醫保社保管理制度

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醫保社保管理制度范文第1篇

第一條為了建立和完善城市醫療救助制度，緩解患重大疾病的城市低保對象和城市其他特殊困難群眾的醫療困難，根據《*省城市醫療救助試點暫行辦法》，結合我縣實際，制定本暫行辦法。

第二條城市醫療救助制度遵循以下原則：

（一）屬地管理；

（二）誠實信用；

（三）國家救濟與社會幫扶相結合；

（四）醫療救助水平與我縣經濟發展水平、財政支付能力相適應；

（五）低標準起步、逐步提高、平穩推進、規范管理；

（六）公開、公平、公正；

（七）接受社會監督。

第三條城市醫療救助周期為一個自然年，即從每年1月1日起至12月31日止。

第四條城市醫療救助的實施，實行分工負責制。縣民政局負責城市醫療救助工作的組織實施和日常管理，承擔城市醫療救助辦理、救助對象審批、救助費用審核、救助金發放等日常事務。

縣財政局負責醫療救助資金的籌集、劃撥、專戶管理、醫療救助工作經費落實等，并依法對救助資金使用情況進行監督。

縣衛生局負責確認城市醫療救助定點醫療機構，并指導、監督定點醫療機構設立專門醫療救助窗口，公開醫療優惠減免項目、標準，為救助對象提供優質服務。

縣人事和勞動社會保障局要加強城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療和城市醫療救助人員在政策和工作上的銜接，配合城市醫療救助工作的組織實施；具體負責提供參加城鎮職工醫療保險人員、城鎮居民基本醫療保險人員的基本情況，配合城市醫療救助工作的相關調研。

縣審計局要對醫療救助定點機構及參與城市醫療救助的其他單位和個人執行落實醫療救助資金使用情況的專項審計。

鄉鎮人民政府負責城市醫療救助的受理、初審、調查、申報、公示等工作。

社區居（村）委會負責提供轄區城市醫療救助對象準確、真實的背景資料及其他證明材料，協助做好調查、公示、宣傳等工作。

鼓勵紅十字會、慈善機構等社會團體（組織）及個人以各種形式支持城市醫療救助工作。

第二章救助對象、病種和標準

第五條城市醫療救助的對象是戶籍在*縣區域內的非農業人口的下列人員：

（一）城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險，因大病、重病需住院治療的人員；

（二）城市居民最低生活保障對象中已參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險，但本人因大病、重病住院治療，醫療保險部門按規定報銷醫療費用后個人負擔仍然較重的人員；

（三）城市居民最低生活保障對象中因患大病、重病、慢性病常年臥床不起和需長期服藥的人員；

（四）經縣政府確定的其他城市特殊困難群眾。

第六條有下列情形之一產生的醫療費用，不得申請城市醫療救助：

（一）因吸毒、、等違法犯罪行為的；

（二）因自傷、自殘或自殺行為的；

（三）因酗酒滋事、打架斗毆行為的；

（四）因工傷、交通、醫療等事故造成有第三者責任險的。

第七條下列情形之一所發生的醫療費用不屬本辦法規定的城市醫療救助范圍：

（一）不能提供有效收據或有效原始證明的；

（二）跨年度累計的醫療費用；

（三）超出基本醫療保險的藥品、診療項目、服務設施標準“三個目錄”范圍的；

（四）到非城市醫療定點機構就醫、診治、購藥的；

（五）未經批準擅自轉院治療的；

（六）保健理療、非疾病治療項目、特需服務項目的；

（七）法律、法規規定的其他情形。

第八條城市醫療救助病種：

（一）大病、重病包括：1、急性心肌梗塞；2、腦中風（急性期）；3、急、慢性腎功能性衰竭；4、惡性腫瘤;5、急性壞死性胰腺炎；6、急性重癥肝炎；7、嚴重腦外傷；8、危及生命的良性腦瘤；9、血液病；10、重癥精神病；11、消化道出血；12、心力衰竭；13、呼吸衰竭；14、嚴重意外創傷；15、高危孕婦住院分娩；16、器官和組織移植；17、嚴重內風濕；18、癲癇持續狀態；19、腦栓塞；20、腦出血；21、胃十二指腸潰瘍合并出血；22、先天性心臟病；23、嚴重皮膚病；24、縣政府確定的其他重大疾病。

