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【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484(2014)01-0021-01
循證醫學(Evidence-based Medicine,EBM)即遵循證據的醫學,起源于20世紀90年代初的美國,并迅速席卷整個醫學界乃至全世界。循證醫學的創始人之一David Sackett教授[1]認為循證醫學的核心思想是:任何醫療決策的確定都應基于客觀的臨床科學研究依據;任何臨床的診治決策,必須建立在當前最好的研究證據與臨床專業知識和患者的價值相結合的基礎上。這句話定義了一種新的醫療模式,強調最佳證據、專業知識和經驗、患者需求的結合,并指出三者缺一不可,相輔相成,共同構成循證思維的主體。全科醫學強調的以人為中心,力求使患者生理、心理和社會等方面達到良好狀態,與循證醫學醫療決策結合患者需求不謀而合,因此,在全科醫學教學中實施循證醫學教學是必然趨勢。
1 全科醫學教學中引入循證醫學的必要性
全科醫學是一個面向社區與家庭,整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體,是積累了傳統醫療的成功經驗,結合獨特的執業范圍與現代醫學進行有機整合的一門綜合性醫學專業學科,其主旨是強調以人為中心、以家庭為單位、以社區為范圍、以整體健康的維護與促進為方向的長期綜合性、負責式照顧。由于全科醫學自身的學科特點,全科醫生在醫療過程中往往需要面對比普通專科醫生更為復雜的情況,而這些情況很有可能是傳統醫學教育所無法涵蓋的,這就需要全科醫生運用批判性思維,通過循證和系統分析等手段,最后創造性地解決實際問題[2]。Shin等將以問題為基礎的、自我教育式的EBM課程與傳統醫學教學方式進行比較,發現前者的畢業生在掌握高血壓的最新診斷、處理知識上明顯優于后者的畢業生[3]。李迎春等[4]的研究也顯示在全科醫學案例教學中,學生更喜歡采用循證醫學進行全科醫學案例討論的教學方式。因此需要在全科醫學教育中滲透循證醫學的基本思想和方法。引入循證醫學促使學生不斷探求新的知識,樹立循證的思想。只有循證的全科醫學教學才能塑造眾多優秀的具有橫向整合知識的社區醫療工作者。
我國全科醫學起步于20世紀后期,與此同時,信息時代也帶來了醫學科研的迅猛發展,據統計,Medline每天有大約1500篇以上的新文獻,掌握正確評價醫學文獻真實性、科學性的基本原則和方法,在浩如煙海的醫學文獻中系統、全面而又快速、有效地獲取所需要的信息, 并將設計科學、結果真實的文獻用于醫療、科研實踐中,是全科醫生必須具備的能力。
哈佛大學醫學院院長Burwell教授曾經說過:“醫學生在校期間所接受的知識中,有一半在十年內將被證明是錯誤的。” 劉昌文在臨床教學中應注重實施循證醫學教學一文中提到,美國內科醫學掌握醫學知識的水平與其畢業年限呈顯著負相關[5]。尤其基于全科醫學基層醫療保健的特點,更注重常見病、多發病診治,而這些知識最容易被忽略而疏于更新。有專家認為目前高等教育的重點應該由教授新知識轉為教會學習,教會學生如何提出問題、并通過獨立思考找到解決問題方法,這將使他們終身受益。循證醫學不同于傳統的醫學教學模式,它以解決臨床問題為出發點,提出一整套在臨床實踐中發現問題、尋找目前有最佳證據、評價并綜合分析最佳證據,從而正確使用結果指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法。因而正是培養學生主動學習和解決問題的能力,掌握自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧,實現高效終身學習最佳路徑。
