病案管理相關(guān)規(guī)定

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病案管理相關(guān)規(guī)定范文第1篇

文章編號(hào)：1003-1383(2007)06-0735-03中圖分類號(hào)：R 749.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

根據(jù)衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)在廣泛征求臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理、病案信息管理、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)以及計(jì)算機(jī)等各專家的基礎(chǔ)上，制定了《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》（下稱《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》）并向全國醫(yī)院推薦實(shí)行［1］。《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定凡病案中出現(xiàn)《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的12項(xiàng)單項(xiàng)否決中的一項(xiàng)及其一項(xiàng)以上的項(xiàng)目缺陷者，該本病案不得評(píng)為甲級(jí)。為了解我院病案書寫質(zhì)量情況，我們于2007年6月對(duì)我院的出院病案進(jìn)行了單項(xiàng)否決質(zhì)量缺陷專題調(diào)查。結(jié)果如下。

對(duì)象和方法

1.調(diào)查對(duì)象 2007年1月1日至2007年5月31日在我院住院治療出院的6658名患者的病案。

2.調(diào)查方法

（1）抽樣方法：按隨機(jī)化原則進(jìn)行抽樣調(diào)查。要求抽查份數(shù)占每科出院病人數(shù)的10%以上，且每個(gè)管床醫(yī)生每月抽查病案數(shù)為3份。被調(diào)查對(duì)象為6658份病案，書寫醫(yī)生151人，抽查份數(shù)為1198份，占被調(diào)查病案的18.0%，平均每位醫(yī)生抽查7.9份。

（2）調(diào)查方法：對(duì)每份病案按下列內(nèi)容逐條審查，Ⅰ首頁醫(yī)療信息未填寫；Ⅱ傳染病漏報(bào)；Ⅲ缺首次病程記錄；缺首次病程記錄中缺擬診討論（缺診斷依據(jù)或鑒別診斷）；缺首次病程記錄中缺診療計(jì)劃；Ⅳ危重患者缺科主任或正副主任醫(yī)生查房記錄；Ⅴ缺手術(shù)記錄；Ⅵ死亡病歷缺死亡前搶救記錄；Ⅶ缺出院或死亡記錄；Ⅷ缺特殊檢查同意書；Ⅸ缺對(duì)診斷、治療起決定作用的輔助檢查報(bào)告單；Ⅹ有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤；Ⅺ缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；Ⅻ缺入院錄或入院錄由實(shí)習(xí)生書寫。發(fā)現(xiàn)有缺陷的病案者，記錄其缺陷內(nèi)容，病案號(hào)，患者姓名，書寫（責(zé)任）醫(yī)生。并通知返修。

結(jié)果

1.單項(xiàng)否決缺陷出現(xiàn)情況 在抽查的1198份病案中，每份抽查12個(gè)項(xiàng)目，總項(xiàng)目數(shù)為14376項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)單項(xiàng)否決書寫缺陷的有6個(gè)項(xiàng)目(占50%)，出現(xiàn)頻次80項(xiàng)次，平均每本病案出現(xiàn)缺陷率6.7%。每本病案單項(xiàng)缺陷出現(xiàn)的頻率為0.56%。病案書寫缺陷出現(xiàn)項(xiàng)次最高者為特殊檢查同意書，出現(xiàn)率3.84%,其次為出院記錄，出現(xiàn)率2.00%,出現(xiàn)最低者為0。不同項(xiàng)目缺陷出現(xiàn)率差別有顯著性意義（χ2=159.70，P＜0.01），見表1。

2.科別出現(xiàn)單項(xiàng)否決缺陷的情況 我院設(shè)有18個(gè)病區(qū)28個(gè)科室，出現(xiàn)病案書寫缺陷的科室為17個(gè)（占60.7%），出現(xiàn)缺陷率最高者為神經(jīng)內(nèi)科，每本病案出現(xiàn)缺陷率13.85%，每本病案單項(xiàng)缺陷率為1.15%;其次為腹部外科，每本病案出現(xiàn)缺陷率12.50%，每本病案單項(xiàng)缺陷率為1.04%；出現(xiàn)缺陷率最低者為0，各科室病案缺陷率差別有顯著性意義（χ2=35.106，P＜0.01），見表2。

3.單項(xiàng)否決缺陷與書寫醫(yī)生素質(zhì)的關(guān)系 在抽查的1198份病案中，書寫醫(yī)生有151人，平均每人7.9份，出現(xiàn)書寫缺陷的醫(yī)生有47人（占31.13%），平均每個(gè)醫(yī)生出現(xiàn)缺陷的概率為52.98%，平均每個(gè)醫(yī)生每個(gè)項(xiàng)目出現(xiàn)缺陷的概率為4.42%，從職稱上看高級(jí)職稱醫(yī)生書寫病歷缺陷出現(xiàn)率較初級(jí)、中級(jí)職稱者低（χ2=33.866，P＜0.01），從學(xué)歷上看本科生書寫的病歷缺陷出現(xiàn)率較研究生者高（χ2=7.877，P＜ 0.01），見表3。

