肺間質纖維化
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【關鍵詞】肺絡肺間質纖維化
徐志瑛，女，主任中醫師、教授，碩士生導師，國家級名老中醫。1939年出生于杭州，1965年畢業于浙江中醫學院中醫系，一直從事臨床、教學、科研工作。曾任浙江中醫學院中醫系主任，浙江中醫學院附屬醫院、浙江省中醫院院長，浙江中醫學院中內科教研室主任，大內科副主任;歷任浙江省中醫學會常務理事，浙江省老衛生工作者協會常務理事，中國中西醫結合呼吸病學會常務理事，浙江省老年科技學會常務理事。
從事中醫內科、中西醫結合臨床工作38年，擅長運用中西醫兩法防治呼吸系統疾病，同時對中醫內科各系統疾病，也有較豐富的臨床經驗。科研工作碩果累累。“冬病夏治對肺心病緩解期臨床研究”獲浙江省衛生廳科技進步二等獎;“慢性肺原性心臟病陰陽轉化證的研究及清熱養陰法的應用”獲浙江省教委科技進步三等獎;“益氣溫腎清熱活血法對慢阻肺肺功能保護作用的研究”獲浙江省中醫藥技術創新二等獎;主持參加省級課題7項，已通過鑒定6項，在省級以上雜志20余篇，參編《實用中西醫結合呼吸病學》、《實用農村手冊》、《呼吸系病病理學和治療學》共12萬字，2006年獲首屆中醫藥傳承特別貢獻獎。在學術上有較深的造詣。
肺間質纖維化根據病因可分為特發性和繼發性兩類，兩類均是慢性肺泡炎和肺泡結構紊亂最終導致肺間質纖維化為特征的疾病。根據臨床癥狀和現代醫學的物理診斷，應歸屬于中醫“絡病”范疇。由于長期痰熱交灼阻于肺中脈絡，導致肺氣虛弱，絡氣不足，無力排除肺絡之痰濁，致脈絡血瘀，痰瘀互結，凝滯肺絡是致本病的基本病機。
1脈絡的基本理論
1.1脈絡定義脈絡(又稱絡脈)是由經脈分出來的呈網狀的大小分支。廣義的脈絡又可分為十五絡、絡脈和孫絡三類。比十五絡小的絡脈散布全身各處，數量眾多;比絡脈更小的有極多分支的就是孫絡，配合經脈網絡全身組織，運行營衛氣血。《靈樞·脈度》曰：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別出為孫。”明確指出有網的意思。縱橫交錯，網絡全身，無處不到。脈絡在內經中稱之為血絡、血脈等。如《素問·調經篇》曰：“血有余則怒，不足則恐，血氣未并，五臟安定，孫絡外溢，則經有留血，視其血絡，刺其出血，無令惡血取入于經以成其疾。”所以脈絡是在不斷地完成“行氣血和陰陽”、“內灌臟腑，外濡腠理”的功能。脈絡是維持人體生命活動和維持人體達到“天人相應”的網絡結構。
1.2脈絡為病的病理變化邪入絡脈、別絡、孫絡、浮絡和血脈所發生的病變，都為脈絡病，它不是一個單獨的疾病，是由多種疾病發展過程中緩慢形成的病理變化，是內因和外因相搏和相互交雜，使人體的氣血損傷、津液耗灼、陰陽失衡、氣滯血瘀等各種原因所導致的。它又是病邪傳遞的最好途徑，也是促進疾病發展和加重的一個環節。脈絡損傷為各種疑難雜病的共同病理變化，也是疾病難以治愈的惡性循環中介。中醫學對此早有認識，故有“久病入絡，久病必瘀”的說法。其臨床表現為痰濕內蘊、氣滯血瘀、損陰津、傷陽氣等錯綜復雜的證候群。由于絡脈受損，致使病位較深，病理損傷嚴重，常累及多個臟腑，治療難以速效，常會留下很多后遺癥。病癥可表現為痛、脹、悶、滿、腫、血、倦、乏、昏、暈、痰、濕、積、聚、痿、弱、甚則厥等錯綜復雜的癥狀，有時連醫者也難以理清。實驗研究表明，此類病常可出現血黏度增高，血生化各項指標異常，纖維化指標上升，甲襞微循環障礙，X線胸片及CT肺紋理紊亂、纖維增殖病變等，動脈血氣分析異常，肺通氣功能和彌散功能障礙。這都為中醫的診斷和病理機制提供了有力依據。
2肺纖維化應屬脈絡病變
