醫療機構病案管理規定

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醫療機構病案管理規定范文第1篇

一、病歷檔案管理的重要性

病歷檔案，又稱病歷、病案、病史、脈籍等，是醫務人員在醫療活動中形成的具有保存價值和利用價值的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷檔案和住院病歷檔案。由于目前絕大部分醫院只保存患者住院病歷檔案，所以我們在這里講的病歷檔案是指住院病歷檔案。病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性———原始性、真實性和準確性。又有自己的專業特殊性：一是病歷檔案的完整性與連續性。以一個患者的治療過程所形成的全部文字、數據及圖像材料構成一個立卷單位。二是病歷檔案的直接責任者為若干醫療工作者。病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗均由醫生完成，除此而外的任何單位或個人均無法成為病歷材料的責任者。三是一個病人入院到出院即構成一件病歷檔案。四是病歷檔案產生和形成很快、數量大。病歷檔案是醫務人員記錄疾病診療過程形成的文件材料，是病人在當次發病中的疾病診斷、病情經過、治療、護理和療效的記錄，它客觀地、完整地、連續地記錄了病人的病情變化、診療及護理經過，真實全面反映疾病診治的全過程，是評價醫療、護理質量的依據，是臨床、教學、科研和醫院管理不可缺少的資料，是醫療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據，也是溝通協調醫患關系、體現患者的知情權和醫療權重要手段。依據病歷檔案，醫師可迅速正確診斷與治療患者，醫院亦可據之申請醫保給付、厘清法律責任等。

二、病歷檔案保管與利用現狀

1.從醫院保管的病歷檔案情況來看，有不少病歷檔案是有保存價值的，很多醫務人員查閱參考了大量的病歷檔案后，從中總結經驗和教訓，撰寫了旨在提高醫療質量和護理質量的指導性文章。也有不少醫療科研工作者以有關病歷資料為可行性依據，拓展新的科研課題，并取得可喜的成果，為醫療技術的開發和患者健康作出了不可估量的貢獻。有些病案是解決醫療糾紛、醫療事故的有力法律依據，在處理療糾紛等方面發揮了重要的不可替代的作用。

2.醫院在病歷檔案的管理方面也存在不少問題，主要表現在：1.病歷管理機構監督、檢查作用被削弱，病案管理人員的責、權、利不具體，專業人員匱乏或老齡化。2.病案歸檔管理和應用不規范，設備陳舊等。3.醫院病歷檔案數量龐大、質量不高。不論是常見病例，還是特殊病例，無論是否有保存價值，都是有案必檔，統統保管起來，形成了龐雜的檔案。4.隨著病案利用面的不斷拓寬，借閱病案的人員越來越多，成份越來越復雜。不規范的借閱行為也隨之增多，如借閱不還、遲還、違章借閱、隨意涂改等。5.病歷檔案在形成中本身也存在著一些問題，如病案書寫不準確、不規范、字跡潦草，病程記錄簡單不全或不規范等。6.醫院仍然存在著病歷檔案重保管、輕利用的現象，更多時間是被動地提供借閱等服務，而且提供利用方式單一，極少主動提供多功能、全方位的利用。

三、依法規范病案管理

病歷檔案的規范化管理，就是在現有法律、法規的前提下，制定病案管理規章制度和技術規范，將以往傳統的、不規范的病案管理納入法制化、規范化管理軌道，建立有效的病案管理質量監督、檢查體系和約束機制，保證病歷檔案內容真實有效，保證病案資料得以妥善保存和充分利用。

1.依法建制，規范管理機制。目前醫療機構的病案管理工作主要由病案室來承擔，缺乏標準、統一的管理機制和操作規程，在一定程度上制約了病案管理專業的發展，影響了病案管理質量。依法建制，就是將病案管理納入法制化管理，規范病案管理組織機構建設，完善規章制度。

首先，完善病案管理機構（病案室）。衛生部2002年《醫療機構病歷管理規定》和《醫院工作人員職責》中明確規定，醫院病案室的主要職責是：負責病案管理規章制度的制定及監督執行：負責全部病案資料的統一管理；研究本專業技術的提高、改進和發展；開展新業務、新技術；檢查病案質量等。病案室的職能正逐步由傳統保管型轉向病案信息管理，由被動的服務轉向主動的服務，由單純為醫療、科研和教學服務拓展為衛生、經濟、計劃、研究、調節、評價、決策、管理以及預防等到多方面的服務。這種功能的轉換，強化了病案管理的質量監督、檢查職能作用，決定了病案管理機構（病案室）在醫院管理中的職能作用、管理權限和法律效力。

