城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

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第一章總則

第一條為建立我市城鎮居民基本醫療保險制度，保障城鎮居民基本醫療需求，根據國家和省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條建立城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）制度的基本原則：

（一）堅持低水平起步原則；

（二）堅持權利與義務對等原則；

（三）堅持政府引導、自愿參保原則；

（四）堅持個人（家庭）繳費與政府補助相結合原則；

（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結余原則；

（六）堅持統籌協調、合理銜接原則。做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等銜接。

第三條市勞動和社會保障部門負責研究制定全市居民醫保政策、辦法，做好組織實施監督工作。

市社會保險事業管理局（簡稱經辦機構），負責居民醫保的日常工作。

各自治縣、區人民政府要在各街道辦事處、社區設立居民醫保服務平臺，配備專職管理人員，在經辦機構的指導下，負責組織本行政區域內參保居民的入戶調查、申報登記、材料審核、就診證（卡）發放等工作，所需辦公經費（含經辦費用）由同級財政列支。

教育及其他有關部門負責組織所屬學校在校學生的參保登記、身份認定、基本醫療保險費代收代繳、就診證（卡）發放等工作。

財政部門負責做好政府補助資金的預算、資金撥付和基金監管等工作，并確保必要的辦公經費（含經辦費用）。

民政部門負責低保及低保邊緣對象的身份確認，協助組織參保，做好城市特困居民醫療救助和居民醫保制度銜接工作。

殘疾人聯合會負責重度殘疾人的身份確認，協助做好組織參保工作。

發改委負責將居民醫保制度建設納入國民經濟和社會發展年度計劃及中長期規劃，根據發展需要安排居民醫保基本建設項目。

衛生、公安等部門按照各自的工作職責，協同做好居民醫保工作。

第四條居民醫保實行市、縣分級統籌，分別管理，市、縣（區）財政分別補助。

第二章覆蓋范圍

第五條不屬于城鎮職工基本醫療保險制度范圍的下列各類人員屬于居民醫保參保范圍：

（一）本市范圍內的城鎮大中小學在校學生（含職業高中、中專、技校學生）；

（二）具有本市城鎮戶口、18周歲以下的非在校城鎮居民；

（三）具有本市城鎮戶口，因企業確有特殊困難未參加城鎮職工基本醫療保險的低保對象、低保邊緣對象、重度殘疾人；

（四）具有本市城鎮戶口的其他非從業城鎮居民。

第三章基金籌集及繳費標準第六條居民醫保基金來源：

（一）參保居民繳納的基本醫療保險費；

（二）財政補助資金；

（三）社會捐助資金；

（四）基金利息收入；

（五）其它渠道籌集的資金。

第七條居民醫保繳費標準：

（一）大中小學在校學生和18周歲以下非在校城鎮居民每人每年80元，其中個人繳納40元，財政補助40元。屬于低保對象、重度殘疾人的，個人繳納15元，財政補助65元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納30元，財政補助50元。

（二）18周歲至60周歲以下的城鎮居民每人每年295元，其中個人繳納255元，財政補助40元。屬于低保對象的，個人繳納85元，財政補助210元。屬于重度殘疾人的，個人繳納55元，財政補助240元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納170元，財政補助125元。

（三）60周歲及其以上的城鎮居民每人每年295元，其中個人繳納195元，財政補助100元。屬于低保對象、重度殘疾人的，個人繳納55元，財政補助240元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納125元，財政補助170元。

第八條由縣（區）財政供給經費學校的在校學生基本醫療保險財政補助資金由市、縣（區）財政分別按60%、40%比例承擔，其他學校在校學生基本醫療保險財政補助資金由市財政全額補助。

其他城鎮居民按戶口所在地，實行屬地管理，基本醫療保險財政補助資金由市、縣（區）財政分別按60%、40%比例承擔。

第九條參加居民醫保的同時，必須參加大額醫療補充保險，委托商業保險公司承辦，所繳納的保險費，政府不予補助，繳費標準及管理辦法由市勞動和社會保障部門另行制定。

第四章參保與繳費

第十條在校學生按學年度參保，每年9月15日前以學校為單位進行統一申報登記；其他城鎮居民按自然年度參保，每月20日前以家庭為單位在戶口所在地或居住地社區進行統一申報登記，符合參保條件的同一家庭成員參保時必須同時全部參保。

