城鎮居民醫保論文

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城鎮居民醫保論文范文第1篇

我國國務院與2007年開始實行城鎮居民醫療保險制度試點，計劃在三年內實現覆蓋全國，城鎮居民醫療保險的服務對象包括了學齡前兒童、中小學生、非從業城鎮居民、其他保險未覆蓋的群體等。基金支付比例按不同級別醫療機構確定，一級（含社區衛生服務中心）、二級、三級醫療機構基金支付比例為75%、60%、50%。城鎮居民連續參保繳費滿2年后，可分別提高到80%、65%、55%。城鎮職工醫療保險設立最低繳費年限，達到繳費年限（男25年、女20年）的，退休后不再繳費即可享受基本醫療保險待遇，然而城鎮居民醫療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。

二、新農合與城鎮居民醫療保險融合的可行性和必要性

1.可行性

在對新農合與城鎮居民兩種醫療制度進行融合過程中，需要充分的考慮他們的保障水平和籌資機制，判斷他們是否具有一定的共性。首先，從城鄉經濟的發展水平的方面來看，農村居民與城市居民未就業的人數比例相差不大，新農合與城鎮居民兩種醫療制度在繳費額度上都不是很高，即城鎮居民醫療保險每年的繳費標準是560元，而政府給予新農合年繳費的補貼就有240元。正是充分考慮到了城鎮和農村的經濟發展水平和承受能力，適當的降低城鎮繳費額度，提高農村繳費額度，加大對農村財政補助力度，降低對城鎮的財政補助力度，將兩種制度融合是十分可行的。其次，從城鄉服務體系的建設方面來看，隨著農村經濟的不斷發展，農村醫療機構的基礎設施也逐漸完善，這也拉小了城鄉醫療服務水平的差距，這就為兩種醫療制度的融合提供了保障。同時，兩種制度服務的人群是流動性較大的人群，比如說外來務工人員或者是自由職業者，由于服務對象沒有很大的差別，兩種制度在融合的過程中就無需有很大的改動，融合后能很快的適應醫療保險制度。

2.必要性

由于參保人員的身份和就業狀態是不斷的變化的，因此就需要在新農合與城鎮居民醫療保險兩種制度中不斷的轉換，這不利于我國醫療保險制度的長期穩定的發展。只有在體制上實現城鄉居民之間、就業人員與非就業人員醫療制度一體化，才能保證我國醫療保險制度的穩定，將新農合與城鎮居民醫療保險相融合顯然是最直接、最合理的方法。

三、新農合與城鎮居民醫療保險融合產生的問題

1.加大了城鎮醫療衛生機構的壓力

新農合定點合作醫院與城鎮醫療定點合作醫院在醫師水平和設備上存在一定差距，新農合與城鎮居民醫療保險融合后，統一了報銷比例和預繳納資金額度，參保人員可以到市定點的任何一家醫療機構治療，這就導致了大量農村患者涌入城市醫療機構治療，給原本就緊張的城市醫療衛生機構施加了壓力。再加上統籌款撥付不及時，醫療機構大量資金被占用，以我院為例，每月醫保和新農合占用資金達到2000余萬無，影響醫院良性健康發展。

2.降低運行效率，導致運行機制不暢

新農合與城鎮居民醫療保險融合必然引起領導機構和人事關系的變動，機構需要整合，資金需要統一管理。我國新農合目前的運行和服務主要是由衛生部門復雜監督和管理，而城鎮居民醫療保險是由人力資源部門和社會保障部門來完成保金的籌集和報銷手續的。其中衛生部門可以為參保人提供合理的醫療服務，提高衛生資源的使用效率。在將兩種制度融合后，衛生部逐漸與社會保障部并軌，新農合機構的人、事、物都會變革，原來的服務優勢也會大大降低。

3.加大了道德風險和醫療成本

實施新農合與城鎮居民醫療保險融合后，新農合與城鎮居民醫療保險在報銷比例上得到了統一，一些醫療定點機構受到利益的驅使，在為患者提供醫療方案、藥品使用等方面，會選擇費用較高的方案進行治療，有的甚至采取增加檢查項目，由此引發的小病大治等道德風險問題時常發生。

四、完善新農合與城鎮居民醫療保險融合的建議

1.理順管理體制

為了促進新農合與城鎮居民醫療保險的融合，首先要理順管理體制，將現有的衛生部門和人力保障部門所屬的經辦部門整合，由同一行政部門管理，徹底改變原有分散的管理模式，實現統一管理。通過機構的整合，醫療機構的工作一體化得到了強化，有效地減少了經辦機構的重復設置和盲區。

2.建立現代化的信息管理平臺

完善的現代化信息管理平臺是新農合與城鎮居民醫療保險融合的基礎，信息化的管理平臺可以使城鄉居民的信息得到整合，避免重復參保的現象發生，進一步實現醫療保險的各級機構、定點醫療機構、經辦機構聯網，使城鄉居民在報銷方面可以直接到醫院報銷，減少報銷手續的繁瑣。將農合卡與居民醫保卡兩卡合一，便于經辦機構掌握參保人員信息。

3.建立統一的制度體系

完善新農合與城鎮居民醫療保險融合，要建立統一的覆蓋城鄉居民醫療保險制度，將現有未參加城鎮醫療保險的居民，無論是否是城鎮居民，到將其納入城鄉居民保險范疇。由于每個家庭成員的參保情況不同，因此可以取消以戶為參保單位的模式，這樣實現了以個人為參保制，加強了對個人參保的管理，有效的避免重復參保問題的發生。