其次，完善質量監督、檢查機制。根據質量“三要素”原則，建立以基礎質量管理、環節質量控制和終末質量審核的病案質量監督、檢查運行機制，杜絕和防范病歷書寫過程中的違規行為，保證病案資料真實完整性和安全性，維護醫患雙方的合法權益。一是要統一紙質病歷的規格，統一病歷書寫格式、內容要求和標準，規定病歷傳送方式和歸檔時限，并列入基礎質量考核范疇。二是要落實三級醫師負責制，指定質控人員或科主任，利用“電子病歷網絡系統”，對病歷的撰寫時限、書寫規則、簽名等制度的落實以及各個環節的質量，進行跟蹤檢查和監督，落實責任人考核制度。三是要由院方或質量控制機構組織人員，對出院病歷進行終末質量審核。審核內容主要包括：病歷的完整性；病歷書寫的規范化；各項規章制度的落實情況；病歷記錄內容真實性和邏輯性等，撰寫審核報告，公布審核結果，兌現有關病歷質量考核制度。

第三、完善病案管理規章制度。根據衛生部2002年《醫療機構病歷管理規定》，進一步完善病案管理制度、病案資料查詢借閱制度、病案資料復印、復制制度，規范病案管理工作流程，增強病案管理人員責任意識和法律意識。病歷歸檔后，任何個人不得以任何借口、任何名義私自查閱、借出、復印或復制他人病案資料，對違反規定并造成后果者，將追究其法律責任。第四、加強硬件建設，完善基礎設施。加大對硬件的投入力度，改善工作條件。配置他人性能較為先進的設備，不但能提高病歷檔案的保管質量，而且有利于調動工作人員的積極性，提高工作效率。

2.依法嚴格把關，提高病歷撰寫質量。病案是證明力極強的正式醫療文書。病案作為證據，必須具備以下三個特性：一是真實性，二是客觀性，三是合法性。只有符合上述三個特性的病案，才可以成為法律認定事實的直接證據———原始證據，才具有法律效力。因此，平時一定要教育醫務人員按《病歷書寫規范》要求，認真翔實記錄治療過程。同時要注意以下兩點：

第一，接診醫生須是具有執業醫師資格的醫師，除了與疾病本身有關的正常詢問、體檢和輔助檢查以外，凡涉及到病人隱私或病人不愿公開的情況，須經當事人或其委托人同意，由專人按規定程序進行詢問和檢查，保護患者隱私權，維護患者的合法權益。

第二，記錄內容必須客觀、真實。病歷是醫師對病人病情的分析、判斷以及采取醫療措施全過程的記錄，除病人身份、就診時病人患病的客觀情況外，多數是針對病人醫治過程的記錄，不僅反映了病人病情的變化過程，更多的反映了醫療技術和管理水平。記錄人的身份、行為，直接影響到記錄內容的真實性和法律效力。醫務人員必須從法律角度規范書寫病歷的行為，實事求是、客觀真實的書寫病歷，依法書寫病歷。這樣既可以維護醫患雙方的合法權益，又能提高病歷質量。

3.依法管理病案，發揮病案信息的作用。衛生部2002年《醫療機構病歷管理規定》，對病歷的存儲形式、保存期限，對病案資料的應用都有明確的法律界定，為規范病案管理提供了法律依據。

第一，按期回收、歸檔，防止病歷丟失。按照衛生部《病歷質量檢查標準》有關規定，出院病歷72小時歸檔。病案管理人員及時到病房回收病歷，減少病歷在病房滯留時間和病歷傳送環節，防止病歷丟失。同時，對病歷檔案開展鑒定工作，區分其價值，分清玉石，去粗存精，優化庫藏，提高病案的庫存質量。如果良莠不分，玉石俱存，一些有價值的病案就會埋沒在保管價值低或沒有保管價值的病案之中，給檢索和利用帶來困難，直接影響病案作用的發揮。

第二，嚴格執行保管、保密制度，規范病案借閱行為。這是開發利用病案信息資源的主要前提條件，是提高病案管理的內在要求。病歷在經過整理、登記、編號、分類歸檔后，按照《規定》第5條、第6條規定“醫療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷；除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經有關部門同意后查閱。閱后應當即歸還。不得泄露患者隱私”。病案管理人員不得借工作之便，未經許可，私自調閱或為他人借出患者病案資料，違反規定者，依法嚴懲。

第三，依法為患者、保險機構、公安司法機關提供病案資料。按照《規定》，醫療機構應當受理患者本人或其人，死亡患者近親屬或其人，保險機構、公安、司法機關，復印或復制病歷申請。受理申請時，要嚴格執行有關規定，經審驗確認后，予以復印或復制。復印或復制病歷資料經申請人核對無誤后，加蓋證明印記。發生醫療事故爭議時，應當在患者或其人在場的情況下，封存患者病歷，并執行《規定》第19條之規定。

