額醫療補助金籌集和支付標準，由市勞動保障行政部門提出意見，報市政府批準后調整。
第二十四條職工因工傷、生育發生的醫療費，執行工傷保險和生育保險的有關規定，不得在基本醫療保險基金中支付。
第五章有關人員的醫療待遇
第二十五條離休人員、老和二等乙級以上革命傷殘軍人(含人民警察)的醫療待遇按照國家有關規定執行，醫療費用按照原資金渠道解決；支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。
第二十六條國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，按照國家、省和本市有關規定享受醫療補助。
第二十七條有條件的企業及非財政收支統管的事業單位應當建立補充醫療保險。補充醫療保險具體實施方案，應當由本單位職工(代表)大會討論決定，并報勞動保障行政部門備案。補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，企業可直接從成本中列支。
補充醫療保險由單位按照有關規定管理或委托有關機構管理，主要用于本單位職工基本醫療保險社會統籌金支付范圍以外、個人帳戶支付不足部分的醫療費補助，不得計入個人帳戶。
第二十八條失業人員個人帳戶余額可以繼續使用，不再享受基本醫療保險待遇。在享受失業保險待遇期間患病就醫的，執行失業保險有關規定。
第二十九條原享受公費醫療的普通高等院校在校學生發生的醫療費，仍由財政部門按照規定標準撥付，所在學校負責管理。
職工供養直系親屬的醫療費，仍按原辦法解決。
第六章醫療服務管理
第三十條基本醫療保險定點醫療機構和定點藥店由勞動保障行政部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則確定，由社會保險經辦機構與其簽訂服務協議，明確各自的權利和義務。
基本醫療保險定點醫療機構和定點藥店的資格審定和管理辦法，由市勞動保障行政部門會同衛生、食品藥品監督、財政、物價等部門制定。
第三十一條衛生行政部門應當指導基本醫療保險定點醫療機構加強內部管理，監督定點醫療機構執行基本醫療保險各項規定，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量。
第三十二條食品藥品監督部門應當加強定點醫療機構和定點藥店使用或者出售各類藥品的管理和監督，確保參保患者的用藥安全。
第三十三條物價部門應當加強對基本醫療保險藥品、診療項目價格和服務設施收費標準的管理和監督，合理控制價格水平。
第三十四條定點醫療機構應當建立和完善醫療保險內部管理制度，嚴格執行基本醫療保險各項政策規定和醫療服務協議，嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，嚴格控制基本醫療保險范圍外費用，為參保患者提供優質的醫療服務。
勞動保障行政部門及社會保險經辦機構有權審驗定點醫療機構診治參保患者的處方、病案、醫囑、診療報告單、收據等有關材料，有權監督檢查定點藥店執行醫療保險有關規定的情況，定點醫療機構和定點藥店應當積極配合。對定點醫療機構超出規定的診療、服務或藥品費用，社會保險經辦機構不予支付。
定點醫療機構和定點藥店有權對勞動保障行政部門、社會保險經辦機構工作進行監督，提出意見和建議，對其工作人員違規違紀問題，可以向有關部門檢舉。
第三十五條基本醫療保險參保人員享有以下權利：
(一)持個人勞動和社會保障卡，可以按照有關規定到本市定點醫療機構和定點藥店就醫、購藥；
(二)對定點醫療機構提供的醫療服務，享有知情權；
(三)對超出基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的費用，享有簽字認可的權利；
(四)對個人參保信息、醫療消費信息，享有查詢的權利。
第三十六條基本醫療保險參保人員應當承擔以下義務：
(一)遵守基本醫療保險有關規定和定點醫療機構有關規章制度；
(二)配合定點醫療機構治療，按照規定結算醫療費用；
(三)不得將個人基本醫療保險證、勞動和社會保障卡轉借他人使用；
(四)符合出院條件的不得拖延出院。
第三十七條享受基本醫療保險待遇的人員需要異地轉診、轉院的，應當由規定的定點醫療機構提出申請，經社會保險經辦機構核準方可異地轉診、轉院治療。未經核準轉診、轉院治療或者未按照規定提供有效報銷憑據等有關證明材料的，社會保險經辦機構不予報銷。
