醫療基金監管條例

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醫療基金監管條例范文第1篇

全國社會保障基金不是社會保險基金

《條例》的出臺，涉及千家萬戶的幸福安康，也有助于緩解未來年輕人贍養老年人的巨大壓力。

目前，我國已處于人口老齡化階段,2019年我國60周歲及以上人口2.12億，占總人口比為15.5%;65周歲及以上人口1.38億，占總人口比為10.1%。隨著人口老齡化進程不斷加劇，基金規模不斷擴大，保障基金安全的任務越來越重，迫切需要強化對基金投資運營的管理和監督。

“《條例》規定的全國社會保障基金與社會保險基金不是一個基金。”國務院法制辦負責人表示，全國社會保障基金是國家社會保障儲備基金，在投資運營上，堅持安全性、收益性和長期性原則;由于短期內暫不發生支出，更適宜開展中長期投資。

中國社會科學院世界社會保障研究中心主任鄭秉文認為，全國社會保障基金的來源對其作用的發揮具有重要意義。“在《社會保險法》關于全國社會保障基金構成規定的基礎上，《條例》對全國社會保障基金來源作了更為全面的規定，即由中央財政預算撥款、國有資本劃轉、基金投資收益和以國務院批準的其他方式籌集的資金構成。”

據介紹，社會保險基金是為了保障公民在年老、疾病、工傷、失業、生育等情況下獲得物質幫助而建立的，主要由用人單位和個人繳費構成，包括基本養老保險基金、基本醫療保險基金、工傷保險基金、失業保險基金和生育保險基金，用于公民養老、醫療、工傷、失業、生育等各項社會保險待遇的當期發放。因此，對社會保險基金來說，對投資風險的控制要求更高，投資范圍較窄，投資運營活動限定條件更多。國務院2019年8月印發的《基本養老保險基金投資管理辦法》對基本養老保險基金的投資運營作了明確規范。

嚴禁侵占挪用或違規投資運營行為

全國社會保障基金運營情況，特別是基金的規模和收益情況，一直是公眾關注的問題。作為保民生的重要資金來源，全國社會保障基金的管理運營情況，直接關系到基金能否守住安全“紅線”，獲得穩定的投資收益。

“全國社會保障基金理事會在多年的管理運營實踐中，在資產配置、投資運營、風險控制、干部隊伍建設等方面，都積累了經驗，成果顯著。”國務院法制辦負責人表示，全國社會保障基金自2019年設立以來，發展很快，運營穩健，管理嚴格，在保證安全的前提下較好地實現了保值增值，在不斷發展中壯大了保民生的實力，為進一步充實我國社會保障資金，完善我國社會保障體系發揮了重要作用。

中國人民大學公共管理學院院長董克用表示，要充分發揮全國社會保障基金的作用，必須使基金能達到一定規模，因而《條例》規定全國社會保障基金由中央財政預算撥款、國有資本劃轉、基金投資收益和以國務院批準的其他方式籌集的資金構成，這就為基金未來的成長奠定了法律基礎。

截至2019年12月底，全國社會保障基金規模已由設立時的200億元發展到15085.92億元，累計投資收益額為7133.34億元，年均投資收益率為8.82%，超過同期年均通貨膨脹率6.47個百分點。

在相當長的時期內，不會動用全國社會保障基金，而基金規模也會不斷增大。由此，用法律手段來防止全國社會保障基金被挪用和占用就變得尤其重要。《條例》明確，任何單位和個人不得侵占、挪用或者違規投資運營全國社會保障基金。同時，《條例》還規定，全國社會保障基金財產應當獨立于全國社會保障基金理事會、投資管理人、托管人的固有財產，獨立于投資管理人投資和托管人保管的其他財產，這就從法律層面為保障基金安全構筑了一道嚴密的“防火墻”。

國務院法制辦負責人表示，可以預見，隨著全國社會保障基金規模的不斷擴大，對我國人口老齡化高峰時期的養老保險等社會保障支出的補充、調劑作用也會不斷增強，必將成為我國社會保障制度的一塊“壓艙石”。

多層監管機制實現對基金的有效監管

《條例》的出臺豐富和健全了我國社會保險的法律體系，為社會保障制度健康發展提供了又一個有力支撐。保障基金安全、控制風險是大家普遍關心的問題。《條例》在立法目的中明確提出全國社會保障基金要“在保證安全的前提下實現保值增值”。

“對于全國社會保障基金來講，安全性是第一位的，基金只有在安全的基礎上，才能考慮投資收益的最大化路徑。為此，《條例》規定，投資運營全國社會保障基金應當堅持安全性、收益性和長期性的原則。”董克用說。

按照審慎穩健、公開透明的原則，《條例》規定了多項措施，例如明確基金的投資范圍、種類和比例，規定全國社會保障基金理事會應當按照國務院批準的比例在境內外市場投資運營基金，合理配置經國務院批準的固定收益類、股票類和未上市股權類等資產。《條例》完善了基金的風險管理和內部控制制度，規定全國社會保障基金理事會制定基金的資產配置計劃、確定重大投資項目，應當進行風險評估，并集體討論決定;制定風險管理和內部控制辦法等。此外，《條例》強化對投資管理人、托管人的管理，規定全國社會保障基金理事會應當按照公開、公平、公正的原則選聘投資管理人、托管人，并對其進行考評，同時明確了投資管理人審慎投資、托管人安全保管基金的法定職責和禁止行為。

醫療基金監管條例范文第2篇

關鍵詞：失業保險問題建議

引言

失業保險是指國家通過立法強制實行的由社會集中建立基金對因失業而暫時中斷生活來源的勞動者提供物質幫助的制度，它是社會保障體系中的重要組成部分，是社會保險的主要項目之一。建立健全完善的失業保險制度不僅是適應社會主義市場經濟的需要，而且對維護社會穩定，共建和諧社會，保持經濟持續發展，起著重要作用。