醫療機構病案管理規定范文第2篇

為了更好的為醫院醫務人員及管理人員、患者及其委托人、有關司法機關及醫療保險機構人員提供病案服務，根據《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》等法規，特制定病案服務管理制度，明確相關服務規范與服務程序。

一、服務對象

病案服務限于相關醫務人員及管理人員，患者及其委托人，公安機關、檢察院、法院等有關司法機關及醫療保險機構相關人員。

二、病案服務管理制度

（一）依照法律、法規和規章為患者及其委托人、司法機關和醫療保險機構相關人員提供病案服務，履行借閱、復印或復制申請核查與病案信息核查。

具體細則參照我院《病案借閱復印制度》。

（二）制定回避與保護患者隱私的規范與措施。

具體細則參照我院《病案及信息安全管理制度》。

（三）病案服務登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復印或復制的內容，保留相關借閱、復印或復制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。

（四）嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

三、病案服務規范與程序

（一）復印或復印病歷資料的申請：

1、患者本人或其人

2、死亡患者的人或其近親屬

3、保險機構

4、公安、司法機關

（二）為患者提供復印或復制病歷資料服務的具體操作程序：

申請人提出申請提供有關證明材料病案室復印申請人繳費醫務科蓋章

（三）由病案室負責受理復印或者復制病歷資料的申請。

受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：

1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

2、申請人為患者人的，應當提供患者及其人的有效身份證明、申請人與患者關系的法定證明材料；

3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請人為死亡患者近親屬人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬關系的法定證明材料；

5、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

6、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

（四）受理復印或復制病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供。

由病案室工作人員在病案室，將需要復印或者復制的病歷資料在申請人在場的情況下復印或者復制。

（五）復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，由醫務科加蓋證明印記。

（六）因科研、教學需要查閱病歷的，需經醫務科同意后查閱。

閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。

（七）病案室復印或者復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。

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醫療機構病案管理規定范文第3篇

關鍵詞：病案質量;病案管理;醫療糾紛

文獻標識碼：C 中圖分類號：R197.323

The Effect of Quality Management of Medical Records in Medical Dispute.

LI Shen，ZHANG Ke.

（The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230022，China）

Abstract：Medical record is an important medical and legal documents. Strengthen medical record quality management is an important way to improve the quality of medical care. Through analyzing the problem within medical record management of medical disputes， this study put forward to strengthen medical record quality management methods and provide suggestions for preventing medical disputes effectively.

Key words：the quality of medical record;medical record management;medical dispute

隨著醫療制度改革不斷深化，醫療機構的診療質量和安全保障倍受關注。患者維權意識的日益增強使得醫療糾紛事件頻繁曝光，加之法律制度的不斷完善和舉證責任倒置的實施，無疑對醫療機構的醫療安全提出了更高的要求。由于醫療工作本身的特殊性，在當前緊張的醫患關系下，醫療機構要完全杜絕醫療糾紛是不可能的，醫療糾紛發生后，無論是通過人民調解委員會調解，還是通過訴訟途徑進行司法鑒定，作為醫療活動信息主要承載體的病案都是最關鍵的舉證依據，病案質量管理已經成為醫療質量管理的重要環節。然而，現階段醫療機構中病案管理不規范現象比較嚴重，由此引發的醫療糾紛對醫患雙方均產生不良影響。因此，加強病案質量管理，對于提高醫療質量、防范醫療糾紛，保障醫患雙方的合法權益都具有重要意義。

一、病案的內涵

病案是指醫務人員記錄患者疾病診療過程的文件，它客觀、完整、連續地記錄了患者的病情變化、診療經過、治療效果及最終轉歸，是醫療、教學、科研的基礎資料，也是醫學科學的原始檔案材料。病案的質量不僅體現了臨床醫師的診療水平，也反映了醫療機構的管理水平。由于醫療行為不能復制，在發生醫療糾紛以后，醫務人員的醫療活動與患者損害后果是否存在因果關系，以及醫療事故的責任度認定，主要依賴于病案資料的回顧性分析。病案作為一種法律文書不僅是查明并認定事實的依據，也是法院作出公正裁決的憑據，病案的質量直接決定了醫療機構的舉證效力。

二、醫療糾紛中存在的病案管理問題

1.醫師法律意識薄弱

部分臨床醫師在診療過程中重視診療行為，忽視診療行為既已發生的客觀證明工作，沒有養成及時記錄病歷的習慣，忽略病歷書寫標準性和規范性的相關要求，質量觀念淡薄，對診療過程中承擔的法律責任認識不足。臨床診療工作和病案記錄工作是不可分割的整體，完成患者診療工作的同時做好病案記錄，這既是對患者負責，也是對醫師的自我保護。尤其是外科系統的高風險診療科室，在疑難危重病例的診治過程中，如果醫師風險意識不強、法律意識淡薄，不重視病歷書寫，一旦患者未達到預期的治療效果，病案質量的缺陷就可能引發醫療糾紛。