（二）慢性病包括：1、慢性阻塞性肺病；2、糖尿病及糖尿病合并癥；3、慢性肝炎；4、高血壓（Ⅱ期以上，含Ⅱ期）；5、高血脂癥；6、心、腦血管疾病合并癥；7、活動性肺結核；8、嚴重風濕性關節炎；9、惡性腫瘤晚期；10、嚴重支氣管哮喘；11、冠心病；12、縣政府確定的其他慢性疾病。

第九條城市醫療救助標準：

（一）城市低保對象中無生活來源、無勞動能力及無法定贍養人、撫養人或者扶養人的“三無”人員，在城市醫療定點機構就診期間，每一個自然年可享受醫療救助的額度不超過3000元。

（二）城市低保對象中未參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險的，在定點醫療機構住院發生的醫療費用，根據個人負擔的多少，每一個自然年分別按以下標準享受醫療救助：

1、個人當年醫療費用累計在2000元(含2000元)以下的，按200元救助；

2、個人當年醫療費用累計在2000-30000元（含30000元）之間的，按10%救助;

3、個人當年醫療費用累計在30000元以上的，對其年救助3000元;

4、因病常年臥床不起和患慢性病需長期服藥的人員每人每年限一次性救助，其救助費用不超過800元;

5、對特殊困難人員，可適當提高醫療救助標準；

6、國家規定的特種傳染病救治費用，仍按原規定渠道解決。

（三）城市居民最低生活保障對象中已參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險但個人負擔仍然較重的人員，在城市定點醫療機構住院發生的醫療費用，醫療保險部門按規定報銷后，個人承擔部分享受醫療救助的標準按本條（二）項中的規定執行。

（四）縣政府確定的其他特殊病種的救助人員在城市定點醫療機構住院發生的醫療費用，其醫療救助的標準參照上述三項執行。

第十條審核發放城市醫療救助金時，應剔除下列費用：

（一）醫療單位按規定減免的費用；

（二）救助申請人所在單位為其報銷的醫療費用；

（三）參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險和其他各種商業保險賠付的醫療保險金；

（四）所在單位或相關部門補助的費用。

第三章醫療救助辦法和申請、審批程序及服務管理

第十一條城市醫療救助定點醫院為城鎮職工基本醫療保險及城鎮居民基本醫療保險指定的定點醫院。定點醫院在城市低保對象就醫時要免收掛號費、診查費，并適當減免檢查費、住院床位費等費用。

第十二條城市醫療救助的具體辦法：

（一）醫療救助對象必須在定點醫療機構就醫。

（二）凡符合城市醫療救助的對象，在患病時應當到居住地的定點醫療機構就診，確需轉院治療的，必須由其原就診的醫療機構出具轉院證明后，到定點醫療機構就診。

（三）承擔城市醫療救助任務的定點醫療機構應在規定范圍內，按照城鎮職工基本醫療保險甲類用藥目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄提供治療。

（四）定點醫療機構在救治危重病患者過程中，如遇到專業性較強的疑難重癥需要會診或轉院治療時，就診醫院應當出具會診或轉院證明，救治結束后報縣民政局備查。

（五）屬縣政府確定的城市醫療救助對象應提供相關證明文件。

第十三條城市醫療救助申請、審批按下列程序進行：

（一）申請城市醫療救助的對象，由救助對象本人或戶主向戶籍所在地社區居(村)委會提出書面申請，填寫《*縣城市醫療救助申請表》（以下簡稱《申請表》）一式兩份，并如實提供相關證明材料。社區居(村)委會對申請人提供的證明材料進行初審，經群眾評議后簽署意見，報鄉（鎮）人民政府復審。

