醫保基金監管體系建設

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醫保基金監管體系建設范文第1篇

應立法規范醫保卡使用

全國政協委員、中國科學院院士 葛均波

隨著醫療保險參保人群的擴大，醫保卡的持有人群也在大幅增加。按照國家有關規定，醫保卡只能用來購買基本醫療保險藥品目錄中的藥品，但在一些地方的醫保定點藥店，只要個人賬戶內有余額，就能刷醫保卡購買許多日用品，如洗發水、毛巾、牙膏牙刷、保健品、化妝品等，醫保卡儼然變身為“購物卡”。

醫保卡上的資金可以逐年累積下去，是可以按照銀行利息增加的，即使不用于買藥看病，也相當于把錢存在了銀行。另外，醫保卡上的資金還可繼承，即使現在醫保卡里的錢不多，但錢總是在累積，累積久了，保障程度也增大。有些市民拿“救命錢”來購買牙刷、牙膏、衛生紙等生活用品，付出的代價肯定是高的，自己的利益受損，其實是得不償失的。

每個人都有看病、住院的需要，所以，我在今年的“兩會”上，一直在呼吁市民應該增加醫保意識，不要盲目使用醫保卡上的資金。將眼光放長遠，節約醫保個人賬戶資金，以便在最需要的時候有更大的保障。老百姓應該關注醫保政策，自覺提高覺悟，也能夠從一個方面來杜絕違規的刷卡行為。

目前醫保卡資金套現交易大致有兩種方式。一種是藥店向空刷卡的顧客支付現金時，按藥品價打折付給現金，到了醫保賬戶結賬時，便可按藥品全價收取貨款，藥店從中賺取差額。另一種是某些個體診所或醫藥公司需要進購藥品，為壓縮購藥成本，通過中間人找到想要套現的市民。由套現的市民刷卡簽名，按照刷卡金額從藥店購買藥品，中間人只需支付實際價格六折到七折的現金給持卡人后，就能拿到所購藥品，個體診所或醫藥公司就可以從中獲利了。

事實證明，濫刷醫保卡會造成極大的社會危害。造成國家醫保資金的大量流失，增加國家醫療保障成本，嚴重背離了醫保卡設置的初衷。國家補貼的這部分健康基金是專門用來治病的，如果愿意怎么花就怎么花，這樣到了真正需要看病用錢的時候卡上卻無錢可用，這就讓醫保卡里的補貼失去了意義。由于藥店刷卡銷售非藥品是違規操作，不可能向消費者出具正規發票和收據，而一些商品的進貨渠道也無人監管，產品質量就無法保障，消費者一旦購買了問題產品，維權都很困難。

我認為，持醫保卡買雜貨或者套現都是違規行為，既不符合相關醫保政策規定，也不符合國家有關規定。但盡管相關部門已采取措施來規范這種行為，包括與藥房建立了協議，規定醫保卡不能濫用；醫保部門定期對藥房進行檢查，如果發現藥房允許消費者濫用醫保卡的情況，將視不同程度對藥房進行警告、暫停或者撤銷醫保定點資格等。然而，這些規定多半僅僅停留在紙上。由于客觀上存在獲利空間，且缺乏相關的法律規定，目前對于醫保卡套現行為，監管的難度和成本均較大。另一方面，很多藥店為應對當前激烈的市場競爭，把允許顧客用醫保資金購買日用品，作為一種吸引顧客、增加銷售收入的營銷手段。藥店和顧客間達成默契，用醫保卡資金所購買的日用品不開具列有明細的醫保結算單。

所以，我建議國家相關部門盡早為醫療保險資金的管理和使用立法，出臺更詳細、更具操作性的法規來制止這一行為，嚴懲浪費醫保資金的個人和單位，使醫保資金的使用走上規范合理的道路，保護公眾利益。對此，建議首先要對藥店加強監管。其次，要加重違法行為的成本。通過增加、凸顯醫保卡的醫療保障功能，提升公眾忠誠度，讓老百姓珍惜醫保卡賬戶資金。“當然，醫保卡的錢也不是管得越死越好，關鍵在于要用法規引導持卡人將錢真正用在防病、治病上。如在正規醫院體檢，在心理咨詢門診、康復門診就診，也能納入醫保支付范圍等等。

應盡快建立和規范一體化的

醫療保障體系

全國政協委員、中國中醫科學院針灸所副所長 楊金生

我國基本醫療保障體系建設中存在許多問題，其中較為突出的是醫療保障體系行政管理分散，運行成本高。我國基本醫療保障制度形態多樣、在制度設計與保障提供上缺乏統籌規劃，如城鎮職工、城鎮居民醫保由人力資源和社會保障部管理，新農合由衛生部管理，城鄉醫療救助由民政部門管理，商業健康保險由保監會管理，另外還有公費醫療和勞保醫療等等，這種制度格局客觀上存在多頭管理、政出多門、政策不一、重復投入等現實問題，造成管理制度不統一，行政資源浪費，公共服務效率偏低。

據了解，我國基本醫療保險保障水平總體不高。城鄉之間、地區之間基本醫療保障水平不均衡，城鎮醫保待遇明顯高于農村。總體看，公務員醫保水平最高，城鎮職工相對較高，城鎮居民居中，農民最低，不同人群的醫療保障水平也存在較大差異，在10～20倍之間。這種格局大大降低了基本醫療保障制度的社會公平性，而且目前參保者中大多數是新農合，以住院醫療費用保障為主，客觀上把人分為三六九等。

我認為，我國基本醫療保險還存在成本控制不力，難持續發展的現象。目前基本醫療保險單兵推進，無限提高保障水平，包括擴大醫療范圍和提高報銷比例上限，如北京市擴大難治疾病范圍、提高社區醫院門診報銷比例到90%，城鎮職工報銷上限提高到30萬元等。片面擴大基本醫保的作用和政府責任，有悖基本醫療保險“廣覆蓋、保基本、可持續”的原則。西方福利國家醫療保障巨額費用缺口的教訓也充分說明，這一條路將來行不通。

