醫療質量監測制度

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醫療質量監測制度范文第1篇

【關鍵詞】 基層醫療機構； 消毒質量； 監測； 評價

中圖分類號 R187 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）2-0051-03

The Monitoring and Evaluation of Disinfection Quality in Basic Medical Institutions of Jiajiang County/LUO Tong，YAN Xiao-ping，ZHU Ji-hua，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2015，13（2）：51-53

【Abstract】 Objective：To know the disinfection effect of basic medical institutions in Jiajiang county，find the existing problems timely，to further improve the quality of disinfection，effectively prevent and control the hospital infection.Method：In 2014 in Jiajiang county，the Jiajiang county area of 97 grassroots medical institutions （including township hospitals，village health room，private clinics），according to “Hygienic standard for disinfection in hospitals" （GB15982-2012） and the Ministry of health 2012 edition “disinfection technical specifications" requirement，the disinfection effects were monitored and evaluated.Result：A total of 583 samples of monitoring sterilization，431 specimen were eligible，the qualified rate was 73.9%.In the various kinds of environment in air and hands of medical personnel，the surface of the object，the hand disinfectant in use，the sterilization equipment，the qualified rate respectively was 64.5%，68.1%，67.6%，80.4%，87.2%.The 208 parts of township health centers were monitored，the qualified rate was 83.7%.The 225 parts of village health room were monitored，the qualified rate was 69.3%.The 150 parts of individual clinic were monitored，the qualified rate was 67.3%.After statistical analysis，compared with township health centers，the overall effect of disinfection in village health room and individual clinic，the differences were statistically significant（P

【Key words】 Grassroots medical institutions； The quality of disinfection； Monitor； Evaluation

First-author’s address：Jiajiang County Center for Disease Prevention and Control，Jiajiang 614100，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.02.025

醫療機構是從事醫療、衛生等公共衛生服務的重要單位和場所，很容易受到病原微生物的污染，造成交叉感染。隨著現代醫學的不斷發展，醫源性感染日趨復雜，也越來越受到各級醫療部門的重視，醫療衛生質量直接關系到人民群眾的身體健康，因此做好醫院消毒滅菌工作是提高醫療衛生服務質量與安全、預防醫院感染的重要保障。由于各種原因，基層醫療機構的消毒質量一直是醫院感染控制中的薄弱環節，為了解我縣基層醫療機構消毒衛生狀況，及時發現存在的問題，預防和控制醫源性感染的發生，筆者于2014年6月對其所在縣轄區內基層醫療機構的消毒效果進行檢測和評價，現具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者于2014年6月隨機選取其所在縣22家鄉鎮衛生院、45家村衛生室、30家個體診所，共97家基層醫療機構作為檢測對象。分別對各鄉鎮衛生院、村衛生室、個體診所的治療室、病房、手術室采集空氣、物表、使用中消毒液及醫護人員手棉拭等樣品，并及時帶回實驗室進行檢驗。

1.2 器材及方法

1.2.1 主要器材 三角瓶、無菌采樣管、無菌平皿、無菌鑷子、吸量管、接種環、載玻片、顯微鏡、恒溫培養箱、電子天平、超凈工作臺等。

1.2.2 檢測項目 菌落總數、沙門氏菌、金黃色葡萄球菌、乙型溶血型鏈球菌。

1.2.3 檢測方法 依據《醫院消毒衛生標準》（GB15982-2012）及衛生部2012版《消毒技術規范》要求進行檢測[1-2]。其中空氣采用平皿暴露法；醫護人員手、物體表面和消毒后器械采用無菌棉拭涂抹法；使用中消毒液采用傾注法檢測菌落總數。

1.3 評價標準

檢測結果依據《醫院消毒衛生標準》（GB15982-2012）相關規定進行評價。即各類環境空氣菌總數：1類≤4 CFU/平皿（30 min）、2類≤4 CFU/平皿（15 min）、3類≤4 CFU/平皿（5 min）、4類≤4 CFU/平皿（5 min）；醫護人員手：普通人員≤10 CFU/cm2、外科人員≤5 CFU/cm2；物表：1、2類≤5 CFU/cm2，3、4類≤10 CFU/cm2；使用中消毒劑≤100 CFU/ml、不得檢出致病菌；滅菌器械：高度應無菌；中度≤20 CFU/件、不得檢出致病菌；低度≤200 CFU/件、不得檢出致病菌。

2 結果

2.1 基層醫療機構不同樣品消毒效果監測情況

本次共檢測全縣基層醫療機構97家，檢測樣品共583件，合格431件，合格率為73.9%。其中各類環境空氣主要檢測治療室、病房、手術室空氣中的細菌總數，共檢測124件，合格率為64.5%；醫護人員手主要是檢測醫生、護理人員手的菌落總數，共檢測119件，合格率為68.1%；物體表面主要檢測治療室和手術室的物表菌落總數，共檢測102件，合格率為67.6%；使用中消毒液包括器械浸泡液，主要檢測其中菌落總數和致病菌，共檢測97份，合格率為80.4%；無菌器械主要檢測的是高壓蒸汽消毒器械的菌落總數和致病菌，共檢測141件，合格率為87.2%，具體見表1。