討論

根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》等的相關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定了《病歷書寫基本規(guī)范〈試行〉》［1］，于2002年8月19日頒布，2003年9月1日起正式施行。與此同時(shí)衛(wèi)生部、國家醫(yī)藥管理局還制訂和頒發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2002年9月1日起施行。至此，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理已經(jīng)進(jìn)入了法制管理時(shí)代。《規(guī)范》對(duì)書寫病案的主體、內(nèi)容、格式和完成時(shí)間等都作了明確的規(guī)定。因此《規(guī)范》在很大程度上已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫病歷不可缺少的藍(lán)本。我們病案質(zhì)量管理工作者，在學(xué)習(xí)運(yùn)用《規(guī)范》的時(shí)候，深深地體會(huì)到《規(guī)范》不僅僅是我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫病歷的規(guī)范，更重要的是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量的一個(gè)不可多得的窗口之一［2］，又是決定醫(yī)患權(quán)利和義務(wù)關(guān)系的一個(gè)重要指導(dǎo)性文件，是解決醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)之一［3］。《規(guī)范》的出臺(tái)與實(shí)施，大大地促進(jìn)了醫(yī)院管理者對(duì)病案管理的重視。《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》將法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對(duì)病歷書寫提出明確要求的12個(gè)項(xiàng)目為單項(xiàng)否決的病案質(zhì)量缺陷。是病案質(zhì)量管理中的重要內(nèi)容。我院病案管理明確規(guī)定，凡在病案中出現(xiàn)12個(gè)單項(xiàng)否決中的一項(xiàng)或一項(xiàng)以上的病案質(zhì)量缺陷者，必須返修并給當(dāng)事醫(yī)生一定的處罰［4］。從本組調(diào)查資料的情況來看，在調(diào)查的1198份病案的14376個(gè)項(xiàng)目中，缺陷項(xiàng)數(shù)80項(xiàng)，總的缺陷率為0.56%,總?cè)毕萋什桓摺娜毕莸捻?xiàng)目上來看，缺陷率最高者是特殊檢查同意書，缺陷率3.84%，其次是出院記錄，缺陷率為2.00%，說明此兩個(gè)項(xiàng)目是我院病案書寫質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)，在臨床醫(yī)生崗前培訓(xùn)或?qū)ｍ?xiàng)強(qiáng)化訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)對(duì)上述兩大項(xiàng)的注意力度并在實(shí)際工作中重視此兩項(xiàng)的規(guī)范性書寫；兩項(xiàng)缺陷合計(jì)占總?cè)毕莸?7.5%，如果我們?cè)跁鴮懖“傅倪^程中能夠控制此兩項(xiàng)缺陷的出現(xiàn)，我院的病案質(zhì)量必定得到很大的提高; 從科室上看，神經(jīng)內(nèi)科、腹部外科和脊柱外科缺陷率最高；從醫(yī)生的素質(zhì)上看，本科生書寫的病案出現(xiàn)缺陷率較研究生者高（P＜0.01）。病案管理者對(duì)質(zhì)量薄弱的科室和薄弱的個(gè)別醫(yī)生進(jìn)行強(qiáng)化監(jiān)督，提出一些行之有效的整改方案，對(duì)提高全院的病案質(zhì)量至關(guān)重要。病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要表現(xiàn)形式，再高的醫(yī)療技術(shù)水平都必須經(jīng)過嚴(yán)格認(rèn)真的病案書寫才能體現(xiàn)出來。衛(wèi)生部國家醫(yī)藥管理局的《規(guī)范》就是病案質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)習(xí)、宣傳和監(jiān)督執(zhí)行病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是各級(jí)醫(yī)院管理人員，尤其是病案質(zhì)控管理人員神圣的職責(zé)。只要我們能夠認(rèn)真學(xué)習(xí)《規(guī)范》，在工作中按《規(guī)范》的規(guī)定逐項(xiàng)監(jiān)督，嚴(yán)格把關(guān)，定期或不定期進(jìn)行病案質(zhì)量專項(xiàng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋。那么我們的病案質(zhì)量一定能夠得到不斷的提高。

參考文獻(xiàn)

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病案管理相關(guān)規(guī)定范文第2篇

國家衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和涉及病案復(fù)制、病案調(diào)閱的配套文件，都明確規(guī)定了患者有查閱、索取自身病案的權(quán)利。病案信息的利用已經(jīng)不再局限于醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理，而是走向社會(huì)，為個(gè)人、公安司法部門、醫(yī)保機(jī)構(gòu)等提供證據(jù)。

一、病案的社會(huì)化利用

1. 病案是個(gè)人的健康檔案。不管是門診治療還是住院治療，病案記錄了患者診療的全過程，是對(duì)患者健康狀況的連續(xù)描述，因此，病案是個(gè)人的健康檔案。在患者需要轉(zhuǎn)診醫(yī)療時(shí)，病案提供了具體詳細(xì)的健康記錄，對(duì)患者后續(xù)的治療起著至關(guān)重要的作用。從上表可以看出，個(gè)人利用病案的數(shù)量呈逐年上升趨勢， 2006年病案利用數(shù)量是2002年的9.7倍。

