醫療病案管理制度

前言：想要寫出一篇令人眼前一亮的文章嗎？我們特意為您整理了5篇醫療病案管理制度范文，相信會為您的寫作帶來幫助，發現更多的寫作思路和靈感。

醫療病案管理制度范文第1篇

[關鍵詞] 病案；規范；法律效能

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2010）11（b）-136-01

病案作為醫療檔案，在法律程序中起到舉足輕重的作用，同時又是醫療事故鑒定和判罰的調查依據。因此，病案管理人員在管理和使用中必須清楚地認識到自己的職責，慎重承擔提供法律依據的責任。病案還可為醫院的管理者提供各種信息，因此，它是醫院管理的一個分支。病案的管理從一個方面反映了一個醫院的管理水平。

1 病案特點及書寫要求

病案具有真實、完整、及時的特性。醫務人員在診療過程中必須認真負責、及時地記錄下診療過程、用藥情況及各項檢查。衛生行政管理部門非常重視病案的書寫，《延邊朝鮮族自治州醫療機構病例書寫規范》第1章病歷的組成及病歷書寫基本要求中記述：“必須以絕對負責的精神和實事求是的態度，嚴格認真書寫病歷”。病案書寫應當文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確。在評分標準中有明確規定“發現擅自篡改病歷一律定為丙級”。由此可見病案真實和完整性的重要。病案失去真實無疑是一塊廢紙。我國病案受《檔案法》、《科學技術檔案工作條例》、《全國醫院工作條例》、《醫療事故處理辦法》、《醫療機構管理條例》等法律、法規和規章的制約和保護。在《醫療事故處理辦法》中規定“發生醫療事故或者事件后，丟失、涂改、隱匿、偽造、銷毀病案和有關資料，情節較重的對直接責任人追究行政責任；情節嚴重構成犯罪的，由司法機關追究刑事責任”。病案歸檔后，不允許修改內容，更不許篡改、偽造，否則是違法行為。隨著社會文明的不斷進步，我國法制的逐步健全和完善，人們的法律意識逐步提高，病案在法律中的作用日益重要，在處理醫療糾紛、刑事訴訟、傷殘鑒定、保險賠償中，都需要醫院出具醫療證明資料，以維護公民的合法權益，因此，加強對病案具有法律效能的認識刻不容緩。

2 加強對病案的管理

首先，要加強對病案重要性的認識，把好質量關。病案是醫療、護理、醫技人員共同協作完成的，每個環節都影響到病案的整體質量，因此，要加強病案重要性和質量意識教育。其次，要加強對病案法律效能的認識，提高法律意識[1]。要使全體醫務人員充分認識到病案在法律中的重要性，從而加強病案書寫的責任心。

要學會從法律的角度去認識病案，在書寫過程中注入法律意識，加強自我保護意識，要客觀、真實、準確地書寫病案。提高臨床醫師的法律意識是現代醫務工作者適應新形勢的必修課。再次，要加強醫德醫風教育，加強醫務人員的工作責任心，醫務人員擔負著救死扶傷的神圣職責，認真、及時、真實地書寫病案是對醫務工作者職業道德的要求和對患者負責的表現。擅自修改、篡改病案是職業道德不允許的，也會對疾病總結、教研等產生重大的危害。因此，要加強醫德教育，樹立良好的醫德醫風。最后，要加強病案管理，病案的利用要遵循一定的法律規范，病案不僅是醫務人員必查的資料，執法人員審案判定的依據，同時也是個人病情的記錄。患者有了解疾病情況的權利，有要求對病情保密的權利。因此，醫務人員都應嚴格執行病案管理制度[2-3]。

3 加強病案資源的有效開發利用

我國醫療衛生事業已進入服務型經濟時代。病案信息資源的有效開發利用對我國經濟增長，醫療范圍擴大，醫療條件改善，醫療質量提高以及衛生資源的合理利用等方面具有深遠意義。醫療病案管理是一項任重而道遠的工作，抓好醫院病案管理很有必要。因此，完善病案管理制度，增強病案管理意識、科學實行管理方式，努力提高病案質量，方可發揮病案資料的效能，促進醫院發展，更好地為醫院服務。