2.2 各類基層醫療機構不同樣品消毒效果比較

本次對鄉鎮衛生院共監測208件樣品，合格率為83.7%；村衛生室監測225件樣品，合格率為69.3%；個體診所監測共150件，合格率為67.3%。其中鄉鎮衛生院、村衛生室、個體診所的環境空氣合格率分別為75.5%、57.8%、56.7%；醫護人員手合格率分別為77.3%、64.4%、60.0%；物表的合格率分別為77.8%、64.4%、63.3%；使用中消毒劑合格率分別為90.9%、77.8%、76.7%；無菌器械合格率分別為93.9%、82.2%、80.0%。經統計分析，村衛生室和個體診所總體消毒效果與鄉鎮衛生院比較差異均有統計學意義（P0.05）。另外鄉鎮衛生院的使用中消毒劑和無菌器械合格率較高，與其他檢測項目比較差異均有統計學意義（P

表1 夾江縣基層醫療機構不同樣品消毒效果合格率情況

樣品 監測數（件） 合格數（件） 合格率（%）

各類環境空氣 124 80 64.5

醫護人員手 119 81 68.1

物體表面 102 69 67.6

使用中消毒劑 97 78 80.4

無菌器械 141 123 87.2

合計 583 431 73.9

3 討論

3.1 存在的問題

通過檢測結果可以看出，我縣基層醫療機構整體消毒效果情況均不太理想，總體合格率只有73.9%，特別是空氣、醫護人員手和物體表面的消毒合格率均很低，使用中消毒液及無菌器械消毒合格率稍好一些。各級醫療機構由于條件不同，管理水平不一，差別也比較大。受各種因素影響，普遍均存在著一些問題。

我縣基層醫療機構空氣消毒大多數使用的是紫外線殺菌燈，但大多數均未按消毒規范要求，安裝不合理，光照強度沒達到國家標準，燈管表面積塵太多。有的損壞了沒有及時更換，從而大大影響了空氣消毒效果[3]。很多個體診所根本就沒有安裝紫外殺菌燈，也沒有通風換氣和空氣凈化設備，完全靠自然空氣對流凈化，難以達到規定的消毒質量要求。

3.1.1 消毒意識薄弱 醫護人員消毒知識培訓不到位，消毒意識還比較淡薄，缺乏無菌觀念[4]。在換藥或治療過程后無洗手習慣。大部分基層醫院洗手設備不到位，特別是村衛生室和個體診所，沒有臂碰式或腳踩式水龍頭，部分醫護人員不能科學地使用消毒產品，擦手毛巾長期沒有得到清洗，洗手后反復擦拭，造成手上細菌超標，從而達不到消毒清潔效果。

3.1.2 忽視物表消毒 醫護人員缺少物表消毒的意識，物體表面的消毒往往被忽視。很多個體診所診斷室和治療室沒有區分開，空間狹小封閉，空氣污染嚴重，容易滋生細菌。有的治療室安裝了紫外燈但很少使用。不少基層醫療機構的治療臺布滿灰塵，沒有定時對治療臺進行清潔消毒，物品堆放混亂，容易造成交叉感染[5]。

3.1.3 消毒劑使用不規范 不少村級醫療機構和個體診所對消毒劑的使用很不規范。有的醫護人員對所使用的消毒液性能、配制濃度、使用期限均未掌握，配制比例不合適，達不到規定的濃度[6]。消毒液留存時間較長，部分個體診所使用的消毒液已過期也沒有及時更換。大多數個體診所和村衛生室的器械沒用壓力蒸汽滅菌，而是使用低效的新潔爾滅來浸泡器械，達不到消滅細菌芽孢的目的，器械在使用過程中污染嚴重，也直接影響消毒效果評價[7]。

3.2 建議與對策

3.2.1 提高法規意識，完善消毒管理制度 各級醫療機構負責人要積極重視消毒管理工作，認真貫徹落實國家衛生部對消毒滅菌管理的一系列規范，根據醫院自身診療特點，制度出相應的消毒管理制度，實行定期自查自糾，不斷完善和加強消毒管理工作[8]。相關部門領導要更新觀念，提高認識，加大對醫療消毒設施的投入，讓基層醫療機構有條件搞好消毒衛生工作，從而避免或減少院內感染的發生[9]。

3.2.2 強化消毒知識，辦好消毒技能培訓 定期開展醫院感染、消毒知識講座及相關專業技能的培訓，提高醫護人員對消毒滅菌知識的認識[10]。新調任人員進行崗前培訓和考核，尤其要加強對村衛生室和個體診所的醫務人員消毒工作的技術指導，使其能掌握正確的消毒滅菌方法，進一步規范其消毒技術操作[11-12]。

3.2.3 加大消毒監督，定期消毒效果監測 依據消毒衛生標準和消毒技術規范，加強對基層醫療機構消毒滅菌效果的監督，尤其是鄉村衛生室和個體診所的消毒質量，要開展經常性定期監測，及時向醫護人員普及消毒衛生知識，隨時解決消毒過程中存在的問題，并認真貫徹《消毒管理辦法》，加強處罰力度，使消毒管理納入法制化軌道，從而進一步規范基層醫療機構消毒管理工作，提高消毒衛生質量[13-15]。

參考文獻

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醫療質量監測制度范文第2篇

[關鍵詞]質量監測指標；消毒供應中心；質量安全

[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（a）-0146-03

Effect of quality monitoring management applied in Central Sterile Supply Department

TAN Sheng-yan HE Yong-hong

Disinfection Supply Room，the Sixth Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University in Guangdong Province，Guangzhou 510655，China