2． 病案在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用。病案在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用主要體現(xiàn)在：①為參保者及核保者兌賠提供原始資料；②為險(xiǎn)種的制定提供科學(xué)依據(jù)；③為制定和調(diào)整單病種醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)；④在醫(yī)險(xiǎn)審核中起監(jiān)督作用；⑤在醫(yī)療質(zhì)量中起監(jiān)控作用。隨著醫(yī)療保障制度在我國的深入發(fā)展, 參加醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)迅速上升,病案在醫(yī)療保險(xiǎn)理賠中的作用日益突出。根據(jù)歷年《廣東統(tǒng)計(jì)年鑒》，全省參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)，2000年為350.34萬人，2005年為1235.3萬人，2006年為1421.08萬人，高居全國首位。從上表也可看出，醫(yī)保病人利用病案的數(shù)量呈逐年上升趨勢，2006年醫(yī)保病案利用數(shù)量是2002年的2.9倍。隨著全民保障具體要求的提出，病案在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用將會(huì)日益突出。

3． 病案在醫(yī)療糾紛案件中的證據(jù)作用。由于長期以來醫(yī)患雙方信息的不對(duì)稱，以及一些媒體的不實(shí)報(bào)道，在涉及醫(yī)療糾紛的案件中，病案內(nèi)容的真實(shí)性成了醫(yī)療糾紛中患者質(zhì)疑的焦點(diǎn)。因此，當(dāng)潛在或存在醫(yī)療糾紛時(shí)，在第一時(shí)間內(nèi)復(fù)印、封存病案成了患者首選的手段。隨著醫(yī)療訴訟案件“舉證責(zé)任倒置”的實(shí)行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)自己的醫(yī)療行為與受害人損害后果之間是否存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)訴訟的有效證據(jù)即是醫(yī)療檔案和相關(guān)物品。一份完整的、沒有缺陷的病案，能夠?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)作無聲的辯護(hù)。所以在醫(yī)療糾紛訴訟中，病案是解決醫(yī)療糾紛真實(shí)有效的憑證和判定責(zé)任的重要依據(jù)，它的地位和作用是極其重要、無法代替的。從表中也可看出，自2002年9月開始實(shí)行舉證責(zé)任倒置及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施以來，個(gè)人和司法部門復(fù)印病案用于醫(yī)療糾紛司法鑒定的明顯增加。可見，病案是醫(yī)患雙方賴以理論的依據(jù)，對(duì)兩者來說，都是至關(guān)重要的。

4． 病案在司法鑒定中的作用。由于病案是病人診治全過程中的原始記錄，因此，病案是公安、司法部門處理工傷鑒定、評(píng)殘、交通事故、人身傷害案件處理等重要的參考資料和依據(jù)，從表中的數(shù)據(jù)也可說明，用于司法鑒定的病案也呈逐年上升趨勢。

5． 病案的其他社會(huì)作用。如用于物價(jià)局藥品費(fèi)用核查、醫(yī)療糾紛時(shí)醫(yī)院的舉證、醫(yī)藥行業(yè)的各類檢查等。

醫(yī)療檔案因其特殊的社會(huì)價(jià)值，廣泛應(yīng)用于社會(huì)的各個(gè)方面，其社會(huì)功能和使用范疇日趨擴(kuò)大。但是，病案在社會(huì)化利用過程中也存在一些問題及影響因素。

二、病案社會(huì)化利用存在問題

1． 病案管理人員素質(zhì)不能滿足需要。國外病案管理專業(yè)能夠培養(yǎng)學(xué)士、碩士、博士，而我國主要是中等專業(yè)學(xué)校的畢業(yè)生,大專教育才剛剛開始。很多病案管理人員長期重復(fù)病案管理中某一個(gè)工作流程，對(duì)其他環(huán)節(jié)缺乏了解，也難得有進(jìn)修、培訓(xùn)等提高個(gè)人素質(zhì)的機(jī)會(huì)，更談不上學(xué)習(xí)新的知識(shí)和管理理念。法制觀念也比較淡薄，缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)法律的熱情。目前，病案管理已經(jīng)向衛(wèi)生信息管理發(fā)展，具體表現(xiàn)是電子病案。我國病案管理人員的素質(zhì)現(xiàn)狀，尚不能滿足衛(wèi)生信息管理的要求。

2. 過度利用、濫用、違法利用病案。由于病案具有法律效能，它在醫(yī)療糾紛、工傷鑒定、評(píng)殘、交通事故、人身傷害等案件中占有不可替代的重要地位，是司法部門判案的可靠憑證。同時(shí),法制的逐步健全使公民的法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，出于自身利益的考慮，不少患者懂得主動(dòng)采取行動(dòng)來維護(hù)自己的合法權(quán)益。但隨著醫(yī)患關(guān)系的緊張，為了防止萬一出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，很多患者在住院期間或出院后馬上復(fù)印能復(fù)印的病案。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，患者采取獲取病案的方式往往是錯(cuò)誤甚至過激的，過激的表現(xiàn)是搶奪和盜取病案。因此，當(dāng)潛在或存在醫(yī)療糾紛時(shí)，在第一時(shí)間內(nèi)復(fù)印、封存病案成了患者首選的手段，搶奪、盜取病案的事件也時(shí)有發(fā)生。病案從原來對(duì)外需求封閉發(fā)展到目前的過度利用、濫用、違法利用的狀況。