4 做好病案的復印及封存病歷保管工作

因醫療糾紛應當事人或家屬要求封存病案的，病案室需按照法律規定協助上級部門對病案進行封存，并負責把病案保管好。自2002年新的醫療事故處理條例出臺后, 要求復印病案的患者及家屬越來越多，要求復印人員，應按照有關規定，提供相關證明等并通過審核后方可允許其復印，并給予復印蓋章并做登記[4]。

5 加強學習檔案管理知識

病案歸屬于科技檔案，病案管理人員需學習檔案學相關知識，熟悉檔案管理理論，掌握檔案管理辦法，以指導自身工作，提高管理水平。

[參考文獻]

[1]何劍.強化法律意識規范病案管理機制[J].中國醫藥導報,2007,4(14):158-159.

[2]袁永芬.病歷質量的缺陷控制與量化統計管理[J].中國醫院統計,2000, 7(3):172-173.

[3]王文英.增強法律意識加強病案管理[J].中國病案,2006,7(5):21-234.

醫療病案管理制度范文第2篇

1、領導重視不夠。部分醫院領導對病歷檔案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的認識，認為病歷檔案管理工作十分簡單，技術性不高，利用價值不大，忽視了病歷在醫療、教學、科研、醫療糾紛、醫療質量控制及醫院管理等方面的重要作用。

2、醫務人員認識不到位，病案質量不高。由于我國病案管理起步較晚，臨床醫務人員病案意識淡薄，對病案工作存在偏見，認為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還等，沒有多大的價值。其主要表現在病案書寫字跡潦草，簽字無法辨認，記流水賬，診斷依據缺乏，質量低，主次診斷不準確，醫學術語使用不規范，不按病歷書寫規范進行書寫，造成病歷檔案存在諸多質量問題。

3、病案管理人員老化，素質不高。按我國病歷檔案管理工作的要求，每百張病床應配備專職病案管理人員1名，目前很多醫院根本達不到要求，也就達不到病歷檔案的深層次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、裝訂、編碼、首頁錄入、上架、借閱等工作。而且醫院的病歷檔案管理人員多數是其他人員改行的，專業知識缺乏，專業素質普遍偏低，制約著病歷檔案管理工作開展。

4、缺乏統一的標準化管理。目前很多醫院都沒有把病歷檔案管理納入醫院檔案管理體系中，醫院檔案管理部門對醫院檔案的管理僅限于文書、財會、基建、醫療設備檔案上，而對病歷檔案完全分家，未起到指導和管理作用。我國雖然早就提出統一使用ICD-10國際病案管理分類方案，但實際工作中至今沒有得到很好的統一。現在我國各地在病案管理的內容、手段和方法上沒有形成統一的規范化管理模式。如病案索引，至今都沒有統一更不用說通過網絡互聯系統以達到共享的目的了。

另外，我國基層醫院的病歷檔案管理大多是以手工管理為主，病歷檔案管理者對病歷檔案資料缺乏研究，忽視了對庫藏檔案的報導，影響了正確有效地利用病歷檔案，病歷檔案的潛在價值得不到充分體現。

5、法律意識淡漠。病歷檔案的證據地位越來越重要，隨著社會的進步也被賦予了更多的社會功能。《侵權責任法》和《醫療事故處理條例》及配套文件的頒布和實施，對醫護人員及醫療糾紛的處理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少數醫護人員法律意識淡漠，缺乏自我保護意識和證據意識，平時不按規章制度辦，在醫療糾紛的處理中由于病歷檔案管理不完善造成舉證不能，使工作陷于被動。

應對之策

1、加強領導，提高認識。醫院領導必須高度重視病案信息資源的真實完整，依法管理病案。病歷檔案是醫院檔案中的重中之重，是病人最真實的記錄，反映了醫院醫療業務和管理水平的高低，是醫院解決醫療糾紛重要的法律證據，是臨床科研的第一手資料。一定要高度重視病歷檔案管理工作，要列入醫院議事日程，發現問題及時解決。質控部門對病案質量檢查登記表要進一步細化，增加質量檢查項目，同時適當增加病案抽查率，對其質檢結果進行評分，予以公布并制定獎懲辦法。同時要加大基礎設施的投入，努力做到病歷檔案管理工作與時俱進，開拓進取。