年齡計算截止參保繳費當年的12月31日。

參保居民只能以一種身份參保，身份確認以參保登記之日為準，一個參保年度內居民參保身份不予變更。

第十一條在校學生由所在學校負責代收基本醫療保險費，并及時繳納到經辦機構；其他參保居民到指定銀行繳納基本醫療保險費。

第十二條居民醫保按年度實行預繳費制，參保居民必須一次性繳納全年的基本醫療保險費。不按時連續足額繳費的，視為中斷參保，續保時必須補齊斷保期間的欠費，所補繳的欠費由個人承擔，不享受政府補助。

第十三條有條件的用人單位可以對職工家屬參加居民醫保的個人繳費部分，自行給予適當補助支持，其享受的稅收鼓勵政策，按國家有關規定執行。

第十四條市財政全額補助的在校學生基本醫療保險財政補助資金需經學校登記確認，經辦機構審核，報送市財政部門核準。

市、縣（區）財政按比例承擔的在校學生、其他參保居民基本醫療保險財政補助資金需經學校、社區登記確認，縣（區）勞動和社會保障部門審核，經辦機構復核，分別報送市、縣（區）財政部門核準。

市、縣（區）財政部門必須將財政補助資金及時足額劃入居民醫保基金專戶。

第五章基本醫療保險待遇

第十五條城鎮居民只能參加一種社會基本醫療保險，不得重復享受社會基本醫療保險待遇。

第十六條在校學生自參保繳費當年的9月1日至次年的8月31日享受基本醫療保險待遇；其他城鎮居民自參保繳費當月起滿三個月后享受參保年度的基本醫療保險待遇。

中斷參保重新繳費的，從補足欠費當月起滿三個月后享受基本醫療保險待遇，中斷期間所發生的醫療費，基金不予支付。

第十七條參保居民享受住院和門診特殊病種的基本醫療保險待遇。

第十八條居民醫保基金支付設起付標準和年度最高支付限額。

（一）市內定點醫院住院的起付標準為：一級醫院200元、二級醫院300元、三級醫院500元。在一個參保年度內多次住院的，起付標準依次降低100元，但最低不低于100元。

（二）門診特殊病種治療起付標準為400元/年。

（三）轉市外醫院住院起付標準為600元，一個自然年度內多次轉市外醫院住院治療的，起付標準不予降低。

（四）基金年度累計支付最高限額為3萬元。超過最高支付限額部分的醫療費，由大額醫療補充保險按規定支付。

第十九條參保居民在定點醫療機構所發生的符合基本醫療保險規定范圍內的醫療費，在起付標準以上、最高支付限額以下部分，基金按照以下比例支付：

（一）大中小學在校學生和18周歲以下非在校城鎮居民：

1.在本市定點醫院住院的：一級醫院70%、二級及三級乙等醫院65%、三級甲等醫院60%；

2.在本市定點特殊病種門診治療的60%；

3.轉市外醫院住院的60%.

（二）其他參保居民：

1.在本市定點醫院住院的：一級醫院60%、二級及三級乙等醫院55%、三級甲等醫院50%；

2.在本市定點特殊病種門診治療的50%；

3.轉市外醫院住院的50%.第二十條在市內醫院經門診搶救無效死亡的，所發生的符合基本醫療保險規定范圍內的急救醫療費，基金按住院醫療費規定給予支付；因急診在市外醫院住院或門診搶救無效死亡的，所發生的符合基本醫療保險規定范圍內的醫療費，基金按轉市外醫院住院醫療費規定給予支付。

第二十一條參保居民連續繳費年限每滿1年，基金支付比例相應提高1%，最高支付比例70%.參加城鎮職工基本醫療保險的繳費年限，不視同參加居民醫保的繳費年限。

參保居民要求退保的，已繳納的基本醫療保險費不予返還。

第二十二條居民醫保基金支付范圍，按照城鎮職工基本醫療保險規定的藥品目錄、診療項目、服務設施范圍和支付標準以及省勞動保障廳《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（遼勞社〔2007〕172號）規定執行。