（二）鄉（鎮）人民政府對上報的申請表和有關證明材料進行復審后，作出書面審查意見，報縣民政局審批。

（三）縣民政局接到鄉（鎮）人民政府的上報材料，應及時審核并做出行政審批。對符合救助的對象，按核準的金額發放醫療救助金；對不符合救助條件應當書面通知申請人，并說明理由。

（四）符合城市醫療救助的對象，一般應在醫療終結后三個月內提出救助申請。逾期未提出救助申請的，不再受理。鄉（鎮）人民政府和縣民政局應當自接到申請人提出申請之日起三十個工作日內辦結審批和救助金發放手續。

（五）縣民政部門每半年應將享受城市醫療救助人員的相關情況向社會公布，接受社會各方面監督。

第十四條申請城市醫療救助的，應同時提供下列證明材料:

（一）城市低保金領取證明、戶籍證明、身份證明；

（二）指定醫療機構出具的診斷證明、診斷病歷、醫療收費發票、檢查（檢驗）報告、處方、會診證明、轉院證明等相關證明材料；

（三）有關單位報銷醫療費用憑證；

（四）商業保險的賠付證明；

（五）社會捐助情況證明；

（六）需要證明的其他材料。

第十五條縣民政局負責對城市醫療救助對象的建檔，檔案做到一戶一檔，一次一檔。

第十六條城市醫療救助服務的管理：

（一）各定點醫療機構應在規定的范圍內，按照我縣城鎮醫療保險用藥目錄、診療項目目錄及醫療服務設施目錄，提供優質高效的服務。

（二）各定點醫療機構要健全、完善并落實各種診療管理制度，并按規定給予減免優惠。縣民政、財政、人事和勞動社會保障（醫保）、衛生、監察、審計等部門要加強對醫療機構的監管；要研究探索便于貧困群體就醫的辦法措施，控制、降低貧困群體就醫費用，減輕貧困病患家庭和政府的費用負擔。

（三）鄉（鎮）人民政府、縣政府有關工作部門要廣泛開展城市醫療救助政策的宣傳，教育救助對象按規定就醫、實事求是申報。

第四章救助資金的籌集和管理

第十七條城市醫療救助資金實行專戶管理，獨立核算、專款專用；遵循收支平衡、略有節余原則；嚴把資格審查關，合理開展救助工作。

第十八條城市醫療救助專項資金的管理不得提取管理費；不得坐支、截留或改變用途；不得挪用、私分、貪污或變相挪用、私分、貪污等。

第十九條我縣城市醫療救助資金主要來源有：

（一）中央財政通過專項轉移支付補助的城市醫療救助資金；

（二）省、市財政每年年初根據實際需要和財力情況安排的城市醫療救助資金；

（三）縣財政按配套政策規定列支的醫療救助資金；

（四）按規定可用于醫療救助的社會捐贈等其他資金。

第二十條縣民政局應根據醫療救助工作的進展情況，定期向縣財政局報送用款計劃；縣財政局根據核準的用款計劃，及時足額將救助資金撥付到城市醫療救助賬戶。城市醫療救助資金當年結余部分轉下年度使用。

第五章監督與檢查

第二十一條縣民政、財政、監察、審計等部門要定期或不定期開展城市醫療救助資金籌集、管理、使用等情況的監督檢查，嚴肅查處不列、虛列或擠占、挪用醫療救助資金等違法違紀行為。

第二十二條城市醫療救助經辦機構、定點醫療機構和醫務人員、醫療救助對象，必須接受社會和群眾的監督。通過設立舉報電話、舉報信箱等形式加強對城市醫療救助資金的監管，確保資金的正確、合理使用。

第二十三條對侵占、挪用城市醫療救助資金的機構，對責任人同所在單位或主管機關給予處分，造成損失的，應予賠償；情節嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第二十四條對騙取城市醫療救助資金的單位或個人，除依法如數追回救助款外，并視情節輕重，對責任人給予行政處分或依法處理。當事人是城市低保對象的，取消低保資格。