2、提高醫護人員的責任心，制定相關制度進行約束。臨床醫生不僅要診斷和治療病人，而且要以高度的責任心，按照《病歷書寫基本規范》的要求，認真翔實地書寫病案。必須將化驗及檢查報告單及時完整歸人病案，力求每份病案整潔，表達出邏輯性、科學性和完整性。同時完善質量監督、檢查機制。根據質量“三要素”原則，建立以基礎質量管理、環節質量控制和終末質量審核的病案質量監督、檢查運行機制，杜絕和防范病歷書寫過程中的違規行為，保證病案資料真實完整性和安全性，維護醫患雙方的合法權益。

3、強化病歷檔案管理人員的素質培養。根據衛計委2013年《醫療機構病歷管理規定》和《醫院工作人員職責》中的要求，病案室的職能正逐步由傳統保管型轉向病案信息管理，由單純為醫療、科研和教學服務拓展為衛生、經濟、調節、評價、決策、管理以及預防等多方面的服務。這種功能的轉換，強化了病案管理的質量監督、檢查職能作用，決定了病案室在醫院管理中的職能作用、管理權限和法律效力。這也要求病歷檔案工作者轉換角色，由過去的“病歷檔案保管員”轉變為“醫院信息管理員”，因此病案管理人員首先應當具有扎實的業務功底，同時具有一定的法律素養，應充分認識到病歷檔案在業務上、法律上的重要性，及時主動做好病歷的檔案接收、保管和開放工作。

4、把病歷檔案納入醫院檔案管理體系，優化信息管理，提高工作效率。因病歷檔案的專業性較強，故長期以來醫院都是獨立管理，為了使病歷檔案的整理保管、利用與其他檔案協調一致，從實際出發，就應該納入醫院檔案管理的總體系，才能做到統一領導、整理、保管、利用，醫院可以形成檔案資料信息中心，真正做到更好地適應現代醫療衛生事業的不斷發展和現代化建設的需要。同時，加強網絡化建設，通過計算機聯網，設計適用的管理軟件，使病案信息的存貯、采集更加及時、完整和準確，實現網絡共享的目標，不斷探索電子病案的實用性、科學性、法律性。

醫療病案管理制度范文第3篇

摘要：醫院檔案關系到廣大人民群眾的生命和健康。加強醫院檔案管理對領導決策、醫院發展具有重要意義。我們必須針對管理中的問題找出有效的解決之道，提高檔案管理水平及利用率，為醫院發展及衛生事業改革貢獻力量。

關鍵詞：醫院檔案 效益 管理

檔案不僅記錄了醫院歷史和現今的管理工作，也包括醫囑、病程記錄、手術記錄、會診記錄、病理報告、X光膠片、各種檢查圖文資料等醫療文書檔案，事關廣大人民群眾的生命健康和醫學學科學的發展。這些信息資源對醫院領導決策科學化和醫院現代化建設極為重要。根據檔案管理的客觀規律以及醫院業務發展的特點，認真分析并找出目前醫院檔案管理中存在的問題進而研究解決問題的措施，是醫院檔案管理中的重要任務，也是醫院管理中的一個重要環節。

一、目前醫院檔案管理的現狀

（一）對檔案資源的重要作用認識不足，未充分利用檔案資源。檔案對各項工作的開展具有十分重要的作用，有效利用檔案資源可以協助各項工作取得更大的社會效益和經濟效益。雖然近年來檔案界對檔案利用產生的社會效益和經濟效益進行了廣泛的宣傳，但是社會公眾對檔案利用效益還是知之甚少。醫院長期以來專注于醫療主業，有意無意忽視了相關管理工作，在實際工作中往往出現檔案管理放任自流的情況。有的領導干部，檔案管理意識比較淡薄，并且由于受到人員、設施、經費等因素的限制，檔案管理工作很容易受到冷遇。由于對檔案工作重視程度不夠，檔案信息資源開發不足，造成檔案利用率不高。