2.病案質控機制不完善

由于醫師的日常診療工作任務繁重，每日需完成的病歷書寫工作量大且具體繁雜，實際操作過程中往往由低年資醫生、進修醫生或研究生完成，上級醫師及科主任若不能認真履行病案監控的責任，病案質量在行成初期便無從保證。多數醫療機構對于病案的監管僅限于終末質量控制，由病案室工作人員對歸檔病歷進行質量監控，將查出的問題反饋給臨床科室。然而病案室工作人員通常不是臨床專業畢業，受到專業知識和臨床經驗的限制，對于病案的質控只能按照規范、標準找出一般性的缺陷，停留在表面形式，無法從病案內涵進行質控。這種質控模式容易使臨床醫師對質控人員產生依賴心理，忽略了自己在病案質量管理中的責任，使科室內運行病歷的動態管理成為空談。

3.病案書寫不規范

臨床診療過程中，病歷書寫不規范的情況時有發生，給醫院的醫療安全埋下隱患。（1）病歷書寫不及時。《病歷書寫基本規范》中明確規定病案中各種記錄的書寫均有嚴格的時間限制，然而在實際工作中醫師往往不能在規定時間內完成，由于時間因素和個人記憶力等因素，遺漏重要搶救措施，診療手段和用藥情況，影響病歷的真實性。（2）病歷記錄不準確。由于醫師工作不夠細致，出現錯漏字、用語不準確，病史記錄過于簡單，前后描述不一致，邏輯上經不起推敲。（3）病案不完整。病案完整性是具有法律效力的重要構成要件，病歷書寫過程經常出現首頁缺項、錯填、漏填，現病史記錄不完整，缺少手術記錄單、實驗室檢查記錄單或醫患溝通記錄單等。（4）病案不真實有涂改。病歷書寫的基本要求是嚴肅認真，實事求是，然而部分醫師憑經驗印象書寫病歷，甚至憑空臆造病歷，或者受患者所托對其病史進行隱瞞或涂改，導致內容失真。有的醫生則是因為技術操作上出現意外或失誤，為逃避責任，更正錯誤診斷、不合理醫囑、補充漏掉的重要檢查或診斷依據等，致使內容失真。

4.對患者的知情同意權重視不足

知情同意書是病案質量的重要組成部分，知情同意信息的填寫質量直接關系到知情同意法律依據的完整性、有效性[1]。在訴訟途徑中，法官對手術、特殊診療等的合法性審查的依據之一是手術同意書，遵循適度審查的原則，法院一般不深究手術的合理性和適當性，而只注重簽署手術同意書、特殊診療同意書的合法性及形式要件的完備性[2]。由于醫療服務市場的信息不對稱性，患者及家屬對于疾病的認知非常有限，而臨床醫師對于手術、治療、特殊檢查及實驗性臨床醫療等高風險行為，如果不能充分履行知情信息的全面告知和完整填寫義務，不能獲得患者及家屬的理解信任和簽字確認，都可能成為醫療糾紛產生的隱患。

三、加強病案質量管理是防范醫療糾紛的重要措施

1.加強培訓教育，增強醫師法律意識

醫院應深入開展病案法制宣傳工作，組織醫務員工認真學習《病歷書寫規范》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規范》等法規文件，以典型的醫療糾紛案件為教材，開展法制教育，強化員工的法制觀念和自我保護意識，創造濃厚的病案法制氛圍[3]。加強臨床醫師的崗前培訓，重視培訓終期考核，經考核合格后才能從事臨床工作。科室主任及上級醫師在診療活動中有義務對住院醫生、進修生、研究生和實習生進行繼續教育和指導，督促盡快熟悉掌握各種醫療質量規章制度和病案文書的書寫規范。通過全員質量教育，提高醫護員工的法律意識、質量意識，推動病案質量管理持續改進。