醫保社保管理制度范文第2篇

隨著醫療保險覆蓋面擴大速度快速增加，定點醫院醫保財務管理日趨引人重視。醫保財務管理直接關系到參保人的利益，關系到定點醫院的利益。對醫保財務管理在醫保運行中的狀況進行總結分析，可為醫保財務管理制度標準更加完善、更加科學提供參考。

一、醫保財務管理內容

1、完成醫院與參保人結算 醫院醫保財務結算分為院內部分和院外部分，院內主要是完成醫保患者結算，院外完成醫院與社保的結算。我院從2001年至2004年醫保結算全部是手工進行的。醫保財務人員對每個參保人的住院費用明細嚴格審核，按照遼寧省醫保三大目錄和市政府規定的報銷比例和計算公式給參保人結算住院費用。2005年后實行微機管理以來，大大提高了醫院與醫保患者結算速率，方便了參保職工，做到出院即時結算。因全民醫保進程加快，來院就醫住院人次量每年都呈大幅度上升趨勢，我院2002年度住院醫保結算僅187人次，2010年度住院結算2989人次，同時醫保改革，醫保政策規定也隨之不斷調整，不斷完善細化，比如從大部分人次結算轉為增加到400多個單病種結算，促使醫保財務管理具體業務也開始變得復雜起來。新參保人員在沒有醫保卡情況下住院還是手工結算，也加大了醫保財務管理工作量。

2、完成定點醫院與社保（醫保局）結算 醫院與社保結算最終目的是為得到為患者提供優質服務并支付醫保償付額（報銷費用）后社保給醫院回撥款。盡管社保是按照政策及協議規定給醫院撥款，由于社保是按當月定點醫院發生的人次結算定額人頭數、每個單病種定額人頭數總額減去扣款后再撥款，而醫院支付患者醫保償付額，是按省三大目錄項目甲乙丙類、市政府規定報銷比例結算的，因此，社保撥款數額和醫院給醫保患者報銷數額是不會相等的。為保證醫院利益，醫院醫保財務人員，必須持實事求是、認真嚴謹、負責的態度，做到科學作表報社保。

為完成醫院與社保結算，醫保財務人員，每天要作以下工作：（1）審核病志及住院明細，是否合理檢查合理用藥合理收費，病種及項目是否為醫保范疇；（2）作月份住院費用明細表，表內項目要齊全，數字準確、病種診斷正規，從醫保卡號、姓名性別、診斷、入出院時間、天數、住院總費用到統籌報銷額之前的醫院登記信息，可以通過電腦直接抄錄；（3）作表第二步，該表中有些項目從電腦中不是在同一頁出現的，有的網絡中不存在，比如，社保給予的單病種結算標準，職別、單位名稱、自負費用、壽險賠付額等，這就要求財務人員通過手工分類，手工計算后再填寫，統籌申報額必須準確按照社保人次結算撥款額、單病種結算撥款額填寫，當月發生N個單病種就填寫N個統籌申報額；（4）要將城市居民醫保和城鎮職工醫保按表1形式分別作表；（5）將部分職工醫保和城居保手工結算的同樣分別作明細報表連同收據及相關資料一并報社保；（6）特殊報表，包括疑難病厲申報，使用衛材費用申報；（7）遺留問題報表，因某種原因，社保拒付款或扣款醫院通過與社保勾通、談判，拿出合理證據，爭取補撥款。（8）將以上各類明細表及社保要求提取的資料按時報送社保。

3、社保撥款后再歸納分賬統計 完成醫院與社保結算后，醫院醫保財務還沒結束，要對撥款審批內容與申報表對照，作社保撥款登記報院財務科記賬，還要對當月每個病種再作統計，把社保撥款和醫院支付患者報銷費按病種對照，此表能直接反映出醫院在醫保運行中盈虧情況。上報院領導，為醫院加強醫保管理和社保調整決策提供可參考性的科學的統計資料。此表比填寫上報明細表1還要繁瑣，源于社保撥款把多種結算方式一同撥款，給醫院財務人員對社保回撥款按城居保、職工醫保及不同病種為主體的具體撥款額分帳對照統計帶來困難。

