農(nóng)村合作醫(yī)療保險

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農(nóng)村合作醫(yī)療保險范文第1篇

關(guān)鍵詞: 居民醫(yī)保;新農(nóng)合;對比分析;新型醫(yī)療保險

中圖分類號:C9

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

文章編號:1672-3198(2010)17-0098-01

1 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基本情況,政策要點(diǎn)對比

兩種保險的基本情況

1.1 統(tǒng)籌層次、參保人數(shù)、籌資標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)情況對比

昭通市現(xiàn)有人560萬人,2009年新農(nóng)合參保人數(shù)是4561147人, 居民醫(yī)保參保人數(shù)是162329人。

統(tǒng)籌層次的比較:新農(nóng)合縣級統(tǒng)籌,各縣區(qū)政策都有差異,居民醫(yī)保地市級統(tǒng)籌,實(shí)行全市統(tǒng)一政策。

籌資標(biāo)準(zhǔn)的比較:新農(nóng)合每人每年100元,居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年220元,單純從數(shù)額上比較,新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)低于居民醫(yī)保,從籌資總額來看,居民醫(yī)保是3571萬元,,新農(nóng)合45611萬元,居民醫(yī)保只占的新農(nóng)合的7.8%

財政補(bǔ)助的比較:2008年新農(nóng)合人均補(bǔ)助80元,而居民醫(yī)保人均補(bǔ)助達(dá)到110元,約是新農(nóng)合的1.38倍。

參保繳費(fèi)類別的比較:新農(nóng)合參保人員類別較為單一,未能體現(xiàn)出繳費(fèi)補(bǔ)助向低收入人群傾斜,而居民醫(yī)保中的孤兒、孤寡老人參保不用繳費(fèi),低保人群、學(xué)生兒童中的獨(dú)生子女參保繳費(fèi)后還可以全額報銷。

1.2 運(yùn)作模式、醫(yī)療服務(wù)水平對比

新農(nóng)合全采用手工操作,運(yùn)作成本低,但漏洞較多,居民醫(yī)保采用開發(fā)專門軟件,計算機(jī)連網(wǎng)操作,漏洞較少,但運(yùn)作成本較高。

新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,居民醫(yī)保門診則可在市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生中心就醫(yī),住院可在市內(nèi)二、三級綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院,因此,居民醫(yī)保的就醫(yī)環(huán)境和醫(yī)療技術(shù)資源相對具有一定優(yōu)越性。

1.3 醫(yī)保待遇對比

支付限額的比較:新農(nóng)合門診最高支付限額為每年200元,住院每年2萬元,居民醫(yī)門診不予報銷,住院每年最高支付限額為3萬元。

生育費(fèi)用的比較:對符合計劃生育政策的生育費(fèi)用,新農(nóng)合參保人員按規(guī)定報銷,居民醫(yī)保則不能報銷。

住院費(fèi)用的報銷比較:居民醫(yī)保基本醫(yī)療保險一級醫(yī)院平均報銷比例75%,二級醫(yī)院報銷比例65%,新農(nóng)合一級醫(yī)院平均報銷比例為80%,二級醫(yī)院報銷比例為70%,都比居民醫(yī)保高5個百分點(diǎn)。

1.4 基金管理

基金管理對比:2009年新農(nóng)合共收入45611萬元元,支出44029萬元,基金使用率96.53%。居民醫(yī)保收入3571萬元,支出566.5萬元,基金使用率15.86%(居民醫(yī)保2009年7月1日才啟動,預(yù)收2010年上半年交費(fèi),但基金結(jié)余還是過大)。

2 結(jié)論

(1)與新農(nóng)合相比,居民醫(yī)保政策復(fù)雜,使人難以理解大部分參保人都反映城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策太復(fù)雜了,是“內(nèi)行說不清,外行聽不懂”。相比新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險,無論是參保繳費(fèi)、還是醫(yī)藥費(fèi)用報銷管理都簡單易懂,人們更容易接受哪一種,自然明了。

(2)與新農(nóng)合相比,居民醫(yī)保個人繳費(fèi)更高,小額醫(yī)藥費(fèi)用報銷比例更低根據(jù)政策,居民醫(yī)保成年人繳納每人每年90元,未成年人每人每年40元,新農(nóng)合只要每人每年繳納20元,而小額醫(yī)藥費(fèi)用報銷政策農(nóng)民比居民可以享受到更多實(shí)惠,雖然大額醫(yī)藥費(fèi)用居民報銷更多,但能享受到這種待遇的人群較少,居民政策與新農(nóng)合政策相比缺少吸引力,故宣傳效應(yīng)不高。

(3)與新農(nóng)合相比,居民醫(yī)保沒有將生育費(fèi)用納入報銷范圍。這是一個比較直接的對比,生育費(fèi)用對一個家庭來說是一筆不可缺少的開支,居民醫(yī)保并沒有將這項(xiàng)費(fèi)用納入報銷范圍,使人會很直觀地進(jìn)行對比。

(4)新農(nóng)合與居民醫(yī)保隸屬于不同的部門,有時為完成任務(wù),出現(xiàn)在城鄉(xiāng)結(jié)合部爭搶參保人的現(xiàn)象。

3 相關(guān)思考

(1)兩種保險應(yīng)提高政策吸引力、使政策惠及面廣,惠及程度深。重新調(diào)整藥品目錄,將一些物美價廉的適用于基層的藥品納入目錄內(nèi);適當(dāng)降低住院起付線;適當(dāng)提高一、二級醫(yī)院基金報銷比例,或者不再設(shè)立醫(yī)院級別限制,完全放開,只用起付線來控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院;將生育費(fèi)用納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的報銷范圍。

