強迫癥的心理疏導
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強迫癥的心理疏導范文第1篇
治療一，強迫癥是屬于一種精神方面的疾病，所以對于患有這種疾病的人進行心理疏導還是非常有必要的，有效的心理輔導是可以治愈這種疾病的。
治療二，藥物治療，強迫癥的發病與腦內多種神經遞質失衡有關，主要表現為5-羥色胺系統功能的紊亂。目前使用的抗強迫藥物都是抗抑郁藥，其特點就在于能夠調節腦內5-羥色胺等神經遞質的功能，從而達到改善強迫癥狀的作用。
治療三，物理治療，對于難治性的強迫癥患者可根據具體情況選擇性采用改良電休克及經顱磁刺激。神經外科手術被視為治療強迫癥的最后一個選擇，因其存在痙攣發作、感覺喪失等不良反應，必須嚴格掌握手術指征，患者應在經過三位精神科主任醫師會診后再考慮是否手術。
（來源：文章屋網 ）
強迫癥的心理疏導范文第2篇
年輕的女大學生小雪（化名），年僅20歲，是個非常漂亮的姑娘。在她18歲的那年，剛剛考上大學的她卻經歷了一件改變她一生的悲劇。
那一年的春天，父母親因車禍雙雙喪命，小雪也從此患上了精神強迫癥，在解讀她發病治病的過程中，我們看到了這種疾病帶來的完全不可思議的癥狀。
按捺不住的欲望：想去摸電門
車禍發生后，小雪被親人們安排到了姑媽家。在姑媽家住下的三天里，小雪宛如一個活死人一般，不吃、不喝、不睡也不說話。面對著整天不吃不喝的小雪，姑父和姑媽無論怎么勸，小雪也從不張嘴哪怕喝一口水，說一個字。
姑媽全家只有相對無語，最后看著疲憊的她暈倒在床上。
醒來后的小雪已經是兩天以后了，她靜靜地看著天花板發著呆，慢慢地回憶起小時候媽媽為了她的學習而罰打她的情節。漸漸地，小雪開始有了一些知覺。
“姑媽，我餓了。”
聽到這句話，姑父姑媽高興得無法用言語來形容。他們天真地以為，這個孩子的心結終于被打開了，從此就沒事了。只等著傷痛慢慢被時間覆蓋，淡化。
在之后的一個月里，小雪的腦海中總是浮現出那些小時候媽媽為了她的學習而罰打她的情節，反復出現。她知道，媽媽真的是為了她好。
不知為什么，那個反復出現的情節在小雪的心底生了根一樣，盡管她并不知道，但從此她就再也無法忘記。她也曾試圖不去回憶那些情節，但她做不到。
腦子里永遠浮現著媽媽責罰她的畫面，根本無法正常上課的她被迫休學在家一年。
有一天，家中的電門壞了。小雪看著那壞了的電門，看了良久。不知為什么，電門對她有一種莫名的魔力。她被它吸引了過去，她伸出手指想要觸摸那敞開的電門，盡管她知道，那樣很可能會因為觸電而死。
她的這個行為被細心的姑媽撞見了。姑媽一把拉住了小雪，姑父也聽到聲音立即趕來，死死將小雪拉住。幾番掙扎之后，姑父和姑媽終于按住了情緒激動而表情痛苦的侄女。
從此之后，全家的電門都換成了安全的保險電門。
那樓好高，
跳下去的感覺一定好
小雪整天把自己關在房子里，每天就坐在床頭，什么也不做。
姑媽怕她憋壞了，就找來她：“小雪，你出去走走也好啊，這么把自己憋在房子里，遲早要生出大病的。明天是周末，叫你姑父帶你去外面轉轉吧。”
小雪搖搖頭，什么也沒說，就回去了。
晚上，姑父和姑媽輪流來勸小雪，無論如何一定要讓她出去走走，呼吸點外面的空氣。可是小雪總是搖頭以對。姑媽最后拿她沒了辦法，哭著說：“哪怕，你去露臺上看看也比憋在這里強啊！”
第二天，在晨曦初起的朝陽里，小雪和姑父緩緩地走上了露臺。那是一座25層的居民樓，樓頂的露臺很寬。日出映紅了天邊的彩云，也映紅了小雪的臉。
像血的顏色。
看著周圍林立的大廈，看著天邊無限的云海，她確確實實的感受到了一些什么，究竟什么？那感覺好像觸摸電門之前的感受，是什么？那感覺讓人無法抗拒。