4.加大宣傳力度

新農合與城鎮居民醫療保險的融合是一項服務于民眾的項目，宣傳力度的大小直接影響到了政策實施的效果。因此，在宣傳的方式上要采用多種方式，除了利用報紙、電視的方法外，還要通過互聯網和戶外宣傳的方式，政策宣傳員可以在城鄉設立宣傳點，向城鄉居民詳細闡述兩種制度并軌的深刻內涵，提高城鄉居民對兩種制度融合的認識。同時也要建立相應的信息反饋機制，采用意見箱等形式，及時了解城鄉居民對融合后的醫療制度的意見，只有5.加強醫德風險教育為了避免新農合與城鎮居民醫療保險融合后帶來的醫德風險問題，醫護人員要樹立為病人服務的意識，要以為患者節約醫療費用為原則，在保證治療效果的前期下，最大程度的為患者降低治療費用。堅決杜絕治療過程中的開大處方、大手術、吃回扣的現象發生。對于一些醫風不好的醫療機構要曝光或者整改，對于醫德較差的醫師要吊銷其從業資格，清除醫療系統。

五、總結

城鎮居民醫保論文范文第2篇

關鍵詞：醫療保險；社區醫療；城鎮居民醫療保險；哈爾濱

目前，我國的醫療保險體系的主體框架由城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險。城鎮職工基本醫療保險制度于1998年我國開始建立，新型農村合作醫療制度從2003年起在全國部分縣（市）試點，到2010年逐步實現基本覆蓋全國農村居民，為實現基本建立起覆蓋城鄉全體職工和居民的醫療保險體系之目標，國務院決定，從2007年起開展城鎮居民基本醫療保險試點。將不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民納入到城鎮居民基本醫療保險。因此，在我國的制度安排下，針對城鎮的醫療保險體系是以城鎮職工醫療保險及城鎮居民醫療保險為主體支撐，同時輔之以商業醫療保險、企業補充醫療保險等內容共同構成。

據人力資源與社會保障部、國家統計局統計的數據，截止2012年，參加城鎮職工和城鎮居民醫療保險的人數合計47 343萬人，并且隨著近些年城鎮化的快速提高，參與城鎮醫療保險的人數呈大幅上漲趨勢。顯然我國的醫療保險體系建設已經頗見成效，但仍存在諸多問題，鑒于醫療保險事業是民生建設的關鍵之一，借助全國大學生創新創業計劃的平臺，我們課題組選擇圍繞哈爾濱市醫療保險的改革現狀及效果進行調研。在實踐調查過程中，發現本應該在城鎮居民醫療保險中起到重要作用的社區醫療存在諸多問題，項目組成員據此展開了一系列的走訪，并進行了深入討論和思考，最終形成了這篇論文，但鑒于可得資料的有限性，一些闡釋可能存在些許問題，衷心企盼得到學界同仁的批評指正。

一、哈爾濱市城鎮居民醫療保險中社區醫療存在的問題

哈爾濱市根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，結合自身的實際情況，在2007年9月21日公布并實施了《哈爾濱市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》，其中對于城鎮居民醫療保險適用范圍的規定是：第一類是成人居民。指年滿18周歲以上（含18周歲）的非從業居民。第二類是學生兒童。指未滿18周歲城鎮居民，包括嬰幼兒（不含出生28天以內的新生兒）、學齡前兒童、中小學階段學生（包括中等專業學校、技工學校、中等職業技術學校、特殊學校就讀的在籍學生）。可以說城鎮居民醫療保險作為城鎮居民醫療保險的重要組成部分，其適用的主要人群為老人、小孩、無業和失業人員及相關弱勢群體。通過以上的規定，我們可知，哈爾濱市醫療保險改革的方向之一即表現為，醫療保險的適用范圍由職工向居民拓展，大量醫療保險業務逐漸向與居民的日常生活密切相關的基層――社區下沉，因此選擇社區醫療服務理應成為城市居民醫療保險發展的必然。現實中，哈市城鎮居民醫療保險的主體是老弱病殘貧，而社區衛生服務機構的地理位置通常設立于居民生活區，且醫療費用低廉、服務態度親切友好，理論上來說社區應是城鎮居民醫療保險的首選機構，應是城鎮居民享受醫療保險的最基層單位。實際是否如理論所想呢？課題組通過實地走訪和調查哈爾濱市松北區軍安小區和銀河小區，卻發現居民選擇社區醫療的比例是很低的，雖然社區醫療有著天然的優勢，但卻未能發揮在醫療保險中應當發揮的基礎作用。這里，我們以點帶面，將社區醫療在哈爾濱市城市居民醫療保險發展中存在的問題加以闡述。

（一）社區醫生的水平得不到居民的信任

大多居民對社區醫院醫生的醫療服務能力缺乏信心。軍安綠色家園小區居委會主任告訴我們，居民普遍認為社區醫療服務機構的醫生醫術不高，設備簡陋，生怕在社區就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”，尤其對全科醫生持懷疑態度。所以，在社區衛生服務機構享受醫療的居民，大都是感冒發燒等類似的常見病。

（二）社區醫院的硬件水平較低

其中有不少用藥遭到患者非議。銀河小區社區醫院大夫稱，雖然現在社區醫院的醫療藥品范圍放開了許多，但還是沒法滿足患者要求，好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑：在大醫院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區醫院點滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的，社區醫院不具備這些設備，患者只能先在大醫院就診。這也是大多數歲數比較大的患者怕麻煩不來社區醫院看病的重要原因。

（三）社區醫療衛生服務的定位混亂

實踐中，社區醫院往往沒有特別明確的衛生服務內容，其日常工作非常駁雜和籠統，涉及預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育等等五花八門的內容，沒有對公共服務、社會管理、疾病治療和疾病防止加以區別，沒有細致考慮各地醫療資源現狀，發揮作用不夠、機械地按統一標準劃分社區衛生機構。