農(nóng)村合作醫(yī)療保險范文第2篇

【關(guān)鍵詞】商業(yè)保險新農(nóng)合三種模式優(yōu)劣勢

一、新農(nóng)保的概述

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱“新農(nóng)合”），是我國設(shè)立的由政府組織、引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加，參保個人、集體和地方政府多方共同出資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險是我國社會保障的體系的重要組成部分，它的前身是制度下的農(nóng)村合作醫(yī)療保險。

二、商業(yè)保險參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的三種模式

（一）委托管理模式

政府通過購買商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的服務(wù)來對新農(nóng)合進(jìn)行管理的一種模式。政府與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)就新農(nóng)合的管理問題簽訂委托合同，雙方明確各自的權(quán)利和義務(wù)。政府衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合資金的籌集、醫(yī)療方案的制定和組織協(xié)調(diào)，并承擔(dān)新農(nóng)合基金的盈虧風(fēng)險；商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按照合同的約定，受政府委托承擔(dān)新農(nóng)合基金的審核、支付和日常管理工作，并按參合規(guī)模收取一定的管理費(fèi)，但不對基金的盈虧承擔(dān)責(zé)任。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)收取的管理費(fèi)用不從合作醫(yī)療基金中提取，全部從地方財政列支。保險機(jī)構(gòu)不負(fù)責(zé)新農(nóng)合基金的投資運(yùn)作，基金在每年支付后有結(jié)余的話全部進(jìn)入下年度基金賬戶統(tǒng)籌使用，基金如果收不抵支出現(xiàn)出現(xiàn)虧損的話也由政府財政承擔(dān)。

優(yōu)點(diǎn)：（一）加強(qiáng)了風(fēng)險控制能力（二）提高了服務(wù)能力實(shí)現(xiàn)共贏。商業(yè)保險公司幫助政府醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)減少了行政成本，提高了工作效率和服務(wù)能力。政府向保險公司支付管理費(fèi)，使得政府醫(yī)保部門和保險公司實(shí)現(xiàn)了雙贏。

缺點(diǎn)：醫(yī)療保險基金具有社會保障性和互助共濟(jì)性。因此在委托管理模式下，提取管理費(fèi)用會受到許多限制，對于財政狀況不好的地方無法采用此種模式；另外，商業(yè)保險公司只有依托政府社保部門才能實(shí)現(xiàn)對新農(nóng)合的管理。

（二）保險合同模式

政府通過用籌集到的基本醫(yī)療保險基金為城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參合人投保商業(yè)團(tuán)體醫(yī)療保險的方式，來達(dá)到使商業(yè)保險參與到新農(nóng)合的管理過程中并提高對參合農(nóng)民保障程度的一種模式。

優(yōu)點(diǎn)：（一）利用專業(yè)優(yōu)勢和市場化運(yùn)作機(jī)制。（二）發(fā)揮經(jīng)驗(yàn)優(yōu)勢提供增值醫(yī)療服務(wù)。（三）提供一站式服務(wù)方便參合農(nóng)民。

缺點(diǎn)：保險合同模式對于保險公司有較大風(fēng)險。因?yàn)橛潬顩r的不確定。基金風(fēng)險大，加之在此種模式下保險公司承擔(dān)基金的透支風(fēng)險，一旦基金運(yùn)行收不抵支保險公司將承擔(dān)一定程度的損失。

（三）混合管理模式

混合管理模式是一種介于委托管理模式和保險合同模式之間的一種管理模式。商業(yè)保險公司與當(dāng)?shù)卣尼t(yī)保部門在合作協(xié)議里明確規(guī)定雙方承擔(dān)大病基金風(fēng)險的比例。在明確上方權(quán)利義務(wù)和各自責(zé)任的前提下，醫(yī)保部門和保險公司合署辦公，共同完成新農(nóng)合業(yè)務(wù)的經(jīng)辦工作。在混合模式下，地方政府和保險公司按比例共同承擔(dān)基金的透支風(fēng)險。

三、 商業(yè)保險參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的優(yōu)劣勢分析

（一）優(yōu)勢

1.提高了新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理水平。商業(yè)保險公司具有完善的理賠流程和大量的專業(yè)理賠人員，在很大程度上能提高新農(nóng)合業(yè)務(wù)的管理水平。

2.完善了新農(nóng)合的監(jiān)管機(jī)制。保險公司負(fù)責(zé)新農(nóng)合基金的運(yùn)營和管理，政府部門負(fù)責(zé)監(jiān)督保險公司的基金支付，兩者各司其職有效的保障了基金的運(yùn)行安全；在醫(yī)院的診療方面，商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)的審核和理賠，政府衛(wèi)生部門才有精力將主要工作放在對醫(yī)院的監(jiān)督管理上，對醫(yī)院不合理的診療行為進(jìn)行監(jiān)督和整治，確保新農(nóng)合高效運(yùn)行。

3.縮減了政府開支提高基金使用效率。政府與商業(yè)保險公司合作，避免了大量的經(jīng)費(fèi)開支，每年只需支付保險公司一定的管理費(fèi)用，在一定程度上也提高了新農(nóng)合基金的使用效率。

4.有助于保險公司提高競爭力開拓新市場。農(nóng)村對于保險業(yè)來說是一個巨大的潛在市場，借助新農(nóng)合這個巨大的平臺，有利于其開拓新的農(nóng)村市場。