她低下頭向樓下望去，看著那熙熙攘攘的人群如同螞蟻一般川流不息。她輕輕地念了一句：“這個樓好高，跳下去的感覺一定很好”。
雖然只是輕微的自語，但依然被姑父聽到了。他一把拉住小雪，死命地拉住了她。
無數幻象：我會怎么死掉？
小雪的這些舉動嚇壞了姑媽和姑父，但是此時，他們也依然認為小雪只是因為父母慘死而受了刺激。他們想了一個“辦法”，那就是讓她空一空，先不理小雪，讓她自己把思路理清楚。
但是小雪真的把思路理清楚了嗎？這這段獨處的日子里，一直有一個問題在反復縈繞著她：我究竟會怎么死？
她曾經幻想過無數種死法：吊死、淹死甚至是被人掐死。各種死法與兒時被母親罰打的情景交相在她的腦海中出現。
她無法入睡，因為就算是在夢中，她也會夢到自己的慘死。
在精神上倍受折磨的小雪，終于有一天再也無法忍受了，她告訴了姑父姑媽她的全部的感受和癥狀。這時候姑父姑媽才終于明白，孩子竟然患了精神疾病！
接受治療，心靈回歸正常
在該市總醫院精神內科門診的檢查后，姑媽姑父才得知小雪被確診患有強迫癥。根據小雪的病情，醫生對小雪采取了心理治療與藥物治療相結合的方法。
藥物治療：
針對小雪的思維抑郁的特點，醫生為他開出了氯丙咪嗪（別名安拿芬尼），一次吃25mg，每天吃3次。連續服用了4周，進行了觀察，除了輕微的惡心之外并沒有太大的副作用。醫生主張小雪繼續服用。8周之后，小雪的情緒有了明顯的好轉，不再有強烈的強迫癥癥狀。
心理治療：
在住院期間不間斷地對她進行了心理治療，主要分為三個方面：
對小雪進行有效的精神疏導（精神疏導屬于疏導心理療法），從心理上對她進行堅持不懈的教育，減少她的精神負擔，進一步挖掘她的精神缺陷（比如逃避現實），并且針對此進行心理剖析。
所謂精神疏導療法，是有序地把小雪心理阻塞癥結（比如小雪對父母去世時的受到的強烈刺激）、心靈深處的隱情（小雪此時對父母的思念和殘酷現實的強烈對比）等充分表達出來。實現小雪從消極情緒到積極情緒，從逃避現實到面對現實（小雪雖然知道自己的父母已經去世，但依然還是無法接受這個事實）的心理轉化過程。
針對小雪有強迫意念和強迫動作的精神狀態（登樓想跳，看見電門想摸），醫生每天帶她上一次樓，加強她自身對強迫意識的抵抗，逐步向她解釋強迫意念是怎么回事，消除她的強迫意念。
采取了領悟療法對小雪進行心理疏導。領悟療法就是通過認知顯示找出小雪不現實的、不合理的或非理性的、不合邏輯的思維特點，比如，醫生在長期施治的過程中找出了小雪腦海中的鏡像（母親責罰的印象和反復自殺的幻想）出現規律并幫助小雪建立較為現實的認知問題的思維方法（小雪的思維長期處在父母與慘死的交替進行中，所以才會較容易出現這兩種圖片）來消除這兩種不良的心理障礙。解釋使她改變認識，得到領悟（父母慘死是意外，活著的人應該繼續幸福地活著），使癥狀得以減輕或消失。
針對性措施：
強迫癥的心理疏導范文第3篇
關鍵詞：強迫癥 主訴 觀察 測驗 診斷 目標 方法 效果
中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1673-9795（2013）04（b）-0249-01
1 一般資料
張某，女，23歲，吉林省遼源市人，某大學三年級學生，出身于知識分子家庭，獨生女，家里經濟條件較好。在學校、在家庭都備受關注。身體健康，無重大疾病。家族內無精神病史。
2 主訴和個人陳述