要解決以上問題，唯有強化政府在基本醫療保障體系建設中主導地位，體現基本醫療保險的公益性，提高基本醫療保障管理服務效率和水平，加快推進基本醫療保障體系建設。實現基本醫療保障中城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新型農村合作醫療新農合三個保障制度的一體化，提高參保水平，保障醫保制度的公平性。因為實現基本醫療保障制度的統一，可以打破制度分割、促進基本醫療保障公共服務均等化和社會公平正義。比如，“陜北模式”將新農合和城鎮居民基本醫保合并，破除了城鄉居民的身份界限，打破了城鄉醫療保障的二元分割體制，建立了城鄉居民一體化的醫保制度。在不增加財政投入和行政資源、不增加群眾負擔的情況下提高了統籌層次和保障水平，通過建立一體化的管理平臺為參保群眾提供一站式服務，使城鄉居民享受到了相同的醫療公共服務，實現了“政府不多花一分錢、老百姓不多出一分錢，而居民保障金額大幅提高、覆蓋面更廣、基本醫保基金管理更安全”的參保群眾、政府和醫院共贏局面。

城鎮職工隨著工作單位的變化或者轉移到其他省市工作，其社保和醫保自然跟隨轉移，其繳納由工資中按比例扣除。而現行合作醫療，中央財政采取后續財政補貼辦法，越多農民繳費，才能得到更多的政府財政補貼。在調研中我發現，目前各地的籌資工作采用各級“一年一宣傳，一年一發動”的方式，以鄉村干部走村串戶上門收費的形式為主。據個別統計，從農民手中每收取20元合作醫療基金,至少要耗費成本4元以上。籌資難且籌集成本高，是目前新農合在向農民收取自付部分時的最大問題。另外，外出務工人員的流動性也增加了籌資難度，有的外出務工人員常年在外，在外如果有病，根本不可能回農村醫療，在外醫療群眾報銷難。所以不能異地報銷和轉移接續成為影響醫保健康發展的最大障礙。

因此我建議，國家應盡快建立和完善社保部門、醫療機構和衛生主管部門之間的診療信息、基本醫療保障數據共享機制，在基本醫療保障體系一體化的框架下，實現基本醫療保險異地報銷和轉移接續，以此調動群眾參保積極性，解決異地難報銷問題，減輕患者負擔。

醫保基金監管體系需要改革

全國政協委員、成都中醫藥大學教授 張慶文

我們都知道，2011年全國基本醫療保障制度覆蓋面已達95%以上；2012年新農合和城鎮居民基本醫療保險的財政補助標準還將提高到人均240元/年。隨著醫保的全覆蓋和國家對民生持續加大的投入，2010年時基本醫療保險基金的總規模就已經超過1.7萬億元,與1998年相比增長了130倍。今年的基金規模將更加巨大。面對如此增加的巨額醫保基金，我認為，我們必須建立科學有效的監管機制，以確保基金使用的合理性和安全性。

醫保基金監管體系建設范文第2篇

文/李磊陽

【摘要】2014年8月，國務院了保險業的“新國十條”，指出應鼓勵政府通過多種方式購買保險服務，促進社會保險與商業保險的融合發展。烏魯木齊市政府為了完善醫療保險體系，開展了城鎮職工醫療保險與商業保險融合的試點工作，取得了良好的效果。本文主要從醫院監督機制、基金運行機制、服務機制三個方面對兩險融合的發展現狀進行了實地調研，調研過程中發現存在商業保險公司“保本微利”目標難實現、商業醫療保險市場混亂、商業保險公司自主性不強、居民保險意識偏低等問題，阻礙了兩險的進一步融合發展。為了促進兩險的融合發展，從政府和保險公司兩個方面提出了幾點保障措施。

關鍵詞 城鎮職工醫療保險；商業保險；烏魯木齊

【作者簡介】李磊陽，新疆財經大學金融學院碩士研究生，研究方向：區域金融、貨幣政策。

一、烏魯木齊市兩險融合發展現狀

2012年8月，烏魯木齊市社會保險管理局與中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司、中華聯合財產保險股份有限公司烏魯木齊分公司簽訂了《烏魯木齊市城鎮職工大額醫療救助保險管理協議》，正式將城鎮職工大額醫療救助保險委托商業保險機構管理運行。

1.兩險融合醫院監督機制。大額醫療保險委托商業保險管理的目的是為了加強對定點醫院機構的監督和約束。根據《管理協議》規定，受托的兩家商業保險公司將建立專業服務隊伍，代表市社會保險管理局對定點醫療機構的醫療保險政策執行情況進行實地監督，對三級定點醫療機構派駐2名醫保監督員，二級以下定點醫療機構按責任區包干巡查，將以往對醫院用藥、患者報銷等事后監督改為事前、事中監督。

2.兩險融合基金運行機制。市政府為了引導商業保險公司提高效率，保證基金的安全，采取了給予商業保險機構完成既定任務的收益允諾方式，人社局將實際征繳的大額醫療救助保險金按一定比例（第一年按實際征繳的95%撥付，第二年按94%撥付，第三年按92%撥付，第四年以及以后年度統一按90%撥付），按月劃轉給乙方，剩余部分作為風險調節金。商業保險公司可以根據賠付率的高低提取一定比例的資金用于公司的承辦費用，剩余部分直接進入風險保障基金，直接轉入下年使用，切實實現了商業公司在承辦政府服務時“保本微利”的目標。此外，多部門還成立了社會保險基金監督委員會，市審計局、財政局、市政府法制辦等單位將參與城鎮職工大額醫療救助保險委托商業保險機構管理工作，最大程度上保證基金運行安全。