（四）社區醫療保險管理平臺建設滯后

城鎮居民醫保的組織實施完全可以依賴社區。實際上，每一個街道、社區都已建立了勞動和社會保障站；但是省市一級勞動和社會保障部門不負責社區醫保的具體操作；社會保險部門又不能繞過省市一級勞動和社會保障部門指導街道、社區的社會保險、醫療保險的相關業務，這樣街道社區在醫療保險等社會保險的組織管理中基礎作用也是缺失的。街道社區醫療保障管理在人員編制、經費保障、監察辦案機構等等存在很多問題，這嚴重地影響了醫療保險的工作效益。

二、相關對策建議

當哈市城鎮居民醫療保險改革的縱深發展，必須充分社區衛生服務機構的基礎作用，對于降低醫療費用、改善服務質量等方面具有重要作用，具體可以從以下方面考慮：

（一）提高社區醫療服務隊伍的整體素質

在課題組的調查走訪中，發現居民對社區醫療水平的不信任不愿去社區首診最主要原因。就是說，醫療質量是制約社區在居民醫保中發揮作用的重要因素。如果建立了完善的基層醫療衛生服務體系，居民自然愿意就近診療。首先可以考慮建立社區衛生服務專家庫，定期組織專家相關的社區醫療機構開展巡診、咨詢和業務指導等工作，這樣可以較快地改變社區醫療的水平，但不是可以長久依賴的方法。其次為社區醫療機構定期舉辦培訓班，使基層醫務人員的業務素質不斷提高，成為處理常見病及一般急癥的“全科醫師”。如此可極大提高居民對社區醫療機構的信任度，使居民在用藥、治病、報銷等方面更放心。

（二）加強社區醫保管理的平臺建設

首先，加必須在社區衛生工作人員中培訓一批具有醫療保險工作人員的素質和專業水平的復合型人才。加大資金成本投入，培養一支有高度的責任感，具備豐富的從業知識與經驗過硬的操作技能本領的高素質、復合型的醫療保險人才隊伍，以適應居民享受醫療服務及相關醫療報銷的需求。其次，社區的親民特質便于管理統計居民的參保、繳費、享受標準的方面情況，可以較詳盡、較快地進行居民醫保的組織管理工作。

（三）充分發揮社區在居民醫療保險中的宣傳功能

在調研的過程中我們發現部分學生和群眾，特別是學生居然不了解，自己的醫保卡每年的繳費情況，怎么使用，怎么受益，怎么報銷。理論上2009年哈爾濱市城鎮居民醫療保險的覆蓋率就已基本達到全覆蓋，但是還是有部分居民沒有參與到相關的居民醫療保險中，這其中以無業者居多。這都表明社區在對居民醫療保險的宣傳力工作上還大有可為。社區在參保人群辦理居民醫療保險期間應當對其進行宣傳教育，讓其深入了解醫療保險與其息息相關的信息。另一方面，社區應采用多元宣傳方式綜合作用的方法，如傳統的海報宣傳欄、豐富多彩的文體活動宣傳、上門調查訪問、設立咨詢電話，在網上組建討論區或者QQ群等，利用各種途徑將居民醫療保險的相關知識傳遞給居民，這對于提高參保繳費的積極主動性有著極大幫助，同時亦能增強居民對社區及社區醫療的信任度。

（四）完善社區醫療的硬件及相關配套設施

城鎮居民醫療保險要發揮其基本保險作用除了相應的制度以及相關繳費報銷機制之外，直接可以服務到社區居民的社區醫療衛生硬件及相關配套設施必須要發展起來，這個因素直接關系到城鎮居民醫療保險的應用效率問題。現實中，由于醫療保險政策還不完善，居民醫療保險在社區醫療的報銷、審核等等方面的政策法律建設很不健全，現實中會造成居民在社區就診之后的醫保啟動程序及結算的低效率，因此，在加大資金投入進行相關醫療硬件設施建設的同時，與居民醫保相關的配套設施更能較好地保障城鎮居民的醫療保險權益。

綜上所述，社區醫療是城鎮醫療保險改革落實的重要基礎，其能否與城鎮職工醫療保險尤其是能否與居民醫療保險很好地銜接，對醫療保險改革的縱深發展具有極其重要的意義。具體來說，社區醫療在降低醫療費用，提高醫療保險保障水平方面有很大的發揮空間。因此，充分發揮社區醫療在城鎮醫療保險尤其是城鎮居民醫療保險中的基礎性作用，是醫療體制改革的必然選擇。

參考文獻：

[1]人力資源與社會保障部統計年鑒.中華人民共和國 人力資源與社會保障部[Z].2012-06-27.

[2]宋.哈爾濱市松北區居民醫療保險存在的問題 與對策[D].黑龍江：黑龍江大學，2012.

[3]老弱病殘貧成新醫保參保主體[N].哈爾濱日報， 2007-11-25.