（二）劣勢

1.政府部門與保險公司在新農(nóng)合業(yè)務(wù)上目標(biāo)不一致。商業(yè)保險公司作為企業(yè)法人，營利是其經(jīng)營的根本目的。因此在新農(nóng)合的合作過程中兩者的目標(biāo)相互沖突，不具有一致性。

2.政府部門與保險公司在新農(nóng)合業(yè)務(wù)的管理模式上難以適應(yīng)。新農(nóng)合是社會保障體系中重要的一部分，而商業(yè)保險則屬于私人保險范疇，二者的運(yùn)行管理模式有明顯的差別。

3.政府部門與保險公司在新農(nóng)合業(yè)務(wù)上的協(xié)作機(jī)制尚不完善。國家在政策上沒有明確商業(yè)保險參與新農(nóng)合的合法地位；保險業(yè)缺少相關(guān)法律法規(guī)來支持商業(yè)保險參與到新農(nóng)合的管理中來，也是一大問題。

四、結(jié)語

商業(yè)保險參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一個非常好的政策選擇，為了促進(jìn)二者共同的發(fā)展為此提幾點(diǎn)政策建議：（一）政府在制定合作框架時要在宏觀上把握從全局考慮。在最初制定合作框架時，應(yīng)從宏觀上把握從全局出發(fā)考慮全面，使得兩者能長期合作并實(shí)現(xiàn)互利共贏。（二）保險公司要充分發(fā)揮商業(yè)保險與新農(nóng)合的互補(bǔ)作用，為農(nóng)村居民開發(fā)高品質(zhì)符合農(nóng)村居民利益的商業(yè)保險產(chǎn)品，與新農(nóng)合形成互補(bǔ)。（三）政府和商業(yè)保險公司要積極探索新農(nóng)合基金的保值增值途徑。新農(nóng)合基金數(shù)額龐大，如何保證如此大規(guī)模基金的保值增值問題，是擺在政府和保險公司面前的一項(xiàng)重大課題，政府要發(fā)揮其在政策上的優(yōu)勢，保險公司利用其金融行業(yè)的背景積極開拓新農(nóng)合基金保值增值的途徑和辦法，使得新農(nóng)合這項(xiàng)利國利民的政策持續(xù)為民造福。

參考文獻(xiàn)：

[1]田啟.六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民/大病保險工作的指導(dǎo)意見》.http：///comp/view 2012，09.

農(nóng)村合作醫(yī)療保險范文第3篇

論文摘要：近幾年來，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失保”成為我國實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的瓶頸。為解決這一問題，我國在2007年啟動了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)工作。在人口大規(guī)模流動的情況下，解決這一問題的關(guān)鍵是:當(dāng)前任何社會保障制度的設(shè)計都不應(yīng)受城鄉(xiāng)身份的限制，而應(yīng)保持一種開放的體系，賦予社會保障主體自由選擇的權(quán)利，為早日實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”提供基礎(chǔ)條件。

一、城鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失保”:實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的瓶頸

    據(jù)統(tǒng)計，截至2006年年底，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)近1.57億，而全部城鎮(zhèn)人口為5.77億;同時，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已覆蓋全部農(nóng)村人口8億中的4.1億。可見，當(dāng)前在基本醫(yī)療保障的覆蓋率上，農(nóng)村已超過城鎮(zhèn)。其中的主要原因在于農(nóng)村合作醫(yī)療完全按照地域標(biāo)準(zhǔn)展開，在試點(diǎn)地區(qū)幾乎覆蓋了所有的農(nóng)村居民;而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險則在地域的基礎(chǔ)上加人了職域的因素，即只為就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障，忽視了大量城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障，造成了城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系中的巨大空白。城鎮(zhèn)非就業(yè)人員包括職工老年遺屬、高齡無保障老人、中小學(xué)生和嬰幼兒、大學(xué)生、城鎮(zhèn)重殘人員及低保人員等;在城鄉(xiāng)人口流動的前提下，還應(yīng)當(dāng)包括未就業(yè)的進(jìn)城務(wù)工人員家屬。這部分人沒有自主收人，但本身卻處于弱勢地位，健康風(fēng)險較高，一旦發(fā)生重大疾病，將會給其家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的目的落空。城/鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失保”，已經(jīng)成為我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的一個突出問題，成為實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的瓶頸。

近幾年來，隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的完善和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的快速發(fā)展，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員這個“醫(yī)保真空”的問題顯得更加突出;特別是在一些規(guī)模較大的城市，醫(yī)療費(fèi)用高昂，城鎮(zhèn)居民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象嚴(yán)重，很多城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障已落后于農(nóng)村居民。在這種情況下，由中央財政給予支持、自上而下地建立城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障制度，已是勢在必行。2007年的《政府工作報告》指出，要“著眼于建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”，“啟動以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)”。這就為解決這一問題提供了政策契機(jī)。