3.兩險融合服務機制。近年來，商業保險公司積極發揮專業優勢，不斷創新服務方式，通過多種途徑參與自治區多層次醫療保障體系建設。在城鎮職工商業補充醫療保險方面，兩家保險公司與當地社保局積極合作，利用社保平臺，共同經營城鎮職工補充醫療保險。一是通過保險公司服務網絡，為烏魯木齊市城鎮職工參保人員提供專業化服務。二是借助商業保險公司較為成熟的醫療保險管理經驗，集合較為完善的服務體系及在基金測算、風險管理等方面的專業優勢，在當地社保大廳設立服務窗口并配有專門服務人員，提供承保、保全、理賠、保險咨詢等便民服務。在開展城鎮職工商業補充醫療保險方面，兩家商業保險公司具有很大的自主權，從業務開展到最后的理賠服務都是保險公司獨立運作，但是為了充分體現商業補充醫療保險對居民的保障作用，防止商業保險公司在開辦過程中追求“暴利”的行為出現，商業保險公司每年必須將年度報告交由政府部門審閱，政府部門對商業保險的繳費標準和報銷比例進行審批，從而確保商業保險公司的“保本微利”和高質量服務。

目前，烏魯木齊城鎮職工大額醫療救助保險參保人數已達到111萬人，這些職工可以通過政府與商業保險公司的合作在就醫產生疑惑、咨詢、理賠等方面得到更快的服務，并在一定程度上保障了醫保基金的可持續、平穩運行。

二、烏魯木齊市兩險融合發展中存在的問題自2004年以來，社保經辦機構與商業保險機構通過近10年的合作，取得了顯著成效同時也暴露了一定的問題，在一定程度上影響了合作的深入。

1.“保本微利”目標難實現。商業保險主要承保的是大額醫療保險和補充保險，由于大額保險的特殊性，沒有經驗數據，無法準確定價，常常采取低價入市，再根據實際賠付情況進行調整的策略，這樣就使商業保險公司面臨先期較大的賠付壓力，常常是賠本賺吆喝。雖然通過與政府的合作促進了其他保險業務的發展，但那畢竟是間接的，以贏利為目的的保險公司不可能長期在該業務上承受巨大的虧損壓力。而未來是否一定贏利也存在很大的不確定性，對政策的依賴、無法獨立經營，進一步加劇了這種不確定性。部分保險公司不愿涉足這塊業務，認為政府是在“扔包袱”，也說明一些保險公司對與政府合作過程中的微利性是持悲觀態度的。“保本微利”的目標難以實現，一方面使想參與社會保險的商業保險公司望而卻步，另一方面使正在與政府合作的商業保險公司在創新方面的積極性大受挫，降低了保險的服務質量。

2.商業醫療保險市場混亂。在2004年，自治區人民政府同意中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司和中華聯合財產保險公司新疆分公司，在烏魯木齊試辦商業補充醫療保險。在商業補充醫療保險近10年的發展過程中，市場其他競爭者都在設法爭奪這一新興市場份額，競爭者研發同類型的團體險，通過壓價競爭等方式，給兩家以“保本微利”為目標、受政府監管的保險公司帶來一定的沖擊。

由于保險市場監督尚未完善，其他競爭者在銷售團體險時，為了以價取勝，在保險條款上往往偷換概念，或者打擦邊球。如在醫療機構報銷方面，商業補充醫療保險是與社會保險相對接的，只要社會保險可報銷的醫療機構，商業保險公司同樣可報銷。但是對于銷售團體險的競爭者來說，往往會指定特定的可報銷醫療機構，其余機構則無法報銷。此外，其他競爭者在銷售保險時往往選取一些資質好的公司，而將資質不好的公司拒之門外，而商業補充醫療保險為了履行其社會責任，不論資質好壞，都必須承保，這在一定程度上增加了基金風險。隨著保險公司保險產品的不斷創新，更多的類似保險產品層出不窮，導致商業醫療保險魚龍混雜，投保機構往往在價格導向的驅使下，錯誤選擇一些保障程度低的保險產品。商業醫療保險市場的混亂給想與政府合作且愿意履行自身社會責任的保險公司的運營帶來一定的困難，也給投保機構帶來了一定的傷害。

3.商業保險公司自主性不強。首先，商業保險公司承辦大額醫療保險一個突出的特點是不能完全獨立經營，在很大程度上依賴于相關政策。如中華聯合和中國人保在承保的城鎮職工大額醫療救助保險、城鎮居民大額醫療補充保險中的費率、保險費及保險責任等都是由政府制定，兩家保險公司的自主靈活度受到一定的限制。由于資金缺口不斷增大，往往導致一些醫保定點醫院因長時間得不到保險公司的賠付而停止墊付費用，參保的重癥病人為此叫苦不迭。其次，由于大額醫療保險是在基本醫療保險基礎上的補充，發生在基本醫療保險階段的（如轉外就醫）審批條件和權力均由醫保中心制定和控制，保險公司無法主動掌控，這大大削弱了保險公司的自主性，增加了保險公司經營大額保險的風險。最后，為了加強對醫院的監督，防止醫院逆向選擇的發生，按照商業保險公司與政府的合作協議，商業保險公司派醫保代表在醫院進行實時監督，醫保監督員的入駐會在一定程度上擠壓醫院的利益，這樣常常會引起醫院的抵觸，并且醫保監督員在監督過程中出現的問題交由政府部門，由政府部門判定審核并采取相應的措施，在這一過程中，保險公司陷入只能發現問題，卻不能自主解決問題的怪圈，在對醫院的后續控制方面缺少一定的自主權，增加了基金運營的風險，同時也增加了商業保險公司運營大額保險的難度。

4.居民保險意識偏低。隨著經濟社會的快速發展，保險業獲得了很大的發展，人們的保險意識也在不斷提高和深化，但是相比全國而言，烏市的保險業呈現出城鄉之間極不均衡的局面，居民的保險意識還處于偏低的狀態。如在商業保險公司承辦城鎮居民自愿參保的大額醫療補充保險過程中，由于居民的保險意識比較低，參保人員只有30萬人左右，很多居民只享受到基本醫療保險，而沒有享受到大額醫療補充保險。另外，商業保險在審核過程中，當出現商業保險公司對一些自費用藥等情況不承保時，由于居民對保險條款等不理解，會出現居民對保險公司惡意相向，在一定程度上損害了保險公司的聲譽，給保險公司持續運營帶來了一定的困難。