城鎮居民醫保論文范文第3篇

論文摘要：簡要分析商業保險與社會保險融合的大背景，結合國際商保社保融合的成功案例，通過對宜春市城鎮居民大病補充醫療保險的分析，總結出宜春市大病醫療保險的優缺點及可行性，提出我國在大力發展商保社保融合過程中應當注意的問題。

社會保險與商業保險融合發展是指在社會保障體系中充分發揮商業保險的補充作用。

社會保險是在傳統商業保險的基礎上，在近代特殊的歷史和社會背景下在歐洲出臺的。隨著勞動者階層的壯大，社會保險的規模、范圍日益壯大，在各國都成為重要的保險保障組成部分，與商業保險形成競爭的局面。但是，社會保險和商業保險存在共性、競爭性同時還存在很多互補性。社會保險是政府舉辦的，由社會集中建立基金。社會保險為勞動者提供最基本的保障，這種保障具有低水平、廣覆蓋的性質，并且有一定的保障范圍。商業保險可以提供客戶多層次、特殊的保險需求，而且商業保險具有較成體系的保險原理和技術。社會保險與商業保險實現融合，便可吸取對方的長處，滿足公民多方面的需求，充分發揮保險在經濟、社會發展中的作用、為公民提供充分的經濟保障。使保險保障不僅具有高覆蓋、平民性的特色，還可提供全面的系統的保障，并運行機制、精算技術、投資渠道拓展社會保障空間。國際上，社會保險與商業保險已呈現出相互融合的趨勢，且日益發展成為社會保障的重要形式。

在我國醫療保險社保商保融合尚未深入發展的時候，宜春市率先提出了大病補充醫療保險費業務，并據此推出了公開招標業務 。

一、宜春市城鎮居民大病補充醫療保險費保險業務

我市城鎮居民大病補充醫療保險委托商業保障公司承擔的采購招標工作，基本情況如下：

投標報價為：

1.參保保費：城鎮居民醫保大病補充醫療保險；成人居民每人每年繳納 20 元；大中小(含幼兒園)學生及未成年居民每人每年繳納 15 元。

2.理賠限額：超過城鎮居民基本醫保統籌基金年度累計支付限額以上符合城鎮居民基本醫保統籌支付范圍的費用，年度累計最高賠付限額 6 萬。

3.理賠比例：超過城鎮居民基本醫保統籌基金年度累計支付限額以上符合城鎮居民基本醫保統籌支付范圍費用賠付比例 75 % 。

參保基本情況：截止2009年12月底，已參保人數為48.33萬人，其中成年人25.24萬人；未成年人23.09萬人，總保費約850萬元，目標參保人數約76萬人。

參保范圍：大病補充醫療保險的參保對象為已參加宜春市城鎮居民基本醫療保險的參保居民和大中小(含幼兒園)學生。參保居民和大中小(含幼兒園)學生在參加基本醫療保險的同時，必須參加大病醫療補充保險。大病補充醫療保險賠付范圍按江西省勞動保障部門規定的《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目》和《基本醫療保險醫療服務設施支付標準》三大目錄執行。

二、宜春市大病醫療保險的優越性

首先，商業保險公司能夠通過優質低價的醫療服務和方便快捷的補償支付方式參與大病補充醫療保險，既有利于解決廣大群眾看病難和看病貴的問題，維護公共醫療的公平性，又有利于將商業保險的風險管控技術運用到大病補充醫療保險，加強了效率性。保險公司與醫療服務機構通過簽訂盈虧分擔協議，雙方按照約定的賠付比例分享經營結果，有利于大病補充醫療保險的費用控制問題得到有效控制，同時保證其可持續健康發展。保險公司也可以專業化優勢，為大病補充醫療保險的科學化管理提供技術平臺。

同時，政府方面，有利于轉變職能，降低成本。政府通過把大病補充醫療保險的業務管理職能委托專業保險公司落實，由保險公司承擔具體的經辦工作，可以實現監督管理與具體降班相分離，政府得以從繁瑣的事務性和技術性工作中解脫，集中精力專攻政策的制定與監督管理工作，充分發揮政府的行政公信力，做好基金征繳管理工作。

此外，對整個市場而言，有助于的抗風險能力。市場經濟在一定意義上來說是一種風險經濟，對市場經濟運行中的主要經濟風險，可以通過在社會保障則中社會化的方式噩耗政府行為來給予解決。然而政府的能力畢竟是有限的，不能把所有風險都納入到自己的職能范圍中，在此情況下，商保的存在就可以解決政府職能所不能覆蓋的層面，把社保意外的風險，給予保障，這樣有助于增強市場經濟的抗風險能力。 　三、宜春市大病醫療保險也有它的局限性

首先，我國尚未出臺有關的專門法律法規，商業保險公司、參保居民、政府三者之間的法律關系不明確，不利于其相互之間義務關系的合理確定，同時也使得商業保險公司在參與過程中存在一定的政策風險，降低商業保險公司的積極性。

其次，保險公司參與大病補充醫療保險仍缺乏經驗和動力。保險公司涉及社會保障的業務較少，如何管理日益龐大的保費收入無疑是個嚴峻的問題，加上大病補充醫療保險具有的公益性和低保費收入，保險公司缺乏足夠的動力。

顯然，社會保障對國家來說是一個相當大的壓力。在這種情況下，發達國家采取將社會保險與商業保險進行融合，以減輕對國家財政的壓力。與發達國家相比，我國的社會保障仍然欠缺廣度和深度，在運行機制和效率方面還相當不到位。于此同時，我國又面臨人口老齡化的壓力，所以怎樣更快更好地發展社會保障體系是我國目前需要迫切解決的問題之一。通過上述案例可以看到，如今在我國，社會保障體系正在逐漸走出舊模式，開始進行新的探索。

越來越多的地區嘗試著將社會保險與商業保險進行融合，并且很多合作案例都進行地比較成功，“湛江模式”就是由此產生的一個典型。但是，在這種探索發展的過程當中，必定存在著很多的不足之處。

四、政府仍然要在社會保險的管理當中扮演重要角色

作為社會保障體系的管理者，政府在社會保險中的重要職責是天然具有的。盡管政府委托商業保險公司社會保險的運作，并不代表政府可以做一個“甩手掌柜”。如果地方政府將自己的管理權力和應該承擔的相應責任全數轉交給了商業保險公司，這對于社會保險和商業保險的融合發展是相當不利的。作為商業保險公司，其主要經營目的就是盈利，而社會保險是以促進社會公平、增加社會福利為目的，因此，如果完全將管理權交給商業保險公司，極可能使社會保險功能弱化，社會保險被商業化趨同于商業保險。