[Abstract]Objective To investigate the influence of quality monitoring management applied in Central Sterile Supply Department on its work efficiency and guaranteed effect of quality safety of medical devices.Methods 76 610 operation instrument sets used in the Sixth Hospital Affiliated to Sun Yat-sen from June 2014 and December 2015 were chosen as the object.Eight quality monitoring indicators of the decontamination area，the inspecting packing，sterilization area，surgical instruments，ethylene oxide，the dressing production，the receiving and transmitting process and the infection management in this hospital were determined.Based on the problem reflected by quality monitoring index，quality control （QC） group，quality control circle （QCC） group and QQ group used the fish-bone diagram management tool every month to analyze the cause of problem appeared in above-mentioned monitoring index to make timely the rectification measures，at the same time，person monitoring was designated.The incidence rate of adverse event and qualified rate of equipment cleaning before and after the application of quality monitoring indicators was recorded and counted respectively.Results Before and after the application of the above-mentioned quality motoring indicator，the incidence rate of adverse event in CSSD was 21.1% and 13.7% respectively，and the qualified rate of medical device cleaning was 93.3% and 97.5% respectively and compared with before application，the incidence rate of adverse event in CSSD after application of the above-mentioned quality motoring indicator was obviously decreased and the qualified rate of medical device cleaning was obviously increased （P

[Key words]Quality monitoring indicator；Central Sterile Supply Department；Quality safety

中山大學附屬第六醫院消毒供應中心（Central Sterile Supply Department，CSSD）2011～2014年不良事件發生率保持著持續下降趨勢[1]。截止2014年12月，2014年全年該院CSSD發生不良事件仍然為181例，為此，該院消毒中心質控小組確立質量監測指標，建立并完善CSSD的質量控制運行機制，其中包括及時更新的質量標準、科學客觀的質管方法以及系統的質量評價系統[2]。本研究中筆者所在CSSD質量控制小組選擇中山大學附屬第六醫院使用的76 610個外送手術器械包為研究對象，根據2009年由衛計委頒布的《醫院消毒供應中心管理規范》，結合消毒中心工作實際情況擬定去污區、檢查包裝、滅菌區、手術器械、環氧乙烷、敷料制作、下收下送和醫院感染管理等8項目質量監測指標并加以實施，完整的質量監測指標體系應用于CSSD后能通過客觀真實的數據反映質量安全問題，能有效顯著降低CSSD不良事件發生率和器械清洗不合格率，在保障器械質量安全、提高工作效率、可持續性的質量改進等方面起到重要作用。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇中山大學附屬第六醫院2014年6月～2015年12月使用的76 610個外送手術器械包為研究對象，按質量監測指標實施前后劃分為兩組，其中，質量監測指標實施前57 153個手術器械包選自2014年6月～2015年3月，質量監測指標實施后19 457個手術器械包選自2015年4月～2015年12月。

1.2方法

首先，成立由o士長、護理組長、質量控制專管員共9人組成的質量控制小組，形成三級質控管理體系，由質管小組指定專業業務能力強、責任心重的質量監測專職人員，明確職責且責任到人，同時質量管理小組按月召開會議反饋監測情況。其次，質量監測專職人員根據擬定的質量監測指標對CSSD各個工作環節和流程的質量進行不定時的全檢或針對性的專項檢查。以質量監測指標反映的問題為基礎，連續半年每月采用魚骨圖管理工具對其原因進行分析，即針對關于上述8項質量監測指標的存在不足發現的問題逐項制圖，按照管理、環境、人員和培訓因素處理分析，每月合計共有8份單項魚骨圖和1份匯總圖分析，揭示CSSD質量安全風險管理存在不足，促進質控小組制定改進措施。同時，利用專業隊伍質控（QC）小組和品管圈（QCC）小組，以及即時溝通平臺質控QQ群，及時解決辦法并制定整改措施，應用PDCA循環管理模式持續改進供應室物品質量安全，加速質量持續改進的良性循環。最后，回顧性查閱和收集2014年6月～2015年12月關于上述研究對象所有發生的不良事件和清洗合格率的信息。

1.3觀察指標和評價標準

本文觀察指標有監測指標、不良事件發生率和器械清洗合格率。其中，監測指標主要包括以下幾個方面。①去污區監測指標：嚴格根據物品回收流程正確分類，嚴格根據清洗流程規范配制洗液、分類上架清洗劑、規范操作步驟。②檢查包裝監測指標：對進駐包裝區的物品均須嚴格執行驗收和養護操作流程，先行清洗消毒處理，再做器械功能完整性檢查，后行包外裝指示信息正確性檢查和最終裝載滅菌。③滅菌物品存放區監測指標：滅菌物品的有效期均須明確表明，外包須干燥無破損符合質量安全要求，嚴格執行放行操作流程，依效期順序發放。④手術器械監測指標：密閉回收器械，需要注意的是，精密貴重儀器須有保護措施，且特殊感染物必須帶有顯著標記。外來器械的簽收須雙人核對簽名，內含包內化學指示卡，質量大小符合要求。另外，外來器械和植入物須帶有生物監測合格報告書。⑤環氧乙烷監測指標：嚴格按照操作規范進行儀器監測，及時并真實填寫環氧乙烷質量監測記錄表。⑥敷料制作監測指標：備用物品須擺放有序，棉布一洗一用雙層包裝且整潔無損，敷料物品包內容齊備且標識清楚。⑦下收下送監測指標：嚴格行潔污分開操作流程，回收物、醫療廢品分類放置，且特殊污染源須外標清晰；最終滅菌物品嚴格按照查對操作流程，送往臨床手術室且須雙人核對簽名。⑧醫院感染管理監測指標：嚴格根據國內相關報道的手衛生依從性標準[3-5]，按照由污到潔的指導思想單向設置人流和物流。