在這一精神的指導(dǎo)下，國家選擇了若干城市進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)，首批試點(diǎn)工作已于2007年3月開始啟動，同時成立的“國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部際聯(lián)席會議”在其第一次會議上出臺了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)。《指導(dǎo)意見》規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所針對的人群是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;該制度堅持自愿參加的原則，以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，其基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。《指導(dǎo)意見》要求充分考慮地方差異性，發(fā)揮地方主動性，根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢?fù)擔(dān)能力，堅持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《指導(dǎo)意見》所確立的原則，各試點(diǎn)城市均出臺了居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法，制定了適合地方實(shí)際情況的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保險待遇及管理機(jī)制。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的試點(diǎn)與逐步推廣標(biāo)志著我國基本醫(yī)療保障制度正在向“全民醫(yī)保”的目標(biāo)邁進(jìn)，它與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度共同構(gòu)成了我國覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國民醫(yī)療保障水平。在人口大規(guī)模流動的背景下，這些醫(yī)療保障制度可能會涉及到一些共同的保障對象，如流動人口的主力軍—農(nóng)民工群體。當(dāng)同一個主體有可能成為多種保障體系的保障對象時，如何進(jìn)行制度設(shè)計，使各種保障體系不致發(fā)生矛盾，從而實(shí)現(xiàn)平衡過渡與銜接，這不僅會影響到該主體社會保障權(quán)益的充分實(shí)現(xiàn)，更對我國城鄉(xiāng)社會保障的對接及未來的一體化整合具有決定性的作用。

    二、突破身份限制:實(shí)現(xiàn):“全民醫(yī)保”的基礎(chǔ)條件

    多元社會保障制度中的對接機(jī)制，首先要涉及到社會保障領(lǐng)域的一個十分重要的原則，即“合并原則”。“合并原則”是產(chǎn)生于歐盟社會保障立法的一項(xiàng)社會保障的受益原則，即受益主體只能從一個國家獲得保障。我國當(dāng)前的多元社會保障與歐盟內(nèi)部各國社會保障共存的情況非常近似，并且大多數(shù)的保障都有來自國家或社會(用人單位或集體經(jīng)濟(jì)組織)的籌資，這決定了“合并原則”應(yīng)該是多元保障制度對接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個主體原則上只能參加某一種醫(yī)療保障并從中受益，而不能同時參加多種保障。當(dāng)然這一原則的適用也可以有例外，這點(diǎn)在我國的社會保障實(shí)踐中已有所表現(xiàn)，如上海市就允許一個主體同時參加小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療。“合并原則”要求各種保障必須分工配合，并明確規(guī)定一個主體可以在各種不同保障之間進(jìn)行自由選擇。在我國，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療將共同為農(nóng)民工就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障;而在非就業(yè)人員醫(yī)療保障的領(lǐng)域，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療有可能存在如下過渡與銜接:

    第一，兩種制度在小城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險領(lǐng)域的對接。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)逐步推廣的前提下，過去幾年中各地自發(fā)的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民就近參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障方式應(yīng)該有所改變。雙軌模式下獨(dú)立的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療，實(shí)際上與當(dāng)前試點(diǎn)推行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國性的醫(yī)療保險制度，因此應(yīng)并人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中，不再獨(dú)立發(fā)展。而對于小城鎮(zhèn)非就業(yè)居民直接納人新型農(nóng)村合作醫(yī)療的并軌模式來講，當(dāng)前的情況則相對要復(fù)雜一些。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都有國家的財政投入，基于社會保障的“合并原則”，一個主體不能同時從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時為一個主體提供保障。但在這里值得探討的是，當(dāng)一個主體面對多種醫(yī)療保障而只能參加其中之一時，他是被動地由相關(guān)法律、政策按照一定的標(biāo)準(zhǔn)(在我國目前主要是戶籍地的標(biāo)準(zhǔn))固定在某一種保障之內(nèi)，還是可以在兩種保障之間進(jìn)行選擇。由于我國目前各種醫(yī)療保障均未達(dá)到全民統(tǒng)籌，而是地方統(tǒng)籌、分散建立，同一地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療可能各有其優(yōu)勢與弊端;同時在城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，小城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的界限也將日益模糊，很難進(jìn)行明確的劃分。基于這些原因，我們認(rèn)為，應(yīng)該賦予城鎮(zhèn)非就業(yè)居民在就近參加合作醫(yī)療與參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險之間進(jìn)行選擇的權(quán)利，以實(shí)現(xiàn)其社會保障利益的最大化。

    第二，兩種制度在“農(nóng)民工非就業(yè)人員，醫(yī)療保障領(lǐng)域的對接。近幾年來，城鄉(xiāng)人口流動中出現(xiàn)了以家庭為單位流動的新趨勢，這使得農(nóng)民工這個群體更加復(fù)雜化。因此，對農(nóng)民工群體應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)大理解，即不僅包括就業(yè)人員，同時也包括與就業(yè)農(nóng)民工一同進(jìn)城生活的非就業(yè)人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢下，針對城鎮(zhèn)非就業(yè)人員設(shè)置的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是否應(yīng)將后一種人員包括在內(nèi)，是個值得探討的問題。在農(nóng)村流動人口中，主力軍是青壯年勞動力，這部分人員在城市的醫(yī)療保障由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險分工承擔(dān)。