2 全科醫學教學過程中如何實現循證醫學教學
循證醫學是臨床流行病學、現代信息學與臨床醫學的結晶。要想在全科醫學教學過程中成功實踐循證醫學教學: 第一,要求教師具備良好的包含醫學文獻檢索、醫學統計學、醫學英語、計算機等方面的背景知識, 同時還必須對臨床流行病學和循證醫學有一定的認識。第二,學校要創造必要的條件, 為學生提供查閱研究證據的方便。除具備常用的醫學文獻數據庫, 如Med line數據庫、中文生物醫學文獻數據庫( CBM )及提供二次研究證據的數據庫或雜志如循證醫學評價(evidence based medicine reviews, EBMR),循證醫學雜志(evidence based medicine, EBM)等, 還需要具備一些全文數據庫如中國期刊全文數據庫、springerlink全文數據庫、ScienceD irect全文數據庫等。第三,采用PBL教學法, 要求教師在教學過程運用啟發式、引導式等方法,改變學生被動學習、死記硬背的現狀,強化學生的主體意識,激發學生主動學習的熱情,真正達到“授之以漁”的教學目的[6]。
3 在全科醫學教學中引入循證醫學理念的機遇與挑戰
全科醫學跨越了各個臨床學科并與預防醫學、康復醫學緊密結合,又涉及與患者健康有關的心理和社會問題,在建立醫患關系,實施以患者為中心的服務和重點人群保健中,還涉及社會醫學、社區醫學、流行病學、醫學人類學、替代醫學等學科領域,因而作為全科醫生需要擁有多學科橫向整合的知識。作為一個復雜又新生的學科,目前我國全科醫學學科體系還不完善,傳統的教學模式灌輸式教育難以學生帶領完成知識整合的重任。循證醫學是一種新興的醫學模式,他強調最佳證據、專業知識和經驗、患者需求三者的結合,要做到這些,同樣需要知識的整合與橫向聯系。這些背景,使全科醫學與循證醫學的有機整合成為可能。
與此同時,學科間的有機融合仍需面臨一些挑戰。一方面,循證醫學是一個新興學科,許多全科醫學老師本身還缺乏必須的循證醫學訓練與實踐,對循證醫學模式的理解還不夠完善,很多時候在授課過程中不自覺的出現偏重推理和個人經驗,輕證據和客觀事實,對已有證據視而不見等現象。另一方面,全科醫學涵蓋的范圍很廣,而循證醫學在其各領域的發展卻存在嚴重的不平衡,在基層醫療版塊有大量相關證據;但有關生命質量評價、健康危險因素評估等的證據嚴重不足,不能滿足全科醫學的需要。因此,循證的全科醫學雖然已經有了一定的發展,但還面臨巨大挑戰。
參考文獻:
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>> 臨床醫學(全科醫學方向)內科學PBL教學法評價體系初探 淺析口腔醫學課程在臨床醫學(全科方向)教學中設置的共生性 PBL教學法在臨床醫學大專《預防醫學》教學中的應用初探 臨床醫學教學改革探討 臨床醫學實踐教學體系改革初探 PBL教學法在臨床醫學教學中的應用探析 臨床醫學教學中PBL教學法的有效運用分析 PBL教學法在臨床醫學中的運用與實踐 臨床醫學專業內科學考試模式改革的探索與分析 中醫學專業全科醫學方向《社區康復》實驗教學研究 臨床醫學生內科學雙語教學模式與教學效果的研究 臨床醫學專業實踐教學體系的構建 臨床醫學研究生創新能力培養初探 臨床醫學生科研能力培養初探 重視模擬教學,提高臨床醫學教學質量 多媒體在臨床醫學教學中的應用① 來華留學生臨床醫學教學初步探索 臨床醫學專業雙語教學探討 臨床醫學診斷學教學改革探索 臨床醫學教學中課堂互動的策略 常見問題解答 當前所在位置:.