2.加強質量控制，構建三級質控體系

醫院對于病案質量管理應采取環節質控和終末質控結合、自我控制與上級督導并重的方式，建立以醫院、醫務科病案室、臨床科室的三級病案質控網絡，形成層次清楚、責任明確、逐級把關的質量監控體系。（1）臨床醫師對于病歷質量控制要責任到人，定期開展自查自糾，及時發現病案書寫錯誤并及時更正。（2）臨床科室醫療質量和安全管理小組對運行病歷進行動態環節質控，對于容易出現問題的關鍵環節加大質控力度，將病案缺陷控制在萌芽狀態。（3）醫務科病案室進行終末質控，對于質控指標進行量化評分，定期組織專家開展病案質量專項督查，重視病案書寫內涵質量的考核;及時向臨床科室反饋督查評分結果，要求其制定整改措施，并督促落實;定期匯總整改落實結果，形成分析報告，為醫院病案質量管理策略提供參考依據。（4）醫院對于病案質量督查結果進行公示，定期組織病歷展覽，建立獎懲制度，對病案質量高、病案質量管理成效顯著的科室和個人予以肯定和獎勵;對病案質量低、管理混亂、出現嚴重病案質量缺陷的科室和個人給予警告或處罰，并與個人的晉職晉級、科主任的選聘、年度考核掛鉤。

3.規范病案書寫，持續改進病案質量

醫護人員要嚴格按照《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》的要求規范病案書寫，保證病案的客觀性、準確性、完整性和時效性，持續提高病案質量。（1）加強病案首頁管理。病案首頁是整個病案信息的濃縮品，是醫療信息統計、醫院管理、教學、科研的基本信息資料;是各類保險賠付、國家衛生部門制定政策的依據;是各類民事、醫療糾紛與傷殘評定的證據[4]。病案首頁的每個項目，從患者的基本情況、出院診斷、出院情況到手術情況、診斷符合情況、疾病和手術操作編碼等等，內容要真實完整、重點突出，避免錯填漏填。（2）規范病案記錄內容。認真及時記錄醫療過程中的各項內容，從入院記錄、醫生查房記錄、手術麻醉記錄到各種檢查記錄，都要按照填寫規范在法定時間內完成，杜絕涂改偽造，保證病案的內容記錄全面、前后一致。（3）規范特殊病案的填寫。對于一些的特殊病案，如患者入院不到24小時就出院的病案，或者入院24小時內患者就死亡的病案，醫師一定要清楚記錄當時情況，以及患者死亡前采取的搶救措施，患者出院時還應要求本人簽上自己的名字，患者不能自己簽字的或死亡的要求其家屬代簽[5]。

4.重視患者的知情同意權

知情同意作為現代醫患關系的一項基本原則，是指患方在醫師提供足夠的相關信息基礎上作出同意或選擇的自主決定，作為患方的一種特殊權利，具有獨立的利益設計，侵犯知情同意權可構成承擔責任的基礎和行使請求權的依據[6]。知情同意是權力和義務的統一，知情有賴于醫方履行告知說明義務，同意則是患方自主決定的權利。醫師在診療活動中，要尊重患者的知情權，加強與患者的溝通交流，將患者當前情況和今后預期充分告知，使患者對自身疾病的發生、發展有客觀認知。在保障患者知情權的同時，將診療風險的關口前移，也是對醫師的自我保護。在實施手術、進行特殊治療或檢查前，要求患者必須簽署知情同意書，確保患方對診療操作充分了解，客觀記錄患方對診療操作的真實意愿，建立醫患雙方平等互信的平臺。

在醫患矛盾日益嚴峻的形勢下，醫院必須加強醫療質量管理，以診療活動中最基礎的病案質量為抓手，培養醫務人員的法律意識，建立完善有效的病案管理體制，保證病案的規范性和完整性，充分發揮病案的法律效力，防范醫療糾紛，保障醫療安全。

參考文獻： 楊瀅，李勤，楊建南.病案中醫療告知缺陷的分析[J].中國病案，2007，8（6）：16-17. 李江，徐將榮.手術同意書的法律地位及實踐的若干思考[J].中華醫院管理雜志，2009，25（4）：261-263. 茍淑梅，孫謨健.加強病案的法制化管理[J].中國病案，2009，10（2）：2. 張麗華，杜蓉.關于病案首頁填寫標準的改進[J].中國病案，2009，10（1）：12. 何穎芝.病案管理中醫療糾紛的防范[J].中國病案，2011，12（6）：34-35. 艾爾肯.論醫療知情同意理論[J].河北法學，2008，26（8）：81-83.

醫療機構病案管理規定范文第4篇

【關鍵詞】病案管理；現狀；對策

【中圖分類號】R197.32 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0328-01

病案是病人在就醫過程中，醫務人員對其疾病進行診療的系統記錄。它客觀、完整、連續地記錄著患者的病情變化及診療經過，是臨床進行科學診斷的基本資料，也是醫學科研的檔案資料。它包括各種診斷文字、圖表、實驗室檢查和其他特殊檢查報告等材料。病案還是評價和衡量醫院管理醫療文書和技術水平的重要依據。隨著國家法律制度的不斷完善，社會保障體系的全面鋪開，患者的維權意識也在不斷增強，病案資料作為一種法律依據的機會越來越多，病案已不僅在醫療科研、教學、衛生管理、醫院管理、醫療統計、社會咨詢的過程中起作用，也成為了處理醫療糾紛、傷殘鑒定、保險業務、交通事故、司法辦案的法律依據。病案復印的數量在不斷增加，要求復印人員的復雜性、復印目的的多樣性增加了病案復印的工作量和難度。一定程度上也給基層醫院的病案管理工作帶來了新的挑戰。

