醫療風險自查方案

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醫療風險自查方案范文第1篇

根據人力資源和社會保障部關于開展城鎮職工基本醫療保險基金檢查的工作部署，為加強我省城鎮職工基本醫療保險基金監管，促進醫療保險制度穩健運行，維護和保證參保人員的基本待遇和權益，保障醫療保險基金健康運行，決定在我省開展城鎮職工醫療保險基金專項檢查，現制定實施方案如下：

一、檢查目的

通過檢查，查找醫療保險基金使用和經辦管理中存在的風險，查處違法違規問題，提升監督水平，促進醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店和經辦機構規范管理，逐步形成自我約束的機制，更好地維護基金安全。

二、檢查內容

（一）醫療保險基金管理使用辦法制定和執行情況。主要包括：同級政府或主管部門是否制定醫保基金管理使用辦法，政策導向，制度執行情況等。

（二）2009年以來醫療保險管理機構對醫保基金的管理情況。主要包括：醫療保險基金征繳、管理情況；醫療費用審核、結算和支付情況。各統籌地區貫徹落實省廳《關于加強全省城鎮基本醫療保險定點服務機構監管的通知》（贛人社字〔2009〕324號）的情況。

（三）2009年以來醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店的服務協議簽訂和管理情況，定點醫療機構和零售藥店醫保基金的使用情況。主要包括：定點醫療機構、零售藥店醫療服務協議履行情況；醫保基金劃撥及使用的合法性、合規性；是否存在欺詐、騙取醫保基金等違法違規行為。

必要時，可延伸到以前年度和醫保基金財政專戶及享受醫療保險待遇的人員。

三、檢查方式和步驟

主要采取自查和抽查方式進行。設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位組織對本級城鎮職工醫療保險基金管理使用情況全面自查；在自查基礎上由省、市組織進行抽查。檢查工作由各級基金監督機構負責組織實施，醫療保險行政部門、經辦機構配合。具體步驟：

（一）制定方案。各設區市根據本方案，結合當地實際情況，制定具體檢查實施方案，于6月10日前報省人力資源和社會保障廳。

（二）開展培訓。6月下旬，廳里組織對各設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位基金監督機構、醫療保險管理機構參加檢查的人員進行培訓。

（三）自查。7-8月份，各設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位開展自查。

（四）抽查。9-10月，省、市兩級抽查。省檢查組抽查2個設區市市本級及所轄的2個縣（區）(其中，一個縣區抽查一級、二級定點醫療機構各不少于2家)和2個行業醫療保險封閉管理單位。設區市抽查范圍自定。各設區市自查、抽查情況于10月底前報省人力資源和社會保障廳。

（五）工作總結。省基金監督機構總結匯總我省檢查情況于11月底前上報部基金監督司。

四、工作要求

（一）加強組織領導。開展醫保基金專項檢查，是管好用好基金、維護參保人員切身利益的重要措施。各地要高度重視，切實加強組織領導。要配備醫學、醫政等專業人員，保障工作經費，同時根據實際，可協調紀檢、審計、衛生、財政、藥監、物價等部門及中介機構共同參與，確保檢查工作順利進行。

（二）明確工作重點。各地要根據當地基金支付模式，結合以前年度稽核、檢查和整改情況，年度考核及群眾舉報線索等，分析近期就診、住院和費用支出異常情況，找準檢點，采取有效方法，切實發現存在的問題，確保檢查質量。

醫療風險自查方案范文第2篇

一、指導思想

進一步提高政治站位，充分認識醫保基金管理工作的重要性、緊迫性、艱巨性，把握“不忘初心、牢記使命”主題教育有利契機，針對打擊欺詐騙保面臨的新形勢，盯住存在的突出問題不放，對所有定點醫療機構進行一次全面整治，努力構建全市醫保領域“不敢騙、不能騙、不想騙”的新格局。

二、工作目標

通過此次專項行動，全面查找醫療保險基金使用和管理中存在的風險和問題，不斷增強醫保基金監管治理能力，嚴厲打擊各種欺詐騙取醫保基金的違法違規行為，整頓醫保基金支付秩序，提升監管水平。促進醫保經辦機構、定點醫療機構規范管理，提高醫患雙方遵守醫療保障管理規定的自覺性，逐步形成自我約束機制，從源頭上治理欺詐騙保行為的發生。切實維護基金安全，管好用好人民群眾的“救命錢”，推動我市醫療保障事業再上新臺階。