三、促進兩險融合的保障措施

從國內外社會醫療保障體系改革進程中可以看出，健全、高效的社會醫療保障體系應由個人、政府和商業醫療保險機構三者共同承擔。特別是2014年8月“新國十條”的頒布，提出了要把商業保險建成社會保障體系的重要支柱，鼓勵政府通過多種方式購買保險。在國家政策的大力支持下，為促進烏市城鎮職工醫療保險與商業醫療保險更深層次的合作，結合“新國十條”相關內容，從政府、商業保險公司兩個方面提出了幾點促進兩險融合的意見。

1.政府方面。政府在促進社會醫療保險與商業醫療保險融合發展時，應明確劃分政府與商業保險公司的職能。在堅持政府主導的原則下，充分發揮參與各方的優勢，共同促進社會醫療保障體系的建立和完善。政府為綜合平衡好個人、社會、保險公司、醫療機構各方的利益，可以從以下幾方面來把握好宏觀全局。

首先，政府應結合“新國十條”和國家相關法律規定，積極構建社會保障的法規體系。通過法規體系確定合作的商業保險公司的社會地位，保護好合作雙方的權利和義務，營造良好的市場發展環境。其次，政府可以通過統一采購等方式規范定點醫院的藥品性能、質量和指標，對不同的病種規定一定范圍的用藥費用，從而減少患者的醫藥費用，降低保險公司和政府的賠付壓力。再次，為了提高商業保險公司參與社會醫療保障體系建設的積極性，提供更好的服務，政府應該給予合作的商業保險公司一定的優惠政策，如降低基本醫療保險費率、制定優惠稅收政策和給予一定的財政補貼等，從而擴充商業保險參與社會醫療保險的參與渠道。最后，為了能夠保護保險消費者的利益，防范金融風險的發生，政府應積極推進監管體系和監管能力的現代化改革。在加強監管過程中，堅持維護公平與促進效率、功能監管與機構監管、宏觀審慎與微觀審慎、原則監管與規則監管相統一，建立健全風險監測預警機制，完善風險應急預案，優化風險處置流程和制度，提高風險處置能力，從而保障保險基金的安全。

2.保險公司方面。在國家相關政策支持和社保與商保融合的大趨勢下，商業保險公司應積極發揮自身的優勢，努力拓展商業保險公司參與社會保險的渠道，有效參與資本市場的運作。為了促進商業保險公司參與社會醫療保險體系的深度，商業醫療保險公司可在以下幾個方面來提高醫療保險經營的專業化程度。首先，商業保險公司可以通過合資、吸引外資等方式來引進保險外資企業在醫療保險方面的專業技術和經驗，實現最直接的專業對接，從而提升自身的專業化水平。其次，商業保險公司應積極運用大數據、云計算、網絡等新技術，加強對醫療保險數據的積累和研究，制定符合市場需求的醫療保險，減少商業保險公司的運營風險，在確保“保本微利”目標的同時，可以根據積累的數據開展其他相似的的業務，擴充商業保險公司更廣的發展渠道。最后，商業保險公司應加強人才建設、專業經營的能力。商業醫療保險業務需要精算、核保核賠、健康管理等方面的專業人才共同來完成，商業保險公司可以通過與醫學類、財經類等高校聯合辦學，從外部有步驟地培養和引進一批綜合性專業人才。此外，商業保險公司也可以在行業內部制定相應的人才培養計劃，在實踐中從公司內部培養專業人才。

參考文獻

[1]馬國芳,安尼瓦爾·阿木提,李豫凱.烏魯木齊市農民工醫療保障現狀調查與對策研究[J].新疆社會科學,2010,(6).

[2]韓秀珍,耿慶玲.企業補充醫保與基本醫保的相關性分析——基于烏魯木齊鐵路局補充醫療保險運行實踐[J].中國醫療保險,2011,(8).

[3]王璐,楊俊孝.新疆城鎮居民醫療保險存在的問題及對策建議[J].現代商業,2014,(5).

[4]何文炯.社會保險轉型與商業保險發展[J].保險研究,2010,(7).

[5]魏鍵,周石鵬.我國區域社會保障與商業保險協調度研究[J].保險研究,2011,(7).

醫保基金監管體系建設范文第3篇

[關鍵詞] 社保資金;管理使用;現狀;舞弊;根源;對策

[中圖分類號] F270 [文獻標識碼] B

社會保障是國家面向全體國民、依法實施的具有經濟福利性的各項生活保障措施的統稱，是用經濟手段解決社會問題進而實現特定政治目標的重大制度安排，是維護社會公平、促進人民福祉和實現國民共享發展成果的基本制度保障。基于此，加強社會保障資金的籌集、管理、使用，對我國社會保障體系建設非常重要。總體來說，在我國《社會保險法》的規制下，社保資金發揮出了良好的社會建設作用，但也存在一些不可忽視的舞弊問題，需要進一步加大治理力度，還資金以安全，讓社會保障更加有力，以此推動我國社會保障事業向縱深發展。

一、社保資金管理與使用現狀

根據我國《社會保險法》的制度設計，社會保障資金的來源主要包括三個層面：一是企業繳費;二是個人繳費;三是財政投入，最終形成龐大的社會保障資金池，保障公民在年老、疾病、工傷、失業、生育等情況下，依法從國家和社會獲得物質幫助的權利。

根據財政部公布《2013年全國社會保險基金決算》顯示，2013年全國社會保險基金總收入35994億元，同比增長15%;總支出28744億元，同比增長20%;年度收支結余7250億元，年末滾存結余44884億元。