1.4統計學方法

數據采用統計學軟件SPSS 21.0分析處理，不良事件發生率和器械清洗合格率等計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P

2結果

2.1實施質量監測指標前后不良事件發生率的比較

實施質量監測指標前后，消毒供應中心的不良事件發生率分別為21.1%、13.7%，差異有統計學意義（χ2=5.868，P

2.2 實施質量監測指標前后器械清洗合格率的比較

實施質量監測指標前后，消毒供應中心的器械清洗合格率分別為93.3%、97.5%。與應用前比較，應用質量監測指標后消毒供應中心器械清洗合格率顯著提高，差異有統計學意義（χ2=2.795，P=0.0438）。

3討論

3.1制訂質量監測目標

制訂5個主要監測目標：①制訂各項護理服務的量化、個性化目標；②制訂零事故監測目標；③制訂專人專職監測目標；④制訂臨床醫務人員滿意度≥95.0%的滿意度目標；⑤制訂100%執行手衛生情況目標、100%執行醫院感染控制制度目標。本研究結果發現，實施質量監測指標后目前該院已完成上述第①、③、④和⑤指標，其中，目標②的完成方面，與實施質量監測指標前比較，實施后該院CSSD在下收下送、清洗過程、包裝過程、滅菌過程、文書書寫等不良事件的發生率已顯著下降（P

3.2確立質量監測指標，運行質量監測管理機制

CSSD的清潔消毒滅菌工作質量直接影響臨床手術室工作的正常運行乃至廣大患者的性命安全[6-9]，因此，CSSD的工作應為制度化、規范化、專業化和流程化，確立各環節的質量監測指標有其客觀需要。對于質量維護和監測，大部分醫院以前傳統的做法是相關人員每周檢查1次，提出問題，然而這些問題只是某個單獨、孤立的靜態時段發現的不足，甚至有些非相關人員的護理人員認為與己無關。本文筆者發現，確立8項質量監測指標后，成功建立了由護士長、護理組長、質量控制專管員共9人組成的質量控制小組，形成三級質控管理體系，工作細節中及時發現問題并能得到及時解決的方法或建議，工作質量顯著提高。本研究結果顯示，實施各環節的質量監測指標后，器械清洗合格率顯著提高（P

3.3建立質量監測專業隊伍，整體提高科室人員素質

成立QCC小組可及時找到解決問題的方法，讓CSSD每位工作人員均參與到質控小組工作其中，使質量控制監測模式由“自上而下”的管理向主動發現問題轉變，強化中心護理人的質控自覺性意識，同時也發掘了中心護理人員解決問題的業務能力。

3.4構建質量監測信息交流平臺，加速信息和質量監測講評的傳遞

通過建立質控QQ群或微信群及時傳遞質量控制和質量監測講評信息，使每位工作人員在最短的時間內清楚知道需要改進的事項，再一次加速工作效率。

綜上所述，完整的質量監測指標體系應用于醫院消毒供應中心后能通過客觀真實的數據反映質量安全問題，在保障器械質量安全、提高工作效率、可持續性的質量改進等方面具有重要作用。

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醫療質量監測制度范文第3篇

[關鍵詞]病案首頁；手術操作；質控；對策；手術分級

[中圖分類號]R197.323 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）04-60-05

2012年全國實施統一病案首頁和書寫規范，明確要求規范填術操作相關信息，手術操作信息是評價醫師和醫療機構手術質量指標體系的核心數據，也是DGRs管理和評價體系的核心數據。疾病診斷和手術操作名稱是病案靈魂，《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》（國衛辦醫發（[2016]24號）中第二章8～22條規范中診斷方面高達13條，手術方面只有1條，由此可見首頁質量規范對疾病診斷較手術信息重視，臨床醫師在實際工作中，往往也是著重于主要診斷的填寫，而對手術操作填寫通常重視不足，導致填寫質量較差?；仡櫺哉{取某院2016年前3季度住院病案首頁手術操作信息進行質控，對缺陷的問}統計分析，通過加強培訓，提高醫師質量意識，完善相關制度，研發首頁質量監測與評估系統，引入激勵機制等措施提高填寫質量。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性從醫院電子病歷管理軟件中調取某院2016年前3季度24 740份住院病案首頁手術相關信息，其中手術科室18009份，非手術科室8392份。

1.2研究方法

根據《住院病案首頁部分項目填寫說明》（衛醫政發[2011]84號）和《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》，對手術操作欄中手術日期、手術操作名稱、是否擇期手術、手術分級、手術切合/愈合、麻醉方式、手術人員和麻醉師姓名填寫逐項質控，把質控的情況詳細登記并錄入《廣東省病案統計軟件》中對應首頁擴展數據項，對質控缺陷情況在SQL2005中進行歸類、統計并繪制成圖表和進行描述性分析。

2結果

2.1質控總情況

2016年前3季度共質控了有手術操作病案首頁24 740份，2619份填寫存在缺陷，缺陷率為10.59%，缺陷條數共3435，缺陷強度為1.31條/份。其中手術科室缺陷率為9.85%，缺陷強度為1.30條/份，非手術科室缺陷率為10.08%，缺陷強度為1.34條/份，總的來說手術科室填寫質量較非手術科室好。見表1。