三、工作任務

此次專項行動以過度診療、掛床住院、不合理收費等問題為重點，主要從以下方面檢查：

1、通過虛假宣傳、以體檢等名目或降低參保人員起付標準、個人負擔比例等方式誘導參保人入院騙取醫保基金等行為；

2、留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡或者人證不符、惡意掛床住院、虛構醫療服務、偽（變）造醫療文書、票據材料等行為；

3、虛（多）記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用，串換藥品、器械、診療項目等過度檢查、不合理診療行為；

4、分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費等變相違規違約不合理收費行為；

5、無指征或降低指征收治病人，重點中醫科室、理療科室等，或實驗室檢查無明顯異常的疾病（如腦供血不足、上呼吸道感染、無并發癥糖尿病等）；

6.降低慢、特病患者辦理標準，不能提供每名患者基本檔案，如基本信息、診斷書或輔助檢查報告單等。

四、工作步驟

（一）2019年11月27日至12月6日為自查、檢查階段。

各定點醫療機構按照此方案對照檢查項目，逐條進行自查，認真梳理查找存在的不足，發現問題及時糾正、限期整改。

（二）2019年12月9日至15日為檢查階段。衛健局成立領導小組，設立辦公室，辦公室下設在醫政科。成立以醫聯體為基礎的5個檢查小組，對全市所有定點醫療機構檢查。

（三）2019年12月16日至20日為回頭看階段：檢查組對檢查中發現問題的單位，由各檢查組回頭看整改情況。2019年12月25日前，各檢查小組將本次行動總結書面報醫政科。

五、工作要求

（一）強化組織領導。規范醫療行為與醫療收費，成立以院長為組長，分管院長為副組長，各科室負責人為成員的工作領導小組，各司其職、建章立制，依法依規有序開展診療服務。

（二）定期組織自查。嚴格按照文件要求開展各項服務，領導小組定期檢查過度診療、重復診療、無指征入院、超標準收費等違規違法行為。

醫療風險自查方案范文第3篇

1 醫療風險的原因

以往對醫療風險的管理是局部的分散的,甚至是被動的;有時,把質量改進和提高與風險管理等同對待;多數風險管理僅重視后部分環節,如對風險引發事件后的處理比較積極認真,但對風險的識別和分析等缺乏充分重視,即對風險的預防重視不夠;風險管理缺乏與其相對應的組織體系和制度設計;對風險管理的深化和擴展也缺乏明確的方向。因此,引進風險管理,需要強化對醫療風險管理的認識和理解,培養醫療風險管理人才,進一步建立風險的分析、評估和處理體制和機制,形成風險管理的完整體系。

2 防范醫療風險的措施

2.1 從健全體制入手,防范醫療風險。

2.1.1 確立評價體系,糾正系統風險。提高管理評價體系,是促進醫療安全的措施。管理評價中采取“醫療服務質量整體評估”。該評估體系分為三大部分:綜合評估、專項評估和社會評估。綜合評估包括基礎質量、流程質量和終末質量等三個級別指標,基本包括醫療、護理、感染、實驗室、處方、輸血、單病種質量病例分型等要素。專項評估的重點在新技術、技術保證能力、人才隊伍建設、學科管理、科研水平和教學能力等方面。社會評估主要包括百姓對醫院服務的認知程度和滿意度。在評估中,還根據上級的要求和我院的工作重點,不斷完善評估體系。防范醫療活動中系統風險。

2.1.2 實行醫療質量和安全季度例會制度。定期對工作中的問題進行分析和檢討,改善醫療風險管理。每個季度召開醫療質量和安全例會,參加人員是質量管理委員會人員。通報近期醫院的醫療風險,包括醫療投訴、醫療爭議、醫療事故鑒定情況等,研究問題的原因、存在的缺陷及需要防范的對策。通過這種做法,可由點及面地防止醫療風險擴散,降低醫療風險的影響,同時也使醫療風險警鐘長鳴。

2.1.3 發揮專業委員會的作用,提高醫療風險管理水平。藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血、檢驗、影像等專業,在醫療風險防范、風險評估、風險監督、技術規范制定等方面,都能發揮重要的作用。對本專業領域的風險進行分析,確定風險系數,提出風險要點,做好規避措施,是一項重要任務。