（1）主訴：心情郁悶、煩躁，做事情精力不集中，反復想一個自己認為不應該想的問題。明知是毫無意義的、不必要的，但又無法擺脫。越是想擺脫某種想法，越是反復不停地想，腦子關不上，狀態已經持續四個多月。（2）個人陳述：我對自己的容貌還算滿意，但總想著能更完美些。很久以前就想做雙眼皮，但我父母都是斑痕性體質，擔心術后創傷恢復慢，或者留下疤痕。看了幾例雙眼皮手術的失敗案例，更是心驚膽戰。一直不敢做，所以猶豫著，拖了三年。但是這種做雙眼皮手術的念頭從來沒有打消過。
今年8月，兩個同窗好友陸續做了雙眼皮美容術，術后效果很好。于是受了鼓舞。但是到底是各人體質不同，擔心總是有的。 雖然手術還算成功。但是術后才發現，有很多事情，自己未曾想到。總是擔心做出來的眼睛與面部其它部分五官不協調，反復照鏡子，總覺得是回事，越是強迫自己不去想，越是去想；走在街上總有人問我，雙眼皮是真的還是假的，帶了鏡子也仍然有人看，變是特別受人關注。在人際交往中，很緊張，眼神、表情總是不自然。時時刻刻告訴自己要放松，但是始終做不到。
3 咨詢師觀察和他人反映
咨詢師觀察：
面容嬌美，身材窈窕，著裝打扮非常注重細節。目光閃爍，不敢與人對視。有較強的求助動機，想改變目前的狀況；自知力正常，對自己的情緒現狀有一定的認識，邏輯思維正常。
班主任的反映：
性格內向，不太愛說話。學習成績優秀，做事務求完美。但上課時注意力不集中，經常走神。
4 心理測驗
卡特爾人格心理測試。
心理測試結果：
10分以下：沒有強迫癥傾向。
10～20分：有輕微的強迫癥傾向，適當的自我調整。
20～30分：有強迫癥。
30分以上：強迫思維或強迫行為已經對生活產生嚴重影響，社會功能可能受到損害。
求助者得分為22分。
5 診斷
診斷結果：有強迫癥，但癥狀較輕。
診斷依據：（1）根據郭念鋒教授判斷心理正常與異常三原則，該求助者知、情、意統一，對自己的心理問題有自知力，有主動求醫行為，無邏輯思維混亂，無感知覺異常，無幻覺、妄想等精神病癥狀，排除精神病；（2）有明顯的心理沖突，存在強迫與反強迫的對立，患者深感痛苦；（3）癥狀由現實刺激引發；時程較長，在三個月以上；反應強烈，痛苦，無法自行解決；內容有輕微泛化現象，人際交往不自然，有少許障礙，社會功能部分受損；（4）心理測驗的結果及相關資料支持本診斷。
6 原因分析
（1）性格原因：追求完美，過分關心他人對自己的評價。猶豫不決，患得患失；（2）成長環境：從小成績優秀，相貌端正，性格乖巧，被老師器重，被家長關愛，一直生活在被肯定的環境里，不能接受瑕疵；（3）誘因：雙眼皮手術后所帶來的心理沖突：自我同一性混亂，局部過度關注。
7 咨詢目標
制定咨詢目標最首要的是要遵循可行性原則。
（1）具體目標：糾正反復的、無效的行為（反復照鏡子、逢人就問、言語神情拿腔作調等）；（2）近期目標：學習注意力集中，人際交往自然生，生活恢復常態；（3）長期目標：正確看待自我，善于自我接受、自我悅納；（4）最終目標：克服強迫思維和強迫行為。
8 咨詢方法
根據研究表明，強迫癥的治療方法主要有支持性心理治療、認知療法、行為療法、催眠療法新精神分析療法、森田療法等等，考慮到求助者是大三學生，知識層次較高，領悟能力較好，所以主要采用認知方法。
（1）認知療法的原理：認知療法旨在通過純理性分析和邏輯思辯的途徑，改變求助者的非理性觀念，以幫助他解決情緒和行為上的問題。這種理論強調情緒的來源是個體的想法和觀念，個體可以通過改變這些因素來改變情緒。該理論認為，使人們難過和痛苦的，不是事件本身，而是對事情的不正確解釋和評價。事情本身無所謂好壞，但當人們賦予它自己的偏好、欲望和評價時，便有可能產生各種無謂的煩惱和困擾。