第三十八條社會保險經辦機構與定點醫療機構醫療費的結算，按照基本醫療保險基金以收定支的原則，采取總量控制、彈性結算為主，與限額結算、單病種結算、項目結算相結合，同醫療服務質量掛鉤的方式。
社會保險經辦機構應當認真履行醫療服務協議，按月及時與定點醫療機構和定點藥店結算醫療、醫藥費用。
第七章基本醫療保險基金的管理和監督
第三十九條基本醫療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。
第四十條社會保險經辦機構負責基本醫療保險預決算草案的編制、基本醫療保險基金的籌集和醫療費的結算給付、基本醫療保險基金的會計核算以及基本醫療保險基金結余額的存期安排和個人醫療帳戶的記錄、管理等工作。
社會保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強基本醫療保險基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障等行政部門的監督檢查。
社會保險經辦機構所需事業經費由財政預算安排，不得從基金中提取。
第四十一條勞動保障行政部門負責對基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查，審核社會保險經辦機構編制的基本醫療保險基金預決算草案。
勞動保障行政部門應當將醫療保險基金的征繳、支付情況定期向社會公布，接受參保人員和社會的監督。
第四十二條財政部門負責醫療保險基金財政專戶核算，審定基本醫療保險基金預決算。
第四十三條審計部門依法負責對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。
第四十四條基本醫療保險基金的收支管理情況，應當定期報告市社會保險基金監督委員會。
第四十五條建立定點醫療機構的監督考核制度。勞動保障行政部門會同衛生、財政、物價等部門，對定點醫療機構執行基本醫療保險政策規定及定點醫療機構服務協議情況進行考核，根據考核結果給予獎勵或者處罰。
第四十六條建立舉報獎勵制度。勞動保障部門應當設立并公開基本醫療保險監督舉報電話和投訴信箱。參保人對本規定第五十二條、第五十三條、第五十四條、第五十五條所列情形可以向勞動保障部門舉報。
對參保職工投訴舉報案件，勞動保障部門應當及時調查核實，在15日內將調查及處理結果以書面形式回復舉報投訴人。
對定點醫療機構、定點藥店、參保人違反本規定的行為進行舉報經查實的，可按照罰款額20%的比例獎勵舉報人。
舉報受理機構應當為舉報人保密。
第四十七條成立市城鎮職工基本醫療保險領導小組，由市政府負責人和有關部門負責人組成，組織研究醫療保險有關政策，協調處理醫療保險運行中的有關問題。
第四十八條成立市城鎮職工基本醫療保險監督委員會，邀請市人大、市政協有關負責人及市人大代表、政協委員、用人單位代表、工會代表、職工代表、醫療專家參加，定期聽取醫療保險工作匯報，監督市勞動保障、財政、衛生、食品藥品監督、物價、審計等部門履行基本醫療保險職責情況，向市委、市政府提出完善基本醫療保險政策的意見、建議。
第八章法律責任
第四十九條用人單位違反有關財務、會計、統計法律法規和國家有關規定，偽造、編造、故意毀滅有關賬冊材料，或者不設賬冊，致使基本醫療保險繳費基數無法確定的，依照有關規定給予處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第五十條用人單位未按照規定辦理基本醫療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可處以1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，可處以5000元以上10000元以下的罰款。
第五十一條用人單位未按照規定繳納基本醫療保險費的，由勞動保障行政部門責令限期繳納；遲延繳納的，除責令補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。
滯納金并入基本醫療保險基金。