一、我國目前失業保險條例中存在的問題

我國的失業保險制度是在1986年正式建立的。建立失業保險制度的主要目的之一是配合國有企業改革和勞動制度改革。1993年4月，國務院了《國有企事業職工待業保險規定》，1999年1月國務院又頒布了《失業保險條例》，它標志著我國失業保險制度進入了正常運行時期。但隨著社會主義市場經濟的發展和市場經濟體制的日益完善，失業保險制度越來越不能更好地適應社會主義市場經濟的需要，實施中存在諸多問題和不足，極大地影響了失業保險的保障作用。概括起來主要表現在以下幾個方面：

1.1現行失業保險制度的覆蓋面過窄，不能涵蓋所有勞動者。社會保障覆蓋面的大小，反映了一個國家社會保障的總體狀況，是社會保障的核心問題。我國的就業和失業保障制度主要是針對城鎮人口設計實施的。隨著我國市場經濟的不斷發展和我國的城鎮化進程快速提高，目前，全國外出務工的農民工總量規模巨大。

1.2現行失業保險基金規模小，基金承受能力較弱。由于失業保障制度在實施過程中出現失業保險覆蓋范圍越來越窄的的現象，導致收繳的失業保險數額有限，基金承受能力相對較弱，遠低于國際上失業救濟金的平衡水平，致使其難以應付越來越嚴峻的失業保障形勢，失業保險的受益率和替代率較低，失業保險金和失業補償的總體水平不高。

1.3失業保險統籌水平和統籌層次較低，影響失業保障作用的充分發揮。目前失業保險制度在直轄市和設區的市實行全市統籌，其他地區的統籌層次由省、自治區人民政府規定，大部分地區實際上是地級市層次的失業保險統籌。由于統籌層次較低，基金的整體承受能力較弱，從而造成了一些地區失業保險基金嚴重不足，而另一些地區則存在大量結余。我國現階段只有部分地區建立了調劑金制度，失業保險社會互濟的功能不能得以充分發揮。

1.4失業保險制度對如何合理地使用基金，合理確定基金使用的結構和比例，沒做明確說明。失業保險基金的支出鑒于我國目前失業人員多、基金有限的情況下，目前過于偏重失業人員的生活救濟，促進再就業的功能明顯弱化，不能形成有效的良性循環。

1.5《失業保險條例》的正常實施，缺乏與之相配套的監管機制。雖然1999年國務院的《社會保險費征繳暫行條例》等一些法規在實際工作中起到了一定作用，但是在失業保險實施過程中出現的諸多問題，則沒有可靠的法律依據進行解決，法律中缺乏責任規范和制裁辦法，同時，失業保險制度所指定的監管機構，在分工和監管方面描述的比較籠統，致使監管部門不能完全發揮其有效的監督作用，使失業保險工作在征繳、使用、監管方面面臨嚴重困難。

二、健全和完善失業保險制度的建議

2.1擴大失業保險覆蓋面。隨著我國市場經濟的發展以及從業人員結構和層次的不斷發生變化，相對于正規就業人員，靈活就業人員參加失業保險具有自身的特殊性，應針對具體特點，合理確定標準和操作辦法，要有利于勞動力的合理流動，確保靈活就業人員能夠順利參保失業保險。這樣有利于保持社會安定。拓寬失業保險的覆蓋面，將這些人員盡快納入失業保險的征繳范圍，增加失業保險基金的存量的同時，使這部分人的失業保險得以保障。

2.2從失業保險“權利與義務對等”的原則來考慮，是否也應統一建立起個人失業保險繳費賬戶。規定企業所繳納的費用按多少比例進入個人賬戶，多少比例進入統籌基金。明確享受失業保險的條件，不僅要根據繳費時間的長短，還要根據繳費賬戶的多少來確定應享受的失業保險待遇。還可采取根據失業風險程度實行差別費率，政府根據各行各業的情況，對失業率高的行業按高的費率來征收保險費，對失業率低的行業按相應的費率來征收。

2.3合理確定基金使用的比例。以失業救濟和保障基本生活為主，緊密結合再就業，實行有效管理。首先，將基金用于失業職工基本生活保障，包括失業救濟金、醫療補助金、生活困難補助和失業女職工生育補助金等方面進行合理分配；其次，運用一定的基金積極幫助失業職工再就業，包括轉業訓練費、生產自救費、職業介紹等，同時，通過發放一定的救濟金作為啟動資金，鼓勵失業職工組織起來就業和自謀職業；再次，為充分發揮失業保險促進就業的作用，對于那些一畢業就失業的大學生，可考慮從社會責任和社會效益的角度，逐步將他們納入失業保險的保障范圍，失業保險基金應該出一部分錢，通過發放職業培訓補貼等方式，幫助這些大學生盡快就業。

2.4建立失業保險信息監控網絡系統。為了使基金真正體現社會保障功能，應盡快建立信息監控網絡，實現失業保險的全方位監控。建議建立由政府有關部門代表、用人單位代表、勞動者代表、工會代表和其他公眾團體代表組成的社會監督機構，負責對失業保險工作的監督。按期、定時公布失業保險基金的使用情況，增加基金使用的透明度，以有效控制基金的不明流向，杜絕挪用、侵占基金現象的發生，還要由財政、審計等部門加強對預算決算的審核和執行情況的監督檢查。