明確管理權力和責任。在合同制定時，雙方的管理權力和責任沒有明確，可能在以后的合作中，雙方管理權限交叉，最后導致使管理缺乏效率。同時，在出現問題的時候，也可能導致雙方相互推卸責任。

構建共有的信息平臺，合理簡化辦理手續。在委托經營模式下，社會保險由政府和商業保險公司共同進行管理。因此，雙方信息應當是一致透明的，這是提高社會保險運作效率的基本。原本將社會保險委托商保公司運作其重要原因之一就是提高管理和運作效率，但如果雙方溝通信息不充分，反而會降低效率。

從被保險人的角度來講，如果政府和保險公司不能有效地溝通協調，那么一旦遇到需要報銷醫藥費，被保險人可能面臨醫院、社保部門、保險公司三頭跑的境況，大大加大了被保險人的負擔，這也是有些人反對這種模式的一個重要的原因。因此，我們認為，在共同管理下，雙方應當構建一個共有的信息平臺，保證社保部門和商保公司都具有充分足夠的信息，并且合理簡化社保辦理手續，降低被保險人、政府以及保險公司各方的負擔。

參考文獻

[1]宜春市城鎮居民基本醫療保險市級統籌實施方案.

城鎮居民醫保論文范文第4篇

關鍵詞：豐城市，低保群體，醫療保障，商業醫保

 

從當前制度設計上看，我國初步形成了較全面的多層次的醫療保險體系，構建了較完備的醫療保障框架，低保群體“看病難、看病貴”問題得到一定程度的緩解。碩士論文，醫療保障。但在實踐過程中，低保群體最容易滑入醫療“貧困陷阱”，“因病致貧、因病返貧”現象也是屢見不鮮。碩士論文，醫療保障。

一、低保群體醫療保險的基本狀況及分析

現以豐城市原始調研數據為依據，分析我國低保群體的基本狀況及低保群體醫療保障體系中存在的問題。

1.調查基本情況與初步分析

我們共調查了豐城市100戶低保家庭，城市和農村各50戶。（1）年齡結構：低保群體多數是中老年人，60歲以上高達38%。說明低保群體老齡化問題相當嚴重，給國家帶來低保救濟和老人供養的雙重壓力。碩士論文，醫療保障。碩士論文，醫療保障。（2）致貧原因：致使他們成為低保戶的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主勞動力早逝、下崗、家園遭受自然災害等；然后是多年重病和傷殘。（3）月人均收入：低保戶的月人均收入主要在100至300元之間，其中大部分來自政府發放的低保金及子女給予的贍養費。然而，這只能維持他們的基本生活，若遇到疾病風險，他們將陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均醫療費用：在100戶被調查低保戶中，有一半以上的被調查者的年平均醫療費用在500元左右，超過四分之一的被調查者的年平均醫療費用超過1000元，其中有三戶超過5000元以上。

2.存在的問題：（1）醫療費用報銷比例低，難以解決低保群體“看病貴”的問題。在調查的100戶中，平均每年的醫療費用支出在1000元左右，而這些醫療費用支出是在城鎮基本醫療保險、新農合和城鄉療救助報銷之外的。據被調查的低保戶反映，其醫療費用的報銷比例在40%～60%之間。對于大部分的低保戶來說，這部分報銷之外的醫療費用是一個沉重的負擔，占其生活總支出的35%以上。（2）報銷范圍過小，只能在定點醫院才能報銷。報銷醫療費用的范圍僅僅局限于國家規定的醫藥目錄，很多疾病的相關治療藥物被排除在報銷范圍之外。低保戶普遍反映不住院就不能報銷醫療費用，而住院各項醫療費用又比外面一些診所貴，即使報銷了一些費用也不劃算。在豐城，定點醫院偏少，僅有豐城市人民醫院、豐城市中醫院以及豐城市紅十字會醫院三家是醫療保險定點醫院，對于地理位置相對偏僻的地方，特別是農村地區來說，“看病難”問題十分突出。碩士論文，醫療保障。（3）報銷手續過于繁雜，報銷花費時間過長。調查發現，低保戶對現行醫療保險體制不滿意的一個主要原因是手續太多、程序太繁，他們希望政府能簡化手續，減少程序。比如，豐城市的醫療救助首先要向居(村)委會申請，然后通過鄉鎮、縣市民政以及醫保、新農合等相關部門的審核，手續繁瑣，審批時間長達一個多月。

二、政府為低保群體采購商業醫保的政策設計

1.模式借鑒：（1）江蘇江陰模式：自01年起江陰的農村醫保就由太平洋保險公司江陰支行管理，實行27元保費，2萬元補償的方案，太保可以從醫保基金中提取10%的管理費，征繳、管理、監督三權分立。（2）河南新鄉模式：自04年起河南新鄉的新農合作就委托中國人壽保險公司新鄉分公司管理，當時國壽提取的管理費為保費的1%，07年為2%。2008年新鄉開始將城鎮居民和職工基本醫保委托給壽保公司經辦或部分經辦。

2.政策設計及建議：（1）政府通過招標方式引入商保競爭機制，與實力雄厚，專業化水平高的保險公司合作，將低保群體的醫療保險循序漸進地委托給商保公司管理，由商保公司根據各地的實際情況采集原始數據并通過精算確定保費率及補償額。（2）實行“征、管、監”分離制度，政府負責醫保方案制定和出臺相關政策等工作；民政部門負責資金籌集，向保險公司支付保費和監督等工作；保險公司以第三方管理者的身份，受托承辦低保群體醫保運行管理中的報銷，結算和審核等工作。（3）政府規定保險公司可以從醫保基金中提取1%—10%的管理費用，具體比例由各地根據實際情況確定。（4）政府將低保群體的醫保基金劃撥到保險公司專項賬戶，采用信托方式運作，實現醫保基金和政府其他資金的有效隔離。保險公司按照收支兩條線統一管理，實現專項資金和分公司其他費用分開核算。