1醫院現有病案管理工作的狀況

1.1、病案管理條件及設備落后

目前病案室的建設一般未納入醫院建設規劃，多數是舊病房、舊辦公樓或地下室做庫房、集辦公、閱覽、病案存貯為一體，缺乏總體設計，多數是開放式庫房，沒有防火、防盜、防潮設備；沒有防塵和濕度、溫度控制設備；在設備方面有的醫院的病案室只有一臺舊式電腦，沒有復印機、打印機，新的技術如條形識別碼、計算機光盤、存貯、縮微技術就更不用說了。

1.2、 病案管理人員不足、業務素質不高

隨著新農村合作醫療的實現，住院病人越來越多，病歷數量也越來越多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應付日常工作，無暇顧及病案信息的開發利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設置此專業課程的高等院校很少，目前的病案管理人員大多由其他專業改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫學或護理專業理論，但缺乏一套系統、規范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發展。

1.3、對不合格的病案難以拒收

醫療檔案管理是一門專門科學，是醫療工作中每一個環節產生的大量信息資料，用科學的方法進行了全面系統的收集、整理、編號、登記、編制各種分類索引和存貯的過程。這個過程猶如一條“生產線”，而醫療檔案管理部門的工作只對“成品”，承擔的也只是“亡羊補牢”的角色，無法對醫療檔案產生的過程實行全流程監控。

1.4、 管理層重視不夠

目前大多數醫院為了提高自身的竟爭力，在醫院信息化建設方面投入了很多經費，而在病案管理建設方面卻不肯投資，很多醫院及領導對目前的病案管理狀況知之甚少，殊不知醫院信息化建設的好處很大一部分是通過病案的利用來得到完成的。醫院管理層對病案管理的冷漠在很大層度上決定了病案管理的現狀。

2 加強基層醫院病案管理工作的對策

2.1、 強化病案信息管理在醫院發展規劃決策中的地位和作用。醫院管理層要改變對病案信息的“重管輕用”的傳統思想，做到管用結合，充分發揮病案信息管理在醫院經營活動中的價值[1]。 醫院的發展離不開病案統計信息的支撐，病案管理的任務是對病案中大量的資料和數據進行系統收集、分類加工和統計分析，進而提煉出有價值的信息。通過對病案統計信息的分析，為醫院的科學管理和決策提供服務。運用各種統計指數反映醫院管理工作現狀，反映醫療質量和工作效率，找出影響醫療質量和醫療制度執行情況的因素，為決策層制定人才培養、科學發展、技術引進等長期規劃提供科學依據，最大限度減少或避免決策層的失誤。提高病案管理需要醫院層層級級領導達成共識，各部門共同努力、分工協作、齊抓共管。

2.2、 提高病案管理人員的素質。

病案管理是一門涉及多學科的邊緣學科，病案管理人員不再是一個單純的保管者，而應該是隨著醫學科學技術的發展來研究病案管理專業新技術，不斷提高管理水平的病案管理研究人員和科技工作者，一方面要培養一批既懂醫學知識，又懂病案管理和計算機應用的復合型人才；另一方面要不斷完善對現有在崗人員的培訓，使病案管理人員掌握病案管理的新理論、新技術、新方法。另外，作為病案管理人員，除了學習相關專業知識，還要認真學習相關的法律法規，熟悉和掌握《醫療事故處理條例》、《病歷書寫規范》、《醫療機構病歷管理規定》等，熟悉病歷復印的審批手續，病歷可以復印的范圍，并正確認識病歷在“舉證倒置”中的法律作用，以維護醫患雙方的合法權益。

2.3、 加大對病案管理的支持和投入 由于病案管理信息資源利用由面向醫院服務擴展到社會，病案室已經成為醫院對外服務的重要窗口[2]。為了保證病案管理與醫院同步發展，醫院要加大對病案管理的支持和投入。

2.4、 加強病案質量管理。病案是反映醫療護理工作的全過程，是醫療、教學、科研工作的重要資料，同時，也是保險報銷、醫療糾紛中司法取證、裁定醫療事故的重要證據材料，它的真實性、準確性、科學性不容忽視，一份有缺陷的病案復印后，必將產生不良效果，臨床一線的醫務人員是決定病案質量好壞的關鍵，醫院要定期組織臨床醫務人員認真學習《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》、《醫療事故處理條例》等相關法律法規，認真書寫病案，保證病案的真實性、客觀性和完整性。各臨床醫務人員不僅要做好檢查、診斷和治療，而且要以高度的責任心，及時、準確、全面、規范地書寫病案。上級醫生和質控員必須嚴格審核每一份病案資料，發現問題及時督促改正，做到甲級病案率95%以上，堅決杜絕丙級病案，切實抓好病案的源頭管理，促進病案質量的提高。