社保資金實行“專款專用”，分別對應于我國社會保障體系下的各個專門用途，既不能混合使用，更不能挪作他用[1]。社保資金的籌集、管理、使用，得到了我國法律、規章、制度的全力規制，一旦發生舞弊行為，輕則受到組織的內部處理，重則上升到刑法的高度進行嚴厲打擊，以此在全社會建立起社保資金的“高壓線”，促進社會保障“穩定器”的良好效能。

二、社保資金管理與使用中存在的舞弊問題

總體來說，社保資金在保障民生、促進穩定、推進公平等方面，發揮出了重要的作用。但隨著近年來公眾對社保資金的持續關注，以及一系列典型案例的出現，暴露出我國社保資金在管理與使用中存在的一些舞弊問題，突出體現在以下幾個方面：

1.社保資金被騙取，即騙保。主要包括不符合失業、工傷、低保等標準而領取社保資金的情況。近年來，通過弄虛作假等手段騙取養老、醫療等社保金的案件時有發生，甚至出現有組織的騙取社保等行為。如當前一些醫療機構采用假住院、假名單、濫開藥等方式套取巨額醫保基金，還有一些“開豪車、住豪宅、領低保”的事件也頻頻出現。

2.社保資金被冒領。據人力資源和社會保障部的2013年全國社會保險情況顯示，全國共核查五項社會保險待遇享受情況7453萬人項，查出3.5萬人冒領待遇1.27億元，已追回1.22億元。

3.社保資金被擠占挪用。國家對社保資金專款專用有明確的法律規定，但在現實中，一些地方或部門擠占挪用社保資金的現象仍較普通。以廣東省為例，2014年前三季度，廣東省除深圳、珠海、惠州、東莞和中山等城市外，包括省直在內的17個統籌區，均存在企業養老保險統籌基金大幅擠占挪用個人賬戶基金的現象。

4.社保資金被貪污。社保資金的數額之大，再加上管理上的一些漏洞，從而給了一些不法分子以身試法的可能。盡管這些只是一些個案，但非常惡劣的犯罪情形和社會影響，發人深省。例如，2006年，“上海社保案”爆發，涉案金額達百億，其中上海市勞動和社會保障局原局長祝均一因違規使用32億元社保基金，犯受賄、挪用公款以及罪，被判處有期徒刑18年。2013年，原湖北赤壁機關事業保險局的正、副局長，通過虛列93名“人頭”，套取社保基金400余萬元，后分別被判處有期徒刑20年、14年。

三、社保資金管理與使用舞弊問題的根源

社保資金舞弊危害甚大，但究其原因，與我國當前在社保資金管理體制和監管制度方面的不足有關，再加上社保公務人員自身放松要求，從而使這一領域與我國當前“法治中國”的總體部署存在較大的差距，急需改進和提升。

1.社保資金管理制度不健全。2011年7月，我國《社會保險法》正式出臺，但社保資金監管是一項系統工程，僅靠一部《社會保險法》恐怕難以“畢其功于一役”，當前急需通過相應配套法規、規章的跟進和落實，重點加大資金籌集、管理與使用的程序設計和流程規制，以此促進社保資金法律體系的可執行性和效益性。

2.社保資金監管體系不完善。當前，我國社保資金監管體制采用的是分散監管架構，社保資金實行“收支兩條線”管理辦法，并設置了財政、銀行兩道業務審核流程。由于審核程序存在部門分割情況，導致審核程序存在難以避免的缺陷和漏洞，使得社會保險基金征繳、發放存在數據口徑不統一的問題。另外，作為社保資金使用監督部門，財政、審計等尚未建立一套完善的監督管理體制，導致社會資金使用頻頻出現瞞報、漏報、少交、拖交和欠發等違規問題。另外，社保資金監督職責分散在不同部門，導致在實際工作中缺乏協同和配合，監管效率低下，為社保資金違規操作提供了可乘之機[2]。

3.法律威懾力度還需要加強。總體來說，我國現行法律對于社保資金舞弊行為還較為寬容，處罰力度相對較弱，法律的威懾力不夠。例如我國社保領域的根本大法《社會保險法》第88條規定，騙保行為僅處以“騙取金額二倍以上五倍以下的罰款”。騙保是我國當前一個比較普遍的社會問題，而僅僅處以最高五倍的罰款，不必上升到刑法角度，這種相對較低的違法成本，不符合罪責刑相適應的法律理念。

4.社保公務人員素質需要提高。社保資金舞弊頻頻發生，與社保公務人員的職業道德素質有一定的關聯。作為與資金打交道的公務人員，理應具有強烈的職業操守，但由于社保機構自身對公務人員的教育機制不足，績效考核方案中沒有有機地納入資金管理效能，再加上公務人員主動放松了對自己的嚴格要求，從而引發了一些惡性舞弊案件，值得警醒。

四、防范社保資金管理與使用舞弊問題的對策

十后，隨著社會保障體系在我國社會建設中的重要作用日益凸顯，結合黨的十八屆四中全會確立的依法治國的總體部署，社保資金在管理與使用中的舞弊問題，必須得到強力規制，納入到我國當前反腐敗的整體框架內進行管控和運作。

1.加強社保資金管理的法律制度建設。一是對《社會保險法》進行相應的司法解釋，重點對社保資金運作，給予明確、嚴厲的法律規制;二是從程序和流程方面，對社保資金的籌集、管理與使用進行科學設計，杜絕可能會出現的管理漏洞和法律空白。例如社保資金籌集時，要進一步明確個人、企業、政府的職責，給予相應的權利和義務設計;在社保資金管理和使用時，必須強化監督職責，特別是一些銜接或協調的區域，很容易發生監督失靈現象，因此特別需要上升到法律的高度來進行嚴格規制。