認知療法的基本理論模式主要是abc理論，在abc理論模式中，a是指誘發性事件；b是指個體在遇到誘發事件之后相應而生的信念，即他對這一事件的看法、解釋和評價；c是指特定情景下，個體的情緒反映及行為結果。通常人們認為，人的情緒的行為反應是直接由誘發性事件a引起的，即a引起了c。abc理論指出，誘發性事件a只是引起情緒及行為反應的間接原因，而人們對誘發性事件所持的信念、看法、理解b才是引起人的情緒及行為反應的更直接的原因。
在本案中，雙眼皮手術后的面容不能接受是誘發事件a，注意力不集中、社交障礙是個體的情緒反映及行為結果c，對自己求全責備、對事物苛求盡善盡美、不能接受瑕疵的一貫性觀念是思維方式b。
（2）認知療法的具體實施：改變求助者的錯誤認知方式：手術后的新生的美麗與原來的五官是否協調已經不重要的，這已經是不可改變的事實，我們只能面對現實，接受現實；越是掩飾，越會引起別人的注意，遮掩是另一種意義上的強調。別人并不是象你想象地那樣關注你，人們都有許多事情要做，他們的注意力不可能長時間停留在你身上；心理咨詢師不解決現實問題，只解決由現實問題引發的心理問題。
建立正確的認知方式：你身體上的每一部分都是美麗的，自信才能自然，自然才能協調。精力要放在有效的思維、有效的行為上。改變現狀要靠自己。
（3）心理輔導和干預的關鍵是：引導求助者加強對問題的正確認識，積極主動地配合老師心理輔導和干預，才能更快的消除癥狀，愉快坦然的面對人生。
需要強調指出的是，任何一種療法都不可能單獨奏效，所以我們也輔助一些行為療法，同時適量服用抗強迫藥―氯米帕明。
9 咨詢效果
通過對求助者的回訪以及對其日常生活的觀察，以及求助者家屬的反映，經過咨詢后，求助者的強迫思維和強迫行為消失，學習注意力集中、生活恢復常態、社會交往正常，此咨詢是有效咨詢。
參考文獻
[1] 郭念鋒.心理咨詢師（基礎知識）[M].北京民族出版社，2011.
強迫癥的心理疏導范文第4篇
1997年，剛達花甲之年的我，從工作崗位上退了下來，霎時，繁忙的歲月變得冷冷清清，幾十年苦心練就的科技孤獨、空虛、失落，充斥了心想去，本人尚有點文學功底，可去文學園地再行一搏！首篇《退休后的失落》一文出爐，滿紙“革命言”，一把“辛酸淚”!其時，《散文百家》雜志社舉辦首屆全國散文大賽，做夢也未曾想到，拙作竟得了二等獎，令我”三日不知肉味“！心想，只要努力，暮年也可有大作為!從此，我沒從腦袋中猛擠，敷衍成文。終了怪圈，一寫到故事中的熟人，就追憶他們的姓名，想不出便心急火燎，寢食難安；進都急于問清姓名，整日頭腦里激流翻滾，原本壯實的身體。也面臨著崩潰的險境!家人強制性送我去精神病院，醫生診斷為“強迫癥”，當即教我兩招：一是聽任自然法，就是頭腦亂想了，不要怕，讓它去想，想久了，厭了，自然就停止了，讓它自生自滅。此招和原先不治無異，照舊處在痛苦的煎熬之中。二是思維阻斷法，就是當頭腦中思緒萬千時，來一個“當頭棒喝”，自己對自己狂吼一聲“停”。此招我白天黑夜試了幾次，因為是出其不意地突然爆發一聲吶喊，差點沒把身旁的老伴嚇出病來，而我的病情依然如故!再找醫生，醫生開出治強迫癥的克星藥――氯米帕明!此藥一服，雖有心腦血管受損、不勃、大便秘結等令人膽寒的副作用，但只十多天，如萬馬狂奔的腦殼里竟然平靜了下來，身心暢快!藥服數月，病情得到了有效控制，接著便改服藥性弱些的多塞平作為常用藥，再結合心理疏導，更見療效，但仍不宜如正常人一樣與人亂侃，以防觸動病根，故常隱身居室，躲避熟人寒暄。有知音者勸道：“你應走向社會，走向大自然，老是在家獨處，不但強迫癥不能消除。又有染上老年癡呆癥之虞!”此言在理!