2.1.4 執行各種專項檢查,保證制度落實到實處。院質量管理委員要針對《處方管理辦法》、《抗菌素臨床應用指導原則》、《內鏡清潔消毒技術操作規范》等法律法規,制定工作方案和檢查標準,確保檢查結果。

2.2 完善制度建設,克服制度缺陷風險。

2.2.1 實施疾病診療制度管理以降低醫療過程風險;規范醫療機診療行為,防范診斷和治療患者中的風險,結合實際,編撰了《疾病診療指南》規范指引疾病診療,進行醫療行為監督,出臺了《患者轉診制度》,使轉診更加科學化、制度化和規范化。

2.2.2 建立和完善不良事件及醫療差錯報告制度:不良事件及醫療差錯是重要的醫療風險來源。建立完善不良事件及醫療差錯報告制度,可以及時制定處理方案,有效避免類似的事故重演,防止事態的擴大和蔓延。要界定報告內容,明確報告主體,建立通暢的報告渠道,建立積極快速的不良事件及醫療差錯的分析和評估機制,授權處理主體,形成有力的反饋及化減醫療風險的能力。

2.2.3 建立醫療責任和醫師執業保險制度:建立醫療責任保險與醫務人員執業保險相結合的醫療風險管理、轉移及保障的長效機制,完善醫療風險管理與控制體制,構建醫療執業責任風險保障體系,促進醫患和諧,維護社會穩定。

2.3 改善運行機制,避免機制性風險。

2.3.1 建立院前急救與院內急診快速有效的工作機制。急救是醫療質量和安全的重要環節,同時也是醫療風險和醫療糾紛的高發區。改進院前急救醫療服務質量,提高緊急醫療救援和指揮協調能力,是醫療急救能力的綜合體現。狠抓院前急救流程的質量管理,提高車載單元、急救基本技術、日常管理等基本能力,并在院前急救處置、急救病例等方面拓展了急救范圍。同時,在院前急救與院內急診快速的無縫銜接方面,也做了有力改良。

2.3.2 消除血液管理風險,提高臨床合理用血水平。通過制定合理的用血制度,培訓提高臨床醫生的科學用血知識。

2.3.3 完善醫院設施建設,消除安全隱患,主動落實安全隱患的義務。全方位對患者進行安全提示,做好警示工作。一是醫院的自身安全保障義務要做好,二是對患者人身或財產損害防范的警示工作,力爭把發生在患者身上的侵害降到最低。

2.3.4 自查自檢,尋找風險。鼓勵一線醫務人員注意發現醫院設施、流程安排、制度實施等方面存在的安全隱患,挖掘醫務人員中的良好建議。善于研究投訴的積極作用,從投訴中查找工作的不足,把投訴變成改進工作的思路、措施、制度。

3 醫療風險管理體會

醫療風險管理是一項系統工程,不僅涉及醫療服務本身,也與影響醫療服務的相關因素有關,這就決定了醫療風險管理的難度,使醫療風險管理成為永恒的挑戰。管理人才和管理能力也是非常重要的。醫院管理人才的變化和管理能力的改善,將極大地提高醫療風險的管路水平。醫療技術人員在醫療風險管理中承擔直接的責任,執行嚴格的制度、嚴密的流程、熟練的技術,是降低醫療風險的有效措施。

參 考 文 獻

[1] 楊克虎,馬彬.日本醫療風險監管體系評價.中華醫院管理雜志,2008,24(1):67-70.

[2] 余震,張亮.全面質量管理及其在醫院管理中的應用.中華醫院管理雜志,2006,22:467-470.

醫療風險自查方案范文第4篇

一、總體要求

堅持以“三個代表”重要思想和*、*屆六中全會精神為指導，按照“為民、務實、清廉”的要求，圍繞“勤政廉政、提高效率、優化環境、促進發展”的主題，切實解決我縣衛生工作存在的一些突出問題，努力建設團結拼搏、高效廉政、勇創一流的衛生行業隊伍。

二、工作目標

以“教育干群、轉變作風、促進發展”為目的，緊密聯系衛生工作實際，制定改進工作作風、提高辦事效率、創新服務流程、優化發展環境的辦法和措施，使衛生系統在運行機制、服務流程上有新的突破，干部職工在轉變工作作風、廉潔高效服務上有新的改進，人民群眾對衛生工作滿意程度上有新的提高。