但在城市化進(jìn)程中，城市規(guī)模不斷擴(kuò)大，進(jìn)城農(nóng)民工就業(yè)越來越穩(wěn)定，這些青壯年勞動力的家屬隨其進(jìn)城生活的情況也越來越多。但其家屬沒有自主收人，生活水平普遍不高，大部分處于城市邊緣弱勢群體的地位，特別需要基本的醫(yī)療保障。雖然當(dāng)前我國農(nóng)村地區(qū)新型合作醫(yī)療的覆蓋率已經(jīng)相當(dāng)高，但以地域?yàn)橹行牡奶攸c(diǎn)，使其在短時期內(nèi)很難實(shí)現(xiàn)全國范圍的“便攜式”保障，異地就醫(yī)繁復(fù)的程序、較低的報銷比率以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稀少都使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)村中的進(jìn)城非就業(yè)人員的醫(yī)療保障上顯得“鞭長莫及”。因此，我們認(rèn)為，應(yīng)將農(nóng)村中的進(jìn)城非就業(yè)人員納人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中進(jìn)行保障，以真正實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的目標(biāo)。對于已經(jīng)以家庭為單位遷人城市定居的農(nóng)村戶籍人口，其與城市居民的區(qū)別僅存在于傳統(tǒng)的戶籍制度之中，理應(yīng)將其納人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中，不再以新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行保障;對于那些游走于城鄉(xiāng)邊緣的農(nóng)民群體，應(yīng)賦予其選擇權(quán)，使其根據(jù)自身利益在兩種制度之間進(jìn)行選擇。當(dāng)然這需要建立相應(yīng)的社會保障網(wǎng)絡(luò)管理制度來進(jìn)行配合，以避免可能發(fā)生的重復(fù)保障。但這種技術(shù)性問題不能成為陳舊保障理念的借口，現(xiàn)實(shí)中很多地方依然在強(qiáng)調(diào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的“身份性”，對這種頑固的城鄉(xiāng)二元思維定式，我們應(yīng)該進(jìn)行深刻的反思。

農(nóng)村合作醫(yī)療保險范文第4篇

關(guān)鍵詞：農(nóng)村合作醫(yī)療；保險公司

合作醫(yī)療是由體現(xiàn)互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮重要的作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。保險公司可根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，結(jié)合自身優(yōu)勢積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)，發(fā)揮保險公司的社會管理功能。

一、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的作用

(一)有利于保險公司發(fā)揮較為成熟的醫(yī)療保險管理經(jīng)驗(yàn)。保險公司在費(fèi)率厘定和風(fēng)險管理方面具有優(yōu)勢，善于對征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測算、擬訂合理的征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和辦法，進(jìn)行賠償額度的設(shè)置。發(fā)揮理賠管控的專業(yè)優(yōu)勢，有效防范道德風(fēng)險。通過成立專門的農(nóng)村醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心，選聘醫(yī)保專管員派駐各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)參保人員的政策咨詢、資格核準(zhǔn)、住院登記、轉(zhuǎn)院管理及現(xiàn)場現(xiàn)金結(jié)報支付等工作。利用保險公司的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和專業(yè)人員的優(yōu)勢，在業(yè)務(wù)管理中心和各定點(diǎn)醫(yī)院間建立遠(yuǎn)程審核結(jié)報網(wǎng)絡(luò)平臺。業(yè)務(wù)管理中心建立數(shù)據(jù)庫．各定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立工作站，專管員對結(jié)報人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審，然后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綐I(yè)務(wù)管理中心，業(yè)務(wù)管理中心即時核準(zhǔn)。農(nóng)村醫(yī)保專管員制度和遠(yuǎn)程審核結(jié)報網(wǎng)絡(luò)平臺的建立，縮短了保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離。業(yè)務(wù)管理中心通過制定支付管理、專管員培訓(xùn)與管理、檔案管理及信息數(shù)據(jù)管理等辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)流程的各個環(huán)節(jié)。保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)可積累農(nóng)村保險經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，便于保險公司設(shè)計和開發(fā)有針對性的農(nóng)村保險產(chǎn)品及拓展農(nóng)村保險市場，實(shí)現(xiàn)保險公司做大做強(qiáng)的戰(zhàn)略目標(biāo)。

(二)有利于政府發(fā)揮指導(dǎo)和監(jiān)督職能，實(shí)現(xiàn)政府職能從辦農(nóng)醫(yī)保向管農(nóng)醫(yī)保的轉(zhuǎn)變。政府設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險辦公室，負(fù)責(zé)監(jiān)督業(yè)務(wù)管理中心的基金運(yùn)作情況和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人的醫(yī)療行為。加強(qiáng)對農(nóng)保基金的監(jiān)督，真正做到農(nóng)保基金取之于民、用之于民。衛(wèi)生行政部門不參與農(nóng)保基金的運(yùn)作和結(jié)報補(bǔ)償?shù)热粘Ｐ允聞?wù)工作，只負(fù)責(zé)監(jiān)督管理和政策的調(diào)研與完善，真正實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦的分離。

(三)為群眾提供便捷專業(yè)的補(bǔ)償支付服務(wù)。保險公司的參與可提高農(nóng)民健康保障水平，解決廣大農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的問題，使農(nóng)民體驗(yàn)到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處，增強(qiáng)農(nóng)民群眾的參保意識，有利于提高農(nóng)民的參保率，有利于改善政府和群眾的關(guān)系。

二、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的方式

我國建立新型農(nóng)村醫(yī)療制度的困難在于資金的缺乏，農(nóng)村在進(jìn)行稅費(fèi)改革后，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府重要財政收入來源的農(nóng)業(yè)稅被取消，財政資金大幅度減少，有限的資金在維護(hù)公共衛(wèi)生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對保險公司而言，占據(jù)我國人口70％的農(nóng)民卻還是一個尚未打開的潛在市場，保險公司向農(nóng)村市場的養(yǎng)老保險、健康保險及責(zé)任保險必然可讓保險公司與農(nóng)民實(shí)現(xiàn)“雙贏”。保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的方式主要有三種。

(一)“委托管理”模式。保險公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費(fèi)用，按照政府確定的補(bǔ)償方案為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償服務(wù)，不承擔(dān)新農(nóng)合基金的運(yùn)行風(fēng)險。在具體操作中，根據(jù)是否使用保險公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協(xié)議”兩種不同做法。這種模式下，保險公司為政府提供新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用支付服務(wù)，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險公司自身不承擔(dān)基金管理與運(yùn)作風(fēng)險，有利于規(guī)避政策風(fēng)險，是目前保險公司參與新農(nóng)合試點(diǎn)工作的主流模式。