我靜心沉思，不少人退休后出了問題，歸根結底是私心作祟!我的一些老同學，身在好單位，退休金逾千元，還有不滿足之憾，千方百計去鉆營。結果有人得了腦中風，有人得了心臟病，有人去見馬克思，再也不回來了!我不過是想再發余熱，但過度追求完美，險些就成了“瘋子”!人生在世，就得有一顆平常心，生活隨便些，萬事想開些，看淡些!我現在，飲食清淡，雜糧、青菜常入口，飯吃七成飽，不貪酒煙。文章也基本不寫了，整天以找樂子為主。早晨，一杯溫開水下肚，去做自編的體操，一小時后，總不忘如翔淺底的、活潑靈動的兩條小金魚，為它們換水喂食，再替花兒澆澆水；然后，高興看書就看書，想看電視打開電視機，想聽歌曲放唱片。在家嫌悶了，就步行上大街，在人群中穿梭；或蹬上自行車，遠足郊外，投入大自然的懷抱，飽吸泥土和萬物的芬芳!晚上睡覺前，獨自在小客廳扭起了解放初期興盛一時的秧歌舞，隨口吟唱：“春季里來是新春，趕上了豬羊出了門，豬啊，羊啊，送到哪里去?慰勞親人……”不想老嗓子竟噴發出柔嫩童聲，余音繚繞，童心復蘇!
夕陽無限好，只是近黃昏!老年朋友們應該都去抓住這“無限好”的珍貴時光，分享人間歡樂。
強迫癥的心理疏導范文第5篇
中圖分類號:R749.7,R749.04 文獻標識碼:A 文章編號:1000-6729(2009)007-0509-04
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.07.015
本文介紹ICD-10中神經癥、應激相關障礙及軀體形式障礙3個診斷系統在中國(未包括香港、澳門、臺灣)的應用情況。
1 三個診斷系統在中國的應用情況
在中國期刊全文數據庫(CNKI),采用檢索詞:“神經癥+CCMD”,“神經癥+ DSM-IV”,“神經癥+ ICD-10”和“應激+CCMD”,“應激+ DSM-IV”,“應激+ ICD-10”年限2003~2007年對論文中使用的分類診斷系統進行統計(見表1)。
2 ICD-10(V)與CCMD-3的癥狀分類比較
ICD-10這一節包括3組障礙:神經癥,與應激相關聯的障礙,軀體形式障礙。相應的CCMD-3這一節稱為:癔癥、應激相關障礙和神經癥。具體分類見表2。
需要說明的是:(1) CCMD-3將編號40癔癥[F44解離(轉換)障礙]從原來的神經癥中分出來單列,并根據我國實際情況,保留癔癥的名稱。其亞型分類,先將癔癥分為癔癥性精神障礙和癔癥性軀體障礙,再進一步分亞型。通過將癔癥從神經癥中解離出來,使神經癥的概念與涵蓋內容更趨完善[1]。其中的“轉換性癔癥”在美國的DSM-IV中仍被列入“軀體形式障礙”,如癔癥性癱瘓、失明、失音等;而在ICD-10中,則被稱為“分離” ,因此,我國的CCMD-3的標準更接近于ICD-10。(2)CCMD-3將編號42與文化相關的精神障礙[F43.8 其他嚴重應激和適應障礙]單獨列出來,而不像ICD-10籠統的將其作為F43:嚴重應激反應,及適應障礙的一個亞型。(3)CCMD-3仍保留了神經癥這一名詞,并將F40:恐怖性焦慮障礙;F41:其他焦慮障礙;F42:強迫;F45:軀體形式障礙;F48:其他神經癥等歸于其名下。
3 ICD-10(V)與CCMD-3診斷系統的比較與分析
3.1神經癥的概念
在ICD-l0中將神經癥與應激障礙合為一類,稱之為“神經癥性、應激相關的及軀體形式障礙”,不再有“神經癥”這一術語,代之以“神經癥性”,并保留了神經癥的基本框架和基本內容,但并未給神經癥(實際就是神經癥)下一個描述性定義,甚至根本未給予描述及編碼。不僅如此,在所有3位字符的類別中,如,F40,F40.0,F40.2,F40.8,F40.9的正式命名和“包含”項都沒有神經癥一語,只有“F40.1社交恐怖癥”的“包含”項有“社交神經癥”一語。又如,F43是一組與應激直接相關聯的障礙,顯然不是“神經癥”,但是,其下一級分類F43.1卻是一種神經癥(“包含”項有“創傷性神經癥”一語)[2]。