2.加強社保資金的一體化、全過程監管。一是建立集中管理、核算等多位一體的工作模式，建議成立一個獨立的社保資金核算、管理部門，負責本地區所有社保資金收支核算工作，其它社保機構只負責常規業務辦理，不參與社保資金收支核算;二是建立全業務過程監督體系，參考財政部門對國有企業實行的會計委派制，社保資金業務也可以考慮建立會計委派制，由財政部門指派專業會計人員到社保機構負責會計業務監督和核算工作，確保會計信息真實可信，加強社保資金財務管理;三是建立完善的對賬制度，從完善社保內部核算體系做起，重新清理社保收費和支出項目，將不適用的科目撤銷或合并，健全和完善會計報表體系，保證各部門業務數據統一口徑;四是明確監管主體和職責，強化業務監督管理，建立起人社部門、財政部門、審計部門分工協作體系，明確各自在社保資金中的監督職責，并上升到法律的層面來落實，做到全過程監督和無縫監督。

3.進一步加大社保資金舞弊的法律懲戒力度。一是加大對社保資金舞弊的處罰力度，持續加大違法成本，使相關人員不愿、不能、不敢舞弊;二是必要時要上升到刑法角度，對于情節重大、影響惡劣的舞弊案件，必須加大刑法懲戒力度;三是重點加大社保公務人員舞弊法律懲戒，納入到當前我國反腐敗的整體框架內，通過案件查處和制度規制，持續完善我國社保資金的法律體系[3]。

4.全力提升社保機關公務人員的素質和能力建設。一是強化社保機關的教育培訓機制建設，制定出明確的年度培訓計劃，將公務人員的職業道德作為重點內容加以全面提升;二是將社保公務人員的職業素質和能力納入到社保機關的績效考核方案中，賦予其一定的考核分值和規制內容;三是引導社保公務人員主動學法、守法，保障公務人員自身發展在法制軌道上運作，產生出“法治中國”視域下組織與個人的協同發展。

[參 考 文 獻]

[1]劉慶改.社保資金管理問題研究[J].中國商界，2010（9）：353

醫保基金監管體系建設范文第4篇

一、鞏固完善公立醫院補償新機制

按照國家發改委、衛生部、人事部《關于推進縣級公立醫院醫藥價格改革工作的通知》和省政府辦公廳《關于縣級公立醫院綜合改革試點工作實施意見的通知》文件精神，結合我縣實際，我縣醫院從2013年10月1日開始取消藥品加成，并制定了《縣人民政府辦公室關于印發縣縣級公立醫院取消藥品加成經費補償辦法的通知》文件，為取消藥品加成提供了保障，并根據《州發展和改革委員會等五部門貫徹關于印發省縣級公立醫院取消藥品加成經費補償辦法的通知》、《關于印發州城市公立醫院取消藥品加成價格補償辦法和標準的通知》和《關于取消公立醫療機構醫用耗材加成同步推進醫療服務價格結構性調整的通知》（文件精神，進一步的加強了取消藥品加成的保障。2020年縣級公立醫院取消藥品加成補助州級補助（補助標準1元/人）61100元；中央、省級財政醫療服務能力提升補助資金（省級補助取消藥品加成補助）61100萬元；縣級配套中藏醫院取消藥品加成補助4915元；縣級配套縣醫院取消藥品加成補助133115元都已到衛健局賬戶，衛健局按相應的比例進行撥付。

二、全面落實醫療服務體系規劃

（一）制定方案。我局根據《州縣醫療衛生服務體系規劃（2015-2020）》和《縣“十三五”醫療機構設置規劃（2016-2020）的通知》文件精神，合理規劃，到2020年，力爭完善縣級綜合醫院傳染病區的建設，力爭完善縣級綜合醫院設置精神門診和心理治療門診，完成縣級綜合醫院兒科、婦產科重點科室的建成。到2020年社區衛生服務站規劃建設達標率為80%。人員配置方面，到2020年每千常住人口執業（助理）醫師數達到2.5人，注冊護士數達到2.8人，醫護比達到1:1.25，衛生技術人員占全員70%以上。

（二）加強社會辦醫根據。根據《州人民政府辦公室印發州關于促進社會辦醫加快發展的實施方案》的通知文件精神我縣大力鼓勵社會辦醫。現我縣有康仁診所、利眾診所等民營診所。

（三）加強監督管理。目前我縣已經全部搭建了“三醫監管”信息化平臺，初步形成了對醫療機構、醫務人員、醫療行為監管；使衛生計生行政部門和醫院管理層成為“明白人”和“千里眼”，并以此為抓手實現醫院精細化監督管理。

三、現代醫院管理制度試點情況

（一）方案制定情況。2018年我縣嚴格按照《州深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室關于印發建立健全現代醫院管理制度的實施方案的通知》文件精神，根據我縣實際，制定了我縣《現代醫院管理制度的實施方案》，現正在報請政府審核。

（二）章程制定情況。根據《州深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室關于印發建立健全現代醫院管理制度的實施方案的通知》文件精神，我縣縣中藏醫院、縣人民醫院于2018年底已制定了章程，現正在鞏固完善。

（三）行風教育及滿意度調查情況。我縣縣人民醫院每周星期二開展三基三嚴培訓，每周星期三開展繼續教育培訓，按照2020年4月全州二級以上公立醫院參與國家滿意度平臺測評情況通報，縣人民醫院患者滿意度為62.1分，樣本量未達標，員工滿意度未達標等情況，縣衛健局領導高度重視此項工作，約談縣人民醫院院長、分管院長，要求縣人民醫院立足問題、認真研究分析存在問題的原因，采取切實可行、積極有效的措施進行整改，我局把開展滿意度調查工作納入“行業作風專項整頓活動”的重要內容，成立以局長為組長，分管副局長為副組長，縣人民醫院、縣中藏醫院負責人為成員的領導小組，進一步提高認識，落實工作任務。要求各門診診療科室每日當班門診醫師負責5-10位門診患者參與滿意度管理平臺門診患者滿意度測評。根據測評內容做好做實相關要求；各臨床科室護理單元責任護士負責住院患者參與滿意度管理平臺住院患者滿意度測評。根據測評內容做好做實相關要求。針對員工滿意度低的情況，采取從薪酬福利、發展晉升、工作內容與環境等方面的改善，努力做好讓患者就醫便捷，享受服務好、態度好、質量好的醫療服務，讓員工感受到醫院團結和諧、積極向上、甘于奉獻的氛圍，共同促進醫院發展。