3.泄露患者隱私的可能性加大。國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中明確規(guī)定，患者有復(fù)印病案的權(quán)利，這是對(duì)患者知情權(quán)的充分尊重和保護(hù)。患者本人或其人、死亡患者近親屬或其人、執(zhí)法機(jī)關(guān)、衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)、醫(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生防疫部門等按規(guī)定辦理相應(yīng)手續(xù)后可復(fù)印、查看病案。由于這些人員中大多數(shù)缺乏專業(yè)知識(shí)，對(duì)患者的隱私缺乏必要的保護(hù)意識(shí)，泄露患者隱私的可能性加大。隨著公民法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，泄露患者隱私將成為今后新的醫(yī)患關(guān)系的又一個(gè)焦點(diǎn)。

三、病案社會(huì)化利用存在問題的對(duì)策及措施

1． 研究與病案相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章等相關(guān)規(guī)定，明確病案社會(huì)化利用活動(dòng)中的法律關(guān)系和法律責(zé)任。

2． 研究并提出新的病案借閱管理?xiàng)l例，設(shè)計(jì)一套新的、合法的、完善的病案借閱管理制度。

3. 保護(hù)患者隱私權(quán)，病案借閱要設(shè)分級(jí)權(quán)限，要明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)和責(zé)任，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行法制教育。

4． 建立醫(yī)院內(nèi)部的宣傳體系，使病人在建立病案時(shí)就能全面了解病案的價(jià)值并掌握科學(xué)的利用方法，為以后科學(xué)利用病案做好準(zhǔn)備。

5． 延伸病案服務(wù)領(lǐng)域，做好病案宣傳、病案咨詢、用戶教育。向病案需求者宣傳病案與自身的關(guān)系，強(qiáng)化需求者保護(hù)病案的意識(shí)，引導(dǎo)病案需求者合理利用病案各部分內(nèi)容，但不能過度利用病案。

6． 要在病案利用上提出“顧客滿意”的服務(wù)理念。?薈

參考文獻(xiàn)

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病案管理相關(guān)規(guī)定范文第3篇

關(guān)鍵詞：病案管理 醫(yī)院管理 作用

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.511

【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2013）07-0445-02

病案是廣大醫(yī)務(wù)工作者智慧和辛勤勞動(dòng)的成果，是一所醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)實(shí)績的真實(shí)記錄，也是一所醫(yī)院醫(yī)療水平的集中體現(xiàn)[1]。病案是醫(yī)院建立并由病案管理部門按相關(guān)規(guī)定保存的一種專門檔案，它涉及到整個(gè)醫(yī)院的主要業(yè)務(wù)流程，是提高醫(yī)院競爭力的主要信息來源，記錄著醫(yī)院所有客戶資料及醫(yī)院對(duì)其所施的醫(yī)療行為，是非常重要的業(yè)務(wù)資料，也是醫(yī)院最為寶貴的無形資產(chǎn)加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，充分發(fā)揮病案信息的價(jià)值，對(duì)加快醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展具有十分重要的意義。

1 病案的特點(diǎn)

病案作為一種專門檔案，具有以下一些自身的特點(diǎn)。一是病案的法定性。二是以個(gè)人為單位，一人一案，是病案一個(gè)顯著的特點(diǎn)。三是病案形成周期長，保存分散。四是病案數(shù)量大，增加速度快。五是病案的保密性。正是病案的這些特點(diǎn)，在醫(yī)院管理中具有無法替代的作用，成為醫(yī)院最為寶貴的無形資產(chǎn)。

2 病案的作用

2.1 病案是醫(yī)院管理層的決策依據(jù)。病案管理通過對(duì)病案中大量的資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)收集、分類加工和統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)而提煉出有價(jià)值的信息。把從病案中提煉出的大量信息提供給醫(yī)院的決策者，有助于醫(yī)院管理層把握醫(yī)院運(yùn)行中的問題和不足，檢查和指導(dǎo)全院的工作，為管理層制定切實(shí)有效的管理辦法和符合實(shí)際情況的發(fā)展目標(biāo)，及時(shí)合理地調(diào)整醫(yī)院的發(fā)展速度和方向提供重要依據(jù)。

2.2 病案是化解醫(yī)院糾紛和依法維權(quán)的法律依據(jù)。隨著人們法律意識(shí)的增強(qiáng)，由醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟逐年呈上升趨勢，病案作為重要的醫(yī)療文書，成為解決醫(yī)療糾紛、進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定、判定醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為與患者損害后果之間因果關(guān)系的重要依據(jù)。因此，醫(yī)院必須把提高病案質(zhì)量管理水平作為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。