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【關鍵詞】模擬教學法;急救;全科醫師
【中圖分類號】R443.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484(2013)10―0806―02
急救技術是一項實用性很強的臨床技能,是全科醫師需要掌握的重要基本技能之一。醫學模擬教學法是利用各種模擬手段再現臨床醫學場景進行教學的一種教學手段,在臨床技能培訓中優勢突出[1]。本研究旨在分析該教學培訓模式在全科醫師轉崗急救技能培訓中的應用和效果。
1 資料與方法
1.1一般資料
選取我校2012年全科醫師轉崗培訓學員64名,年齡在25~45歲,男性36名,女性28名。將64名全科醫師培訓學員隨機分為兩組,模擬教學組(S組,n=32);傳統教學組(C組,n=32)。兩組學員的教學均由麻醉學急救培訓教師完成,兩組教師針對兩組學員采用不同的教學方式,培訓內容間無差異。
1.2 實施方法
模擬教學組(S組)采用模擬場景教學法進行培訓,將模擬教學組的32人隨機分為4個急救小組,每組8人。學員先進行心肺復蘇急救技能的理論、操作流程和要領的詳細講解,講解完成后觀摩心肺復蘇的教學錄像,教學錄像觀看完成后進入醫學模擬場景教學階段。復蘇操作在多功能模擬系統上進行,模擬內容包括心跳驟停的判斷、心肺復蘇急救,在模擬急救中,1組練習時另3組成員在旁觀摩,急救中及結束后培訓老師對每組成員的不足之處進行指導和總結。
傳統教學組(C組)采用傳統講授及練習的教學方式,先進行心肺復蘇急救技能的理論、操作要領的詳細講解,講解完成后觀摩心肺復蘇教學錄像,以上內容與模擬教學組相同,最后在多功能模型上進行心肺復蘇的操作練習。
1.3 培訓效果評定
培訓成績:以理論和操作考核的方式進行,理論考核在開始培訓前、技能操作培訓前、技能操作培訓后進行考核,每次考核內容相同。理論和基本操作技能考核,每項50分,滿分共100分。培訓效果:在培訓結束后由學員按照授課滿意度評定、激發學習興趣、同學間協作能力、應急反應能力、提高自學能力、基本操作能力6個方面進行問卷調查, 滿分60分,每項10分。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件進行分析,計量資料以均數±標準差( ±s)表示,以P
2 結果
模擬教學組(S組)與傳統教學組(C組)的考核成績情況:培訓開始前S組(54.16±3.11)與C組(52.24±3.62)間差異無統計學意義(P>0.05),培訓結束后S組(91.14±8.33)成績高于C組(78.45±7.57),差異有統計學意義(P
3 討論
我國全科醫學教育起步較晚,目前全國的全科醫師普遍學歷偏低,理論與臨床技能欠全面,其數量和質量均急待提高[2]。實施全科醫師規范化培訓制度是建立全科醫學教育體系的核心,是培養全科醫師,提高我國社區衛生服務工作水平的重要措施和主要途徑。尤其心肺復蘇急救技術對于挽救社區心跳驟停病人的生命意義非凡[3]。而急救技術是一項強調理論與操作能力相互結合并綜合運用的技能,對醫師的急救意識和反應能力要求較高。而全科醫師學員在急救技術方面接觸較少,采用傳統的講授式教學培訓方法往往收效甚微。
本研究的模擬場景教學組采用模擬教學培訓法,預設病人心肺驟停的急救場景,學員模擬扮演各個角色,進行技能訓練,積極調動學員學習積極性和動手能力使學員身臨其境,通過反復演練,主動參與,增強教與學的互動性,充分發揮學員各種潛能,尤其適用于全科醫師轉崗培訓的技能培訓課程。本項研究中,在經過相同的理論講解后,模擬教學組和傳統教學組的學員對于心肺復蘇理論知識和技能都有一定程度的掌握。而經過實踐操作訓練后,采用模擬場景培訓學員成績升高更明顯,且在培訓效果的問卷評分上也明顯高于傳統教學組,這說明該教學模式更有利于全科醫師培訓學員對理論知識和急救技能的掌握。