第二十三條跨自然年度住院的參保患者，按出院時所在年度規定，享受基本醫療保險待遇，也可選擇在住院當年的12月31日結清醫療費用，可不辦理出院手續，次年按重新住院規定享受基本醫療保險待遇。

第二十四條參保居民因病情需要轉市外醫院住院治療的，必須先辦理相應的轉診手續，遵守轉診規定，轉診權限僅限于本市三級甲等醫院和專科醫院。

第二十五條下列情形之一所發生的醫療費，居民醫保基金不予支付：

（一）在國外或港、澳、臺地區治療；

（二）未經批準，在非定點醫療機構治療；

（三）與轉診治療內容不相符；

（四）自殺、自殘（精神病除外）；

（五）打架斗毆、醉酒、吸毒及其他因本人違法犯罪所致傷病；

（六）交通肇事、意外傷害、醫療事故等有明確賠償責任者；

（七）流產、生育、計劃生育；

（八）其他違反居民醫保規定。

第二十六條門診特殊病種實行準入制度，參照《本溪市城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種管理辦法》執行。門診特殊病種為：

（一）腦出血、腦血栓后遺癥；

（二）癌癥（晚期）；

（三）糖尿病（具有并發癥）；

（四）尿毒癥；

（五）結核病（活動性）；

（六）精神病；

（七）肝、腎、骨髓等組織器官移植術后；

（八）系統性紅斑狼瘡。

第六章醫療服務管理

第二十七條居民醫保實行定點醫療機構管理，經衛生部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，愿意承擔我市居民醫保定點醫療服務的，可向市勞動和社會保障部門提出申請，由市勞動和社會保障部門負責定點醫療機構資格審查和確定；經辦機構就有關服務范圍、服務內容、服務質量和結算辦法與定點醫療機構簽訂醫療服務協議，明確各自的責任、權利和義務，并按協議考核辦法，加強對定點醫療機構的監督管理。

第二十八條定點醫療機構要堅持“因病施治、合理治療、合理用藥”的原則，嚴格執行入、出院標準和診療操作規程，為參保居民提供優質醫療服務。

第二十九條定點醫療機構應當建立和完善內部管理制度，嚴格執行居民醫保各項政策規定和醫療服務協議，配備專（兼）職管理人員，做好居民醫保的內部管理工作。

第七章醫療費用結算

第三十條參保患者所發生醫療費用的結算：

（一）參保患者在定點醫院住院或門診特殊病種診療時，所發生的符合基本醫療保險規定范圍內的醫療費，只承擔個人自付部分；基金支付部分，由定點醫療機構與經辦機構結算。

（二）因轉市外、急診等原因未在定點醫院就診的，所發生的醫療費由個人全額墊付，持相關手續到經辦機構按規定審核報銷。

第三十一條定點醫療機構于每月規定時間內，將上月參保患者在本院診療所發生的醫療費，上報給經辦機構，經辦機構按規定審核后，應由基金支付部分，按時向定點醫療機構撥付。

第八章基金管理和監督

第三十二條居民醫保基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占、挪用。

第三十三條經辦機構事業經費由財政預算列支。

第三十四條經辦機構要嚴格執行有關規定，做好居民醫保基金的使用和監督管理工作，建立健全預決算制度、財會制度和內部審計制度，并接受財政、審計等部門的監督。

第三十五條設立由政府有關部門代表、醫療機構代表、城鎮居民代表和有關專家代表等參加的居民醫保基金監督組織，定期督查居民醫保基金的收支和管理情況。

第三十六條對居民醫保工作中的違法、違規行為，各有關部門要按相關規定予以處理，情節嚴重構成犯罪的，應移交司法機關依法追究刑事責任。

第九章附則

第三十七條根據經濟發展和居民醫保基金運行情況，適當調整繳費標準、財政補助標準及居民醫保待遇等相關政策。

第三十八條本溪滿族自治縣、桓仁滿族自治縣應結合本地實際，參照本辦法組織實施居民醫保工作。

第三十九條因突發性疾病、流行性疾病和自然災害等因素造成急、危、重病人劇增，救治所發生的費用應及時向政府報告，采取有效措施進行解決。

第四十條本辦法自之日起施行。