四、全面落實政府投入責任

（一）加強中醫館的建設。我縣對維古中心衛生院、維古鄉衛生院、知木林中心衛生院、卡龍鎮衛生院、晴朗鄉衛生院等5個衛生院，投入20萬建設中醫館，現維古中心衛生院、維古鄉衛生院、知木林中心衛生院、卡龍鎮衛生院、晴朗鄉衛生院等5個衛生院都已建設了中醫館；2020年木蘇鄉衛生院、扎窩鄉衛生院已上報中醫館建設項目。根據歐陽梅州長的要求，加大力度建設中藏醫院的康復理療服務能力。現我縣中藏醫院現已將康復理療科建設成了重點科室。

（二）加強重點科室的建設。我縣縣人民醫院先后建設呼吸內科、兒科、婦產科、外科等為重點科室，提升了我縣的醫療服務質量，我縣中藏醫院現已將康復理療科建設成了重點科室，提升了我縣康復理療的服務能力。

（三）全面提升縣級公立醫院綜合能力。我縣縣人民醫院在2015年通過了二甲復審，并于2016年通過了數字化醫院的評審。2017年與省醫學院省人民醫院簽訂遠程醫學合作協作書，逐步實現讓群眾在家門口就能享受到大醫院專家的診療服務；縣疾控中心于2017年通過二級乙等達標。2020年中藏醫院、縣婦幼保健院現正在進行進行等級評審工作。

（四）加強基礎建設。截止目前我縣完成了縣醫院采購信息化建設（項目資金180萬）、縣醫院采購胃鏡設備（項目資金95萬）；婦幼保健院建設項目（項目資金817萬）、婦幼保健院采購DR設備項目（項目資金43萬）、婦幼保健院手術室建設（項目資金120萬）；中藏醫院基礎建設（項目資金1700萬）、中藏醫院設備購置（項目資金110萬）、知木林中心衛生院住院部建設項目（項目資金150萬）、晴朗鄉衛生院建設項目（項目資金280萬）、中醫館建設（維古中心衛生院、維古鄉衛生院、知木林中心衛生院、卡龍鎮衛生院、晴朗鄉衛生院等5個衛生院每個衛生院項目資金20萬）、2017年40個村衛生室采購設備（項目資金20萬）、2018年40個貧困村村衛生室采購設備（項目資金20萬）等項目為公立醫院的建設提供了保障，2020年繼續加強中藏醫院業務用房建設，大力開展卡龍鎮衛生院、石碉樓鄉衛生院、維古中心衛生院等10個衛生院維修改造項目，四美、沙拉、色爾古等10個非貧困村的維修改造項目，甲足、昌德等5個貧困村維修改造項目。2020年縣人民醫院醫技樓建設項目（項目資金120萬）已開標，加強了縣醫院的醫療服務能力。2020年彭州市援建縣中藏醫院500萬，現已到賬250萬，用于中藏醫院的手術室、檢驗科和放射科的建設、污水處理設備、發電機、辦公設備采購等方面，加強了中藏醫院的醫療服務能力。

（五）人才培養

1.加強人才隊伍建設。我局有編制446人，現有405人，空編41人，進修學習11人，其中縣醫院2人、中藏醫院4人、婦幼保健院3人、疾控中心2人，大大的提升了我縣衛生人才隊伍。

2.加強科醫生培養。今年共培訓全科醫生共計10人，其中包含了卡龍鎮衛生院、晴朗鄉衛生院等7個鄉鎮衛生院。

3.緊抓“傳幫帶”。到2020年5月底期間，我縣共有專家59人，（其中包括業務院長、麻醉醫師、護理等專業技術人員），2020年專家在我縣中藏醫院和縣人民醫院開展了常態化的三基三嚴培訓，提高我縣醫療服務能力。我縣加強對專家的管理，讓專家到基層，帶動基層的醫療服務，讓專家定期對醫療機構的員工進行業務和技術培訓，讓他們的技術留在藏區，加強對本土人才的培訓。

（五）持續控制醫療不合理增長

根據《關于印發州控制公立醫院醫療費用不合理增長工作方案的通知》（阿州衛計發〔2017〕79號）文件要求,2020年上半年公立醫院醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗收入）占業務收入比重，公立醫院藥占比（不含中藥飲片）比重，較上年下降，公立醫院百元醫療收入（不含藥品收入）消耗的衛生材料控制在目標范圍內。

（六）持續深化重點領域和關鍵環節補償新機制

（一）推動醫保制度改革情況

1.持續推進醫保。隨著醫改工作的不斷深入，我縣繼續全面實施“參保范圍”“籌資政策”“保障待遇”“醫保目錄”“定點管理”“基金管理”等“六統一政策”；2020年我縣繼續按照《州發展和改革委員會、州衛生和計劃生育委員會和州人力資源社會保障局關于印發按病種收付費改革試點方案的通知》（阿州發辦〔2017〕621號）和《州發展和改革委員會、州衛生和計劃生育委員會、州財政局和州人力資源社會保障局關于印發州進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》（阿州人社發〔2018〕10號）文件精神，進一步加強醫保支付方式的改革。

2.一站式服務。我局與醫保局合作在政務大廳開設了建檔立卡貧困人口醫療保障“一站式服務”窗口，現積極有序的開展工作。截止目前我縣報銷醫療扶貧救助資金170.26萬元。