2.3 病案是醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的重要資料。病案科學(xué)、完整、準(zhǔn)確地反映了醫(yī)療、護(hù)理工作質(zhì)量，不僅是醫(yī)療質(zhì)量最集中的體現(xiàn)，還是確立疾病診斷和擬定治療方案必不可少的依據(jù)。也是衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料來源的基礎(chǔ)。病案具有高度的可靠性、它是臨床實(shí)踐最直接的記錄，通過分析、總結(jié)，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平，評(píng)價(jià)醫(yī)療業(yè)務(wù)能力、發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)起到極其重要的作用。在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中，對(duì)專科技術(shù)水平的認(rèn)定、新技術(shù)的開展、新項(xiàng)目的引進(jìn)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、死亡病例討論、手術(shù)病例討論等各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度的落實(shí)，以及各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的衡量起著至關(guān)重要的作用。

2.4 為醫(yī)療保險(xiǎn)支付提供憑證作用。隨著醫(yī)院保險(xiǎn)制度的實(shí)施、發(fā)展和不斷完善，病案作為考核的主要內(nèi)容，成為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)[2]。直接關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益。首先它是醫(yī)保病人要求取得應(yīng)有醫(yī)療保障法律效力的原始憑證。其次它是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病診療的真實(shí)記錄，是醫(yī)院向醫(yī)保中心兌現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的原始依據(jù)。第三它是醫(yī)保中心監(jiān)督醫(yī)院是否按協(xié)議對(duì)患者進(jìn)行診療的重要依據(jù)。也是醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用全額支付和拒絕支付的重要依據(jù)。因此，清晰、完整、詳細(xì)記錄病案顯得優(yōu)為重要。

2.5 促進(jìn)醫(yī)院教學(xué)科研服務(wù)。病案信息的收集及其利用和開發(fā)，可以更好地為醫(yī)院的教學(xué)科研服務(wù)。病案信息的完整性和準(zhǔn)確性為醫(yī)務(wù)人員撰寫文章提供大量的科學(xué)數(shù)據(jù)。病案是極好科研教材，廣泛應(yīng)用于科研論文、流行病學(xué)調(diào)查和新藥觀察，更有利于提高醫(yī)務(wù)人員處理典型疾病的能力，提高診療水平和醫(yī)療質(zhì)量。病案是良好的醫(yī)學(xué)實(shí)例教材，有其獨(dú)特的作用，醫(yī)學(xué)生可以從中學(xué)習(xí)到疾病知識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)，是一般教課書無法替代的。

2.6 有利于病案信息統(tǒng)計(jì)分析。從病案中獲取的統(tǒng)計(jì)原始數(shù)據(jù)，充分發(fā)揮統(tǒng)計(jì)信息作用，成為病案管理的重點(diǎn)內(nèi)容。通過匯總月、季、年重癥患者、單病種、臨床路徑、疾病普查、手術(shù)、費(fèi)用情況等相關(guān)信息進(jìn)行準(zhǔn)確分析，根據(jù)主要統(tǒng)計(jì)報(bào)表及監(jiān)控指標(biāo)等信息，推薦和提供有價(jià)值的病案信息，從而為醫(yī)院的醫(yī)療管理主管部門決策提供前瞻性的資料和依據(jù)。

2.7 病案是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的重要依據(jù)。病案是醫(yī)務(wù)人員在記錄疾病診療過程中形成的文件材料，它客觀、完整、連續(xù)地記錄了病人的病情變化、診療經(jīng)過、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸，綜合反映了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平及管理狀況，既是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，又是監(jiān)督和檢查醫(yī)療工作、進(jìn)行科學(xué)管理和不斷改進(jìn)的可靠依據(jù)。因此，在對(duì)醫(yī)院進(jìn)行等級(jí)評(píng)審時(shí)往往需要查閱大量病案，通過它判斷醫(yī)院是否達(dá)到評(píng)審要求，具備等級(jí)資格。

3 加強(qiáng)病案管理

隨著知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代的來臨，不僅取決于資源、資本和硬件的投入，還依賴于知識(shí)信息的積累與利用，醫(yī)院的發(fā)展離不開病案信息的支持，也就給病案管理工作帶來了新的挑戰(zhàn)。

3.1 建立和完善相關(guān)制度。醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)，各委員會(huì)制定和完善工作制度、獎(jiǎng)懲規(guī)定，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，督促核心制度的落實(shí)，針對(duì)存在的問題進(jìn)行討論并制定整改措施，質(zhì)量考核辦不定期對(duì)各科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行檢查，提出整改意見，對(duì)病案質(zhì)量的提高起到重要作用。

3.2 扎實(shí)做好病案管理的基礎(chǔ)工作。醫(yī)院病案管理涉及了病案的收集、整理、編碼、錄入、統(tǒng)計(jì)、歸檔，保管和利用等內(nèi)容。各項(xiàng)工作嚴(yán)格按照相關(guān)制度執(zhí)行，確保病案資料的完整性和準(zhǔn)確性。