綜上,模擬場景教學在全科醫師的急救技術培訓中具有明顯的優勢,可以提高學員的學習積極性和滿意度,有利于學員的理論知識掌握和動手能力提高。在其他全科醫師基本臨床技能培訓中也可考慮采用模擬場景的醫學培訓方法。
參考文獻:
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關鍵詞 全科醫學 基層衛生服務 中等中醫藥衛生學校
1 全科醫學、全科醫療和全科醫生的概念
全科醫學又稱全科/家庭醫學定義是:全科醫學是一個面向社區與家庭,整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫學專業學科,是一個臨床二級學科;其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個器官系統以及各類疾病。其主旨是強調以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護與促進為方向的長期負責式照顧,并將個體與群體健康照顧融為一體。全科醫療是將全科醫學理論應用于病人、家庭和社區照顧的一種基層醫療專業服務。而全科醫生則是對個人、家庭和社區提供優質、方便、經濟有效的、一體化的基層醫療保健服務,進行生命、健康與疾病的全過程、全方位負責式管理的醫生。
2 衛生改革、社區衛生服務賦予全科醫生的使命
為適應衛生改革的需要,在城市要大力發展社區衛生服務。社區衛生服務是社區建設的重要組成部分,是在黨政領導、社區參與、上級衛生機構指導下,以基層衛生機構為主體,全科醫師為骨干,合理使用社區資源和適宜技術,以人的健康為中心、家庭為單位、社區為范圍、需求為導向,以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點,以解決社區主要衛生問題、滿足基本衛生服務需求為目的,融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育服務等為一體的,有效、經濟、方便、綜合、連續的基層衛生服務。中國政府承諾到2010年“居民可以在社區享受到疾病防治等衛生服務和一般常見病、多發病的基本醫療服務。”
3 新型農村合作醫療體制的建立也需要加快全科醫學的發展
2008年在全國農村基本普及新型農村合作醫療制度,中國政府承諾到2010年“使農民人人享有初級衛生保健”。在農村大力發展以縣級醫院為核心、鄉鎮一級醫院為重點的農村基層醫療,全科醫生是農村基層醫療衛生服務的骨干力量。
4 基層醫療機構的人員素質
2005年在四川省全科醫師師資培訓班學習時四川省全科醫學培訓中心主任李曉淳教授給出的數據是:2003年全國衛生技術人員的學歷構成是博士0.2%,碩士0.9%,大學本科13.2%,大專26.7%,中專46.6%,高中及以下12.5%。中專及高中以下學歷人員集中在基層醫療機構,特別是在西部地區,如在我們當地,鄉鎮一級醫療機構衛生技術人員的初始學歷約70%為中專,約25%為高中及初中學歷,5%為大專學歷(其中絕大多數為成人大專和高職教育大專學歷),大學本科及以上學歷無;農村個體診所衛生技術人員的初始學歷與此相似。在西部基層醫療機構的衛生技術人員低學歷狀態是一個現實問題,而在短時間改變的難度很大。因為在西部廣大農村地區基礎生活設施較差,基層醫療機構經費不足、衛生設備簡陋而且落后,加之勞動報酬低,致使很大部分有正規學歷且學歷較高的醫學院校畢業生不愿意到西部的基層醫療機構工作。如在四川省全省鄉鎮衛生院院長工作大會上,四川省彭山縣黃豐鎮衛生院院長羅會強說,農村鄉鎮衛生院普遍存在著這樣的尷尬:一方面很少或沒有醫學院校畢業的高素質醫療人員,另一方面又因為窮鄉僻壤經常拖欠工資,正規院校畢業生不愿
