營養(yǎng)支持在重癥腦中風醫(yī)治的運用

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本文作者：楊海新姜雯劉紅作者單位：聊城市人民醫(yī)院

研究［1］發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良與卒中的不良結局顯著相關。2009年1月～2011年6月，我們對急性重癥腦卒中患者進行了個體化營養(yǎng)支持治療，效果較好?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料

急性重癥腦卒中72例，男44例、女28例，年齡43～85歲;腦梗死51例，腦出血21例。均在發(fā)病后72h內出現(xiàn)意識障礙和吞咽障礙;急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評分15～24分，營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)評分4～7分，格拉斯哥昏迷評分(GCS)5～8分。

1．2營養(yǎng)支持方法

兩組給予常規(guī)治療，水、電解質與酸堿失衡糾正后開始營養(yǎng)支持治療。A組首先經(jīng)鼻胃管或鼻空腸管給予短肽型腸內營養(yǎng)劑，對碳水化合物不足者補充糊精，脂肪消化或吸收不良者調整中鏈甘油三酯比例，便秘者增加膳食纖維并添加維生素和礦物質。輸注速度初始為20～30mL/h，逐漸增至100～150mL/h，每4h檢測胃潴留量。3d后患者胃潴留量減少至100mL以下，胃腸功能逐漸恢復。有1例潴留量＞200mL，則將鼻胃管改為鼻空腸管，其他能量和營養(yǎng)素由腸外營養(yǎng)(PN)經(jīng)鎖骨下靜脈或周圍靜脈置管補充;其PN給予配制全合一營養(yǎng)液，并盡快過渡到全腸內營養(yǎng)(TEN)。B組首先給予脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液，經(jīng)鎖骨下靜脈或周圍靜脈置管輸注，熱量和營養(yǎng)素不足由整蛋白型腸內營養(yǎng)劑補充，直至患者能經(jīng)口進食。

1．3效果觀察方法

營養(yǎng)支持前及治療后2周對患者進行體格檢測，包括患者的BMI、上臂周徑(MAC)、三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(MAMC)。營養(yǎng)支持前后抽取患者外周靜脈血，檢測總蛋白(TP)、血漿白蛋白(ALB)、前白蛋白(PALB)、空腹血糖(FPG)、C反應蛋白(CRP)、血紅蛋白(Hb)、淋巴細胞計數(shù)(LY)。計算住院期間肺部、尿路和腸道感染率、壓瘡發(fā)生率及死亡率，記錄住院時間和總費用。

1．4統(tǒng)計學方法

采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件。組間比較用t檢驗、χ2檢驗。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2．1營養(yǎng)支持治療前后兩組患者體格檢查情況

見表1。

2．2營養(yǎng)支持前后兩組患者血生化、血常規(guī)、CRP檢測情況

見表2。

2．3兩組患者并發(fā)癥、死亡情況及住院時間、住院費用比較

A組出現(xiàn)肺部感染10例、尿路感染5例、腸道感染2例、壓瘡4例，死亡1例;B組分別為18、4、8、4、1例。B組患者肺部、腸道感染發(fā)生率明顯高于A組(P均＜0．05)。兩組患者住院時間及住院費用比較，見表3。

3討論

急性重癥腦卒中患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高［2，3］，適合患者的能量和營養(yǎng)素供給，可更好的促進蛋白質的合成作用，降低炎癥反應和感染發(fā)生率，并能降低醫(yī)療費用、減少住院時間［4，5］。

研究［6，7］表明，EN支持已成為重癥患者的主要支持方式，因EN無論在預防感染和代謝并發(fā)癥，還是降低腸道通透性、防止細菌移位等方面均較PN有明顯的優(yōu)勢。所以，在水電解質和酸堿失衡糾正后盡早開始EN支持，已得到廣泛共識。由于急性重癥腦卒中患者急性期腦干及下丘腦功能紊亂，出現(xiàn)應激性潰瘍和出血，腸黏膜屏障功能損害，導致腸道吸收障礙，使患者不能很好地從腸道營養(yǎng)中獲益［8］。動物實驗［9］提示，富含小分子量肽的腸內營養(yǎng)制劑通過小腸吸收，從而對腸黏膜起到保護作用，且短肽制劑可以減輕對胃部出現(xiàn)潰瘍時的刺激作用;隨著腸道功能的適應和恢復，根據(jù)患者對能量和營養(yǎng)素的需要再進行調整，以提高腸內營養(yǎng)供給的能量和營養(yǎng)素，縮短PN支持時間。本研結果顯示，A組感染性并發(fā)癥，尤其是肺部和腸道感染并發(fā)癥發(fā)生率低于B組(P均＜0．05);且住院費用明顯降低、住院時間顯著縮短(P均＜0．01)。提示個體化方案營養(yǎng)支持組更易達到營養(yǎng)支持目的，且降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟負擔。

LY可以初步反映機體免疫水平。本研究A組治療后較B組LY升高幅度大，提示個體化方案營養(yǎng)支持可能更有益于機體免疫水平的恢復。CRP是反映機體應激水平的一項診斷指標。本研究兩組患者CRP水平較支持前均顯著降低，提示營養(yǎng)支持有益于應激水平的恢復。高血糖是急性重癥腦卒中患者發(fā)生不良結局的主要獨立因素之一。臨床研究［10］顯示，30%～50%的無糖尿病急性腦卒中患者會發(fā)生應激性高血糖，而發(fā)生應激性高血糖患者的死亡率較血糖正常患者高7倍。所以，嚴格控制血糖是急性重癥腦卒中患者合理營養(yǎng)支持治療的重要原則之一。本研究結果顯示，A組營養(yǎng)支持后血糖水平較B組降幅較大。說明合適的能量和營養(yǎng)素供給更有助于血糖的控制和改善。