3.異地就醫。我縣繼續根據《州醫療保險管理局關于開展異地就醫即時結算目錄統一編碼對碼工作的通知》（阿州醫險〔2014〕13號）、《關于轉發州人力資源和社會保障局州財政局關于轉發省醫療保險異地就醫管理暫行辦法的通知》（黑人社發〔2014〕196號）和《省醫療保險管理局關于開展省內醫保個人賬戶異地普通門診和藥店購藥刷卡直接結算工作的通知》（川醫險辦〔2018〕27號）文件精神，有序的開展了異地就醫工作，切實解決了群眾看病難。

（二）持續深化藥品耗材領域改革

1.基本藥物制度。推進實施基本藥物制度，我縣于2011年全面實施基本藥物制度，并在2014年制定了《縣人民政府辦公室關于印發縣鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制實施方案的通知》（黑府辦發〔2014〕4號）,至今我縣各級醫療機構基藥采購和配備比例均達標。

2.藥品和耗材零差率政策執行情況。我縣加強對藥品和耗材零差率政策執行情況的持續跟蹤評估，落實醫院取消藥品加成減少的合理收入，通過調整醫療服務價格和增加政府投入，以及醫院加強成本控制管理等渠道補償措施，原則上70%通過調整醫療服務價格，20%通過財政給予以補償，增加的財政投入納入預算管理，10%通過醫院加強管理，并適時調整，不斷完善，確保醫療服務價格調整達到財政保障可持續、醫保基金可承受、群眾負擔總體有所減輕、醫院收入不降低。

3.“兩票制”。我縣嚴格按照（川衛發〔2017〕55號）文件精神執行“兩票制”制度。

（四）建立符合行業特色的人事薪酬制度。

開展常態化的考核，2018年我縣制定了《縣衛生和計劃局關于開展2018年上半年基本公共衛生服務考核的通知》、《縣衛生和計劃局關于開展2018年基本公共衛生服務項目考核的通知》和《縣衛生和計劃局關于印發2018年縣級衛生計生系統和鄉鎮（中心）衛生院綜合目標管理考核方案的通知》文件，對縣級醫療機構和鄉鎮衛生院進行2次公衛考核和1次目標管理考核，對考核結果進行排名，并根據名次給與獎勵，且醫務人員個人薪酬不得與藥品、檢驗、化驗等業務收入掛鉤。2020年我縣上半年公共衛生考核現已結束。

七、醫聯體建設推進情況

我縣根據《省人民政府辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的實施意見》文件精神，根據實際情況建設醫聯體，目前我縣色爾古中心衛生院與彭州市二醫院簽訂醫療聯合體協議，現彭州市第二人民醫院檢驗師在色爾古中心衛生院開展：乙肝兩對半、大便常規、小便常規等新項目。中藏醫院與省第二中醫醫院簽訂醫療聯合體協議，現正在進行進修、技術指導等工作對接；2018年11月30日，我局召開了嘉興市中醫醫院對口幫扶縣中藏醫院的座談會，會議上對幫扶工作進行了對接與部署；2020年5月21日，總醫院第四醫學中心與我縣政府重新簽訂幫帶三方協議，在縣人民醫院設立幫扶點，并授予縣醫院“白金十分鐘自救互救科普單位”，捐助眼科醫療設備和贈藥。2020年6月4日我縣縣人民醫院與州人民醫院簽訂了醫聯體協議。

二、面臨的問題和困難

（一）推進醫改工作壓力較大。醫改多部門協作機制尚不完善，醫改工作涉及多個綜合部門，推進改革需要各部門破除現有體制上的障礙，當前醫改任務繁重，工作難度較大，日常管理協調缺少人手。

（二）基本公衛服務質量有待加強。由于我縣地處偏遠山區，醫資能力不足，工作任務逐年增加，加之我縣居民外出務工人員較多、配合意識不強、認知不到位等，導致公共衛生服務內涵質量和規范性還不高，成效不明顯，存在居民健康檔案更新不及時等問題，需要進一步提升服務質量和群眾滿意度。

（三）分級診療體系尚不健全。一是患者選擇醫生就醫，由于城鄉之間的醫療資源分布懸殊明顯，導致許多經濟條件好的患者稍有小病都投向縣醫院或上級醫院，影響了分級診療制度的實施。二是基層醫療機構的專業技術水平相對較低，病人下轉困難，影響分級診療制度落實。

（四）人才緊缺矛盾依然突出。近幾年雖然人才招聘的量和質都有了一定程度提升，但總體上人才緊缺現狀未得到根本改善，特別是有執業資格的專業技術人員嚴重缺乏。

（五）鄉鎮衛生院標準化建設。根據《關于開展“優質服務基層行”活動的通知》和《鄉鎮衛生院服務能力評價指南（2020年版）》文件，結合我縣實際情況，我縣鄉鎮衛生院在設備設施、公共設施、建筑面積、床位、人員配置、科室配置、服務內容和水平等方面難以達到標準化建設要求。

三、下一步工作思路

（一）繼續推進家庭醫生簽約服務工作。在保障重點人群簽約率的同時，著重做好高血壓、糖尿病、孕產婦等人群的個性化簽約；利用信息技術優化流程，提升服務效能，加強健康檔案的管理和使用，讓居民健康檔案“活”起來；同時強化督查持續改進，對家庭醫生服務數量、服務對象滿意度、健康檔案合格率、更新率每季度開展督查考核，考核結果公衛經費撥付直接掛鉤，與簽約醫生、健康團隊績效分配直接掛鉤，提升工作實效，讓群眾擁有更多的獲得感。

（二）繼續完善分級診療體系建設。通過家庭醫生簽約服務和醫聯體建設及雙向轉診等方式繼續完善鞏固符合我縣縣情的分級診療體系

（三）繼續鞏固完善“三醫監管”系統的建設。構建精準、全程、高效的信息化醫療綜合監管體系。在全面建成平臺的基礎上，進一步著力構建集“數據采集、數據分析、督促整改、現場核查、裁定判決、責任追究”為一體的全過程、全鏈條監管體系。