2.2質控問題情況

質控24 740份首頁手術和操作相關信息，缺陷條數為3435，缺陷問題排位依次為：第一位是手術切口/愈合填寫有誤，缺陷條數為1411條，占41.08%，第二位是手術級別填寫有誤，缺陷條數為1013條，占29.49%，第三位是擇期手術填寫有誤，缺陷條數為463，占13.48%，第四位是漏填手術操作，缺陷條數為330，占9.61%，第五位是主要手術選擇有誤，缺陷條數為128，占3.73%，第六位是手術名稱填寫不規范，缺陷條數為55，占1.60%，第七位麻醉方式填寫有誤和第八位相關手術麻醉人員或手術日期填寫有誤缺陷很少。手術科室與手術科室缺陷問題排位相同。見表2。

3討論

3.1主要缺陷分析

3.1.1手術切口及切口愈合等級界定 手術切口分類填寫常見問題一是漏填0類切口或把0類切口計到I、Ⅱ、Ⅲ類切口，如“胸腔穿刺引流術”漏填手術切口，“鼻內鏡下鼻息肉切除術”切口計為Ⅱ類，“宮腔鏡下子宮粘膜肌瘤切除術”計為Ⅱ類切口。“0類”切口：指經人體自然腔道進行的手術，如經鼻、口、尿道等的TURP、經皮腔鏡手術、經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等。衛生部2010年下發《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》[4]手術切口分類為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ與新首頁中切口分類為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ不太相同，一些醫師對0類切口理解不透徹，特別是老醫生總習慣舊標準，這些是經過人體自然腔道進行的手術應計為0類切口。二是把Ⅰ類無菌切口計為Ⅱ類污染切口。如“甲狀腺切除術”“乳腺腫物切除術”“非創傷性顱腦手術”“開腹漿膜下子宮肌瘤切除術”等計為Ⅱ類污染切口。這些手術能做好術前準備，從臨床上看也符合無菌要求，應計為Ⅰ類無菌切口。三是把Ⅱ類污染切口計為Ⅰ類無菌切口。如“急性闌尾炎切除術”“開腹部全宮切除術”“經腹部輸尿管切開取石”等手術計為Ⅰ類無菌切口，這些手術必須切開或離斷與體表相通并有污染可能的空腔臟器，應計為Ⅱ。四是Ⅲ類污染切口計為Ⅱ類污染切口。如“急性化膿性闌尾炎切除術”“糖尿病足病（足壞疽）行足趾切除手術”等，這些手術不同于單純的空腔臟器的手術，其切口直接暴露在感染物中或鄰近感染區，故計為Ⅲ類。

切口愈合等級界定中容易出現的問題一是把乙級愈合計為甲級愈合，如剖宮產術后切口發生紅腫熱，說明有感染癥狀，應計為乙級愈合。二是把丙級愈合計為乙級愈合，例如：某患者行手指殘端修正術，術后換藥見切口有少許膿性液溢出，是典型的化膿感染切口，應計為丙級愈合切口。三是把其他愈合計為甲級愈合，常見于術后短期內強行出院者或手術后短期出院者和填寫特殊的操作和檢查，如包皮環切術后、雙側輸卵管結扎術1d出院、經皮穿刺活檢術等。愈合等級“其他”：指出院切口未達到時拆線時間，切口未拆線，愈合情況沿未明確的狀態。在填寫特殊的操作和檢查（經皮活檢、穿刺、造影和各種內窺鏡操作）時此英應填寫“0/其他”，由此可見這類手術愈合應計為其他愈合。

3.1.2手術級別界定 手術級別正確也否不僅影響DGRS評價管理而且關系到手術分級管理，這是首頁核心數據，手術分級主觀性強，部分臨床醫生過于隨意，不重視。手術級別缺陷主要一是手術級別普遍低填，手術級別低填最常見惡性腫瘤根治術、外科病人介入醫師做的介入手術、各類鏡下的手術。如子宮內膜癌的病人行“子宮全切術+雙側附件切除術+盆腔淋巴清掃術”，惡性腫瘤根治術手術風險高，操作難度大手術級別應為計為四級。又如普外科肝癌大出血病人在介入室介入醫師行“肝動脈栓塞術+化療術+肝動脈造影術”，普外科醫師填術級別為三，應計為四級。二是相同科室相同手術名稱不同級別，如“腹腔鏡下闌尾切除術”，二級手術有例，三級手術有例，這明顯不對。

3.1.3手術填寫錯誤 擇期手術常見錯誤是把急人院手術填寫為擇期手術。非手術填漏操作比手術科室較為常見，占78.52%，如胸腔穿刺術，雙側輸卵管結扎術、器官活檢術、氣管切開術、胃腸鏡、牽引術、骨折外固定（石膏，夾板）等等，其次是漏填在介入室做的介入手術，占了10.17%，如冠狀動脈造影術、腦血管造影術、主動脈內球囊反博術（IABP）術、三腔二管植入術等。2012年新規范手術定義指手術及非手術操作名稱（包括診斷及治療性操作，如介入操作），即為廣義的手術定義，現時廣義的手術分類可定義為：對患者直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統意義的外科手術、內科非手術性診斷性或治療性操作、實驗室檢查及少量對標本診斷操作名稱的分類。醫生在填寫首頁手術操作信息時潛意識僅填寫傳統外科手術，而往往對內科診斷和治療性操作忽略，使資料收集不完整，所以醫生要認識手術操作名稱的定義，按要求及時填寫，杜絕遺漏現象。