（二）檔案管理機構不健全、管理不規范。醫院檔案管理一般由設在院辦的綜合檔案室負責。由于歷史的原因和醫院行業管理的要求，綜合檔案室一般只管理文書檔案、科技檔案、會計檔案、音像檔案等，醫療病歷檔案由病案室管理，而X線膠片檔案、病理切片檔案、各種檢查影像圖文檔案等由各個業務科室自己管理，在一個單位內形成多部門管理檔案的格局。并且各科室沒有專職檔案員，檔案管理業務知識缺乏，檔案整理不規范又沒有時限性。迄今為止，醫院檔案的管理還沒有一整套科學統一的管理制度、標準。隨著科學技術的進步，社會的發展，檔案的內涵和外延都在發生變化，各級醫院在管理檔案時，由于還沒有統一的管理標準和模式，而是根據自己的理解和實踐進行管理，使許多應該納入管理的檔案沒有納入管理。

（三）檔案管理無遠景規劃，不能適應醫療業務的飛速發展。在醫院近期和遠期規劃中，一般對醫院規模、診療科目、醫療設備、技術水平、人員結構等都作了比較詳盡的規則。而對檔案管理、檔案設備投入等考慮較少或完全未納入規劃中，造成檔案管理水平不能與醫療業務同步發展。檔案管理水平的滯后，必將影響醫院管理水平的提高，影響業務技術的發展。另外，管理技術滯后，也制約了檔案事業的發展。近年來，隨著科學技術的進步，計算機及網絡技術在醫院管理中廣泛運用，醫院管理手段不斷進步。而運用計算機系統管理檔案的較少，基本還采用手工收集、檢索，信息量小，不利于檔案的收集、利用和開發。

（四）檔案專業人員素質亟待提高。目前我國檔案專業人員隊伍在專業素質、理論水平、文化程度等方面參差不齊，不能很好地適應現代化檔案管理。表現為檔案專業出身的人員較少，知識結構不合理，學歷普遍偏低，現代科學知識貧乏，高層次的檔案專業人才較少，這些情況已不適應新形勢下的檔案事業發展，檔案管理人員的素質決定檔案管理水平。在醫院人才培養中，重視醫療技術人員人才引進和繼續教育，對檔案管理人員的素質提高和繼續教育沒有納入計劃和要求，許多檔案管理人員的思想觀念、管理水平跟不上時代的發展，缺乏創新和活力。

概言之，醫院檔案管理面臨深刻的變革，這些問題的出現既是我國管理體制改革的需要，也是科技不斷發展的必然。因此，醫院必須正視現實，調整管理思路，改進檔案管理的方法，應對形勢的要求。

二、加強醫院檔案管理的對策

（一）普及檔案法，提高管理者檔案意識，加強檔案制度建設。領導重視是檔案管理的前提，要把檔案管理納入重要議事日程，作為醫院發展的重要內容來抓，與醫院業務建設同步規劃、同步發展；要大力宣傳檔案工作，使醫院領導、醫院管理者、醫院職工充分認識檔案的重要性，認識檔案與自己日常工作和生活的密切關系，更好地支持檔案管理工作。措施方面，應制定相應的考核制度，將檔案管理納入各科室責任目標中，責任到人，與考核獎懲掛鉤，從制度上強迫各科室加強檔案管理工作。才能使醫院檔案管理工作順利開展，更上新臺階。

病案是醫院檔案的重要內容，要加強對醫務人員病案書寫的教育，提高對病案嚴肅性的認識，使醫務人員從思想上以予以重視，養成嚴謹認真的工作作風。落實病案書寫規章制度，加強病案書寫規范化的培訓，要實行專人負責。實行監督制度，對病歷實行抽查，有獎有罰，要使職工明確病歷既反映了一個人的敬業精神和態度，也反映了醫療質量的好壞。

（二）健全制度，明確職責，拓展檔案的歸檔范圍。建立科學的檔案管理體系，健全檔案管理的規章制度，是檔案管理的關鍵。隨著科學技術的發展，檔案管理手段的更新和管理水平的提高，必須建立與之相應的、科學的檔案管理體系。通過建立檔案管理科，明確職能，將醫院各個門類、不同載體的檔案統一管理，統一考核，使檔案管理與醫療業務同步考核評價，同步發展。同時，要拓展檔案的歸檔范圍。目前醫院正處于醫改的深入調整階段，面臨諸多新的問題。因此，拓展歸檔范圍，加強有關內容的收集是檔案工作的新課題。如醫院經營方面，基建項目資料、經濟核算方案、專家聘用合同等材料應實行歸檔收集。又如提倡采購招標，其招標方法、程序、協議、合同也應進入歸檔材料之中。所以，要進一步健全檔案管理組織，落實專人收集。