2.5盡快出臺與失業保險條例相配套的一系列的法律法規。完善失業保險的法律法規體系，使失業保險制度的建設有法可依，為失業保險條例的有效實施提供一個良好的法律環境。

2.6建立科學、完整的失業保險統計指標體系。沒有相關信息地收集，就沒有科學地分析與預測。建立以失業人數、失業結構、失業再就業比例與結構、失業保險基金收支數量與結構、失業保險金的增值與保值比例等指標為主的統計指標體系，有利于失業保險基金現狀的真實反映。

三、結論

完善的失業保險制度，牽動著整個社會發展、社會穩定的大局，它不僅是社會主義市場經濟發展的需要，是完善社會保障體系的需要，同時也是維護社會穩定，共建和諧社會的需要。

參考文獻：

醫療基金監管條例范文第3篇

社會保險基金管理與監督試題

課程代碼：03327

請考生按規定用筆將所有試題的答案涂、寫在答題紙上。

選擇題部分

注意事項：

1.答題前，考生務必將自己的考試課程名稱、姓名、準考證號用黑色字跡的簽字筆或鋼筆填寫在答題紙規定的位置上。

2.每小題選出答案后，用2B鉛筆把答題紙上對應題目的答案標號涂黑。如需改動，用橡皮擦干凈后，再選涂其他答案標號。不能答在試題卷上。

一、單項選擇題(本大題共30小題，每小題1分，共30分)