(二)“風(fēng)險管理”模式。完全按照商業(yè)保險規(guī)律運(yùn)作，根據(jù)雙方協(xié)商確定保費(fèi)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，保險公司為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償(報銷)服務(wù)，承擔(dān)新農(nóng)合基金的運(yùn)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧。這種模式有利于發(fā)揮商業(yè)保險的保障功能，調(diào)動經(jīng)辦公司在風(fēng)險管控方面的主動性和積極性，促使新農(nóng)合向公平與效率的方向發(fā)展，但鑒于國家有關(guān)政策限制，目前僅限在個別地區(qū)進(jìn)行初期探索。

(三)“風(fēng)險共擔(dān)”模式。為提高公司經(jīng)辦管理效率，增強(qiáng)風(fēng)險防范意識，在“基金條款”委托管理模式的基礎(chǔ)上，雙方約定按一定比例，分享新農(nóng)合基金盈余，共擔(dān)基金虧損風(fēng)險。這種模式具有平衡機(jī)制，結(jié)合了前兩種模式的優(yōu)勢，有利于調(diào)動雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經(jīng)濟(jì)關(guān)系，具體操作相對復(fù)雜，保險公司面臨較大風(fēng)險。

三、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題

(一)缺少積極的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險參與主體。雖然在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險中農(nóng)民的應(yīng)繳費(fèi)用降低了，減輕農(nóng)民的義務(wù)，但農(nóng)民做為此項(xiàng)制度的核心地位并沒有發(fā)生任何改變。上世紀(jì)90年代由衛(wèi)生醫(yī)療部門主導(dǎo)重建農(nóng)村合作醫(yī)療時，由于制度設(shè)計的問題，導(dǎo)致資金缺乏并造成沒有給參保農(nóng)民報銷醫(yī)藥費(fèi)的現(xiàn)象。因此，農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的積極性不高。

(二)政府和監(jiān)管機(jī)關(guān)尚未完善制度保障。目前保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。還缺少政府有關(guān)的法律、稅收等方面政策法規(guī)的基礎(chǔ)支持。政府沒有出臺保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的指導(dǎo)意見，也沒有明確的鼓勵性稅收優(yōu)惠制度安排。保險監(jiān)管機(jī)關(guān)對保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)的產(chǎn)品開發(fā)、精算技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、基金運(yùn)營管理、盈虧核算方法等缺少相應(yīng)的保險法規(guī)和監(jiān)管政策的規(guī)范與支持。

(三)保險公司缺乏經(jīng)驗(yàn)和動力。首先，目前保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，缺少針對農(nóng)村地區(qū)整體人群的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)或經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的積累和儲備。長期以來，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)情況的統(tǒng)計工作一直未能全面建立，沒有詳實(shí)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)儲備，導(dǎo)致保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)的保險費(fèi)率厘定缺乏科學(xué)數(shù)據(jù)支持，無法確定合理的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率。其次，新農(nóng)合建設(shè)遵循的不贏利原則，迫使保險公司對于服務(wù)“三農(nóng)”，建設(shè)社會主義新農(nóng)村的戰(zhàn)略缺乏長期的動力支持。保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)往往只能寄托于參與新農(nóng)合建設(shè)所帶來的農(nóng)村保險市場開發(fā)的潛在附加效益。再次，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用使用上的管控，保險公司無法真正做到對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督，往往只能依托政府的監(jiān)督。最后，保險公司普遍缺乏長期開拓和服務(wù)農(nóng)村市場的經(jīng)驗(yàn)，對保險公司來說往往缺乏針對新農(nóng)合業(yè)務(wù)的風(fēng)險識別評估、服務(wù)流程、業(yè)務(wù)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，沒有針對這個特殊市場的配套人才、制度、流程和技術(shù)支持。

四、對保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的建議

(一)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。充分利用村務(wù)公開欄、黑板報及發(fā)放宣傳資料等，搭建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳平臺。發(fā)揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農(nóng)民的典型事例進(jìn)行報道，努力提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農(nóng)民真正認(rèn)識建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義和好處，自覺參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

(二)加強(qiáng)對保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的指導(dǎo)和監(jiān)督。衛(wèi)生行政部門是實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主管單位，衛(wèi)生部門和保險監(jiān)管部門應(yīng)對保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，規(guī)范工作流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。共同總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的工作能力和服務(wù)水平，使保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)作模式得以持續(xù)健康發(fā)展。

農(nóng)村合作醫(yī)療保險范文第5篇

吳永霖，常熟市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心，顧問。

摘要：全面實(shí)施支付方式改革，旨在建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用自我約束和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化管理、規(guī)范服務(wù)、控制費(fèi)用、提高效率目標(biāo)，帶動和推進(jìn)基層及縣級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革。常熟市從2012開始，以衛(wèi)生部、亞洲開發(fā)銀行新農(nóng)合供方支付方式改革項(xiàng)目縣實(shí)施為契機(jī)，在衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳和項(xiàng)目專家指導(dǎo)下，全面實(shí)施支付方式改革，經(jīng)過二年多實(shí)踐，運(yùn)行總體情況平穩(wěn)，取得了明顯進(jìn)展和初步成效。