（三）重視醫院檔案管理規劃，保證檔案建設與醫療業務建設同步發展。醫院檔案管理作為醫院管理的重要組成部分，在醫院的建設和發展中是不可缺少或替代的。醫院在制定中長期規劃中，應充分考慮檔案管理的設計和建設，要根據醫院發展規模和需要，不斷增加投入，提高檔案管理的建設力度，使檔案管理的用房條件、設備配置、人員配備、業務培訓、管理水平等綜合實力與醫院的業務發展相適應。

醫療病案管理制度范文第4篇

1.1檔案管理意識欠缺

在當前市場經濟環境下，多數醫院往往以醫療為主，認為醫院的聲譽、醫療效果以及醫院的形象等是直接推動醫院發展的重要因素。認為檔案管理對醫院發展只能起到輔助作用，于是對檔案管理工作沒有足夠的重視，使檔案管理工作處于放任自流的狀態。許多檔案工作者存在“重管輕用”的觀念，忽視了對檔案信息資源的利用。

1.2檔案管理機構不健全

當前多數醫院的檔案管理是由綜合檔案室負責。由于歷史原因和醫療行業管理的要求，綜合檔案室一般只管理文書檔案、科技檔案、會計檔案、基建檔案等，人事檔案由人力資源部門管理，醫療病歷檔案由病案室管理，病理切片檔案、各種檢查影像圖文檔案由各個業務部門管理，這就造成了一個單位內多個部門管理檔案的局面，對檔案的管理缺乏統一的標準模式，對于檔案資料的匯總、查閱、數據統計造成了困難。

1.3檔案管理制度不完善

在現代醫院管理中，醫院的醫療、人事、行政、財務等方面都制定了較完善的規章制度，而針對檔案管理的制度較少，缺乏一套讓檔案管理員在工作中參考的標準，從而使得檔案信息不能夠及時全面進行收集，導致檔案管理的混亂和缺失。

1.4檔案管理人員專業素養低

由于歷史等各方面的原因，我國目前的專業檔案管理人員比較缺乏。在醫院的管理人員隊伍中，缺乏同時具備專業醫學知識和檔案管理知識的專業的檔案管理人員。多數醫院檔案管理人員都是兼職，檔案管理人員的素質參差不齊，專業知識老化，知識面狹窄，難以適應新形勢下檔案管理事業發展。

2做好醫院檔案管理工作的策略

2.1加強檔案管理宣傳教育力度，增強檔案管理意識

通過開展檔案普法宣教活動，努力提高醫院員工特別是領導班子成員的檔案意識，使醫院領導、中層干部和全院職工都能充分認識檔案工作的重要性，進而更好地支持檔案管理工作。醫院領導和科室負責人加強《檔案法》和相關知識的學習，要把檔案管理納入日常的議事日程，與醫院的業務建設同步規劃，同步發展。

2.2健全檔案管理制度，規范檔案管理工作

醫院根據《檔案法》、《醫院衛生檔案管理辦法》等有關法律法規，結合本單位檔案工作的實際情況，逐步建立健全醫院檔案管理的收集、整理、歸檔、移交、借閱、保密、銷毀及庫房管理等各項規整制度，使檔案工作的每一個環節都有明確的制度可以遵循，保證檔案的齊全完整，逐步實現各類檔案統一管理。

2.3強化檔案工作管理體系建設

建立醫院、綜合檔案室和基層職能業務部門三級管理組織體系。明確各級組織和相關人員在檔案管理工作中的職責和義務：即領導班子作為檔案管理工作的組織領導核心，負責醫院總體檔案工作目標的確立和推進。綜合檔案室作為檔案工作的管理主體單位，其專職檔案員負責對全院檔案工作進行指導和監督。各業務科室在其日常工作中形成的資料作為檔案的來源，各科室部門確立兼職檔案員，負責及時收集所在科室工作人員日常工作中形成的各類資料，通過檔案管理系統進行統計保存。