3.3 提高病案管理工作的隊(duì)伍素質(zhì)。在知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代，檔案的作用將更加突出，各行各業(yè)對(duì)信息的需求也將越來越迫切。所以加強(qiáng)醫(yī)院病案管理工作，需要一支政治思想好、專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)雄厚、能力強(qiáng)，高素質(zhì)、高層次、有創(chuàng)新能力的醫(yī)院病案管理人才隊(duì)伍，為醫(yī)院今后的發(fā)展做出積極貢獻(xiàn)。

綜上所述，病案具有高度的可靠性和科學(xué)性，它為臨床、教學(xué)、科研、及社會(huì)各方面服務(wù)，是醫(yī)院的寶貴財(cái)富。病案信息作為醫(yī)院中的一個(gè)重要的支持系統(tǒng)，在醫(yī)院管理中發(fā)揮著其它系統(tǒng)所無法代替的作用。因此，我們病案管理工作者應(yīng)轉(zhuǎn)變服務(wù)意識(shí)和服務(wù)理念，建立新的病案管理體系，發(fā)展病案管理事業(yè)，更好地為醫(yī)院管理及社會(huì)各方面服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

病案管理相關(guān)規(guī)定范文第4篇

2007年，浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院順利通過了JCI標(biāo)準(zhǔn)（Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital）［1］檢驗(yàn)，成為國內(nèi)首家通過國際（JCI）評(píng)審的公立醫(yī)院。JCI（國際醫(yī)院認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)）是JACHO（衛(wèi)生組織認(rèn)證委員會(huì)）下屬的JCR（聯(lián)合委員會(huì)資源部）的一個(gè)主要分支機(jī)構(gòu)。JCI的宗旨是通過提供全球范圍的認(rèn)證服務(wù)和咨詢服務(wù)來提高全世界醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。它的理念是最大限度地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)“以病人為中心”，為病人提供周到、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)［2］。現(xiàn)將通過JCI評(píng)審的本院病案管理情況介紹如下。

1 醫(yī)院病案管理目標(biāo)

按醫(yī)院、政府和JCI要求提供有效和有序的病案管理和服務(wù)；安全地保存病歷并維護(hù)信息的保密性，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性，并根據(jù)法律或臨床需要及時(shí)提供病歷；在科室內(nèi)部創(chuàng)造開放交流、積極向上和安全的工作環(huán)境；和醫(yī)院其他部門的員工建立并維持良好的工作關(guān)系；持續(xù)改進(jìn)部門內(nèi)部的工作方法和工作體系；促進(jìn)員工更新知識(shí)，實(shí)現(xiàn)自我提高；為醫(yī)院總目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)而努力工作。

2 服務(wù)范圍

保存、保護(hù)和提供病人的病歷；負(fù)責(zé)檢查醫(yī)生病歷完成情況；進(jìn)行疾病分類并將病歷首頁錄入電腦，完成醫(yī)療綜合統(tǒng)計(jì)報(bào)表以支持科研、教學(xué)、財(cái)務(wù)工作和行政管理；向上級(jí)管理部門上交所要求的統(tǒng)計(jì)報(bào)表；按規(guī)定為病人復(fù)印病歷，為保險(xiǎn)公司、公檢法和勞動(dòng)保障部門提供需要的病歷。

3 服務(wù)流程

為醫(yī)療服務(wù)提供病歷；對(duì)住院病歷進(jìn)行疾病分類并將首頁錄入電腦，建立索引；按相關(guān)規(guī)定提供病歷復(fù)印服務(wù)；提供綜合性和對(duì)比性的資料；為績效改進(jìn)委員會(huì)提供資料；按醫(yī)院規(guī)章為院外機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)公司、公檢法等）提供需要的病歷；保存病歷并確保資料的安全；核對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)字，提供月度、季度及年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表；將門診和住院病人的資料歸入各自的病歷（本院保存病歷包括門診病歷和住院病歷）；維持病歷的完整性；輔助醫(yī)生完成病歷。

4 病歷的保密和安全保障

醫(yī)院嚴(yán)格遵守政府制定的安全和保密制度；制度和程序包括信息的分類和保護(hù)，以及病歷的獲取和管理，在有權(quán)使用的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)必須應(yīng)用用戶代碼和密碼；員工手冊(cè)中包括信息保密的內(nèi)容；所有的醫(yī)務(wù)工作者要接受信息、保密和安全制度和程序的教育。保護(hù)病人隱私的現(xiàn)行的安全措施有：員工崗前培訓(xùn)時(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)病人信息保密的重要性；在每臺(tái)計(jì)算機(jī)上設(shè)定用戶代碼和密碼，并且設(shè)定計(jì)算機(jī)屏幕保護(hù)時(shí)間以限制在屏幕上瀏覽病人的信息，保護(hù)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中的病人信息；員工離院時(shí)終止獲取保密的信息；不定期巡視，檢查對(duì)病人病歷信息保護(hù)的執(zhí)行情況，如有不足時(shí)對(duì)員工進(jìn)行教育；在非常規(guī)工作時(shí)間只有經(jīng)授權(quán)的人員才可以進(jìn)入計(jì)算機(jī)中心和病案室。 5 與其他部門的交流和合作