三、政府為低保群體采購商業醫保的政策論證

1.政策成本分析：09年我國低保總人數為7107萬人，根據豐城市的調查數據，低保戶期望的醫療費用報銷比例為80%，每人平均每年醫療費用支出約為1000元，則

總成本：71.07億元

低保戶期望報銷額：56.856億元（71.07×80%）。

其中：城鎮基本醫保和新農合負擔額：28.428億元（56.856×50%）（50%為全國平均水平）

其他補充，如城鄉醫療救助等負擔額：17.0568億元（56.856×30%）

商業醫保負擔額：11.3712億元（56.856×20%）

即政府實行為低保群體采購商業醫保的政策，共需籌集資金11.3712億元，此即為其政策成本。

2.政府財政可承受性分析

低保戶自繳保費：0.94547億元（城市2347.7萬人×20元/人=0.46954億元；農村4759.3萬人×10元/人=0.47593億元）。

政府因引入為低保群體采購商業醫保政策后，可以精簡政府機構，減少工作人員，節省財政經費：按河南新鄉模式，工作人員由544人減少到50人，財政經費由千萬以上較少到不過150萬元，可測算節省額至少有2億元。

政府因引入為低保群體采購商業醫保政策后，可以降低不合理的醫療費用支出：按江蘇江陰模式，不合理的醫療費用從一般水平的30％下降到了15％，可以測算節省額至少有1千萬元。

其他，如社會慈善捐助：1億元。碩士論文，醫療保障。

則政府財政還需負擔7.32573億元。

可設計，中央財政負擔60%：4.395438億元；地方財政（省級）負擔40%：2.930292億元。

《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》測算2009—2011年各級政府投入8500億元。因而政府因引入為低保群體采購商業醫保政策后由政府財政負擔的7.32573億元，可以得到確實保障。

參考文獻:

[1]惠忠.江陰：商業醫保進農村[J].江蘇農村經濟，2004,(6)：44-45.

城鎮居民醫保論文范文第5篇

一、文獻綜述

我國新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）自2003年啟動到2013年，已經走過了10年的歷程。但是鑒于歷史的教訓，人們經常對其可持續性表示關切。到2013年，有關部門已經召開了5次新農合可持續發展的會議[1]。相關專著和論文等文獻也很多。2008年，楊昕和胡蘇云通過定量分析得出結論：政策設計的合理性和執行的公平性是決定該項制度能否可持續發展的最主要因素；而個人繳費水平不是制約可持續發展的因素[2]。這一結論與本文對2012年調查數據分析的結果比較一致。2012年，李瑞鋒等人的定量分析結果：雖然農民參合率為96%，但是完全自愿的參合率并沒有這么高；醫療費用補償比例是制約新農合可持續發展的主要因素[3]。

壓力（Pressure）―狀態（State）―回應（Response）概念模型（PSR模型）是環境質量評價學科中生態系統健康評價子學科中常用的一種評價模型，最初是由加拿大統計學家David J.Rapport和Tony Friend（1979）提出[4]，后由經濟合作與發展組織（OECD）和聯合國環境規劃署（UNEP）于20世紀八九十年代共同發展起來，作為研究環境問題的框架體系。PSR模型使用“原因―效應―響應”這一思維邏輯，體現了人類與環境之間的相互作用關系。最近幾年，OECD在評價各國社會發展狀況時，也使用這一模型，但不是用在醫療保險領域[5]。本課題把這一模型用在新農合方面，并對該模型做出新的解釋、設計出新的指標。

新農合可持續發展是指新農合在籌資、管理、參合意愿和醫療效果等方面具有持久性、穩定性、公平性和可信性。根據上述文獻反映出來的問題，我們可以做出兩點判斷：一是新農合不會簡單的重蹈覆轍，重走歷史老路，還是具有可持續性的；二是新農合的這種可持續性并不意味著不存在問題和壓力，甚至有些問題和壓力還沒有充分暴露出來。所以，從可持續發展的形態看，可以把可持續發展細分為“強”持續發展、“恒”持續發展和“弱”持續發展三種基本形態。新農合的發展狀態，也可以按照這三種類型劃分。對應于不同形態的可持續發展狀態，應當有不同的對策。從長期看，新農合是強持續，還是弱持續，關鍵是看新農合在制度和機制方面能否對存在問題和壓力做出適時的、科學的反應和調整，以確保新農合不斷完善和可持續發展。

二、調查過程和獲得的數據

（一）調查過程

針對農村新農合的主要問題，我們開展了訪談與問卷調查，包括兩個方面：一是到農戶入戶訪談與問卷調查，聽取他們的感受和意見等；二是到基層醫療服務機構調查，包括村、鄉鎮和縣三級醫療服務機構，聽取他們反映的情況和提出的有關建議。

（二）獲得的數據

獲得的數據根據調查地點和對象分為四個層次：一是到合肥市醫院調查就診的新農合參保者，得到59份問卷；二是到地級醫院調查就診的新農合參保者，得到112份問卷；三是到縣級調查醫院就診的新農合參保者，得到53份問卷；四是直接到農戶調查，他們可能參保后到過醫院就診，也可能參保后還沒有到醫院就診，得到174份問卷。總計獲得398份問卷。上述問卷調查是在2012年7月底完成。