來,來了也留不住。所以相當一部分鄉鎮衛生院患者少,收入少,制約了發展。今年我對在一家縣人民醫院實習的川北醫學院成人教育大專學生50人作問卷調查,了解他們畢業后的就業意向,是否愿意到農村基層衛生院工作?結果是:26位同學不愿意,20位同學可以選擇城市郊區的農村(以城市為中心車程距離在一小時內),4位同學表示愿意。多表示回到偏遠的農村不如在城市“打工”以求發展。這是現今西部地區的現實問題。在農村基層醫療機構需要大批合格的醫學生去充實我們的隊伍,在西部地區我們中等中醫藥衛生教育學校則應當承擔此責任。
5 在西部地區中等衛生職業教育的優勢
中等中醫藥衛生教育、中等衛生教育在上個世紀中期至末期,為我國的衛生事業做出了不可磨滅的貢獻,培養了大批優秀的衛生專業技術人員,極大地充實了我國的基層醫療隊伍。在西部地區中等中醫藥衛生教育學校和中等衛生教育學校的學生絕大多數來自于當地農村,大多數學生熱愛自己的家鄉,也愿意回到自己的家鄉,為家鄉的父老鄉親出力。在我校,對近三屆中專和成人教育大專畢業生的就業意向問題進行問卷調查,綜合2001級、2002級、2003級畢業生的調查結果是:有意向回當地基層醫療機構工作的學生比例為中專中醫護理專業約50%,中專中醫醫療專業約65%,中專中西醫結合專業約60%;成人大專中西醫結合專業約45%,成人高級護理專業約40%(此數據來自于我校招生就業辦公室)。我們的優勢在于我們培養的合格畢業生,有近一半的學生愿意回到農村基層醫療衛生保健機構工作,事實上在西部的農村也正是他們在承擔初級衛生保健工作。
在中等中醫藥衛生教育中引入全科醫學理念是適應衛生改革的需要,有助于學生樹立正確的就業觀,以實現自身的價值。
【關鍵詞】高校;全科醫學;醫學教育;師資隊伍
全科醫學自從上個世紀80年代末引入我國,至今在我國有了較大的發展,全科醫學教育體系基本建立,全科醫生制度正在逐步完善。高等醫學院校全科醫學教育作為全科醫學教育體系的重要組成部分,承擔著醫學生早期的全科醫學教育,其教育目的是使醫學生掌握全科醫學的基本理論、基礎知識和基本技能,提高其對常見健康問題和疾病的防治能力,達到全科醫生崗位基本要求[1-2]。為了解我國高校全科醫學教育的現狀,教育部全科醫學教學指導委員會和首都醫科大學于2015年5月對我國不同地區60所招收臨床醫學本科專業的院校開展全科醫學教育的情況進行了問卷調查。
1資料與方法
1.1研究對象
60所招收臨床醫學本科專業的高等醫學院校。不包括獨立學院和中醫藥學院,愿意參與本調查,能主動完成調查內容。
1.2調查內容與方法
采取問卷調查法,通過郵寄、電子郵件等形式發放問卷。問卷內容包括被調查院校的基本信息、全科醫學教學機構設置情況、開設全科醫學課程的情況、全科醫學研究生學位點的設置情況以及對全科醫學教育的建議等。1.3統計學方法對問卷中的封閉式問題采用EXCEL2010軟件建立數據庫,使用SPSS13.0軟件進行統計學分析。
2結果
2.1基本情況
在被調查的60所學校中13所為教育部所屬高校,47所為地方院校。有13所為985院校;18所為211院校(13所同時是985院校);有7所院校開展八年制教育,9所院校開展7年制教育。
2.2全科醫學教學機構設置情況
在被調查的60所院校中,有41所院校建立了全科醫學教學機構,占比68.3%。最早成立全科醫學教學機構的是首都醫科大學,于1994年在預防醫學系下成立了全科醫學教研室。目前有4家院校成立了獨立的全科醫學學院,其余為學系或教研室。詳見表1。
2.3開設全科醫學課程情況
在60所院校中有58(96.7%)所院校開設了全科醫學課程,其中有16所學校為長學制臨床醫學專業本科生開設了全科醫學課程,52所學校為五年制臨床醫學專業本科生開設了全科醫學課程,29所學校為免費訂單定向培養臨床醫學專業五年制本科生開設了全科醫學課程,30所院校所用教材為人民衛生出版社祝墡珠教授主編的《全科醫學概論》。開設課程情況及課程性質詳見表2、表3。
2.4開設全科醫學相關課程情況
被調查的60所院校共為學生開設29門全科醫學相關課程,開設同類課程排在前五位的見表4。