關(guān)鍵詞：衛(wèi)生；醫(yī)保；支改；實(shí)踐；探索

2012開始，我市以衛(wèi)生部、亞洲開發(fā)銀行新農(nóng)合供方支付方式改革項(xiàng)目縣實(shí)施為契機(jī)，在衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳和項(xiàng)目專家指導(dǎo)下，全面實(shí)施支付方式改革，經(jīng)過二年多實(shí)踐，運(yùn)行總體情況平穩(wěn)，取得了明顯進(jìn)展和初步成效。

一、支付制度改革實(shí)施的背景

我市從1955年舉辦農(nóng)村合作醫(yī)療，2003年由傳統(tǒng)合作醫(yī)療轉(zhuǎn)型為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2007年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險建立并與新農(nóng)合并軌運(yùn)行。2010年開始，以新農(nóng)合為基礎(chǔ)，整合少年兒童醫(yī)療保險、大學(xué)生醫(yī)療保險等不同保險資源，實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化管理的常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險制度。2012年開始在鞏固完善居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)上，組織實(shí)施大病補(bǔ)充醫(yī)療保險。我市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險覆蓋全市所有非就業(yè)人群、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險對基本醫(yī)療保險作了有效補(bǔ)充、醫(yī)療救助制度為貧困對象進(jìn)一步兜底，從而形成了具有常熟特色的“三位一體”城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險體系，較好實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民病有所醫(yī)制度。

全市在2010年12月開始全面實(shí)施基本藥物制度，2011年被衛(wèi)生部列為部長綜合改革聯(lián)系點(diǎn)，承擔(dān)衛(wèi)生部和亞行新農(nóng)合供方支付方式改革項(xiàng)目縣任務(wù)，被省衛(wèi)生廳列為全省15個縣級醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣市。

我市從基本醫(yī)療保險制度持續(xù)發(fā)展和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級公立醫(yī)院改革內(nèi)在需要出發(fā)，以衛(wèi)生部、亞洲開發(fā)銀行新農(nóng)合供方支付方式改革項(xiàng)目實(shí)施為契機(jī)，全面實(shí)施支付方式改革，旨在建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用自我約束和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化管理、規(guī)范服務(wù)、控制費(fèi)用、提高效率目標(biāo)，帶動和推進(jìn)基層及縣級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革。

2006年，我市在省內(nèi)已率先開展了住院按病種結(jié)算試點(diǎn)，從開始的12個病種逐步擴(kuò)展到30個病種，實(shí)施病例住院費(fèi)用平均下浮10%左右，試點(diǎn)工作也取得了一定成效。但是，我市在開展按病種結(jié)算試點(diǎn)工作中，存在著一些的困難和不足：ICD疾病診斷編碼使用欠規(guī)范導(dǎo)致費(fèi)用測算困難；由于病情變異大，不能覆蓋全部病種；兩種制度不同步推行帶來管理困難；病例實(shí)施率低，對控費(fèi)作用有限。

根據(jù)我市工作實(shí)際情況、信息化條件以及前期試點(diǎn)和工作評估總結(jié)，借鑒國內(nèi)其他地區(qū)經(jīng)驗(yàn)，在衛(wèi)生部項(xiàng)目專家指導(dǎo)下，我市支付方式改革方案選擇確定為門診實(shí)施總額預(yù)付，住院實(shí)施按床日付費(fèi)和按病種付費(fèi)混合支付方式。

二、支付方式改革實(shí)施的方案

門診總額預(yù)付是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參合居民提供門診服務(wù)，按一定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計算付費(fèi)總額，并實(shí)行按月考核付費(fèi)的支付方式。具體涉及到確定門診統(tǒng)籌基金和門診總額付費(fèi)預(yù)算，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人次預(yù)測和醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診總額預(yù)付包干資金。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按包干資金的90%比例進(jìn)行預(yù)付，其余10%按考核結(jié)果兌付，年終進(jìn)行總決算，結(jié)余留用，超支原則不補(bǔ)。

按住院床日付費(fèi)制度是指在住院治療中，根據(jù)病情嚴(yán)重程度和治療進(jìn)展情況，對疾病進(jìn)行分類和分段，在嚴(yán)格測算基礎(chǔ)上，制定各級（類）醫(yī)院、各類疾病和各時間段的每床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，病人出院后按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用和規(guī)定補(bǔ)償比（補(bǔ)償政策）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以實(shí)際住院天數(shù)的規(guī)定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際補(bǔ)償比與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的一種付費(fèi)制度。

基金支付額大于醫(yī)院實(shí)際墊支額的，大于部分歸醫(yī)院所得；基金支付額小于醫(yī)院實(shí)際墊支額的，原則上由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月對各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用進(jìn)行審核，并按基金應(yīng)支付額的90%-95%比例撥付，年終考核后進(jìn)行決算。

三、支付方式改革的實(shí)施要點(diǎn)

（一）制定方案，全面覆蓋

2011年下半年開始，通過信息管理系統(tǒng)，挖掘歷年數(shù)據(jù)信息，結(jié)合2012年度基金總量、補(bǔ)償方案和主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)增長幅度，制定形成了《常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險支付方式改革2012年實(shí)施方案（試行）》。本市定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)2012年開始，門診實(shí)施總額預(yù)付，住院實(shí)施按床日、按病種付費(fèi)混合支付方式。支付方式改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率達(dá)到100%、住院病例覆蓋率達(dá)到100%。實(shí)施方案的制定，堅持和貫徹了結(jié)合實(shí)際動態(tài)調(diào)整原則、兼顧多方利益確保持續(xù)發(fā)展原則、強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管保證服務(wù)水平原則的三項(xiàng)基本原則。