4、解答財務咨詢 總有參保人對醫院醫保支付醫保償付提出疑問或不理解，醫保財務人員及醫保辦其他管理人員總是根據醫保政策規定給予耐心合理解釋。

二、現狀分析

1、社保與定點醫院的結算方式和定點醫院與參保人的結算方式不對等。定點醫院與參保人的醫保結算，整個運行過程是成功的，尤其是在實行微機管理以來更加方便快捷，實現了即時完成結算。而醫院與社保結算相比之下顯得繁瑣。從保險業務角度上看，醫療保險受益者是參保人，不是醫院，醫院是政府和醫保經辦機構認定的受委托方，當定點醫院依照雙方協議完成與參保人的醫保結算、并墊付醫保報銷費用后，最關心的是社保回撥款。社保在不同繳費基數參保人群分配醫保償付比例上、在實行單病種、疑難病及衛材撥付款等諸方面，采取不同結算標準，結算方式也隨之細化，更加科學，對減少醫保基金風險是肯定的。醫保結算方式越細化越能有望實現縮小社保撥款額和醫院墊付報銷費用額的差額趨于相對平衡。但完善和細化也會給醫保財務管理具體操作帶來繁瑣，政府和醫保經辦機構如果能夠通過微機網絡系統升級或出臺統一規范措施，力爭達到結算方式制度標準化同時簡化操作提高結算速率，是雙方醫保財務管理人員所期待的。

醫保社保管理制度范文第3篇

企業社會保險管理工作，首先必須在觀念上創新。社會保險自20世紀70年代出現以來，經歷不斷的發展和創新，逐漸完善。但是，任何事物不可能適用于所有年代。特別是近幾年，國家經濟快速發展，導致社會矛盾不斷凸顯，為了提高幸福指數，必須在觀念上創新企業社會保險管理。社會保險管理觀念必須兼具管理和服務，創新管理觀念，即尋求更好的方法管理社會保險和服務群眾。目前，大多數企業僅強調社會保險的管理，卻忽視了更好的為廣大員工提供服務。我們的企業管理必須清楚認識到，社會保險的最終目的是維護員工的利益，管理只是一種達到目的的手段。只有建立這樣的管理觀念，才能發揮社會保險的服務功能，切實為廣大員工謀利益。

二、完善社會保險管理的制度

首先，必須引進專業的社會保險管理機構來管理企業社會保險。只有引進了專業的管理機構，才能真正實現社會保險的科學管理。專業的管理機構，可以為企業引進科學的管理制度。引進管理機構的前期投入可能會比較大，但是一旦建立起完善的管理制度，將會節約更多的管理投入，并減少因管理不善造成的糾紛。所以，引進專業的管理團隊是一個長期投入，可以為企業帶來長遠利益[2]。其次，通過專業的管理機構，結合企業實際情況，建立健全的社會保險管理制度。社會保險分為五個部分，包括養老社會保險、工傷保險、失業保險、醫療社會保險、生育保險，在統籌管理好“五險”的同時，針對每一個保險，還必須出臺單獨的細則。針對離退休員工，發揮養老保險的作用，用隔代的資金支持老員工的生活。對于在職員工，因工作受傷的情況不可避免，及時發放工傷保險，為受傷員工提供生活保障。在投保滿足一定年限之后，失業的員工在未找到新的工作之前，可以享受到滿足基本的生活保障的失業保險。企業醫療保險是保障員工“病有可醫”的基本保障，必須在定點的醫保醫院為員工提供醫療保險。生育保險主要針對女性員工，在懷孕期間不能繼續工作，通過生育保險，可以為其提供客觀的經濟支持。統籌管理“五險”，建立完善的保險管理制度，才能更好的為企業員工服務。