3.1.4主要手術操作選擇不當 主要手術操作選擇不當主要問題為個別醫生對患者多次手術和操作，出現按手術日期先后填寫或者轉科患者按本科的手術先填寫，他科手術在后填寫的現象，如患者因卵巢腫物切除術，術后病理為惡性，進行二次手術行根治術，醫生按手術發生時間先后填寫，又如冠心病人住心內科，住院期間出現患者因腦血瘤在神經外科行“腦血管瘤彈簧圈栓塞術”，術后穩定后出現心絞痛轉心內科住院行“冠狀動脈造影術”，醫生把本科“冠狀動脈造影術”先填寫了，他科的手術填寫在后，這明顯是不對，違反了規范補充中“多個手術時，主要手術選擇原則”，主要手術操作是指本次醫療過程中，醫療資源消耗最多的手術或操作，其風險、難度一般也高于本次醫療事件中的其他手術或操作，通常與主要診斷相關。

3.1.5手術操作名稱不規范 在ICD-9-CM-3中，構成手術操作名稱的主要成分為：（范圍）部位+術式+入路+疾病性質，特殊器械的使用和手術目的也是非常重要內容。由此可以看出，手術操作診斷的基本原則上是要求詳細、準確、完整。外科醫師只關注手術質量總認為填寫首頁是件小事，對首頁書寫不太重視，出現違反基本原則，常見的有：一是手術操作名稱缺解剖部位或欠詳，手外科及骨外科較為常見，“手法復位，石膏外固定”“骨折脫位復位內固定術”這些手術操作名稱缺少解部位，“手指血管神經肌腱探查修復術”“咽部腫物切除術”等解剖部位是欠詳的；二是有些手g名稱過于簡單較為籠統，如“惡性腫瘤的根治術”，常填寫為“右乳癌根治術”“單側甲狀腺癌根治術”“子宮內膜癌根治術”等，而惡性腫瘤細胞侵犯周邊或鄰近組織切除術及淋巴的清掃術則不寫；三是為了簡便常使用縮寫，如Kugel（雙側）、LC、TEP（右側）PPH+混合痔切除術、FESS、LA、IPOMTURP術、PCI術等，書寫規范中早規定手術名稱不能采用縮寫；四是有些填術范圍有時候手術操作往往合并多個術式，臨床醫師習慣按照手術操作的步驟順序書寫，如“腹腔鏡探查術+闌尾切除術”“創面清創+植皮術”等，均會導致主次顛倒。

3.2質量改進對策

3.2.1全院醫師培訓，培訓內容全面，提高臨床醫師質量意識醫師的質量意識與病案的質量密切相關，培訓學習是提高醫師醫師質量意識是有效途徑，手術操作欄相關信息是醫師填寫的，必須全院培訓包括新進的醫務人員包括新調入的、實習、進修必須進行培訓并要求考核及格，培訓內容不僅是首頁填寫重要性和規范，各項數據定義、范圍，而且包括相關文件、標準以及生動的案例分析、典型缺陷案例，定期與不定期對本院醫師進行專題講座，提高醫師對首頁填寫意義的認識和責任心，從而提高質量意識。

3.2.2完善相關制度，包括四級質控制度和質控信息反饋制度 完善四級質控制度，做到分級管理，層層把關，努力把填寫的質理問題由事后轉為過程控制。一級質控為科內質控由臨床質控醫師對每份出院病歷首頁數據進行質控；二級質控醫療行政部位，由醫務科組成，定期或不定期抽檢；三級為病案科質控人員對終末病歷首頁進行質控，統計人員把關；四級為病案管理委員組織人員對病案首頁專題檢查，對問題嚴重或老出問題的醫師，采取措施，發揮病案管理委員作用。質控的結果要與反饋相結合，完善結果反饋制度，要求傳達到每個主任，由每個主任傳達醫生，對質控的問題進行總結、反饋定期評價工作，促進持續改進。

3.2.3建立本院的手術分級目錄并與ICD-9-CM-3手術編碼對應 為了提高醫療質量，保障醫療安全，維護患者合法權益，衛生部于09年3月印發《醫療技術臨床應用管理辦法》，要求各級醫療機構建立醫療技術準人和管理制度，建立手術分級管理制度，實施動態管理。參考衛生部《手術分級目錄（2011版）》、2013版各專業科《內鏡診療技術管理規范》中分級目錄和2016廣東省病雜統計管理系統中的省標手術字典庫結合實際情況建立本院各臨床科室手術分級目錄，讓手術分級目錄中的手術名稱與ICD-9-CM-3手術編碼建立一對一或一對多的對應關系。

3.2.4研發首頁質量監測與評估系統 利用醫院信息管理系統對病案質量進行實時動態監控是新的趨勢，研發首頁數據質量監測評估系統非常重要，系統具備對臨床醫師填術欄時進行事中事后完整性、規范性、邏輯性監測以及《2016年前3季度版評估指標體系》進行定期和不定期評估分析全院及各科室統計分析。醫院管理層通過這個系統對首頁的填寫進行質量監控并定期指標體系進行評估分析，利用首頁質量監測與評估系統質控方便、快捷、高效、全面的特點，節約人力物力，提高醫師書準確性，質對于保障填寫質量發揮重要作用。