2.5、 加強病案信息的開展與提供。病案信息是醫院的寶貴財富，病案只有被有效的使用，才能產生效率，體現價值[3]。開發利用病案信息資源是病案管理的最終目的。醫改方案的實施推進了病案管理向衛生信息化發展。病案利用率在不斷提高，使用對象不再單純的是醫療、教學、科研、醫院領導等，而是擴大到醫療保險、商業保險、公檢法等，病案在法律程序中起到的是舉足輕重的作用，也是醫療事故鑒定和責任認定的有力依據，病案已被各行各業更多的人們關注和利用，病案室作為病案信息的中心，病案管理人員要從繁重的機械操作中解脫出來，由以往的被動轉向主動，積極主動地與臨床及相關部門溝通，及時地為醫院及相關人員提供相關信息，為科、教、研等醫療衛生事業作出貢獻，為醫院改革發展服務，為醫院管理者、決策者提供信息支持，同時也為患者提供優質的服務。

參考文獻

[1] 董虹 新形勢下的醫院病案管理探討[J] 醫院管理論壇 2010.27（4）：62-64

醫療機構病案管理規定范文第5篇

【關鍵詞】 實例 糾紛防范 易忽略的問題

近年來，隨著人們的醫療服務需求增加，法律意識的提高，維權意識的增強，幾乎所有的醫療機構都遇到過醫療糾紛［1］，非常見原因引發的糾紛日益顯現。新的《醫療事故處理條例》中的“舉證責任倒置”，對醫院的管理及醫務人員提出了更高的要求，對這些非常見原因應該引起足夠重視，加強管理，防止糾紛的發生。本文所指醫療糾紛，是指患者對其所就醫的醫院醫療、護理、服務、費用等各個方面產生疑議而引發的糾紛，包括醫療事故、醫療差錯。

1 容易忽略的原因

1.1由醫療設備管理引發的糾紛

1.1.1實例 一患者因上消化出血到某二級醫院住院治療，因胃鏡故障而將其轉到外院做胃鏡檢查。事后患者家屬得知該醫院胃鏡還在正常使用，而將其轉出檢查，增加其醫療負擔，由此引發醫療糾紛。而醫院胃鏡在該患者住院期間確實故障，任憑醫院相關人員怎么解釋，患者及家屬均認為醫院在敷衍，而醫院也沒有其他證據證明其設備確有故障。

1.1.2討論 醫療設備是醫院進行醫療活動的基礎和保障，是醫院自身實力和醫療水平的標志之一。醫院對設備的購置比較重視，但在醫院的使用過程中的檔案管理，卻常被各醫院設備管理領導者所忽視［2］。醫療設備的維修，應該從故障的發現、向相關部門報修、維修處理情況、重新投入使用、醫療設備質量控制等都應有詳細記錄。對上例糾紛，如果醫院能拿出相關的維修記錄，讓患者明白設備確實在其住院期間處于故障狀態，此糾紛即可迎忍而解。

1.2 由人員資質引發的醫療糾紛

1.2.1實例 患者因急性心梗在某二級醫院搶救治療，急診心電圖時提示心肌缺血，而未診斷心梗。患者后轉三級醫院住院治療，醫療費用較高。患者家屬后得知二級醫院做心電圖的人員為一名護士，以其無報告資格，誤診延誤病情為由引發醫療糾紛。

1.2.2討論 臨床執業醫師、執業護士資格已引起各醫院的高度重視，但輔助科室的人員資質卻有些放松，特別是二級及以下醫院，輔助科室往往由其他人員兼職，并沒有專業專科人員，且大部分人員沒有獲得相關上崗癥書。如心電圖檢查人員，一部分醫院還是護士操作并發報告；B超室，由內科醫師操作并發報告，而非影像學專業人員。在實行執業許可制以來，各醫院應該對這部分人員予以重視，充分考慮醫院的發展，適時引進相關專業人才，以防類似糾紛的發生。

1.3由醫護記錄不一致引發的糾紛

1.3.1 實例 某患者為一精神病患者因腸梗阻致中毒性休克而死亡，醫生的病程記錄中患者7d未排便，發生休克的時間為1：30時，而護士的記錄中3d未排便，發生休克的時間為2：00時，出現嚴重的不一致。在醫療事故鑒定中此為醫方主要的責任之一。

