肝移植手術的護理心得

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1術前護理

1．1全面評估肝移植手術是外科最具風險的手術之一，術前患者的身體狀況對移植成功與否有重要影響。（1）對于心、肺、腎功能的評估同外科手術相同，但肝功能失代償期患者可并發肝腎綜合征和肝肺綜合征，二者雖不是肝移植的禁忌癥，但可增加移植術后的死亡率［2］；（2）肝臟功能評估：采用Child－Pugh分級標準對肝臟功能進行評估，評價肝臟損害程度。本組中10例死亡患者中有8例為C級，預示肝臟損害越重，手術風險越大；（3）營養狀態評估：終末期肝病患者中大部分存在營養不良。營養不良不是肝移植的禁忌癥，但嚴重營養不良影響術后的康復；（4）體內水鈉潴留的評估；肝硬化失代償期患者由于病生理因素的影響，可導致體內水鈉潴留，發生胸、腹水和水腫。正確估計體內水鈉潴留情況，為術后液體的負平衡提供佐證。肝硬化患者的胸、腹水常在術中放出，影響體內循環血量的主要是組織間隙液體量，隨著蛋白的補充和肝功能的好轉，這部分液體入血，負平衡量的多少取決于組織間隙液體量，但這部分液量很難準確估計，臨床上多根據中心靜脈壓進行判斷。

1．2術前準備肺部感染是肝移植術后早期死亡的主要原因已成為共識［1－2］，因此術前在做好常規檢查、備血、皮膚黏膜準備、腸道準備的基礎上，要著重加強對呼吸道的管理：（1）有吸煙史要勸其戒煙，并遠離吸煙環境及呼吸道感染的人群；（2）口腔護理：每日晨起及三餐后刷牙或漱口，對于重癥患者，為預防真菌感染，可選用3％碳酸氫鈉作漱口液；另外要求患者入手術室前用生理鹽水或3％碳酸氫鈉徹底清潔口腔，以減少插管時將口腔內定植菌帶入呼吸道［3］；（3）呼吸功能訓練：手術后由于腹部切口疼痛以及腹帶的束縛，使腹式呼吸運動受限，術前應行束腹深胸式呼吸運動的練習。同時教會縮唇深呼氣，防止術后早期小氣道塌陷；（4）有效咳嗽排痰：術后患者切口疼痛恐懼咳嗽、營養不良者排痰無力，痰液排出不暢易發生肺部感染，因此應向患者講解咳嗽的重要性，自覺主動練習有效咳嗽方法。

2術后護理

病室環境要求（1）加強開窗通風和空氣的凈化，患者入住ICU前，要開窗通風至少2h，術后每日早晚通風2次，每次至少30min；同時配合使用空氣凈化器，加強對空氣的過濾和凈化；（2）保持適宜的溫度和濕度；術后早期要注意保暖，室溫應控制在25℃。對于重癥肝炎或已有肺部感染等易發生霉菌感染者，適當降低室內溫度至22℃，濕度降至30％左右，氣道的濕化通過呼吸機或霧化器來實現；（3）物品消毒：術前對被、褥采用通風或日光爆曬，床墊用1000mg／L含氯消毒液擦拭；臺面、儀器設施、水龍頭、地面等處用1000mg／L含氯消毒液擦拭，2次／d；每日清洗空氣凈化機的過濾網及空調的出風口；（4）患者術后住單間病房，嚴格執行保護性隔離措施。

術后監測（1）嚴密監測生命體征：采用心電監護儀動態監測心率及心律、呼吸頻率及SPO2、血壓情況；術后早期心率加快是機體的代償反應，可能與血容量不足、貧血、缺氧、電解質紊亂、感染等有關。呼吸異常最多見為肺水過多，也見于肺部感染、肝肺綜合征、胸腔積液等；低血壓時，應首先考慮腹腔有無出血，如無出血，可能為靜脈血管床張力不足，血液淤滯在靜脈內，此時常不需要大量的補液，應給予適量血管活性藥維持血壓；（2）觀察腹腔出血情況：本組肝移植術后均在不同位置放3條腹腔引流管，觀察記錄每小時引流液的顏色和量，如患者有心率增快、血壓下降、貧血、CVP下降、尿量減少等血流動力學不穩時，要考慮手術進行止血；（3）觀察膽汁引流情況：對于放置T管患者，注意觀察膽汁質與量，了解肝功能恢復情況。