三、創新社會保險管理的信息化平臺

目前，社會保險的管理早已進入數字化信息管理時代，傳統的管理方法無法滿足日益龐大的社會保險信息。為了實現企業社會保險的科學管理，各企業必須按照相關部門的規定，引進基于大型數據庫的信息管理軟件，進一步規范社會保險辦理流程，完善員工社會保險信息管理，建立“公平公正公開”的信息平臺。目前，國內眾多軟件公司開發出了很多的社會保險管理系統，但是這些系統質量參差不齊，有些甚至無法滿足企業對系統的要求。所以，一定要甄別出高質量的管理系統，選擇一些大公司開發出來的系統。全國各省人力資源和社會保障廳對各企業的管理系統，都有一定的要求。各企業應該結合實際情況選擇管理系統，確保系統安全、穩定、高效的運行[3]。

四、創新社會保險管理人才建設

社會保險管理人才是管理系統的基礎，企業一定要選擇專業知識過硬、敬業奉獻、踏實負責的管理人才來管理企業的社會保險。首先，定期對管理人員進行培訓，創新管理人員的觀念。社會的發展必定帶動管理系統的更新，而首先必須對管理人員的思想進行更新。通過他們的思想創新，帶動整個管理系統的創新。然后，針對不同的社會保險，開展不同的業務培訓。社會保險的管理不僅僅包括社保的辦理、繳費，還有費用審核、結算、基金管理等其它內容。業務的培訓，可以提高員工工作的效率，確保社保管理工作高效穩定的運行。最后，要強化社保管理人員的服務意識。社保工作，是確保員工生活質量的重要工程，社保管理人員的工作，是為了更好的服務廣大員工，必須向他們灌輸服務意識。當然，這種服務意識不能停留在表面上，必須體現在工作中，主動為員工提供幫助，主動介紹社會保險辦理流程，主動講解國家政策。這些都是服務意識在工作中的體現，建立“細心、耐心、關心”的“三心”服務理念。

五、總結

醫保社保管理制度范文第4篇

醫療保險是勞動者(或全體社會成員)因疾病需要治療時，由國家或社會向其提供必需的醫療服務或經濟補償的一種社會制度。保證醫院醫保工作有條不紊地進行，是構建和諧社會的重要基礎之一。隨著新醫改地不斷深入，城鎮職工、城鎮居民、新農合參保人數越來越多，占據本院門診、住院患者90%以上的份額。患者維權消費，對費用清單上的自費部分非常關注，經常提出質疑，甚至引發糾紛和投訴。醫院如何搞好醫保工作，且要兼顧醫患雙方利益，讓醫保的管理落實在醫院每一位員工的工作細節中，成為醫院管理各項措施的最終目標。本院通過采取全方位的職工教育，落實醫保管理，經過大家3年的共同努力，促進了醫保制度執行的持續到位，取得了良好效果。

1　保證職工醫保教育，將醫保的政策深入落實到每一名醫務人員工作中去

1.1　醫保政策是國家和社會根據一定的法律法規，為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度。主要包括報銷范圍、報銷條件、對定點醫療機構和參保人員的相關要求等等。城鎮職工基本醫療保險每一年都有相關政策的制定和調整，醫保政策詳細而繁雜，必須依靠長期反復的教育和督導才能鞏固效果。在全民醫保的環境下，參保人員希望盡可能多地使用可報銷的診療活動以減少其經濟負擔。因此，也就必然要求所有醫務人員對報銷范圍、報銷條件以及相關的醫保政策充分掌握，對政策不了解會影響政策的執行效果。

1.2　醫院針對醫保教育所采取的主要教育模式有以下幾種：舉行醫保政策講座、開會布置醫保工作、科內醫保文件傳達、院內宣傳欄進行宣傳等形式。另外利用醫院內網系統，醫院每一名醫務人員均有自己的信息工作站，全院所有的信息工作站通過內網相互連接。院方設立了內網共享文件夾，其中包括醫保的相關政策法規以及醫技診療報銷范圍，使醫院的所有職工，尤其是醫務人員，能夠熟練掌握和運用醫保政策。避免醫患之間因醫保報銷問題而產生的糾紛，保障醫療秩序的正常運行。