（二）宣傳培訓(xùn)，加強(qiáng)監(jiān)管

全市加強(qiáng)支付方式改革的組織領(lǐng)導(dǎo)，做好宣傳改動，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核。在具體實(shí)施推進(jìn)中，堅持結(jié)合實(shí)際，對支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整；堅持激勵與約束并重，合理確定基金支付水平，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得合理補(bǔ)償；堅持強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管，確保實(shí)施支付方式改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)水平不降低，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)和控制費(fèi)用不合理上漲的雙重目標(biāo)等基本原則。

（三）系統(tǒng)改造，費(fèi)用結(jié)算

支付方式改革實(shí)施后，市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心和蘇州嘉華軟件公司共同努力，軟件研發(fā)經(jīng)數(shù)十次測試和現(xiàn)場驗(yàn)證取得成功，2012年3月，支付方式結(jié)算軟件投用，市居民基本醫(yī)療保險管理中心在每月5日前下?lián)墚?dāng)月門診總額包干資金，同時結(jié)付前一月度按床日付費(fèi)支付基金。

門診總額包干資金、按床日付費(fèi)結(jié)算應(yīng)支付基金大于醫(yī)院實(shí)際墊支額的，大于部分醫(yī)院留用。 2012年，門診總額預(yù)付包干資金大于醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償墊支10.40萬元， 28家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)（含管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）包干資金大于補(bǔ)償墊支，占62.22%；提供住院業(yè)務(wù)的43家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，22家基金支付額大于補(bǔ)償墊支額，占51.16%。

（四）嚴(yán)格考核，適度調(diào)節(jié)

為了保證改革有序推進(jìn)，市衛(wèi)生局、市居醫(yī)（農(nóng)合）辦制定《常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險支付方式改革考核辦法（試行）》，明確了考核對象、內(nèi)容、指標(biāo)、周期、考核結(jié)果使用。

我市支付方式改革實(shí)施方案還明確，每年提取一定量的調(diào)節(jié)資金，在嚴(yán)格考核基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌用于定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)主動承擔(dān)責(zé)任、認(rèn)真履行職責(zé)、出現(xiàn)收支差額的調(diào)節(jié)處理。

2012年末，我們根據(jù)調(diào)節(jié)資金使用原則，結(jié)合年度考核，對部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真履行職責(zé)、執(zhí)行醫(yī)療保險政策，費(fèi)用控制好、有效縮短住院床日、不推諉重病人，因測算上的一些客觀原因而出現(xiàn)的一些虧損給予了調(diào)節(jié)補(bǔ)償。2012年，全市實(shí)際使用調(diào)節(jié)基金925.12萬元，較好發(fā)揮了政策導(dǎo)向作用，充分調(diào)動了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。

四、取得的初步成效

（一）支付方式改革全面實(shí)施，順利推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和住院病種兩個全覆蓋

我市支付方式改革，覆蓋了本市范圍內(nèi)所有的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、覆蓋了全部享受居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險的住院病人和門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)牟∪耍龠M(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間公平競爭，有效發(fā)揮了支付方式改革內(nèi)在激勵和制約。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從被動適應(yīng)到主動合作，增強(qiáng)了控費(fèi)責(zé)任和意識，初步建立起了費(fèi)用分擔(dān)和約束機(jī)制

各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)成立了支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組，將支付方式改革提上議事日程，加強(qiáng)支付方式改革政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，制定實(shí)施細(xì)則和方案，納入醫(yī)院常規(guī)工作。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)了控費(fèi)責(zé)任和意識，初步建立起了費(fèi)用分擔(dān)和約束機(jī)制。

（三）醫(yī)療費(fèi)用得到控制，保障水平提高，病人就醫(yī)流向合理

2012年，全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用54.16元，同比下降3.97%；低于蘇州市同期平均次均門診費(fèi)用（62.53元）的13.39%；次均住院費(fèi)用5368.82元，同比增幅2.49%，低于全省同期平均次均住院費(fèi)用的3.00%，低于蘇州市各縣市（區(qū)）同期平均次均住院費(fèi)用的14.82%。

在支付方式改革的有效引導(dǎo)下，鎮(zhèn)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診占比達(dá)到81%以上；本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次占比穩(wěn)定在50%左右，市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次占比控制在3.5%左右，較好實(shí)現(xiàn)了國家綜合醫(yī)改提出的90%以上病人留在縣域治療的目標(biāo)。

（四）提高了居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險經(jīng)辦管理能力

我市在全面實(shí)施支付方式改革后，研制住院支付方式改革信息化結(jié)算系統(tǒng)，解決了住院按床日付費(fèi)計算機(jī)病種分類識別和按床日標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用結(jié)算。建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判機(jī)制，結(jié)合實(shí)際動態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)發(fā)揮居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險技術(shù)指導(dǎo)組作用，采取綜合措施、加強(qiáng)精細(xì)理，確保實(shí)施支付方式改革后醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)水平不降低，實(shí)現(xiàn)保證服務(wù)質(zhì)量和控制費(fèi)用不合理上漲的雙重目標(biāo)，維護(hù)參保人員利益。

（五）2013年運(yùn)行繼續(xù)保持了較好勢頭

2013年，我市支付方式改革繼續(xù)按原定的總體框架實(shí)施，根據(jù)2012年費(fèi)用和基金運(yùn)行實(shí)際，對支付標(biāo)準(zhǔn)作了動態(tài)調(diào)整。根據(jù)醫(yī)院能力提高和等級醫(yī)院評審情況，對醫(yī)院按床日結(jié)算分級（類）作了一些微調(diào)。