醫療質量監測制度范文第4篇

【關鍵詞】 手術室；醫院感染；質量監測；管理措施

手術室是醫院感染管理中的重點之一，同時，手術室是感染的高危科室.它主要是承擔著手術和一些急重癥患者的手術搶救任務，手術室醫院感染控制情況對提高臨床醫療治療水平具有非常重大的意義［1,2］。我院通過對手術室醫院感染質量監測，分析存在問題，建立健全的醫院感染管理控制制度，不斷完善管理措施，加強管理力度，取得了一定成效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 對手術室物表(手術器械桌面、加藥臺、無影燈、書寫桌、麻醉設備表面等)、空氣、醫護人員手、使用中消毒劑(碘酒、乙醇、碘伏、戊二醛、過氧化氫水溶液)、無菌物品(包括一次性無菌物品和可復用無菌器械)進行等采樣監測，采樣方法及實驗室檢測方法、結果判定按中華人民共和國衛生部(2002)版《消毒技術規范》。

1.2 統計和分析監測對象超標的原因，有針對性制定干預措施，督導干預措施實施，加強監督，執行中發現問題及時整改，持續質量改進。

1.3 加強監測，比較實施手術室醫院感染控制管理措施前和實施后上述觀察對象的合格情況。

2 結果

實施干預措施前采集手術室物表、空氣、醫護人員的手、使用中消毒劑、無菌物品樣本390份，合格336份，合格率86.15%，實施干預措施后采集樣本414份，合格398份，合格率96.14%，實施干預措施前后比較，差異有統計學意義，P

采用SPSS 17.0建立數據庫，用卡方檢驗分析得P

3 討論

3.1 手術室的醫院感染管理工作水平是保證醫療安全、評價手術室工作質量的一個重要體現。而手術感染的原因是多方面的：環境、患者自身、 手術器械、 物品、 手術操作及微生物等［3］，因此對手術室物表、空氣、醫護人員的手、使用中消毒劑、無菌物品等手術用品進行質量監測與控制，是切斷整個手術過程污染傳播途徑的關鍵。結果顯示，我院采取干預措施前合格率為86.15%,不符合衛生部要求。其原因：領導對醫院感染工作重視不夠、資金投入不足；醫務人員醫院感染意識薄弱；相關制度不完善且落實不到位；醫務人員對滅菌設備使用認識不足。針對上述原因，建立合理的手術室控制感染的管理措施，整改存在問題，結果顯示實施干預后的合格率為96.14%，與實施干預前比較，P

3.2 對策

針對存在問題，具體管理措施如下。

3.2.1 規范手術室建設標準 已證明,手術室空氣環境的潔凈度是引起醫院感染和交叉感染的重要因素之一［4］。我院按《醫院潔凈手術部建筑技術規范GB50333-2002》的標準建立潔凈手術室。手術室設置潔凈和非潔凈手術部，輔助用房分潔凈和非潔凈，建設布局符合功能流程要求。

3.2.2 完善醫院感染控制管理規章制度 根據衛生部的《醫院感染管理規范》的要求，明確醫院感染控制崗位責任制和同時落實醫院感染控制監督機制。建立《手術室醫院感染管理制度》、《手術室消毒隔離制度》、《外來醫療器械消毒滅菌及植入物管理制度》、《環境衛生學及消毒滅菌效果監測制度》。

3.2.3 加強感染知識的培訓 成立醫院感染監控小組，成員由科主任、護士長、感染監控醫師、感染監控護士組成。醫護人員每年接受醫院感染教育培訓，護士長進行嚴格的管理、檢查、督促以及指導制定的各項制度的落實情況，提高他們對醫院感染危險性和預防醫院感染重要性的認識［5］。

3.2.4 潔凈手術部環境管理 加強潔凈手術室全程護理質量管理,嚴格各項無菌操作,保證手術間空氣凈化效果,是降低手術室醫院感染發生率的重要措施［6］。凈化空調系統應當在手術前30 min開啟，手術結束后30 min關閉；工作時間內輔助用房的凈化空調機一直處于運行狀態。手術室每月進行臭氧空氣消毒，感染性手術術后室間須進行進行臭氧空氣消毒。潔凈手術部每周定期對設備層的新風機組設備進行徹底清潔，每兩周對凈化機組設備進行徹底清潔；潔凈手術室的一切清潔工作必須采用濕式打掃，在凈化空調系統中進行，各室間清潔工具專用，最高級別的區域先打掃。各手術室間每日早晚用500 mg／L 含氯消毒液擦拭物品表面及地面，隨污染時隨時清潔消毒，兩臺手術之間，用有效氯500~1000 mg／L的消毒劑擦拭手術臺面、床等物體表面及地面。每周徹底清潔一次，包括墻壁、天花板、地面、各種物體表面。設備、物品進入潔凈手術部前應安裝完畢、擦拭干凈。

3.2.5 人員管理 工作人員嚴格遵守手術室制度，進手術室時更換手術室專用衣、褲、鞋、帽；進限制區戴口罩。

3.2.6 醫療用品管理 手術器具及物品必須一用一滅菌，首選壓力蒸汽滅菌，不耐高溫器械可用低溫等離子滅菌器滅菌?？蓮陀檬中g器械、器具和物品由醫院消毒供應中心統一回收，進行去污染、清洗、消毒或滅菌。一次性醫療用品進入限制區時必須拆除外包裝，使用前應檢查小包裝有無破損、失效、不潔等。