2.5開展全科醫學研究生教育情況
調查顯示60所院校中有31所院校建立了全科醫學研究生學位點,其中6所具有博士學術型研究生招生資格,共有博士研究生導師17人。最早開始全科醫學研究生教育的學校是:復旦大學于2004年開始招收全科碩士專業學位研究生,首都醫科大學2006年開始招收全科醫學學術型博士學位研究生。2012—2015年各高校共招收全科博士研究生16人,碩士研究生412人。在31所院校中有24所全科醫師規范化培訓與碩士學位實現了接軌。
2.6全科醫學教育存在的問題與不足
60所院校指出了全科醫學教育存在的不足,多認為目前社區帶教師資的臨床水平和教學水平對于滿足全科學社區實踐的需要還有一定差距,社區教學基地的水平直接影響教育培訓的質量,也直接影響學生全科醫學專業觀念的建立和樹立專業信心;全科醫師社會認識度較低,收入較低,普遍不愿從事全科醫師工作;全科師資崗位和工作在三甲綜合醫院中吸引力不夠,參與的積極性不高;課程安排學期在臨床課程之前,不利于學生理解課程內容;缺少社區見習、實習;體制、機制未理順,相關院系認識不到位、重視不夠等。而在發展建議,教務處負責人多希望學院或學校領導及時把握國家醫改的方向,重視全科醫學建設,做好頂層設計;重視師資隊伍培養,包括社區優秀師資的培養和三甲醫院全科醫學師資培養;加強全科醫學實踐教學,各個培訓基地的醫院必須成立全科醫學科和教研室;必須開設全科醫學概論課程等。
3討論
全科醫學在我國起步較晚,經歷了起步和發展階段,2011年《國務院關于建立全科醫生制度指導意見》出臺加快了全科醫學的發展。
3.1全科醫學教育體系逐步建立
高校承擔著全科醫學教育體系中的在校教育、畢業后(研究生)教育的重要任務。此次調查顯示在被調查的60所院校中已經有41所(63.8%)建立的獨立的全科醫學教學機構,有的為學校的二級學院,有的為學院下設的學系或教研室,這些教學機構的建立推動了在校醫學生的全科醫學教育。有31所院校建立了全科醫學研究生培養點,不僅招收了全科醫學學術、專業型研究生,還與全科醫學住院醫師規范化培訓接軌,為基層培養合格的、高水平的全科醫生打下了很好的基礎。但是當前的教育還是以高等醫學院校的全科醫學知識教育為主。為此需要注重全科醫學對教育體系帶來的教育目標和教學形式的變革,從根本上認識課程教學和醫學實踐早結合的重要性,只有這樣才能從根本上體現全科醫學重責任、重醫德修養、重動、重知識能力的要求[3]。
3.2在校生全科醫學教育有了較大發展但仍有待于進一步加強
近97%的被調查院校為在校醫學生開設了全科醫學課程,使醫學生在校期間對全科醫學、全科醫生和全科醫療有所了解,為他們在畢業后教育階段參加全科住院醫培訓起到了一定的幫助,也為其選擇全科醫生作為終身執業奠定了基礎。各校還開設了不同內容的全科醫學相關課程,主要集中在醫患溝通、社區衛生服務管理、社區預防保健等方面,這些課程可以使醫學生更深入的了解我國醫療衛生服務體系建設,熟悉基層衛生服務的功能,對于培養醫學生在社區工作的能力具有較好的幫助。但調查顯示也存在一些問題,如有的學校仍把全科醫學概論作為選修課程,這樣只有部分在校醫學生接受全科醫學教育,并不能使所有醫學生在校期間均接受全科醫學教育;有的學校只開設理論課,沒有社區實踐教學環節,不利于學生直觀了解社區衛生服務和全科醫療;并且社區教學基地大多設在社區衛生服務中心,由于社區衛生服務中心發展水平參差不齊,作為教學基地的中心發展也不平衡,而目前社區帶教師資的臨床水平和教學水平對于滿足全科學社區實習的需要還有一定差距,社區教學基地的水平直接影響培訓的質量,也直接影響學員全科醫學專業觀念的建立和樹立專業信心[4-5];全科醫學相關課程不統一,課程名稱不規范、有的針對性不強等。在全科博士研究生培養方面,博士學位授權點少,即使有博士點的院校也未能每年招生,導致博士招生數有限。一些院校尚將住院醫師規范培訓與學位接軌,這些方面都有待于進一步加強。
3.3建議