我國精神病學工作者采取了十分謹慎的態度。在CCMD-3中繼續使用神經癥一詞,因此中國分類系統CCMD-3中保留了神經癥的基本類別。
3.2 恐怖癥與焦慮癥的問題(F40,F41)
DSM、ICD以及CCMD都曾相繼將恐怖癥作為一個獨立診斷類別加以描述。ICD-10將恐怖癥稱為恐怖性焦慮障礙,ICD-10認為要診斷某一心理疾病(焦慮癥)是否為恐怖癥,同樣必須符合DSM-IV的3項診斷標準。在ICD-10中,雖然仍然將廣場恐怖放在恐怖癥項下,但提出在診斷時要指明是伴有還是不伴驚恐發作,于是,ICD-10中驚恐障礙在診斷上不像DSM-IV一樣單獨分類,而似乎是處于從屬地位。對于病程的規定方面,在診斷時沒有明確的病期限制。在特定恐怖癥的亞型方面,它則與DSM-IV的特定恐怖癥基本類似。
CCMD-3仍將恐怖癥作為神經癥的一個診斷類別加以描述,將廣場恐怖與其他恐怖癥歸為一類,合稱為恐怖癥。CCMD-3將恐怖癥分為:場所恐怖癥,社交恐怖癥(社交焦慮癥)和特定恐怖癥3種。CCMD-3強調引起患者懼怕的客體或處境是外在的(病人身體以外的),若非外在的,則應將其歸屬于其他神經癥或其他精神障礙。此外,將場所恐怖癥中的公共場所擴大至包括高處、幽閉及黑暗的場所,并稱為場所恐怖癥;而在DSM-IV中對高處、幽閉及黑暗場所的恐怖則分屬于特殊恐怖癥中的自然環境型或情境型。因此,CCMD-3中關于場所恐怖癥的診斷概念與ICD-10及DSM-IV中的廣場恐怖癥有所不同。同時,它強調恐怖癥的診斷至少需要有3個月的病期。它忽略驚恐障礙在場所恐怖癥中的診斷意義,而強調恐怖癥不能與其他神經癥并列診斷。
3.3 強迫的問題(F42)
ICD-10將強迫癥歸入神經癥性、應激相關的及軀體形式障礙,CCMD-3將強迫癥歸入神經癥。有的強迫癥病人在隨訪期間出現精神病性癥狀,主要表現聽幻覺和視幻覺。按照DSM-Ⅳ的診斷標準,強迫癥可以和軸Ⅰ其他診斷并存,那么這些病人可以繼續診斷為強迫癥,而在ICD-10和CCMD-3中,這些病人出現的強迫癥狀應該屬于精神分裂癥的一部分。
ICD-10將強迫癥的病程標準定為2周,CCMD-3定為3個月。近來有研究發現,強迫癥病人在隨訪期間會出現變化,而且強迫癥的病程主要是持續性、不易緩解。如將病程時間定得過短,容易造成誤診[3]。
3.4 嚴重應激反應及適應障礙(F43)
ICD-10對于急性而短暫的精神病(F23)與急性應激反應的編排比較亂,會使臨床醫生感到困難。例如患者因愛女被汽車撞死而急驟發病,呈現伴有幻覺、妄想的重癥抑郁癥,經親友勸慰、疏導,在兩周內癥狀逐漸消失,恢復正常,那么,患者的精神障礙是應歸于F23.9急性而短暫的精神病,未特定,還是F23.0不伴有精神分裂癥狀的急性多形型精神病,或歸于F43.0急性應激反應?根據ICD-10對上述3種疾病的診斷要點,此患者完全可以采用三者中任何一種診斷和編碼。