在每小題列出的四個備選項中只有一個是最符合題目要求的，請將其選出并在“答題紙”上將相應代碼涂黑。錯涂、多涂或未涂均無分。

1.從世界范圍看，19世紀80年代初到20世紀20年代末是社會保險制度的

A.產生階段

B.改革階段

C.初步發展階段

D.充分發展階段

2.社會保險的首要原則是

A.共濟性

B.公平性

C.義務性

D.強制性

3.被譽為西方社會“福利櫥窗”的國家是

A.英國

B.美國

C.瑞典

D.德國

4.把社會保險基金劃分為養老、醫療、失業、工傷和生育保險基金，這是按

A.基金所有權分類

B.籌資模式分類

C.用途及其功能分類

D.營運管理方式分類

5.我國現行養老保險基金籌資模式的確定是1991年國務院頒布的

A.《社會保險費征繳暫行條例》

B.《中華人民共和國勞動保險條例》

C.《國營企業職工待業保險暫行規定》

D.《關于企業職工養老保險制度改革的決定》

6.我國社會保險基金管理主體是

A.社會保險托管機構

B.社會保險投資機構

C.社會保險經辦機構

D.社會保險監管機構

7.我國首次建立企業職工待業保險制度的時間是

A.1955年

B.1986年

C.1990年

D.2000年

8.我國社會保險經辦機構分為

A.一個層次

B.兩個層次

C.三個層次

D.四個層次

9.《減持國有股籌集社會保障資金管理暫行辦法》中規定，國有股減持主要方式是

A.存量發行

B.定量發行

C.增量發行

D.減量發行

10.下列社會保險基金籌集模式中，兼容近期橫向平衡原則和遠期縱向平衡原則的是

A.現收現付模式

B.預收預付模式

C.完全積累模式

D.部分積累模式

11.下列社會保險基金籌集模式中，有較好激勵機制的是

A.現收現付模式

B.預收預付模式

C.完全積累模式

D.部分積累模式

12.下列社會保險基金籌集模式中，受年齡結構影響較大的是

A.現收現付模式

B.預收預付模式

C.完全積累模式

D.部分積累模式

13.當前我國企業職工養老保險制度模式為

A.統賬結合

B.完全積累

C.現收現付

D.預收預付

14.在我國倡導的企業職工養老保險三支柱模式中，基本養老保險替代率的目標定位是

A.30％

B.40％

C.60％

D.80％

15.目前，我國企業職工養老保險擴大覆蓋面的問題是

A.將靈活就業人員納入保障范圍之內

B.將失業人員納入保障范圍之內

C.將退休人員納入保障范圍之內

D.將外資企業職工納入保障范圍之內

16.根據我國《工傷保險條例》規定，工傷保險基金的提取基數為

A.本單位職-r-_個人收入

B.本單位職工工資總額

C.本地區職工平均工資

D.本地區最低工資標準

17.衡量社會保險水平的主要指標是

A.社會保險收入總額占國內生產總值的比重

B.社會保險支出總額占國內生產總值的比重

C.人均社會保險收入額占人均國內生產總值的比重

D.人均社會保險支出額占人均國內生產總值的比重

l8.我國企業職工基本養老保險制度規定，基礎養老金的支付來源是

A.個人賬戶資金

B.政府轉移支出

C.社會保障基金

D.社會統籌基金

19.現行制度下，我國企業職工基本養老保險中的“老人”是指

A.建立新制度以前退休的城鎮從業人員

B.建立新制度以前已經工作但不到退休年齡的城鎮從業人員

C.建立新制度以后參加工作的城鎮從業人員

D.已就業但尚未加入企業職工基本養老保險的城鎮從業人員

20.通過統一的疾病分類定額償付標準的制定，達到醫療資源利用標準化，這種醫療費用支

付方式是

A.按人頭付費

B.按項目付費

C.按服務單元付費

D.按病種付費

21.收益穩定、收益率相對較高，風險相對較低且政府往往有優惠政策的社會保險基金投資工具是

A.銀行存款

B.債券

C.股票

D.不動產

22.與資本市場發生直接聯系的社會保險基金，主要是指

A.現收現付制基金

B.預收預付制基金

C.社會統籌基金

D.積累型基金

23.我國的社會保險統計指標體系分為

A.兩個層次

B.三個層次

C.四個層次

D.五個層次

24.我國1951年的《勞動保險條例》規定，勞動保險基金由中華全國總工會委托

A.國家財政部代管

B.中國人民銀行代管

C.國家勞動部代管

D.國家民政部代管

25.社會保險基金統計報表的標目，一般位于統計報表的

A.左邊或上方

B.右邊或上方

C.左邊或下方

D.右邊或下方

26.20世紀60年代以后，將“一次性退休金”制度演變為企業年金制度的國家是

A.美國

B.英國

C.日本

D.法國

27.因“報集團”老金機構事件而導致制定《1995年養老金法》的國家是

A.德國

B.英國

C.瑞典

D.法國

28.如果存在所有權和經營權的分離，那么就使得監管成為必要，這個觀點是依據制度經濟學中的

A.邊際經濟理論

B.公共經濟學理論

C.委托理論

D.內在風險性理論

29.在我國主管全國社會保險基金監督工作的是

A.勞動保障部門

B.財政部門

C.審計部門

D.稅務部門

30.從行政監督機構進行非現場檢查的角度來看，社會保險基金監管是指

A.基金核算

B.基金管理

C.基金審計

D.指標管理

二、多項選擇題(本大題共5小題，每小題2分，共10分)

在每小題列出的五個備選項中至少有兩個是符合題目要求的，請將其選出并在“答題紙”上將相應代碼涂黑。錯涂、多涂、少涂或未涂均無分。

31.我國社會保險基金管理的框架包括

A.社會保險基金管理主體

B.社會保險基金管理方式

C.社會保險基金預、決算管理

D.社會保險基金投資運營

E.社會保險基金監督管理

32.下列關于我國企業年金說法正確的有

A.是多層次養老保險體系的第一根支柱

B.是多層次養老保險體系的第二根支柱

C.費用籌集由國家、單位和個人共同負擔

D.年金的計發采用結構式的計發辦法

E.實行完全積累的籌資模式

33.根據規定，職工基本養老保險個人賬戶一次性支付的條件有

A.參保人員繳費年限(包括視同繳費年限)不足15年，達到法定退休年齡的

B.在職死亡

C.退休后死亡

D.出國定居

E.職工解除勞動合同

34.社會保險基金投資運營的意義表現在

A.有利于基金的保值增值

B.可以減輕國家、用人單位和個人的負擔

C.可以促進民間資本市場的發展

D.可以促進貨幣市場的發展

E.可以促進經濟發展

35.社會保險基金監管是由國家授權專門機構，依據有關法規和政策所進行的。其監管對象

應包括

A.參保人員

B.經辦機構

C.運營機構及其分項基金

D.全國社會保障基金

E.企業年金基金

非選擇題部分

注意事項：

用黑色字跡的簽字筆或鋼筆將答案寫在答題紙上，不能答在試題卷上。

三、名詞解釋題(本大題共5小題，每小題3分，共15分)

36.工傷保險基金

37.公費醫療制度

38.繳費確定型

39.風險投資

40.社會保險基金財政專戶

四、簡答題(本大題共5小題，每小題5分，共25分)

41.簡要回答社會保險基金的籌集方式。

42.簡述確定社會保險基金支付標準應考慮的主要因素。

43.簡述我國城鎮職工基本醫療保險制度中個人賬戶的支付項目。

44.簡述社會保險基金投資工具中投資基金的優點。

45.簡要回答社會保險基金監管人員的任職資格。

五、論述題(本大題共2小題，每小題10分，共20分)

醫療基金監管條例范文第4篇

1.1傳統醫療保險制度初步建立

1949—1978年這一時期的醫療保險制度與我國當時的基本國情是相適應的，是在社會成員不同分類基礎上建立起來的，主要由勞動醫療保險制度、公費醫療制度和農村合作醫療制度三部分組成，制度層面初步實現了醫療保險的全民覆蓋。與之相應，勞動醫療保險制度確立的法律依據是1951年頒布的第一部行政法規《勞動保險條例》，公費醫療制度在政務院1952年頒布的《公費醫療預防措施的指示》中得到體現，農村合作醫療制度則于1978年在《憲法》中以最高法的形式在法律層面獲得認可，這些法律法規共同構成了我國建設醫療保險法律體系的基礎。

1.2社會醫療保險制度探索階段

1979—1992年伴隨著我國市場經濟體制的確立和改革開放的開始，傳統醫療保險制度的弊端逐漸顯現。在西方國家社會保險制度成功實踐的影響下，我國開始了與市場經濟體制相適應的以控制醫藥費用為核心的改革和社會醫療保險模式的探索。與此同時，我國醫療保險法律體系的建設也進入了探索階段，相關部門出臺了《關于進一步加強公費醫療管理的通知》、《試行職工大病統籌的意見》等部門規章，為社會醫療保險模式和醫療保險大病統籌的探索提供法律依據。

1.3“統賬結合”醫療保險制度改革試點

1993—1997年以建立適應社會主義市場經濟體制的醫療保險制度為指導，我國開始探索建立“統賬結合”的醫療保險制度，1994年國務院批準下發的《關于職工醫療制度改革的試點意見》，明確了逐步建立覆蓋城鎮所有勞動者的“統賬結合”社會醫療保險制度的改革目標，加快建立由政府、用人單位和員工三方共同負擔的籌集機制、運行機制，指明了我國制定醫療保險相關法律法規的方向，進而推動我國醫療保險法律體系的改革與發展。

1.4基本醫療保險制度形成階段

1998—2009年這一階段初步形成了基本醫療保險制度的“三支柱”體系，主要由城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療保險制度和城鎮居民基本醫療保險制度組成。1998年，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》實施，標志著“統賬結合”的城鎮職工基本醫療保險制度在我國正式確立;2003年，《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》正式，新型農村合作醫療保險制度試點在全國范圍內展開;2007年，《開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》正式印發，城鎮居民醫療保險試點工作逐漸開展。這些行政法規、部門規章的相繼出臺，極大地豐富了我國醫療保險法律體系的內容。