呼吸道管理（1）保持口腔清潔：口咽部定植菌的下移是引起肺部感染的主要原因，因此使用人工氣道期間加強口腔護理4次／d，采用擦拭和沖洗相結合方法徹底清潔口腔?？谇蛔o理液一般選用生理鹽水溶液，對于Child－Pugh分級C級或危重患者，用3％碳酸氫鈉溶液以預防真菌感染，對已發生真菌感染者，在用碳酸氫鈉沖洗后，用兩性霉素擦拭或口腔內噴灑。拔除人工氣道后要督促落實早、晚兩次涮牙及三餐后漱口的生活習慣，以確?？谇磺鍧?；（2）有效清理呼吸道：對沒有肺部明顯感染病灶者，常規叩擊胸背部2次／d；對已有肺部感染者，采取綜合排痰措施：氣管內滴藥或霧化吸入→叩擊病灶部位→體位引流痰液至氣管內→吸痰或咳嗽排痰。值得注意是叩擊病灶部位時間不少于5min，對于移植術后2周內進行叩擊時，不可用力太大，采用高頻、快速、輕叩的方法，以免發生腹腔內出血；體位引流采取的體位以側臥位、頭高腳低位為常用，其它臥位在醫生指導下進行；痰液一定引流至大氣道內方可進行吸痰或鼓勵患者咳嗽排痰，一次吸痰要徹底吸凈，切忌頻繁多次無效的吸痰方法。文獻報道拔管時間延長與肺部感染有關［4］，因此，要盡可能早的拔出氣管插管，但在拔管前，要評估患者痰液量及排痰能力，對于痰液多且無力排出者，即使呼吸指標良好，也要適當延長帶管時間，估計帶管時間較長時，應盡早行氣管切開；（3）呼吸功能和有效咳嗽訓練：患者拔除氣管插管后，盡早進行呼吸功能訓練，在術前鍛煉的基礎上循序漸進。具體方法為：主動或被動擴胸運動，同時囑患者胸式深吸氣，縮唇呼氣；在呼吸功能訓練后進行有效咳嗽，由于傷口疼痛恐懼咳嗽，護士應給予協助用雙手按壓腹部傷口，初期采用“哈咳技術”，逐漸過渡到深而有力的咳嗽。

術后液體管理由于患者在術前有不同程度組織水腫，以及大量蛋白輸入使液體重回體循環，在肝移植術后早期，多數患者呈現液體過多狀態。由此帶來的嚴重后果是肺水腫，以及在此基礎上發生的肺部感染，成為患者早期死亡的主要原因。術后早期液體管理的目標是既保證充足的血容量，又不加重組織水腫，在血流動力學穩定情況下爭取術后早期實現液體負平衡［5］。但是，由于肝移植圍術期特殊的病理生理改變，病人術前欠缺量、術中出血量和第三間隙轉移的液體總量均很難準確估計。如何掌握術后的液體輸入量并達到負平衡，需要綜合監測評估圍術期容量和循環狀況，為液體治療提供依據：（1）CVP的監測：術后CVP的連續動態監測是評估循環血量的有用指標。有文獻報道肝移植術后早期CVP應保持在4～8cmH2O［6］。由于肝移植術中、術后早期常處于液體過多狀態，因此要維持低的CVP，一般通過限制液量和使用利尿劑都能實現，有腎功能障礙的患者，必須通過床旁血濾降低CVP。分析我院肝移植術后10例肺水腫患者CVP情況，CVP均在6mmHg以上，因此，我們認為將CVP維持在6mmHg以下，對預防肺水腫的發生有重要的意義。但CVP值受很多因素的影響，如果出現CVP增高而循環不穩時，要考慮心功能不良等其他原因，要及時應用血管活性藥；（2）尿量的觀察：尿量對于循環血量不足是非常有用的指標，當尿量＞30ml／h時，表示循環血量充足，已被公認；但對于液體負荷過多，需要維持多少尿量沒有具體標準。文獻［6］認為肝移植術后早期尿量應維持在150ml／h以上。我們的經驗是對于術前肝功能良好的患者，術中嚴格管理液量，術后尿量至少應維持在100ml／h以上；對于術前肝功能失代償期的患者，尿量應達到150ml／h以上。

正確服用免疫抑制劑患者術后均采用FK506、嗎替麥考酚酯、激素三聯免疫抑制劑方案抗排斥治療。免疫抑制劑的規范應用是保證移植手術后成功與否的關鍵因素。我們認為應注意以下幾點：（1）依照免疫抑制劑藥代動力學原理，保證服用FK506前后禁食禁水2h，以達到有效藥物濃度；（2）對于FK506藥物濃度不穩定的患者可以加用西柚汁順服；（3）定期準確監測藥物濃度變化并及時作出劑量調整；（4）始終與患者保持長期聯系，并做好院外指導工作，防止藥物錯服、漏服事件發生。

作者：劉志華崔怡滕亮任貴軍丁俊琴單位：河北醫科大學第三醫院