病案室與醫(yī)院內(nèi)的許多部門合作以確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的宗旨和目標(biāo)。如：為醫(yī)務(wù)部提供醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)如各科工作量、醫(yī)生病歷完成情況，以及所需的病歷資料；為醫(yī)務(wù)工作者和實(shí)習(xí)學(xué)生提供病人的信息資料、科教研所需的病歷；為績效改進(jìn)委員會(huì)提供病人和醫(yī)生的一些特殊資料；為人事部提供所需的員工工作量資料；為財(cái)務(wù)部提供所需的統(tǒng)計(jì)報(bào)表；為門診辦公室提供門診工作量統(tǒng)計(jì)報(bào)表、政府醫(yī)保中心所需調(diào)閱的病歷；為護(hù)理部提供和護(hù)理單元的統(tǒng)計(jì)報(bào)表；為院辦提供所需的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，為特定的參觀人員介紹病案管理等。

6 服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃

制定質(zhì)量控制程序和標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)控檢查；通過各種會(huì)議（委員會(huì)）了解相關(guān)部門的需求是否得到滿足；要求科室員工工作能力符合相應(yīng)的要求；了解顧客滿意度等。

病案管理工作是醫(yī)院整個(gè)醫(yī)療體系中的一個(gè)重要部分。病人信息在為病人提供協(xié)調(diào)的、整體的醫(yī)療和護(hù)理過程中起著非常重要的作用。病歷是有關(guān)病人情況和治療進(jìn)展的主要信息來源，因此，它是一個(gè)基本的交流工具。病案工作者承諾在不泄露病人信息秘密的前提下提供及時(shí)的、準(zhǔn)確的、易于獲取的信息。病案管理的制度化和規(guī)范化，能有效地保證病歷的完整性，及時(shí)地為病人和醫(yī)生，以及其他部門和人員提供信息。JCI不同之處在于它強(qiáng)調(diào)的是預(yù)防，能夠有效控制在事件的發(fā)生之前或者事件還處于萌芽狀態(tài)之前，換言之，能夠有章可循，按章守法，一旦違章則能夠在最短、最充分有效的時(shí)段內(nèi)予以彌補(bǔ)、杜絕，以便于醫(yī)院能夠快速應(yīng)對(duì)，滿足需求［3］。

【參考文獻(xiàn)】

1 Joint commission International accreditation standards for hospital， 2nd edition. Department of Publications of Joint Commission Resources. IL， U.S.A. 2001.1.

病案管理相關(guān)規(guī)定范文第5篇

【關(guān)鍵字】住院病案；姓名；錯(cuò)誤；原因；防范

住院病案不僅是病員住院期間診療過程的客觀反映，也是醫(yī)患雙方醫(yī)療證明文書的重要法律依據(jù)。病員如實(shí)提供和醫(yī)務(wù)人員正確書寫姓名，是醫(yī)患雙方義不容辭的責(zé)任[1]。。盡管如此，由于各種原因住院病人寫錯(cuò)姓名的事件時(shí)有發(fā)生，這不僅增加醫(yī)院的工作量，而且也埋下了醫(yī)院卷入各種紛爭的隱患[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料

2012年1月～2012年12月1年間本院發(fā)生150例住院病案姓名錯(cuò)誤，全年總計(jì)出院病人28087例，發(fā)生率為5.3‰。

1.2方法

以衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2002】190號(hào)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》及我院病歷書寫基本規(guī)范、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、及《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》的相關(guān)規(guī)定為依據(jù)，對(duì)我院2012年發(fā)生的150例住院病案姓名錯(cuò)誤的原因進(jìn)行回顧性分析，并提出針對(duì)性防范措施。

2 原因分析

2.1戶口所在地

150例住院病案姓名錯(cuò)誤中，外來人口132例、本地居民18例，外來人口居多是因?yàn)橥鈦磙r(nóng)民工文化程度偏低，法律意識(shí)比較淡薄，看病時(shí)不帶身份證，習(xí)慣用未經(jīng)注冊(cè)的“小名”；本地居民寫錯(cuò)姓名是因?yàn)椴∪送话l(fā)急病，就診時(shí)未帶社保卡，家屬只知其稱呼，不知如何寫，造成筆誤。

2.2所患疾病

150例住院病案姓名錯(cuò)誤中，意外傷害83例、疾病46例、生育21例，意外傷害是因?yàn)橥鈧麃碓嚎醇痹\時(shí)，因傷勢較重他人代為掛號(hào)的居多，聽口音寫姓名而造成錯(cuò)誤，因疾病就診錯(cuò)寫姓名是因?yàn)榭床r(shí)由于匆忙而未帶醫(yī)保卡，按平時(shí)習(xí)慣稱呼寫而造成錯(cuò)誤，來院生孩子寫錯(cuò)姓名者以外來人口居多，由于違反計(jì)劃生育想逃避處罰用了假名字。