1.5醫療保險制度法制化新階段

2010年至今2010年，我國頒布了社會保險領域的第一部法律《社會保險法》，首次以法律的形式確立了我國基本醫療保險的地位，在我國醫療保險法律體系建設進程中具有里程碑意義，既是對我國醫療保險法律體系不斷探索改革所取得成果的肯定，也開啟了我國醫療保險法制化建設的新紀元。綜上所述，隨著醫療保險制度的不斷改革和發展，我國醫療保險法律體系也在不斷地健全和完善，其具體過程及已取得成就如表1所示。

2我國醫療保險法律體系存在的問題

通過上述研究發現，過去幾十年，我國在完善醫療保險法律體系方面不斷進行探索和完善，并取得了一定成就。但是就自身內容、滿足發展需求等方面而言，我國醫療保險法律體系還存在著許多問題，本文主要從立法、執法和司法三個方面進行分析。

2.1立法方面

2.1.1我國醫療保險法律立法滯后、層次較低當前，我國現行醫療保險制度是以國家有關政策為支撐的，相關法律立法滯后、層次較低，嚴重制約了我國醫療保險法律體系的發展。醫療保險立法滯后主要表現在兩個方面:一是與國外已經制定醫療保險單項法律的發達國家相比，我國立法工作相對滯后。目前，在《社會保險法》第三章基本醫療保險中，對醫療保險相關的參保人員、待遇享受條件、支付范圍和經辦機構職責等內容進行了原則上的規定，并未具體細化。雖然這是我國第一次以法律形式明確醫療保險地位，但并未針對醫療保險制定單項法律。二是醫療保險法律制度體系的制定仍然滯后于我國醫療保險的發展需求和實踐。現階段，受地域差異大、統籌難度大等因素影響，我國醫療保險立法層次較低，主要表現在立法主體和形式兩方面，我國現行醫療保險立法多是以國家法律指導下的地方行政立法為主，立法主體以省、市級的地方政府為主，如北京、上海、廣州等地方政府積極探索醫療保險立法工作，內容大多集中在結合地方實際的醫療保險實施方面，專項立法相對較少，只有上海出臺了關于醫療保險監督管理的專項規定《上海基本醫療保險監督管理辦法(草案)》。而形式多以暫行規定、試行辦法、意見和條例等為主，法律范圍和影響力有限，缺乏權威性和穩定性。2.1.2我國醫療保險法律尚不完善和健全醫療保險運行過程主要由基金籌集、基金運營管理和待遇支付等環節組成，整個過程中醫療保險管理機構、用人單位、參保人和醫療機構之間存在著復雜的利益關系，這對相關法律規范的制定與完善提出了要求。然而，就我國醫療保險法律體系建設而言，系統性和整體性欠缺。不同醫療保險制度之間和異地醫療保險制度之間存在無法銜接現象。具體到進城務工人員來講，進城務工前參加了新型農村合作醫療保險，進城務工后參加了城鎮職工醫療保險，這兩種醫療保險制度在銜接問題上缺乏相關法律法規依據。由于務工人員存在較強流動性，變換工作地點前后所參加的兩種醫療保險制度之間也存在無法銜接問題。此外，目前依然缺乏保障各環節有序運轉的專項法律規范，在醫療保險基金轉移接續和使用監管、醫療機構監管等核心問題上缺乏法律條文的支持。

2.2執法方面

與時俱進的立法進程、完善健全的法律體系是執法行政的前提和基礎，但是對于廣大醫療保險參保者來講，法律的如實貫徹實施更為重要。近年來，隨著醫療保險問題的逐漸暴露，相關部門也在不斷提高對嚴格執法重要性的認識，不斷提高執法合法性和改善執法行為。然而，受執法體系不夠健全、執法人員認識不到位等諸多因素影響，我國在實際執行醫療保險相關法律的過程中依然存在一些問題，主要表現在以下三個方面:2.2.1醫療保險執法主體之間協調性欠缺醫療保險執法是一項通過眾多執法主體互相合作、相互協調共同推動醫療保險法律貫徹落實的系統性活動。雖然我國已經初步形成了以醫療保險基金管理中心等相關部門為核心的執法主體隊伍，但是，在既有利益關系的束縛下，執法主體之間缺乏協調性，多部門管理相互掣肘。如面對醫患合謀騙保、“倒藥”等違法行為，醫保基金管理中心、衛生部門和藥品監管部門未能夠統一響應、相互合作、建立聯動機制予以制約。2.2.2醫療保險執法程序規范化程度較低在我國醫療保險領域執法的具體實踐中，受執法人員個人主觀意志和客觀因素影響，執法程序規范化程度較低。這集中體現在是否遵守法定程序和法定時間兩方面:一方面經常出現簡化、更改醫保費用報銷程序等自行修改法定程序的行為;另一方面往往存在拖延參保人員依法按時享受醫保基金待遇的現象。如在關于天津市糖尿病按人頭付費制度實施效果評估的調研中，患者普遍反映醫療保險報銷時間長短不一、整體較慢，一般需要花費3～4個月時間。醫療保險執法過程中的不規范行為將會影響參保人員公平享受公正待遇，會使醫療保險相關法律的權威性受到質疑。2.2.3醫療保險基金使用缺乏有效監管醫療保險基金監管是保障醫療保險依法落實的必要途徑，對醫保基金的監管力度大小及有效性直接影響醫保基金功能發揮。當前，醫保基金缺乏有效監管是醫療保險基金管理領域的核心問題，主要表現為醫保基金欺詐行為頻頻發生，如患者騙保、醫患合謀騙保等行為在全國各地時有發生①。醫保基金監管缺失將造成大量基金的浪費，同時也會損害參保人的利益。