第五十二條參保人員有下列行為之一騙取基本醫療保險待遇或騙取基本醫療保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，暫停其一年的基本醫療保險待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
(一)將本人基本醫療保險證、勞動和社會保障卡轉借他人使用的；
(二)采取不正當手段騙取基本醫療保險基金的。
第五十三條基本醫療保險定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門對定點醫療機構處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節較重的，暫停醫療保險業務，責令限期整改：
(一)為參保人提供與所患疾病無關的檢查、治療和用藥服務的；
(二)將基本醫療保險支付范圍內的費用轉嫁個人負擔的；
(三)不按照規定限量開藥或搭車開藥、串換藥品的；
(四)未經參保患者同意，使用基本醫療保險范圍外藥品，或者提供基本醫療保險范圍外診療項目和服務設施的；
(五)對參保患者限定住院費用的；
(六)無正當理由拒收參保患者住院治療的；
(七)其他違反基本醫療保險管理規定的行為。
基本醫療保險定點醫療機構不執行藥品及醫療收費價格規定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費的，由勞動保障行政部門責令退還；情節嚴重的，暫停醫療保險業務，責令限期整改。
第五十四條基本醫療保險定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一騙取基本醫療保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，并處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，對負直接責任的醫務人員暫停其一年的基本醫療保險服務資格；情節嚴重的，取消其定點醫療機構資格，一年內不得重新定點；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
(一)將非參保對象的醫療費或將非基本醫療保險支付范圍的費用列入基本醫療保險基金支付范圍，騙取基本醫療保險基金的；
(二)超出定點服務范圍，擅自承攬住院、家庭病床、門診特殊疾病醫療業務，騙取基本醫療保險基金的；
(三)采取掛床住院、分解住院等手段騙取基本醫療保險基金的；
(四)偽造醫療文書騙取基本醫療保險基金的；
(五)其他嚴重違反基本醫療保險管理規定騙取基本醫療保險基金的行為。
第五十五條基本醫療保險定點藥店及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門對定點藥店處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節較重的，暫停基本醫療保險業務，限期整改；情節嚴重的，取消其定點藥店資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
(一)不嚴格按照處方劑量和配伍配藥的；
(二)將生活用品等非藥品納入參保職工勞動和社會保障卡金支付范圍的；
(三)不執行藥品價格有關規定的；
(四)其他違反基本醫療保險管理規定的行為。
第五十六條社會保險經辦機構及其工作人員有下列情況之一的，由勞動保障行政部門責令改正，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
(一)未按照規定將醫療保險費轉入個人帳戶、社會統籌基金帳戶的；
(二)貪污、挪用基本醫療保險基金的；
(三)違反基本醫療保險基金使用管理規定，造成基金損失的；
(四)違反規定審批和支付醫療保險待遇的；
(五)對舉報的違法行為不及時查處或者不予答復的；
(六)索賄受賄、的。
第五十七條勞動保障行政部門工作人員有下列情況之一的，由其上級主管部門或者監察機關給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
(一)對舉報的違法行為不及時查處或者不予答復的；
(二)、的；
城鎮職工醫療保險范文第5篇
一、城鎮職工基本醫療保險制度的概念及特點