兩種診斷系統在對PTSD的編碼、分類,及對病程標準、起病時間、癥狀等方面的表述有所區別。(1)分類:PTSD在ICD-10中,被歸入“嚴重應激反應,及適應障礙”部分;在CCMD-3中歸入“應激相關障礙”。(2)病程:ICD-10中未明確指出,提到“病程有波動”;而在CCMD-3中亦未明確指出,但提到“精神障礙延遲發生,符合癥狀標準至少已3個月”。而在DSM-IV中對病程做了明確規定,指出符合B、C、D標準(創傷性體驗的重現、持續的回避和驚覺性增高)超過1個月,其中3個月之內為急性,3個月以上為慢性。(3)起病時間:在對PTSD起病時間描述時,分別如下: ICD-10:潛伏期從幾周到數月不等(但很少超過6個月);如果臨床表現典型,又無其他適宜診斷(如焦慮或強迫障礙,或抑郁)可供選擇,即使事件與起病的間隔超過6個月,給予“可能”診斷也是可行的。CCMD-3:未明確指出,只提到“精神障礙延遲發生,在遭受創傷后數日甚至數月后才出現,病程可長達數年。” DSM-IV:創傷事件后6個月內起病,如癥狀在應激后至少6月才發生,是延遲起病。(4)ICD-10對PTSD的定義、易感因素、共病情況及診斷要點等的介紹,使得診斷較為靈活,但對使用者的要求相對提高。在ICD-10中還提到PTSD包含“創傷性神經癥”,并提到應激性事件過后幾十年才表現出來的“遲發的災難性應激的慢性后遺效應”(歸于F62.0)。CCMD-3參照了前二者,與DSM-IV、ICD-10具有一致性,并且提出了排除標準,并且提到排除神經癥,這與ICD-10不同。(5)在適應障礙中,ICD-10分為:F43.20短暫抑郁性反應:持續不超過1個月的短暫的輕度抑郁狀態。F43.21長期的抑郁性反應:輕度抑郁狀態,發生于處在長期的應激性情境中,但持續時間不超過2年。CCMD-3:短期抑郁反應:抑郁為主的精神障礙開始于心理社會刺激(但不是災難性的或異乎尋常的)發生后1個月內,符合癥狀標準尚不足1個月。
中期抑郁反應:抑郁為主的精神障礙開始于心理社會刺激(但不是災難性的或異乎尋常的)發生后1個月內,符合癥狀標準至少已1個月,但持續不到半年。長期抑郁反應:抑郁為主的精神障礙開始于心理社會刺激(但不是災難性的或異乎尋常的)發生后1個月內,符合癥狀標準至少已半年,但持續不到2年。
在與應激反應有關系的問題上,ICD-10暴露出了一個矛盾,即在臨床表現中把分離性木僵列入其中。這就是說,分離性木僵既可以是急性應激反應,也可以是分離。
3.5 分離(轉換)(F44)
“F44分離(轉換)障礙”究竟是一種神經癥,一種與應激相關聯的障礙,還是一種軀體形式障礙?ICD-10描述的較含糊。
ICD-10有關分離的診斷前提是“有證據表明特征性癥狀的發作與應激事件、問題或需要之間有令人信服的時間聯系”。按照此標準,難以鑒別急性應激障礙和分離。這是在制定新的診斷標準時應注意的問題。急性應激反應的精神或軀體刺激的強度很大,而分離不應在第一次發作時就做出診斷,必須把反復發作作為診斷的必需條件。在ICD-10中,關于分離心理致病的證據,缺乏可操作的診斷標準,這個缺陷也應引起注意[4-5]。
3.6 軀體形式障礙(F45)
ICD-10將軀體形式障礙作為一個獨立的疾病單元單獨列出,并細分為:軀體化障礙、未分化的軀體形式障礙、疑病障礙、軀體形式的植物功能紊亂、持續的軀體形式的疼痛障礙、其他軀體形式障礙、軀體形式障礙.未特定等。而在DSM-Ⅳ中,無軀體形式障礙這一名稱,而是在焦慮障礙下,包括了軀體化障礙和疑病癥。
對于“軀體形式障礙”的分類,CCMD-3更接近于ICD-10,在ICD-10中,軀體形式障礙共5種類型,而在CCMD-3中,共分成6種類型,不同的是增加了“未分化的軀體形式障礙”,其特征是軀體癥狀的主訴具有多樣性、變異性的特點,但構成軀體化障礙的典型性不夠,且病程短于2年者。