2.3司法方面

近年來，隨著醫患矛盾、醫療糾紛等熱點問題逐漸凸顯，司法機關如何處理這些問題、保障受害者利益受到了公眾密切關注。然而，在我國醫療保險法律體系的實踐中，司法救濟難以使得參保人員的醫療保險權益得到充分維護，針對醫療保險執法行為的行政救濟程序不能完全達到解決醫療保險相關糾紛的目的。在我國醫療保險領域的現有司法救濟中，行政救濟占據了主導地位，而行政救濟的核心在于審查醫療保險執法行為的合法性，反而忽視了對參保人員醫療保險權益的關注，即醫療保險參保人員的基本醫療需求是否得到滿足并未成為我國現有司法體系所要解決的主要問題，偏離了醫療保險司法救濟的初衷。

3完善我國醫療保險法律體系的對策建議

3.1增強醫療保險制度作用對象的自我約束

參保患者和醫護人員作為醫療保險的重要參與者，作為醫療保險依法行政的對象，其自身法律素養和職業道德水平的高低對于我國醫療保險法律體系的建設和完善具有重要影響作用。對于參保患者，應該建立宣傳機制，加強醫療保險制度及其相關法律的講解和宣傳，引導參保患者正確理解制度內容并充分認識其重要性，提高參保患者的法律意識，使其自覺避免騙保等行為。對于醫護人員，要加強職業道德教育，使其主動杜絕違規行為發生。

3.2加快推進醫療保險立法工作

從醫療保險法律體系構成內容上來講，要加快推進單項法、相關專項法的立法工作。《社會保險法》的頒布實施意味著我國社會保障立法向前邁出了一大步，但是其中關于醫療保險的規定賦予了執法者更多的自由裁量權，對醫療保險法律制度具體實踐的指導作用比較有限。因此，要推進立法細化工作，豐富、完善醫療保險法律體系，在《社會保險法》的指導下，加快推進醫療保險領域各單項法、專項法的立法進程，盡快建立確定醫療保險法律地位的《醫療保險法》，建立用以規范醫療保險各個環節的專項法律，如《醫療保險基金管理法》、《醫療保險監管法》等。同時，就城鄉統籌、醫療保險關系轉移續接和醫療費用異地結算等醫療保險的核心關鍵問題，要在《醫療保險法》的指導下，制定與其相適應的配套實施制度。

3.3嚴格醫療保險執法工作

3.3.1整合部門資源，建立協同合作的執法體系由于醫療保險的執法活動是一個眾多環節組成的綜合性過程，必然會涉及到醫藥衛生、財政審計等其他執法部門。因此，要以醫療保險基金為核心建立執法部門協同合作體系。首先，要合理劃分職責、界定權力邊界，形成權力清單，各地方要以醫療保險管理機構(城鎮職工、城鎮居民醫療保險和新農合)為核心，整合醫療保險基金管理中心、衛生監督局和財政局等相關部門建成協同執法隊伍。其中，人力資源和社會保障局和衛生計生委作為醫療保險的主管機構，主要負責部署、協調和監管其他部門依法開展工作，醫療保險基金管理中心作為醫保基金的直接管理者，主要負責醫療保險的報銷審核和待遇支付，衛生監督局主要負責對醫療機構及其人員的行為進行監督和管理，財政局則負責醫保基金收支的監管工作。其次，要借助大數據、互聯網等先進技術，搭建醫療保險運行信息共享平臺，在執法部門之間實現信息實時動態傳輸，為多部門協同合作提供前提。最后，建立執法協作制度，在執法部門之間建立長期有效的協同關系。3.3.2轉變監管理念完善相關配套制度針對上述醫保基金監管方面的問題，轉變依法監管理念，由制止性措施主導的事后監管向預防性策略為主的事前監管轉型，通過相關制度建設與完善等措施，促使參保患者、醫護人員等由被動監管向主動約束轉變。以社會信用體系建設為依托，建立參保患者個人信用體系，并將其納入到醫保基金監管中，建立醫療保險基金實時監控系統，探索建立與個人信用相掛鉤的醫保基金分配使用機制，加強對參保患者的行為約束，提高基金使用效率;為規范醫護人員行醫行為，與衛生部門通力合作，探索建立部門之間的協同監管機制，開發或融合醫保基金管理與醫護人員管理的綜合系統，將醫保基金分配使用與醫護人員執業資格、個人職業發展相掛鉤。同時，相應建立配套懲處制度，加大對違規醫護人員的懲罰、處理力度。

3.4明確并公開醫療保險司法工作

醫療基金監管條例范文第5篇

我國《失業保險條例》、《工傷保險條例》都已出臺，生育保險適用的卻只是試行辦法，制定專門的《生育保險條例》應該提上議事日程。其次，不同立法之間存在矛盾。由于《生育保險條例》尚未出臺，《社會保險法》對生育保險的規定又過于簡單，因此，《女職工勞動保護規定》和《企業職工生育保險試行辦法》仍然是我國生育保險方面的主要立法。然而現存的立法之間存在沖突。例如在生育保險待遇方面，《女職工勞動保護規定》中規定生育女職工的產假工資為百分之百，而《企業職工生育保險試行辦法》規定生育女職工的生育津貼按照本企業上年度職工平均工資計發。［3］立法之間的沖突成為制約生育保險法制化建設的瓶頸。最后，立法內容不規范，缺乏統一的標準。現有的生育保險立法內容不規范，過于原則，缺乏可操作性。缺乏統一的標準，導致城鄉之間、不同省份之間生育保險待遇差距過大。雖然《社會保險法》已經提高了統籌層次，規定除養老保險以外的其他社會保險基金逐步實行省級統籌。但是該規定過于籠統，缺乏可操作性。