城鎮職工基本醫療保險，簡稱職工醫療保險，是我國醫療保險體系的重要組成部分，它是由單位和個人共同繳納醫療保險費，建立醫療保險基金，當個人因疾病需要獲得必須的醫療服務時，由醫療保險經辦機構按規定提供醫療費用補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等承受的經濟損失和風險而建立的一項社會保障制度。
城鎮職工基本醫療保險是通過法律、法規強制推行的，要求用人單位按照規定按時足額繳納，具有強制性、保障性、福利性和普遍性等特點。
二、城鎮職工基本醫療保險制度存在的問題
我國自1998年開始建立城鎮職工基本醫療保險制度，先后經歷了公費醫療、勞保醫療及目前尚處于不斷完善中的城鎮職工基本醫療保險。歷年來，不斷進行調整和完善，對于改善人民群眾的醫療條件和提高人民群眾的生活質量提到了積極的作用，取得了明顯的成效，但是，隨著社會經濟的發展，仍存在和暴露了不少問題，主要表現在以下幾方面：
（一）醫療經費浪費嚴重。由于疾病治療需要專業知識和技能，而大部分病人不掌握相關的知識和技能，而具體的治療方案是由醫生決定的，這使醫院或醫生處于一種特殊的、帶有一定壟斷性的地位，對病人而言，醫院是藥品、服務和設備的供應者；對藥品和醫療器械的生產者而言，醫院是藥品和醫療器械的需求者。也就是說，醫院同時承擔著需求者與供給者的角色，這使它有可能取得一定的壟斷地位。醫院為了賺取高額利潤，甚至會利用患者求醫治病心切的心態及對病情信息了解的不充分性，引導患者過度就醫，造成醫療經費使用上出現嚴重浪費現象。該現象加重老百姓經濟負擔的同時，已使得醫療經費支出逐年上升，過快增長，給國家和企業和百姓帶來了很大的壓力。
（二）醫療經費來源過于單一。醫療經費主要由政府或企業承擔，來源和渠道比較單一。特別是企業承擔的醫療費用部分，從表面上看是與員工收入水平相關，實際上則是與企業的生產經營狀況直接相關，穩定性較低，整個社會經濟環境不穩定時影響更明顯，不僅給企業帶來了較大的經營壓力，而且也無力根本上緩解人口老齡化所造成的經濟壓力。
（三）引發老百姓的不滿。城鎮職工基本醫療保險是由政府運用公共權力實施社會保障的一種手段，從法律層面講機關、企事業單位、社會團體、民辦非企業單位的從業人員統一納入參保范圍。就制度本身而言是為減輕患者的經濟損失和壓力，但實際上老百姓對此確實怨聲載道。主要表現為：普遍反映看病比過去更難；要價虛高；醫療雜費名目繁多；除生大病外平時百姓多數不愿或不敢進醫院就診；且醫療費用報銷周期過長，占用患者醫療費過高等。
（四）引發新的社會不公平。談到城鎮職工及基本醫療保險就不可避免的要提到“定點醫院”。政府制定定點醫院的初衷是為了擴大廣大職工的就醫選擇權，保證廣大職工能就醫且能就好醫。但實際上由于行政權力的運用，似乎更多地強調了安全，而忽視了市場經濟條件下的市場對競爭系統的協調治理。作為參保的職工，為了能夠報銷，只能在指定的醫院看病、買藥，即使我們清楚地知道可能其他醫院更專業一些，其他醫院治療費用可能相對更便宜一些，即產生了醫院與醫院之間的不公平競爭、減少了公民選擇的機會。
以上種種問題表明，城鎮職工基本醫療保險制度的設計需要不斷修訂和完善，更需要對過程進行監督和監管。
三、城鎮職工基本醫療保險制度改善措施
（一）建立多層次的社會保障制度，針對不同人員制定相關配套政策，逐步形成以基本醫療保險制度為主，以公務員醫療補助、企業補助醫療保險和職工醫療互助為補充，以社會醫療救助為“保底線”的多層次醫療保障體系，同時還要研究如何發揮商業醫療保險的優勢，使兩者優勢互補，有機銜接，緩解城鎮職工基本醫療保險基金的壓力，同時提供更多的保障渠道。
（二）建立醫保部門或社保部門的監控系統，設立專門監控部門，進一步明確和細化醫療機構和零售藥店資格的條件，要按照方便職工就醫購藥，促進充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的、不同規模的、不同所有制的各類醫療機構和零售店均納入定點范圍。同時，還要定期到定點醫院及定點藥店進行檢查，能夠及時發現定點醫院的異常收費情況等。
（三）建立醫患雙方制約機制，最大限度地減少浪費，保障基本醫療。
（四）實行政事分開。政府主管部門制定政策、規章和標準，社會醫療保險基金的收繳、給付和營運由相對獨立的社會醫療保險事業機構承擔。