三、主要內容

（一）全面推進依法行政，從嚴規范行政行為。深入貫徹《中華人民共和國行政許可法》，一是加強衛生執法隊伍建設，按照“精簡、統一、高效”的原則和政事分開、綜合執法、依法行政的要求，全面推行依法行政。二是進一步推行全程辦事制，規范《衛生許可證》的審批、發放，建設網上“一窗式”辦公流程，拓展全程辦事事項的范圍，認真做好*年度醫療機構執業許可證換證工作，促使服務規范透明，提高辦事效率。三是落實執法監督和執法責任制。根據財政、物價部門政策，對行政許可和非行政許可審批事項的收費，包括按規定的收費和自行增加的收費情況進行全面清理；對縣衛監所立案程序進行審定，立案查處的案件每月進行清理。堅決糾正越權執法或執法不力等情況，做到有權必責，用權必督，侵權必究。

（二）深化政務公開，提高衛生管理服務的公開性和透明度。利用媒體、報刊、網絡、觸摸屏等多種形式，公開機關機構設置、工作職責、行政事務管理制度、辦事依據和程序、執法程序和要求，監督的方式和方法，方便群眾辦事；醫療衛生機構公開服務內容、價格、單病種費用，專家介紹、農村社區衛生服務網點分布、投訴舉報電話等醫療信息，引導群眾選擇就醫；建立健全政務公開工作預審和責任追究制度，促進衛生信息的公開透明。

（三）強化醫療質量管理，提供優質便民服務。為不斷滿足我縣群眾不同層次的就醫需求，各醫療機構要強化法律意識和服務意識，進一步完善醫療質量監管制度，加強日常監管，建立和完善醫療質量安全責任制、責任追究制；要加強對醫務人員的業務培訓、指導和考核，提高醫療診療水平，合理配置大型醫療設備，合理檢查；要堅持“以人為本，以質量為中心”，繼續開展“誠信服務”活動，為人民群眾提供優質的醫療衛生服務。

（四）狠抓資金管理，確保專項經費規范使用。一是強化對新型農村合作醫療基金的運行管理。今年全縣參合農民達29.5萬人，可籌集資金1475萬元。為推進我縣合作醫療制度持續健康發展，總結去年試點工作經驗，首先要提高基金使用效益。在原來的基礎上，提高補助比例，增設特殊病種門診補助，擴大受益面，提高受益度，年度基金沉淀率達到省衛生廳要求，嚴格按補助程序、補助比例操作，建立農民受益情況縣、鄉、村三級公示制度，確保補助公正、公平、公開，參合農民平等享受合作醫療優惠政策。其次要加強基金風險防范，實行基金“封閉運行，專戶儲存”。縣合管辦管帳不管錢，銀行管錢不管帳；建立合作醫療風險基金；根據財務報表認真分析測算，科學制定年度補助方案。其三要加強對定點醫療機構的管理，規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長。二是強化對血吸蟲防治經費的使用管理。血防經費由局計財股統一管理，做到專款專用，帳實相符。將有限的資金全部用于8個疫區鄉鎮的查螺、滅螺和晚血病人的救治上。加大專項資金使用情況檢查力度，對違紀違規問題發現一起查處一起，對有令不行、有禁不止的要追究有關領導責任。

四、方法與步驟

實施行政效能專項監察共分為四階段：

1、宣傳發動階段（3-5月）。一是召開局黨委會進行專題研究，成立工作領導班子，確定具體實施方案。二是召開所屬相關單位主要負責人、機關干部會議進行發動。三是學習相關政策法規以及縣紀委、監察局的有關文件，全面貫徹全縣反腐敗工作會議精神。

2、調查摸底階段（6-7月）。根據本單位本部門規定，摸清行政許可和行政審批事項的底子，要求各執法股、室、所按要求填報調查摸底表（詳見附表一、二）。

3、自查自糾階段（8-10月）。重點督促院、站、所及局各有關股室，按國家相關政策，法律、法規、《行政許可法》的要求以及這次實施行政效能監察的范圍和內容，重點圍繞行政許可、行政執法、專項資金的運作使用、單位運行成本、干部思想作風、工作效率、服務質量等情況開展自查自糾；同時建立和完善信息公開、實施程序、收費、績效考評、過錯責任追究等相關制度。各責任股室寫出自查自糾報告（基本情況、存在的問題，具體整改措施和建議）。