在上述直接到農戶調查的174份問卷中，有33份是在安徽省獲得的；有141份問卷是在山東省濱州市和日照市參加新農合的農戶中進行了相同問卷調查獲得的。在外省調查，主要是便于進行比較。從安徽和山東兩省看，安徽257份，山東141分。上述問卷調查是在2012年7月底完成。

三、農民對新農合制度滿意程度的調查結果分析

新農合的可持續發展主要涉及到兩大制度性的要素，一是新農合制度本身，二是醫院。下面對這兩個方面的調查結果分別闡述和分析。

調查結果顯示：農民對新農合提供了便民服務這一點，最為滿意。這主要是因為新農合大大加強了縣級醫院建設和服務措施。農民最不滿意的是住院收費過高。詳見表1和表2。

小崗村農戶的繳費，全部由村集體繳納，所以不存在對繳費不滿意的可能。

計算方法：滿意程度得分最高為10分，最低為0分。具體分為三個檔次：回答“滿意”等得10分；回答“一般”等得5分；回答“不滿意”等得0分。加權平均不是表中的5個單位得分相加再平均，而是把所有人員回答得分相加，再除以總人數（257人）。綜合得分：首先，把愿意繼續參加新農合的百分數縮減為10位數（即縮減1位）；再把這6項數值相加，除以6。

在表1中，從6項指標之間比較看，首先是農民對住院費用的滿意度最低，對農民目前的繳費水平滿意度最高。其次是對新農合便民服務的滿意度較高。從調查地點之間的農民的態度比較，合肥市周圍的農民的滿意度最高，地縣和村鎮農民滿意度較低，但是小崗村農民滿意度最高。

單純從農民是否愿意繼續參加新農合的意愿看，93%的農民還是愿意繼續參加新農合的。為什么一方面農民對住院費用滿意度非常低，另一方面又表示愿意繼續參加新農合？原因至少有兩個：第一，農民是否參加新農合往往是隨大流，并不是絕對想參加，也不是絕對不想參加。第二，農民對個人繳費水平還是很滿意的，對新農合便民服務的滿意度還是較高的。所以，盡管農民對一些方面很有意見，但是又愿意繼續參加新農合（見表2）。

四、安徽省新農合在可持續發展方面的問題

（一）農民參合的可持續性

從可持續發展的角度看，我們不僅應當關注農民參合的覆蓋面，還應該關注農民的參合意愿是否具有可持續性。從調查結果看，絕大多數農民還是愿意繼續參加新農合的，參合率逐步提高，目前已經達到95%左右。這說明，農民參合具有可持續性，基本上是一種“強”持續。但是我們也要看到，與山東省相比較，安徽省農民參合意愿還是較低。

（二）各級財政資金供給與合理控制的可持續性

1. 各級財政資金供給的可持續性。在財政人均籌資水平迅速提高的條件下，各級財政是否能夠持續、及時提供資助；不同級別財政的負擔能力應當深入考察。根據我們的走訪調研結果，地方財政的新農合撥款基本能夠及時到位。但是中央財政撥款到達縣級相對慢了一些，影響到新農合基金的運作。所以，不應該出現這種中央財政資金到位慢的問題，問題還是出現在從省級財政到縣級財政的中間環節。

2. 基金結余額的可持續性問題。衛生部2012年規定：將新農合統籌基金累計結余控制在當年籌集的統籌基金總額的25%以內（衛農衛發〔2012〕36號）。實際上，據我們調查結果，新農合基金結余穩定的可持續性在相當程度上還是與基金統籌層次有一定關系，統籌層次越低，結余額就越是難以達到有關規定的結余標準；統籌層次越高，結余額就越是便于達到有關規定的結余標準。所以，要及早提高統籌基金，在大盤子統籌范圍內，才能實現結余的穩定、達標。

（三）管理制度上的可持續性

新農合主管部門的選擇與新農合可持續性的關系如何，應由衛生部門主管還是醫保部門主管解決這些問題？目前，安徽省有四種模式。第一種模式：農民新農合、城鎮居民醫保、職工醫保三個醫保制度仍然實行各自獨立管理和運行。目前這種模式在安徽省縣級單位仍然占多數。第二種模式：將城鎮居民基本醫療保險工作整體劃歸縣新型農村合作醫療管理中心統一管理和實施。到2012年上半年，采用這種模式的縣級單位大約有18個。第三種模式：將新型農村合作醫療劃歸城鎮居民醫保，由人保局主管。蕪湖市（2008年）和馬鞍山市（2009年）已經將郊區農民的新農合納入了城市居民醫保的經辦范疇。第四種模式：將市職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三者并軌運行。合并后，城鎮職工醫保按現行政策執行，城鎮居民醫保和新農合將實行統一管理機構，統一經辦機構，城鄉居民統一按新農合標準進行籌資、進行補償。實行這種模式的縣級單位最少，如安徽省界首市實行這種模式。

（四）醫療服務上的可持續性

醫療服務上的可持續性主要包括：基層醫療資源和醫務人員占有狀況及其可持續性；醫療服務質量、過度醫療問題的控制；免費體檢的效果及其可持續性；醫療體制改革對新農合可持續發展的影響。目前，最主要的醫療服務問題有兩個：

第一，基層醫療服務質量低。這主要是指縣鄉村三級。農民雖然不懂醫療技術，但是農民可以比較親身的感受。在我們的調查中，絕大多數農民對基層醫療服務的質量和態度這兩個方面都很有意見，并且明確指出還是大醫院的服務質量高、服務態度好。其主要原因是基層醫務人員待遇過低。