肺間質纖維化是一種原因不明的、進行性的、以兩肺間質纖維化伴蜂窩狀改變為特征的并導致肺功能衰竭的慢性疾病。而肺泡的組成是毛細血管，這與中醫學所指的脈絡是一致的。當肺泡病變時，CT片和肺部病理切片的報告中已證實有全肺彌漫性膠原纖維增生，肺泡壁增厚，毛細血管周圍的彈力纖維和膠原纖維增生更為明顯，有大量的炎性細胞浸潤，肺泡內也有大量炎性細胞和滲出液，內含有大量的纖維素，肺泡實變和塌陷不均勻分布，部分肺泡擴張。晚期肺間質增生，伴肺氣腫、肺泡上皮細胞增生、肺泡壁增厚，肺毛細血管被纖維組織侵蝕和破壞，肺泡數量減少，死腔形成。肺小動脈內膜增生，管壁增厚，細支氣管擴張，肺組織出現囊狀改變。這就是導致肺間質纖維化病理改變的全過程。中醫學以整體觀來說明肺間質纖維化是痰和瘀互結于脈絡，使氣道不通，痰貯于肺而成。日久傷及肺氣，涉脾、及腎，所以有“肺不病不咳，脾不病不久咳，腎不病不咳不喘”的理論，也注釋了“久病必瘀，久病入絡”的道理。所以肺間質纖維化的形成過程無疑屬脈絡之病變。其病理機制有如下幾點。
2.1肺絡受邪肺的脈絡是營衛氣血津液輸布的通道，是連接五臟六腑的樞紐。其絡脈細小，分布廣泛，分支眾多，功能主呼吸、輔心血、主治節，通調水道，是一身之氣血的交換場所，同時起著衛外抗邪的作用。故當邪客于肺之脈絡，可致氣停水聚，功能失職。此與現代醫學所說細胞水腫，影響通氣，彌散障礙是相同的。由于反復長期的受邪，故脈絡反復損傷，久而久之形成惡性循環，致使肺氣虛弱難以衛外，人體抵抗力減退。肺絡反復客邪，“邪之所湊，其氣必虛”。
2.2痰濁蘊結由于肺絡長期受風熱或風寒或寒濕的侵襲，肺通調失常，肺絡水液停滯，阻礙氣血暢行，聚而灼煉成痰，時而熱化，時而寒化，阻于脈絡和氣道之中，故有“肺為貯痰之器”的說法。此時肺部病理改變為細胞水腫，肺泡壁損傷，肺泡毛細血管及小動脈管腔明顯狹窄甚至完全閉合，大量的炎性細胞產生。臨床常見咳嗽而痰不暢，甚至無痰可咯。
2.3郁熱傷絡在上述病變基礎上，痰貯于肺絡，蘊結化熱，熱傷肺絡，絡失通暢，或痰濁滲透絡中，氣血滲灌失常，也無力輸送津液，肺臟在氣虛基礎上又出現肺陰不足，難以滋養脈絡，導致血瘀于內，脈絡干陷，絡虛不榮。此時CT片表現肺紋理紊亂、囊狀、結節、纖維增生等，肺功能表現為重度通氣功能障礙和彌散功能障礙等。動脈血氣分析可示低氧血癥和二氧化碳潴留等。此時臨床多見痰黃白相兼，黏稠不暢，胸悶氣急，動則加劇，面色晦暗，唇指發紺等癥。
2.4肺及脾腎由于痰凝肺絡，肺主氣能力減弱，失通調之職，無治節之能，津液滯于脈絡之中，津血同源，津停血則瘀，氣機失常，氣不化津，化液為痰濕。對肺間質纖維化病例作病檢，可見肺間質水腫，纖維蛋白滲出物增多，肺泡腔內充滿液體或細胞滲出液，說明肺間質纖維化患者有痰濕凝滯肺部。肺病時首先影響脾，氣既生成不足則水液代謝也隨之失常，導致水液停聚。故患者往往因痰而咳，所以說“脾為生痰之源”。此時主要表現胸脘痞悶、食欲下降等癥，日久則涉腎。肺為水之上源，肺氣宣發和通調賴于腎氣蒸騰，腎的氣化賴于肺的肅降，肺病必累及于腎。水為病則腫，甚則為喘。故《素問·水熱穴論》曰：“其本在腎，其末在肺，其制在脾，皆積水也”。《醫述》云：“肺不病不咳，脾不病不久咳，腎不病不咳嗽不喘”。所以說此時的病者往往出現多臟器的損傷。
2.5陰虧瘀阻痰滯由于長期的肺脾腎三臟陽氣虧虛，痰熱郁蘊，氣血瘀滯，阻礙氣血生成，氣不能生血，血不濡養臟腑，氣不能依附于血，陰陽失于平衡，在痰凝血滯的基礎上郁而化熱，灼傷肺陰，出現陰陽轉化的過程，這就是所謂的“陽損及陰”的表現。現代醫學研究發現，此時出現肺胞塌陷、干癟。X線胸片上可提示多囊、空泡、肺不張等，肺功能出現重度通氣和彌散障礙，血氣分析為重度低氧血癥。臨床表現為氣喘，動則明顯，甚至端坐呼吸，胸悶氣憋，面色晦暗，唇紺指青，舌質紫紅或絳，舌苔光干，或四周伴有白厚苔。表明此時患者的病情已發展到痰、瘀、熱互結，氣虛、陽弱、陰虧、津乏的本虛，將出現更多的變證。
綜上所述，痰、瘀、熱互結，氣虛、陽弱、陰虧、津乏本虛為肺間質纖維化病基本病理機制，且錯綜復雜。治則不能墨守成規，要從治脈絡著手，當先清肺祛(豁)痰，軟堅活血，寬胸行氣;再以益氣固表，清肺祛痰，軟堅散瘀，健脾理氣;最后以益氣健脾，清肺祛痰，軟堅行瘀，溫腎納氣，可以達到一定療效。