目前根據我國使用CCMD-3的情況,學者們針對CCMD-3軀體形式障礙這一章節提出了如下意見:(一)關于“軀體形式障礙”,臨床最常見的軀體癥狀為心血管、神經、消化、呼吸、泌尿生殖、內分泌代謝和皮膚的癥狀,上述癥狀在ICD-10中未詳細列出,而在CCMD-3中列舉了一些有關常見的各系統癥狀,但或者太簡單,或者缺項。如:(1)神經系統完全缺項,常見的軀體癥狀為:偏頭痛、失眠、面部麻木、面肌痙攣、頭部暈厥感、慢性疲勞等。(2)心血管系統宜單列,CCMD-3中只列了一個“胸痛”是不夠的,根據筆者多年的臨床觀察,常見癥狀為:胸痛、胸悶、心悸、氣急、心前區緊束感、間歇性高血壓、心動過速、心律不齊以及雷諾氏癥。(3)呼吸系統,CCMD-3只列了“氣短”一項是不夠的,有許多呼吸系統的軀體化癥狀,如過度換氣、心因性哮喘、心因性氣促、心因性咳嗽、喉頭痙攣等多種癥狀。(4)泌尿生殖系統只列了尿路癥狀,其實,在心理門診患者中普遍存在著主訴減退、陽痿、,或者并無外傷或炎癥的生殖器疼痛。(5)代謝系統缺項:其中以多種神經癥樣障礙伴有一過性高血糖或低血糖的臨床表現為主。(6)眼科常見眼瞼痙攣、心因性淚溢、心因性飛蚊癥、心因性眼壓一過性增高等。(7)耳鼻喉科常見咽部緊束感、咽部異物感、心因性打嚏、鼻塞、心因性失音、神經性耳鳴等。(8)口腔科常見心因性顳頜關節痙攣、心因性牙痛、心因性舌痛、心因性三叉神經痛等。(9)外科或骨科常見手術后疼痛綜合征(如截肢后仍感患肢疼痛不止),或心因性腹痛、肛周痛等。
(二)關于“軀體形式自主神經紊亂”的診斷標準,在CCMD-3中描述的定義:“是一種主要受自主神經支配的器官系統(如心血管、胃腸、呼吸系統)發生軀體障礙所致的神經癥樣綜合征”。從CCMD-3所羅列的軀體癥狀來看,似乎與“軀體化障礙”羅列的癥狀有較大的重疊,兩者較難區別;因此,臨床醫師操作時是有相當難度的[6-8]。有作者總結國內多年臨床實踐的體會,提出修改意見如下。(1)患者的主訴癥狀具有自主神經興奮的特征:①心悸;②面部發熱或潮紅;③出汗;④口干;⑤惡心;⑥頭暈或脹痛,伴有收縮壓上升。上述6項癥狀中至少具備3項。(2)“自主神經紊亂”,應指主訴的癥狀屬于自主神經系統控制的器官或部位,應包含對心率、血壓、血管舒縮、呼吸、皮溫、出汗、食管和胃腸蠕動、消化液分泌、賁門或幽門括約肌、膀胱或括約肌以及心電、腦電、皮電等的自動調節,“自主神經紊亂”即指以上范圍內的器官或部位的功能失調,因此,自主神經紊亂的癥狀除CCMD-3中羅列的8項之外,尚應補充:⑨咽部緊束感;⑩胸悶;B11胸部緊束感;B12心前區受壓感。在上述12項癥狀中至少具備3項。(3)可排除主訴癥狀涉及的器官或部位存在的任何結構性的疾患。(4)關于病程問題,應與“神經癥”和“軀體形式障礙”的標準相同,癥狀達3個月以上者即可診斷,反復發作達2年以上者稱為“反復發作型”。作者以為不符合上述標準(自主神經系統)癥狀的患者,如有關癥狀典型,應歸于“軀體化障礙”的范疇;如癥狀不典型,或暫時難以分類者,應歸之于“軀體形式障礙”中的“未分化軀體形式障礙”的類型。
4 ICD-10(V)診斷標準結構與內容上的問題及今后修訂的建議
(1)明確神經癥(神經癥)的取舍,如果保留,希望給它一個明確的定義、分類和編碼。(2)恐怖性焦慮障礙F40與其他焦慮障礙F41,是同屬于一個焦慮障礙,還是兩個并列的疾病,即:恐怖癥和焦慮癥,希望能加以明確。(3) ICD-10將強迫癥的病程標準定為2周,將病程時間定得過短,容易造成誤診,是否考慮延長至3個月。(4)建議在適應障礙中加入中期抑郁反應這一亞型。(5)ICD-10將軀體形式障礙作為一個獨立的疾病單元,DSM-Ⅳ將其歸為焦慮障礙。二者的關系如何,如何能更好地鑒別,中國目前缺乏實證研究,希望能參考他國經驗對該問題進行明確。(6)ICD-10中對于軀體化障礙診斷的條目過于籠統,建議詳細列出常見的各系統癥狀,使標準更加細化,便于臨床醫生操作。
參考文獻
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