2　合理控制醫療費用是做好醫保管理工作的關鍵

2.1　加強對參保人員的就醫服務與管理，嚴格患者出入院標準。在參保人員就診時，對參保人、證、卡，有效核對，保證一致，對患者進行醫保政策宣傳，讓參保人員了解醫保政策和就醫的各項規定，樹立因病施治，合理消費的意識，并使參保人員明白基本醫療保險保的是“基本醫療”，就是因病施治，進行合理的檢查、用藥及治療。不能不根據病情需要，盲目要求醫生多開藥、開貴藥，這樣不僅不能對癥治療，還會給自己和醫保基金造成浪費。

2.2　建立健全醫院內部的各項監督管理制度，通過完善內部監管機制，加強內部總控結構的調整，是合理控制醫療費用的重中之重。醫務人員必須端正服務態度，為患者提供優質服務，必須熟練掌握和運用醫療保險政策，增強醫保意識，避免在醫療行為中，只管看病不管費用。根據《巴音郭楞蒙古自治州基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》，制定本院醫合保管理辦法，要求醫院相關科室認真遵照執行。一是要正確認識醫保總額預算管理工作的目的和重要意義，高度認識醫保總額預算管理工作的重要意義；二是要嚴格按照醫院的部署要求開展臨床工作；三是要切實加強醫院內部醫保管理工作，同時各臨床科室之間也要相互學習、相互交流，逐步轉變管理策略，提高管理能力。每月醫保辦都將醫保相關指標匯總報醫院領導，對控制較好的科室進行表彰，如有管理不到位者，科室、醫生將按比例承擔由于違反協議和超支定額醫療費用的處罰后果。這樣，有效加強了醫院醫保管理和遏制醫療費用的不合理過快增長。

2.3　合理控制巴州城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診費用。按照規定范圍進行門診特殊慢性患者治療及用藥規定，要求患者親自來院就診，開囑醫生把關，按門診處方注射劑帶藥量不超過1周，口服藥品帶藥量不超過30 d，患者簽字拿藥。杜絕“一人公費，全家享用”以及過度的醫療消費等不規范行為，有效控制了醫療費用的不合理支出。

2.4　執行科學規范的結算辦法。根據收治患者疾病不同，執行社保部門要求，按不同的方式結算費用，有普通病種定額結算、單病種結算、腹腔鏡手術定額結算、臨床路徑限額結算病種結算等方式。嚴格規范診斷，治療結束，住院處完成出院結算，醫保辦每月按照要求向醫療保險經辦機構提供醫院住院結算清算申請單、住院清算匯總表、清算申請表、醫院住院費用月報表、住院發票、住院醫療費結算審核表、住院費用明細清單、疾病證明書、患者醫療卡、有效身份證明、住院患者病歷首頁、出院小結、手術記錄、特殊陽性檢查記錄單、高值耗材使用申請表等資料復印件以備審核，審核無異議，月底同社保部門結算醫院墊付費用。

3　經常與社保部門溝通交流，對醫院醫保管理中的問題和不足及時整改

目前本院的基本醫保雖然取得很大的成績，但相對于人民群眾的醫療需求，離改革的目標，還有一定的距離，這一方面受限于經濟的承受能力，另一方面則受限于目前的醫療環境，致使本院基本醫保統籌基金墊支壓力很大，希望社保部門能給以幫助解決。

4　體會

醫保社保管理制度范文第5篇

一、現階段我國醫療保險基金財務核算的現狀

對于社保基金的管理，我國施行的是1999年頒布的《社會保險基金財務制度》，明確規定了財務管理的任務及核算基礎。表示必須依法使用基金，做好核算工作，如實反映基金使用情況。現行的基金財務制度要求實事求是的反映社保基金的收入與支出情況，能夠滿足管理的需要。但隨著社會的發展，人們健康水平的提高，又暴露出一些問題，失去了合理性，阻礙了醫保行業的發展。