1.3.2 討論 護理文書是具備法律證據資格的重要文書，在病歷中作為客觀部分可隨時被患者復印。醫院對醫生的病歷質量檢查較嚴格，對護理病歷的質量檢查相對松懈，對醫護記錄的一致性檢查則往往忽視。護理記錄是對病人的連續觀察，多人操作、多人記錄；跨時間、跨班次，由于護理人員技術水平，文字水平等差異而使得護理病歷水平參差不齊。但重要的是對同一病人的客觀檢查部分應該與醫生的檢查是一致的，如果與醫生檢查的結果差異較大時，應該及時與醫生進行溝通，并再次做相關的檢查。特別是危重病人的搶救記錄，應充分地保持醫護記錄的一致性。醫護文書記錄不一致，一旦發生糾紛，不一致的醫護記錄將使糾紛升級，致使院方處于被動地位。這種不一致將使病歷在醫療糾紛中的證據作用喪失。醫院在病歷質量的檢查中應該強調醫護記錄的一致性。

1.4由復印病歷引發的糾紛

1.4.1 實例 患者為一精神病人，與其單位發生勞動關系爭議，其單位到醫院復印了患者的相關病歷。患者在事后到醫院質詢為什么將病歷給單位復印，由此引發糾紛。

1.4.2 討論 病案在醫療糾紛和法律案件中的證據作用是無可反駁的［3］。《醫療機構病歷管理規定》第十二條、第十三條對病歷的復印做出了明確的規定。但在實際工作中，病案對外使用產生的問題，一是申請人有效證件不齊，二是申請人超出法律規定復印范圍［4］。醫院的病歷復印應該由專門的部門負責處理，包括申請人的資格、證件、復印內容審核，并做好詳細記錄。對上例糾紛，患者單位在沒有得到患者或家屬的授權許可時是沒有復印資格的。申請人沒有資格或要求復印、復制超出法定范圍的病歷，醫院可依法拒絕，并向其說明復印病歷的法律法規，以取得申請人的諒解，避免導致不必要的糾紛。

1.5由尸體解剖引發的糾紛

1.5.1 實例 一女性24歲患者，由于克羅恩病術后死亡，患者家屬毆打值班醫生，值班醫生在寫好尸體解剖同意書后害怕與患者家屬接觸而未簽署尸體解剖同意書，且在48小時內也未再通過其他人員與患者家屬聯系尸體解剖事宜。此糾紛在做醫療事故鑒定時，在尸檢問題上，由于患者家屬毆打醫生，負主要責任，而醫院未在48小時內按規定通知患者家屬，負次要責任。

1.5.2 討論 醫療糾紛尸檢，非過失醫療糾紛占56%左右，醫療過失糾紛占44%左右［5］，由此可見尸體解剖的重要性。《醫療事故處理條例》第十八條對尸體解剖做了明確規定。上例糾紛患者家屬毆打醫務人員實屬不該，但醫院在當時無法與患者溝通的情況下，應該在48h內由其他醫務人員與其家屬溝通或通知其家屬前來簽署尸檢同意書，盡到告知的義務。如果48h內通知了家屬，而家屬仍不簽署同意書，責任應該在患者一方。而醫方并未做到這一點。在實際工作中，由于患者死亡，牽涉糾紛的，患者家屬一般拒絕簽署尸檢同意書，醫方仍要按照正常程序，填寫尸檢同意書，向其家屬說明尸檢的重要性，如家屬仍拒絕簽署，可在同意書下注明：什么時間什么地點向什么人說明了尸檢同意書的內容，當時有哪些人在場，但患者家屬拒絕在此同意書上簽字。這樣的注釋可充當病程記錄，在法庭上具有證據作用。

2 討論

通過以上實例及討論，可以看出這幾個問題其實也在《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法律法規規定的范圍內，只是在實際工作中細節沒做夠而導致醫療糾紛的發生。醫療機構應該對全體醫護人員培訓相關的法律法規，特別是結合具體的案例進行專題培訓，結合醫院的具體實際，從細節入手，從技巧入手，落到實處，減少醫療糾紛的發生。同時，醫療機構，特別是二級及以下醫院在人員配置、技術準入、人員資質等方面引起足夠重視，加強管理，杜絕由管理而引發的醫療糾紛。

參 考 文 獻

[1] 鄭雪倩，陳春林，于宗河.對326 所醫院糾紛和侵權事件的調查[J].中國衛生政策，2002，6（6）:48.

[2] 黃瑞峰.淺談醫院醫療設備檔案管理工作的現狀及對策[J].醫療裝備，2007，20（1）：25-26.

[3] 趙蘇敏，申紅菊.從法律的角度看病案書寫質量的重要性[J].中國病案，2001，2（2）:44-45.