2.4加大檔案管理部門的硬件投入，實現檔案管理現代化

要加大檔案工作資金投入，改善檔案管理環境，引進現代化技術和設備。要設立獨立的檔案辦公室、庫房、閱覽室、檔案箱柜等。配備現代化的辦公設備，如照相機、錄像機、復印機、掃描儀、裝訂機等。采用專用的醫院數字檔案管理系統，完成立卷、編目、檢索、統計、借閱等工作，提高檔案管理的工作效率。

2.5開發利用檔案資源，擴大服務范圍

檔案管理的目的就是開發利用檔案資源。檔案人員要通過各種渠道，深入發掘檔案資源，為醫院的臨床醫療、教育和科研工作服務。開放更多的檔案資料，實現檔案資源的共享，讓檔案為醫院的發展服務，為人民群眾的需要服務。要發揮醫院檔案為醫院文化建設服務的功能，為醫院文化建設提供支持。

2.6重視人才培養，提高檔案管理人員素質

醫療病案管理制度范文第5篇

一、醫院檔案管理現狀

目前，醫院檔案管理中存在的主要問題有：

（一）檔案意識不強，檔案利用率低。檔案工作對全社會各項工作的開展都具有十分重要的作用，檔案信息資源的有效利用可以取得巨大的社會效益和經濟益。但是檔案界長期以來重“藏”輕“用”，對檔案利用產生的社會效益知之甚少。

（二）檔案管理機構不健全、管理范圍不明確。醫院檔案管理一般由設在行政辦公室的綜合檔案室負責。由于歷史的原因和醫院行業管理的要求，綜合檔案室一般只管理文書檔案、科技檔案、會記檔案、音像檔案等，醫療病歷檔案由病案室管理，而X線膠片檔案、病理切片檔案、各種檢查影像圖文檔案等分屬各個業務科室自己管理，在一個單位內形成多部門管理檔案的格局。到目前為止，醫院檔案的管理還沒有一整套科學統一的管理制度、標準。隨著科學技術的進步，社會的發展，檔案的內涵和外延都在發生變化，各級醫院在管理檔案時，由于沒有統一的管理標準和模式，各級醫院根據自己的理解和實踐進行管理，使許多應該納入管理的檔案沒有納入管理。

（三）檔案硬件投入不足。由于醫療用房緊張，致使檔案用房狹小，不符合檔案安全保管的要求。另外，管理技術滯后，也制約了檔案事業的發展。近年來隨著科學技術的進步，計算機及網絡技術在醫院管理中廣泛運用，醫院管理手段不斷進步。而運用計算機及網絡技術管理檔案的較少，基本還采用手工收集、檢索，信息量小，不利于檔案的收集、利用和開發。

二、建立科學規范的檔案管理體系

（一）加強檔案法律法規的學習，增強醫院干部、職工的檔案意識，特別是領導干部的檔案管理意識。領導重視是做好檔案工作的前提，要把檔案管理納入重要議事日程，作為醫院發展的重要內容來抓，與醫院業務建設同步規劃、同步發展;要大力宣傳檔案工作，使醫院領導、醫院管理者、醫院職工充分認識檔案工作的重要性，認識檔案與自己日常工作和生活的密切關系，更好地支持檔案管理工作。提高各級干部對檔案工作的認識，不僅是檔案工作自身發展的需要，而且是影響市場經濟和知識經濟健康成長的一個不可忽視的因素。

（二）理順（下轉第26頁） （上接第52頁）關系，健全制度，拓展檔案的歸檔范圍。隨著科學技術的發展，檔案管理手段的更新和管理水平的提高，必須建立與之相應的、科學的檔案管理體系。通過建立檔案科，明確職能，將醫院各個門類、不同載體的檔案統一考核，使檔案管理與醫療業務同步考核評價，同步發展。同時，要拓展檔案的歸檔范圍。醫院由于處于一種特定的條件下，面臨諸多新的問題。因此，拓展歸檔范圍，加強有關內容的收集是檔案工作的新課題。如醫院經營方面，所進行的租賃、承包、核算的方案、協議、合同等應該歸檔。在采購招標中，招標方法、程序、協議、合同也應進行歸檔。