醫療保險的定額支付形式

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1病種定額所起到的作用

病種定額在客觀上容易形成醫療機構的成本控制意識，使醫療資源不被浪費。將病種進行定額限量會使醫療機構為病人主動尋求最快捷合理的質量方式，減少誘導性消費，因為當醫院的治療費用超出定額標準時，超出部分的費用就會由醫院去承擔，如果醫療費用低于定額，就會產生盈利，這迫使醫院會依據定額標準為參保人員選擇最為有效的治療。因此進行病種定額限額管理的最為有效的辦法如下。①病種定額使醫療過程規范化、統一化，使醫療部門之間的治療費用差異相對減少，并且能降低價格競爭帶來的影響，使不合理的醫療費用被減少。②有利于醫療部門之間開展業務能力的競爭，在這一作用下越來越多的醫療單位注重自身醫療技術的建設，并且將更多的資金用于醫療設備的更新和人員業務能力提升上。③醫療機構對科技和醫學成果的接受能力不斷增強。很多醫療機構都在不斷改進醫療質量，滿足并且不斷上漲的醫療需求。④病種定額對醫療機構起到很強的監控作用，這使醫療單位能夠更好的發現問題和解決問題，并且使每個環節在處在一個透明的狀態下。⑤病種定額能夠使患者進行統一的支付，確保病人在管理和服務上自由選擇，這樣使患者能夠更好的進行治療。

2如何實施病種定額、限額的支付

我國在實施病種定額、限額的支付是通過現行醫療保險制度來完成的，并且每種支付形式都是根據現階段的疾病發生順位和病種質量規范程度來制定的，在規定病種支付形式的前提下來控制支付范圍，最終完成病種定額的支付。但是通過實踐我們發現在病種定額形式下進行支付存在著如下的問題。

2.1實施過程中的問題

定額支付的形式對醫療機構的消費主導進行一定程度的制約，很多病種在執行定額支付的同時也限制了醫療機構的收入，這使很多醫療結構對定額支付形式產生了抵制。同時定額支付形式與醫療結構的技術能力和治療水平密切相關，很多醫院的醫療水平相對低下，這使他們的醫療成本相對增高，很多大型醫院有著雄厚的技術力量，這些醫院能夠在多方位和團隊合作等方面自行提高醫療技術，在這種前提下定額支付會加大地區間的醫療資源的差距。最后定額支付方式在很大程度上需要對疾病治療的環節進行控制，以保證獲取最為全面的疾病治療原始數據這樣才能為疾病治療的基本數據提供合理的定額標準。

2.2病種定額支付的管理形式

病種定額支付形式一般和該地區的醫保支付形式一樣，但是這種支付形式在管理上缺少相關的過程監控，所以會存在一定的缺陷，所以加強病種定額支付的監督和醫療保險的審查是病種定額支付管理形式的基礎。①在支付形式上我們可以進行一定程度上的效仿，國際上很多發達國家在醫療保險支付上通常采用預支形式，醫療保險機構收取上一年醫療單位的病種治療預算，然后進行預支，同時醫療保險機構對新一年醫療機構在預支款的流通上進行監控，保證所有的醫療機構都能做到超支不付，節約歸己。②各病種的入院標準要進行實時監督抽查，以防診斷延遲或診斷升級的情況發生。③對出院治愈好轉標準要進行嚴格審查，防止醫療機構為了增加收入，在參保病人未病愈的情況下動員其出院，造成出院后病情加重再次住院，以增加住院就診次數。④為了保證醫療水平和服務質量，應采取有效措施，避免醫療機構為了節約費用減少診療項目的使用范圍、檔次和數量。根據醫學技術的進展應定期或不定期修訂病種定額標準，鼓勵醫療機構在提高醫療技術水平上適當地、合理地增加投入。

3針對定額及限額醫療保險支付方式的建議

任何醫療保險形式都是都是為了增強醫療保險付費而產生的，所以每一項付費制度都需要融合已經使用的過的付費制度，并且在這一基礎上重新對醫患關系進行調控。同時新的定額在保險制度上的改變使醫療機構對經濟上的依賴不斷加大，所以為了對醫療費用進行控制，醫療機構會主動的尋求醫療技術的不斷提高，同時對醫療服務的質量進行完善。就目前我國的實際情況看來，很多城市對定額支付的形式并不能作為主要支付形式，而是使用總額支付形式，在支付項目、病種等方面都遵循多種支付體系相互結合的方法。并且將定額、限額、人頭支付等形式同時開放，使醫療保險基金能夠柜病人所支配。這種形式在管理模式上既不損害患者利益，又能保證醫院的積極性。醫療保險制度改革是為了保障全體勞動者的基本醫療需求而由國家強制實施的，具有強制性、時效性和公平性等特點。我國新的醫療保險制度實行了社會統籌與個人賬戶相結合、費用分擔、醫療服務競爭(定點醫院)、費用控制(結算方式)以及社會化管理等運行機制。在對療保險制度實施過程中，醫院承擔著提供醫療服務和控制醫療費用的雙重任務，醫療服務過程具有供方主導性，這就使醫院和病人同時都能夠對醫療保險基金的走向進行支配，極大的促進了我國醫療保險的完善性。

4結束語

定額及限額付費形式能對醫療機構的服務性、治療質量等方面有著很好的促進作用，同時以醫療單位為主導的醫療模式被打破，患者可以更好的進行醫療單位的選擇，這使醫療單位所受的約束力不斷加大，形成了最為合適的醫患體系。積極開展定額及限額付費形式是深化我國醫療保險制度的關鍵，同時可以根據國際上先進的醫療管理經驗對醫療管理逐步完善，使我國的醫療保障體系功能得到增加，更好的面對社會老齡化的挑戰。

作者：蘇麗芬單位：廣西柳州市人民醫院