3.2.7 嚴格手術人員的無菌操作 慎獨這種品質對手術室醫務人員尤為重要，自覺嚴格執行無菌技術操作規范，手術人員必須在無人監督情況下熟練正確執行無菌技術操作,熟悉手術步驟,保持器械臺及手術野周圍敷料整潔干燥,避免無菌物品及無菌區域被污染。

3.2.8 手術室醫療廢棄物的管理 根據衛生部頒布的醫療廢物管理條例，對醫療垃圾的收集、 存放、 處理進行嚴格管理。 醫療垃圾裝入黃色垃圾袋， 生活垃圾裝入黑色垃圾袋， 分別存放； 手術中所用刀片、 注射針頭、 縫合針、 麻醉用穿刺針等， 必須裝入專用的利器污物盒內， 裝滿后封閉盒蓋， 再裝入黃色垃圾袋， 由專職人員統一處理。

3.2.9 環境衛生學及消毒效果監測 加強監測，感染監控護士每月對空氣、物表、外科手、使用中消毒液、無菌器械及物品進行細菌學監測。過氧化氫等離子滅菌的監測：物理監測、化學監測、生物監測符合國家的有關規定。監測超標項目及時查找原因，并落實整改措施，持續質量改進。

參 考 文 獻

［1］ 高芳，王麗萍，鄭國賢.手術室的醫院感染管理與控制.中國傷殘醫學，2009，17(1)：46.

［2］ 陳素華，丁慧麗.手術室醫院感染的預防與管理.中國醫藥指南，2009，7(4)：158.

［3］ 李辛慶,孫曼茵,常桂秋,等.醫院潔凈手術室綜合性能檢測與管理.中國感染控制雜志,2008,7 (4):246-248,251.

［4］ 余如平. 手術室醫院感染的相關因素分析及預防對策. 中華醫院感染學雜志,2004,14 (10):1199.

［5］ 蘇迅，任興華，李曉梅.加強護理管理工作預防醫院感染.中華醫院感染學雜志，2009，19(10)：1246.

醫療質量監測制度范文第5篇

2嚴格按操作及規程辦事。為確保無菌物品的消毒滅菌質量，我們嚴格按衛生部（88）衛字第6號關于《醫院消毒供應室驗收標準（試行）》的通知，四川省衛生廳局級頒發的川衛發（1995）第075號的通知，制定的《四川省醫療衛生單位消毒供應室驗收評分標準》以及醫院制定的供應室工作制度和操作規程的要求去做。以上標準及制度是供應室清洗、消毒、滅菌及無菌物品監測和控制院內感染的重要措施。

3注意保持工作用房的清潔衛生。我們除每日堅持用消毒液擦桌子、凳子、門窗外，還堅持用消毒液濕拖地面兩次，保證了地面的清潔衛生，并將拖無菌間、包裝間、清潔間及走廊的拖布分別注上標記，以免拖布混合使用。

4嚴格把好回收各類物品的處理質量關。凡是經病人使用過的物品回收到供應室后，我們都堅持在污染區進行分類，消毒、清洗，然后進入清潔區。

4.1在清潔區把好物品的洗滌質量關。在清潔區我們都堅持做好對物品進行去污物，去熱源、去洗滌劑，以及精洗四個環節。

4.2在包裝間把好包裝質量關。我們在包裝間進行物品包裝時做到各類包捆扎不致松動散開為度，不宜過緊。物品包裝好后，標記清楚。并將注明消毒時間及失效時間的3m指示帶貼在物品的封口上，以保證滅菌物品的效果及有效使用時間。

4.3在消毒房嚴格把好滅菌質量關。物品在高壓蒸氣滅菌鍋中進行滅菌時，嚴格檢查滅菌鍋有無故障，并堅持每鍋用四環121℃壓力蒸氣滅菌化學指示卡及標準包監測滅菌鍋的滅菌效果。

5嚴格把好無菌物品的存放關。滅菌后的物品進入無菌間內應分類放置，并按近期滅菌的在后，遠期滅菌在前的順序放置，由專人管理，專人發放，再做到每日清點一次，檢查有無過期物品，發放時進行查對，以防錯發。

6嚴格把好無菌物品的質量監測關。為防止已經滅菌的無菌物品被污染，我們對無菌間地面堅持每天用消毒液濕拖兩次，紫外線燈管每日照射兩小時，并定期監測紫外線燈管的強度。每次監測結果均不低于70uW/cm2,對空氣及物表每半月監測一次，空氣監測結果為200CFU/m3以下，物體表面監測結果為5CFU/cm2以下，均達到衛生部關于醫院感染監測的標準，從而保證了各類物品的質量及臨床安全使用。

7把好外購一次性醫療用品的質量關。一次性醫療用品在臨床的普遍使用，能有效地預防和控制院內感染的發生，對提高診療水平，護理質量，以及工作效率起到了積極作用。但是目前生產一次性醫療用品的廠家較多，由于生產條件的原因，很難保證質量，所以在用于臨床前事先應加強一次性醫療用品的管理，并把好質量關，嚴格進貨渠道，禁止使用無國家醫療管理局頒發生產許可證及衛生行政部門頒發衛生許可證的物品。購買物品必須注意發貨廠家、地址、帳號、商標四統一，使用后污染物品必須做好回收處理工作。