逐步擴大生育保險覆蓋面是大勢所趨，國際勞工大會通過的《保護生育公約》就是最好的例證，其覆蓋范圍不斷擴大。《保護生育公約》﹙第3號﹚保護的婦女僅涉及那些在公、私營工業或商業企業中的婦女，而《保護生育公約》﹙第183號﹚適用于所有女性，范圍既包括受雇婦女，也包括從屬性工作的非典型的形式婦女。［4］﹙P153158﹚我國生育保險的覆蓋面與國際公約差距過大。《社會保險法》出臺后，情況有所改善，生育保險適用對象不再局限于以正規方式就業的城鎮女性勞動者。然而，離全民生育保險的目標還有很大差距。應通過具體的規定，將非正規方式就業的城鎮女性勞動者、失業婦女、農村婦女、非婚生育婦女甚至男職工都納入到生育保險的覆蓋范圍，最終實現全民生育保險。男職工享受生育保險的權利，主要表現為男性有權休育兒假，做節育手術有權享受生育保險。在丹麥、芬蘭、瑞典等國，父母雙方都可享受育兒假。《生育保險公約》﹙第183號﹚也規定了男性的父育假和育兒假。我國西安、內蒙古、沈陽等地也逐漸開始確認男性育兒假，并取得了較好的效果。

國外生育保險待遇普遍比較優厚，而我國的生育保險待遇，無論是產假標準、生育津貼，還是生育醫療費用都相形見絀。奧地利生育產假為16周，英國生育產假為24周，瑞典生育產假為480天﹙約69周﹚。［2］﹙P32﹚第183號《關于修訂1952年生育保險公約》規定：就業婦女經出示預產期的醫療證明，有權享受不少于14周的產假。［5］﹙P238﹚根據中國《女職工勞動保護規定》第8條的規定：目前我國“女職工產假為九十天，……難產的，增加產假十五天”。可見，我國的生育產假標準不僅落后于發達國家，甚至沒有達到最低國際標準。此外，生育津貼也低于國際標準。國際勞工組織通過的有關保護生育的國際公約和建議書中，都明確要求生育津貼應當足以維持產婦和嬰兒的生活和健康，在可行的情況下，生育津貼可達產前收入的100%。我國《社會保險法》規定：“生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發。”由于目前我國職工的工資收入中，基本工資僅占收入的一半左右，實際上，女職工在生育期間領取生育津貼，即使按工資的100%領取，由于缺少獎金和各種津貼，其收入水平也下降許多。［6］﹙P251﹚

我國的生育津貼不僅存在整體水平較低的弊端，而且缺乏統一的規范，各地待遇標準差距過大。提高我國生育保險待遇的重要性，大家已經達成共識，其可行性也不言自明。2010全年生育保險基金收入160億元，支出110億元，分別比上年增長20.5%和24.5%。年末生育保險基金累計結存261億元。［7］毋庸置疑，261億元結余為提高我國生育保險待遇提供了資金上的支持。需要注意的是，鑒于很多發達國家都曾面臨社會保險陷入入不敷出的困境，［8］﹙P55﹚甚至一些國家至今仍沒有較好地解決這一問題，［9］我國提高生育保險待遇應當根據我國的具體國情，逐步推進。除了擴大生育保險的覆蓋面、提高生育保險待遇之外，提高生育保險基金的統籌層次，改進生育保險的監管措施等內容也應在《生育保險條例》中有所體現。

生育保險與醫療保險合并實施

在我國，生育保險作為一種獨立的險種，與養老保險、工傷保險、醫療保險、失業保險相并列，構成中國的社會保險體系。然而，世界上絕大多數國家并未將生育保險作為一種獨立的社會保險險種，而是將生育保險與其他險種合并在一起管理。追溯生育保險產生之初，它就是作為疾病保險的一部分。生育保險最早的立法是1883年德國頒布的《疾病保險法》，當時生育保險就不是作為獨立的險種，而是疾病保險中的一部分。［6］﹙P247﹚現如今，各國生育保險管理模式各異，但絕大多數國家依舊將生育保險與醫療保險合并實施管理。將二者合并實施管理，絕非偶然，是基于二者之間密切的聯系和二者合并管理的諸多優勢。

生育保險與醫療保險之間不可分割的聯系，是很多國家將二者合并管理、實施的前提和基礎。首先，生育活動的前后與醫療保健密不可分，因為生育過程本身就要涉及到檢查、手術、住院等醫療服務；其次，生育社會保險的給付除了醫療服務外，還涉及到生育津貼、產假等，這又與疾病給付在性質上甚至在標準上十分相似。［10］﹙P221222﹚正是基于二者之間的密切聯系，很多國家將二者合并管理。生育保險與醫療保險合并管理的優勢在各國都十分明顯：既能節省和充分利用公共資源，又能避免生育并發癥等方面發生的費用承擔上的分歧；既能提高機關工作效率，又能方便職工群眾。［5］﹙P241﹚不僅有利于抑制生育醫護費用的膨脹，避免投機行為，也有利于增加保險基金抗風險的能力。［11］﹙P185﹚在我國，生育保險是五大社會保險中最弱小的一個險種，起步較晚，基礎薄弱；相對而言，醫療保險開展較早，較為成熟。將二者合并管理，有利于掃清我國生育保險發展道路上的障礙，有利于擴大生育保險的覆蓋面。各國在充分考慮政治、經濟、文化條件的基礎上，制定適合本國國情的生育保險制度。因此，各國生育保險制度的設定并不要求整齊劃一，存在很大的差異性。然而，生育保險與醫療保險合并管理的優勢在各個國家都十分明顯，我國也不例外，同樣適合我國的國情。現階段，我國生育保險與醫療保險合并實施不僅具有可行性，而且具有必要性。