2.3責(zé)任人

150例住院病案姓名錯(cuò)誤中，家屬57例、他人44例、患者自己17例、患者單位同事15例、醫(yī)院方13例、醫(yī)保事務(wù)中心3例、急救中心1例、，家屬和他人寫錯(cuò)因?yàn)橹恢浞Q呼，由于漢字有音同字不同而造成誤寫，醫(yī)院和醫(yī)保事務(wù)中心寫錯(cuò)是因?yàn)殡娔X打字誤選造成，單位同事和本人寫錯(cuò)是私有企業(yè)雇主作主，或經(jīng)過與病員本人及患方他人商量，為了騙取工傷商業(yè)保險(xiǎn)金而故意冒用他人姓名。

a） 錯(cuò)誤屬性

150例住院病案姓名錯(cuò)誤中，諧音（口音相近）101例、字音均不同25例、盜用他人姓名9例、無名氏8例、名字中少寫一字6例、只寫名漏寫姓1例，諧音因使用方言或普通話發(fā)音不準(zhǔn)誤寫，字音均不同因?yàn)榛挤椒梢庾R(shí)淡漠隨意填寫造成、無名氏是因?yàn)榛颊咄话l(fā)急病或意外受傷后神志不清，在他人不知其名時(shí)填寫的，盜用他人姓名是患方為了騙保而故意冒用他人姓名。

3 防范對(duì)策

3.1實(shí)行首診負(fù)責(zé)制

醫(yī)院要求開寫住院證的接診醫(yī)師按照國家規(guī)定，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，在開寫住院證時(shí)一定要認(rèn)真核實(shí)并得到家屬或陪送人員的確認(rèn)。凡不負(fù)責(zé)任導(dǎo)致患者姓名有誤者，每寫錯(cuò)一人次，扣開具住院證醫(yī)生相應(yīng)的績效考核分。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生無權(quán)開具住院證。入院處辦理入院登記時(shí)必須憑有效身份證明實(shí)行實(shí)名登記，入院處工作人員必須在住院病案首頁上準(zhǔn)確輸入患者的姓名、身份證號(hào)和聯(lián)系方式等信息。

3.2認(rèn)真執(zhí)行患者身份識(shí)別制度

病人住院后，主管醫(yī)生有再次核實(shí)患者姓名、年齡、性別的義務(wù)。急診、危重、意識(shí)不清的病人，或家屬、陪送人員一時(shí)難以確定病人姓名的，住院后由主管醫(yī)生在條件允許時(shí)，再核對(duì)身份證或戶口簿等有效證件，對(duì)未填寫姓名或姓名寫錯(cuò)的及時(shí)由主管醫(yī)生填寫或提出更正要求。

3.3做好錯(cuò)誤姓名更正工作

一般情況下（近似字或音同字不同），應(yīng)由病人或家屬出具書面申請(qǐng)說明更名原因（申請(qǐng)書必須有患者或家屬簽名及日期，醫(yī)生或護(hù)士不能代辦），開住院證的醫(yī)生、主管醫(yī)生、護(hù)士長確認(rèn)后簽名，其他醫(yī)生或護(hù)士簽字無效；如果病人（只限現(xiàn)住院病人）姓名與入院姓名完全不一樣，須由病區(qū)護(hù)士長和主管醫(yī)師二人持病人身份證核對(duì)病人面容，確認(rèn)后在病人身份證復(fù)印件同時(shí)簽名認(rèn)可。由患者或其家屬持申請(qǐng)書、住院病案首頁、押金收據(jù)到醫(yī)務(wù)部登記備案，住院病歷更名手續(xù)由醫(yī)務(wù)部具體負(fù)責(zé)辦理，經(jīng)審核屬實(shí)，由醫(yī)務(wù)部授權(quán)給入院處當(dāng)班人員，進(jìn)行住院病人姓名的電腦更正，醫(yī)務(wù)部在住院病案首頁更改注明更正日期并加蓋專用章，住院病案首頁、書面申請(qǐng)及相關(guān)證明由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)歸入病案存檔備查，各類醫(yī)療文書中患者姓名自更改日期予以更正，更改日期前姓名不得隨意更改。凡辦理過更正姓名手續(xù)的患者，其主管醫(yī)師須在病程記錄中如實(shí)記錄，說明更正姓名的經(jīng)過。住院患者姓名的更正一般要求必須在住院后3天內(nèi)完成，超過本期限者醫(yī)院一般不予受理，嚴(yán)禁出院患者更改姓名。

3.4死亡患者更正姓名要求

使用他人姓名辦理住院的死亡患者，必須由死亡患者戶籍所在地派出所出具介紹信等法律證明材料，方能辦理更正姓名手續(xù)。

3.4做好告誡教育

根據(jù)具體情況，對(duì)患者或家屬提出告誡，告知因此可能引發(fā)的不良后果及患者和家屬應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。若患者與醫(yī)保享有者串通“騙保”進(jìn)行診療，則相關(guān)事宜上交醫(yī)保中心，由醫(yī)保中心按《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》規(guī)定處理。

4 結(jié)論

加強(qiáng)法律法規(guī)宣傳，病人就診時(shí)盡量使用社保卡或出示身份證是預(yù)防住院病人姓名弄錯(cuò)的良策。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳新淦，湯建平.住院病案中姓名錯(cuò)誤的原因分析和處理對(duì)策[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2007，4（6）：93.