醫保制度并沒有深入人心，職工對其沒有太明確的概念。而且醫療保險信息數據庫非常龐大，信息的交換量過大，對從中要篩選出重要信息的工作人員要求很高，處于人才匱乏階段。同時醫療保險報表種類繁多，制表人員填充數據任務繁重，難免犯錯，最后影響數據分析。

法律制度的不完善，參保人員的投機取巧，會計人員的不認真負責，管理層的草草了事以及監督人的疏忽大意從而導致了醫保基金財務漏洞頻頻出現。

二、我國現行醫療保險基金財務核算的不足

隨著社會的發展，現行的醫療保險基金制度已不能與人們的生活狀況相適應，近幾年的實踐證明，基金財務制度必須進行完善和改進，才能更好地適應醫療保險事業的發展。

（一）工作不規范，信息不準確

醫療保險基金的收入情況不準備，無法得到科學的財政信息。收付實現制以資金進出作為核算的唯一依據，容易造成工作人員無法準確估計盈虧情況，也無法對最后財務結果做出好的判斷。不能真實準確地反映基金的結余情況，也就不利于防范風險。按規定，會計人員應負責核算和監督，但實際上并非如此，因其工作量的繁重，財務人員一般只進行核算，并沒有嚴格的審核，所以費用審核總是出現重大問題。

（二）核算工作要求高，會計人員素質有待提高

我國是人口大國，參保人員也是最多的，因此，我國每個工作人員的工作量很大。人民生活水平日益提高，參保人員不斷增加，基金的繳納和結算工作也隨之更加困難，工作人員無法對基金的運行合理分析，沒能盡到自己的職責。醫療保險涉及多個領域，需要極其繁多的信息交流，需要會計人員較為精確地提取和利用有效信息，但目前大多會計人員職業素質參差不齊，電腦水平達不到要求。另外，硬件和軟件配置不高也是影響財務管理職能正常發揮的重要部分。

（三）法制不健全，管理和監督不到位

醫療保險基金需要多個部門的共同合作，采用多元化手段來管理，然而缺乏有效的管理制度是其無法正常運行的最主要的原因。各部門之間協調性相對較差，阻礙基金的正常管理。目前，醫保基金財務管理制度還不完善，缺乏強有力的監督管理體系，致使國家無法對財務情況即時正確的管理，最終形成財政問題。

基金的征收根據政策、人群的不同也作相應的變化，管理制度的不嚴格導致某些領導為謀利益，不顧法律的約束，擅自動用基金，造成不可挽回的損失。

三、醫保基金會計核算的建議

醫保基金財務核算的改革，不僅需要整個財務科的整頓，還要注重法律制度的不斷完善和改革，人員素質的提升，管理監督人員以身作則的態度，才能保障醫保行業的更好更快的發展。

（一）制度改革

收付實現制的基金核算基礎已不符合現階段的國情，必須轉向權責發生制，這樣才能夠準確地反映現階段的財務狀況和有無隱性債務情況。建立安全運行機制，加大對資金的投入力度，實現多元化籌集，擴大醫保的覆蓋范圍。

（二）加強會計人員的職業道德素質

根據醫保管理制度，醫保會計人員必須保證得出真實準確的結果。對于基金財務管理人員來說，必須嚴格要求自己，要不定期學習、更新自己的專業知識，提高自身職業道德素質、法律意識，并且知法、懂法、遵法，抵制違規違法行為。秉承公平、公正、公開的原則，接受全社會人民的監督。財政信息采用完全透明的形式，及時發現問題，解決問題，保障醫保基金的正常運行。

（三）加強醫保的管理與監督

要規范基金的管理和使用，確保收支平衡，必須落實對基金的監管力度，通過全方位的監管，各部門相互監督，相互促進，來提高醫保基金的使用效益，為醫保基金的發展提供強有力的安全保障。加大對醫療保險經辦機構的監督，經辦機構人員必須秉公執法，清正廉潔。另外，還必須加強對醫療服務機構和參保人的監督，禁止使用高價藥，禁止進行不必要的檢查項目，保障醫患花最少的錢治好病。參保人也必須遵紀守法，嚴禁出現虛報，摻假等現象。