我國生育保險與醫療保險合并實施的可行性和必要性顯而易見。首先，我國有些地區已經采用了生育與醫療合作操作的方法，并取得了較好的效果。如上海在生育保險制度上就采用生育與醫療合作操作的方法。上海市的生育醫療費用由醫療保險基金支付，醫療保險基金不對生育和疾病進行區分，一律按照疾病的支付標準進行支付，一般為85%的支付比例。生育職工的差額部分由生育醫療費補貼補足。生育醫療費補貼從生育保險基金中支出。［4］﹙P185﹚

此舉措不僅為上海市生育保險工作的廣泛展開掃清了障礙，而且增強了生育保險基金的抗風險能力，提高了上海市生育保險待遇水平。其次，二者合并實施最大的障礙在于：醫療保險需要個人繳費，而生育保險中個人不必繳納生育保險費，這是二者最主要的區別所在。但是，個人逐漸負擔部分生育費用，是我國生育保險改革的趨勢。因此，這一障礙將不復存在。最后，二者合并實施的必要性還在于抑制生育醫療費用的膨脹。由于我國生育費用個人無需負擔，醫療費用需要個人部分負擔，而生育醫護與普通醫療之間沒有絕對的界限，醫院也是一個需要營利的單位，因此，就會導致生育醫護費用的過度使用。社會保險經辦機構沒有對不規范收費的控制和監督檢查手段，也沒有生育醫療服務范圍目錄或細則，導致個別醫院擴大收費范圍，也導致生育保險醫療費用快速上升。［4］﹙P182183﹚將生育保險和醫療保險二者合并管理，可以有效地抑制生育醫療費用的膨脹。在《社會保險法草案》第54條中規定：“省、自治區、直轄市人民政府根據實際情況，可以將生育保險與職工基本醫療保險合并實施。”最后正式通過的《社會保險法》中又去掉了這一條款，筆者對此感覺十分遺憾。

拓寬生育保險基金籌集渠道

無論是擴大生育保險的覆蓋面，還是不斷提高生育保險待遇，都需要充足的生育保險基金作保障。我國同發達國家相比，生育保險基金籌集渠道明顯過窄。探析其他國家生育保險基金的來源，對拓寬我國生育保險基金的渠道，保證充足的生育保險基金，具有重要的借鑒意義。調查發現，世界上大多數國家采用由被保險人、雇主和政府三方或者雇主與雇員兩方負擔的方式，如歐洲的奧地利、比利時、芬蘭、法國、德國和西班牙等國家，亞洲的印度、日本、韓國和泰國等國家。［12］﹙P413﹚

不同國家生育保險基金來源渠道差異較大，多種負擔方式中，筆者更傾向于大多數國家采用的方式，即由受保人、雇主和政府三方共同負擔生育保險基金。由三方共同負擔生育保險基金，不僅有助于拓寬生育保險基金的籌集渠道，還符合權利義務相統一的原則。在我國，根據1994年頒布的《企業職工生育保險試行辦法》第4條的規定，我國企業職工的生育保險費仍然由企業來負擔。至于國家機關、事業單位的生育社會保險費則由國家財政單獨承擔，個人則無需繳納任何費用。《社會保險法》第53條也規定，職工參加生育保險，由用人單位繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費。這樣做的結果是，不僅生育社會保險基金的擴大要受到影響，而且還會造成女職工費用意識薄弱，使享受者的權利和義務脫節。［10］﹙P232233﹚

基于此，建議我國也應采取受保人個人、雇主和政府共同承擔生育保險費的模式。筆者曾經在濟南市的部分企業﹙如濟南毛巾廠、濟南蘇寧電器等﹚、事業單位、婦幼保健院做過小范圍的隨機調查，大部分受訪者不愿意繳納生育保險費。由此可見，相當長的一段時間，我國仍將采用雇主負擔的模式。然而，隨著我國生育保險制度覆蓋范圍的不斷擴大以及保險待遇的不斷提高，最終將形成由受保人、雇主和政府三方共同負擔的生育保險基金籌集模式。事實上，世界上大多數國家都采用這種模式。有學者反對職工個人繳納生育保險費。理由是基于生育保險的特殊性，如果要求職工繳納生育保險費，必將遭到其中的男職工和過去未享受生育保險的已生育女職工的強烈抵制。而如果只讓未生育女職工繳費也不可行，因為一個單位中未生育女職工畢竟只占整個職工總數的很小比例，……因此個人繳費并無多大實際效果。［13］﹙P371﹚

筆者認為上述觀點值得商榷，向什么主體征繳生育保險費，征繳多少，這是制度設計的問題，繳費主體的意愿只能作為參考。也有學者反對職工個人繳納生育保險費，是因為生育行為是全社會共同的責任。筆者以為，不必基于此，就完全免除受保人的繳費義務，受保人可以承擔相對較小的繳費義務，這里面存在利益衡量的考慮。受保人承擔生育保險費用的理論基礎是權利義務相統一原則和遏制生育保險醫療費用的快速上漲。受保人繳納生育保險費不僅有助于增強生育保障能力，而且可以有效遏制受保人與醫療機構結成心照不宣的同盟，防止過度使用生育保險醫療費用現象的發生。此外，為加快完善我國生育保險制度的進程，國家理應承擔更多的責任。正如前文所言，世界上很多國家政府都負擔部分生育保險費用，尤其是那些通過某種國民健康服務制度，使醫療照顧適用于全體居民的國家。［12］﹙P413﹚我國生育保險制度起步較晚，生育保險覆蓋面過窄，生育保險待遇標準過低，這些都增加了生育風險。中國每年大約有7000名婦女在分娩中死去，占全球孕產婦死亡總人數的1.3%。［14］