第二，過度醫療問題明顯，大小醫院都存在。在我們調查中，關于農民對醫院的醫療行為的評價，設置了四個問題，分別是：大病不治、小病大治、費用虛高、弄虛作假，由農民任選其中的一個問題，結果是：選擇小病大治的比例最高（見表3）。小病大治顯然會造成過度醫療。

五、安徽省新農合可持續發展的態勢

（一）構建評價新農合可持續發展狀態的模式

在新農合可持續發展的壓力（Pressure）―狀態（State）―回應（Response）概念模型中，“壓力”是新農合在實現可持續發展方面存在的問題，并通過指標反映出來，是客觀性的指標。“狀態”指標表示當事人即參合者對這些壓力指標的反應狀態，但是，參合者的某一項狀態指標一般不僅僅是所對應的壓力指標的反映，同時可能還包含著與這項壓力指標有關其他問題的反映。對家庭繳費是否能負擔滿意程度，不僅是對個人繳費多少的反映，而且可能還包含著對繳費方式的反映。對補償公開、公平、公正滿意程度，不僅是對籌資水平和補償數額等的反映，而且還包含著對補償等待時間長短的反映。對新農合補償比例滿意程度，不僅是對自付比例的反映，而且還是對自付額大小的反映。對住院費用滿意程度，不僅是對住院自付比例的反映，而且還是對住院時間、住院服務質量、收費項目等的反映。對新農合服務滿意程度，不僅是對未參合率的反映，也是已經參合的人的綜合性的反映。“回應”指標，不應僅僅針對壓力指標進行改進，還必須綜合性地考慮狀態指標中所包含的信息，采取科學、系統的對策（見圖1）。

圖1的基本內容和邏輯關系可以簡化為表4的指標，表4的指標可以再增加。在表4中，各項壓力指標越高，表示壓力越大，這是一種客觀指標。

（二）安徽省新農合優劣勢比較

根據評價新農合可持續發展狀態的壓力（Pressure）―狀態（State）―回應（Response）概念模型（PSR模型）和指標，對安徽省新農合進行比較研究，尋找安徽省的優勢與弱勢（見表5）。

（三）評價新農合可持續發展狀態

1. 從壓力指標看，大部分指標似乎壓力并不大，個別指標有壓力。個人繳費占農民人均純收入比重，還是很低的，壓力不大。人均籌資相當于農民人均收入比重，接近5%，雖然這些資金主要是財政出資的，但是也增加了對財政的壓力。從參合率看，安徽省新農合處于強勢可持續發展狀態。安徽省為98.89%，全國為96%。

2. 從狀態指標看，農民并不滿意，只是對個人繳費數額較為滿意。農民的意見是新農合可持續發展的關鍵因素，農民不滿意，說明新農合還存在許多問題，說明新農合可持續發展處于一種隱蔽的弱勢狀態。

六、新農合可持續發展的建議

（一）如何保持新農合的高參合率

首先，衛生事業統計公報應該包含就醫的參合農民一年人均自費醫療費的數額。而不要僅僅公布受益人次、受益比例、報銷比例、人次補償額等，這些數字再好看，也不等于農民自費的費用沒有上漲。其次，設立農民年度平均自費數額的警戒指標。年度平均自費增長率不應超過上年物價指數，年度平均自費增長率不應超過農民上年平均純收入增長率。

（二）農民繳費額還有提高的余地

隨著農民收入的增加，農民新農合的繳費額還有增加的余地。在我們的調查中，沒有一個農民對繳費數額有反感，倒是對新農合服務等方面，滿腹牢騷。

（三）合理配置基層醫療資源，控制醫療費用

第一，強化大中城市醫生和護士下鄉服務的制度。這是一種有效方法，應該形成一種正式的制度，而不是時有時無。現在雖然衛生部和安徽省已經出臺了這方面的政策，但是存在嚴重的走形式的問題，亟需改進。第二，把培養全科醫生制度與培養鄉鎮醫生結合起來實施。第三，重點加強邊遠鄉鎮醫院建設，距離地（市）級以上醫院較近的鄉鎮醫院，可以考慮撤銷。

（四）防止過度醫療方面的建議

第一，嚴格限制過多的檢查項目。這也是農民反應強烈的問題。儀器檢查是醫院的一項高回報率的行為。第二，控制重復治療。一些農民不在鄉鎮看病的原因之一是醫生根本不想給病人治好，只是想多收費。所以一些農民的出路有兩條：一是找私人醫生；二是舍近求遠，到地（市）級和省級大醫院。

（五）清除不合理的收費

病人住院之后，應該繳納病床費，但是不應該再繳納其他一些巧立名目的如空調費、電視費等費用。這些收費盡管可能已經經過物價部門的同意，但是仍然應該認定為亂收費。一些醫療服務項目沒有開展，就不應該繼續收費，如修指甲費。

（六）繼續提高新農合認知度、透明度、信任度

大多數農民對新農合仍然是知之甚少，這也是我們問卷調查遇到的一個難題。許多問題，農民根本無從回答，因為他們只知道繳納了50元錢。因此，應普及新農合政策知識等，如給每個家庭發放一本綜合性新農合手冊。

（七）對新農合管理機構實施結構治理，促進新農合可持續發展

2013年3月，國務院公布機構改革和職能轉變方案，規定了城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新農合的職責，由一個部門承擔。國務院辦公廳在2013年3月26日下發的《關于實施任務分工的通知》要求，2013年6月底前完成整合三大醫保的職責。

1. 整合城鄉居民制度。整合現行城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的制度，建立城鄉居民統一的基本醫療保險制度。第一，統一繳費標準和付費標準。第二，統一信息。使用統一的居民醫保管理信息系統，合并信息庫，實現信息共享，防止和剔除重復參保。第三，合并報銷窗口，提高報銷工作效率，節約人力資源。