4、檢查驗收階段（11-12月）。全面接受縣人大、縣紀委、監察局、縣法制辦等部門的檢查驗收，對檢查中所發現的問題進行全面整改，工件進行全面總結。

五、保障措施

（一）加強組織領導，落實行政效能建設責任制。為做好衛生系統的效能建設工作，縣衛生局成立行政效能專項監察工作領導小組，由唐世浩同志任組長，譚平、柏紹平、周毅、湯厚林、鄒航、蔣祖國任副組長，*等同志為成員，領導小組下設辦公室，辦公室主任由蔣祖國同志兼任。領導小組主要負責部署衛生系統行政效能監察工作，分析解決遇到的各種問題，做好考核考評工作，行政效能監察項目責任分解見附表。各相關單位、相關股室要按照分工切實履行工作職責。

醫療風險自查方案范文第5篇

中東呼吸綜合征疫情防控工作自查總結

為能及時有效應對可能的中東呼吸綜合征疫情，我院依據省市各級衛生行政部門的有關要求，成立防控小組，儲備物品、完善設施、設備。組織門、急診和預檢分診人員的培訓和演練，積極開展輿情監測，普及疫情防控知識，及時向公眾解疑釋惑，回應社會關切，做好疫情防控風險溝通工作。要加強人群聚集活動的健康教育和風險溝通工作，盡最大努力防止疫情傳入和擴散。

一、發熱門診負責預檢分診工作?

1.將預檢分診點設置在門診樓大廳，標識明確，配備了一次性口罩、體溫計、消毒液、一次性手套等重要的防護用品。??

2.強化門診預檢分診人員對中東呼吸綜合征的防控意識，對相關知識進行系統培訓。?

3.門診預檢分診人員必須掌握中東呼吸綜合征預檢分診制度及流程，要求對就診的發熱、出血傾向患者注意詢問流行病學史，發現可疑病例立即報告院感科和醫務科，熟悉預防控制知識，能夠正確使用防護用品，做好發熱病人的預檢、分診、登記工作。?

二、醫務科負責全員培訓、演練、醫療救治工作。?

1.指定楊淑萍副主任醫師負責全員救治的知識培訓及疑似病例的篩查，制定門診首診工作流程。?

2.指定內二科門診為發熱首診科室，負責中東呼吸綜合征的初篩、上報及會診轉診工作，專人負責，實行首診負責制，首診醫師在接診時詳細詢問發病前14天外出史等流行病學情況，對發現的具備中東呼吸綜合征流行病學史并體溫超過38℃的，立即進行醫學觀察并設立中東呼吸綜合征專用登記本認真登記，并免費為患者提供口罩。?

3. 對我院醫護人員開展中東呼吸綜合征病例的發現與報告、流行病學調查、標本采集、實驗室檢測、醫療救治、感染防控、風險溝通等內容的培訓，提高防控能力。?

4.建立預檢分診、定點門診的工作流程，并進行了相關科室及相關人員的演練，確保做好中東呼吸綜合征的篩查、首診、轉運及上報工作。?

5.協助縣疾控中心采集標本。

三、內科負責疑似及確診病人的轉運工作。?

1.對全體醫護司人員進行了中東呼吸綜合征相關知識培訓及中東呼吸綜合征病例轉運演練。?

2.急診科全體人員熟練掌握中東呼吸綜合征防控知識，嚴格按照中東呼吸綜合征病例轉運工作方案進行轉運，做好醫務人員個人防護工作和轉運用具的消毒與登記，患者或密切接觸者給予配戴外科口罩。?

四、醫院感染管理科負責醫院感染控制措施的落實?

1根據中東呼吸綜合征病例診療方案和中東呼吸綜合征醫院感染預防與控制技術指南對全員進行了培訓和現場指導，使相關人員熟練掌握防護用品的使用和消毒隔離方法。一旦發生疫情，能有效控制醫院感染的發生。?

2.制定疫情報告程序，并使醫務人員熟練掌握。一旦發現疫情能及時報告和處理。?

3.患者所有的廢棄物均按醫療廢物管理，嚴格按照《醫療廢物機構醫療廢物管理辦法》的要求，及時雙層封扎，標識清楚，嚴格交接、儲存和交接。

4.指導醫務人員在標準預防的基礎上，嚴格采取接觸和飛沫隔離預防措施。?