妊娠急性脂肪肝

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妊娠急性脂肪肝范文第1篇

【關(guān)鍵詞】 妊娠期急性脂肪肝 診斷 治療 研究進(jìn)展

妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)是妊娠晚期罕見的特發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急，病情兇險(xiǎn)。以肝細(xì)胞脂肪浸潤、肝功能衰竭和肝性腦病為主要特征，常伴多器官損害，如對本病早期癥狀體征認(rèn)識不足，延誤診治，母嬰死亡率高。1980年，文獻(xiàn)報(bào)道母胎病死率高達(dá)85%。近年來，隨著對本病的進(jìn)一步認(rèn)識，對一些輕型病例的早期診斷，及時(shí)終止妊娠母親死亡率由80%下降到12.5%[1，2，3]。為提高對本病的認(rèn)識，本文對其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療作一綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

AFLP的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，既往多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，可能是急性營養(yǎng)障礙引起促脂肪氧化物質(zhì)缺乏，與脂肪轉(zhuǎn)化活動有關(guān)的酶系統(tǒng)功能受損所引起脂肪代謝障礙。也有學(xué)者推測妊娠引起雌激素的變化，使脂肪代謝發(fā)生障礙，致游離脂肪酸堆積在肝細(xì)胞和腎、胰、腦等臟器，引起多器官的功能損害。最新研究認(rèn)為，與AFLP關(guān)系最密切的應(yīng)屬胎兒長鏈3-羥酰-輔酶A脫氫酶(long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase，LCHAD)缺陷。LCHAD為脂肪酸β-氧化途徑中的線粒體三功能蛋白之一，可催化長鏈脂肪酸β-氧化途徑。胎兒線粒體LCHAD缺陷可致母親發(fā)生AFLP[4]。Saygan等還報(bào)道1例患者服用阿司匹林后出現(xiàn)AFLP，可能為非甾體類抗炎藥抑制微粒體甘油三酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，阻礙線粒體及整個(gè)細(xì)胞脂肪酸氧化，故而易發(fā)生AFLP。

2 臨床表現(xiàn)

AFLP絕大多數(shù)患者起病迅猛，早期出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差、腹痛等消化道癥狀，極易誤診為急性胃腸炎，常伴有煩渴、煩飲和多尿等癥狀。如果處理不及時(shí)，多在一周內(nèi)病情迅速惡化，出現(xiàn)皮膚及鞏膜黃疸并進(jìn)行性加深、出血傾向、少尿、肝功能衰竭等癥狀。

3 診斷與鑒別診斷

3.1診斷 初產(chǎn)婦、妊娠期高血壓疾病、雙胎妊娠、單胎男胎為AFLP高危因素。診斷主要依靠下列診斷標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠晚期突發(fā)不明原因的惡心、嘔吐、上腹痛和進(jìn)行性加重的黃疸。②妊娠婦女無肝病史，各種肝炎病毒標(biāo)準(zhǔn)物多為陰性。③肝腎功能異常：血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT或AST）輕至中度升高，多＜500U/L，尿酸、肌酐、尿素氮均升高，血清膽紅素升高，以直接膽紅素為主，尿膽紅素始終陰性為本病特點(diǎn)，近年已不再強(qiáng)調(diào)。④持續(xù)低血糖。⑤白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血小板計(jì)數(shù)減少。⑥凝血功能異常：凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間延長，纖維蛋白原減少。⑦影像學(xué)檢查：超聲檢查提示肝區(qū)彌散的密集光點(diǎn)，呈雪花狀，強(qiáng)弱不均，有“亮肝”之稱。CT掃描顯示肝臟縮小、肝脂肪浸潤、肝實(shí)質(zhì)密度減弱。但有報(bào)道，兩者在診斷AFLP方面雖然有一定幫助，但敏感性較差，超聲檢查的診斷率僅為25%～50%，CT檢查為45%～50%，MRI檢查為0。⑧肝臟穿刺活檢：肝活檢是診斷AFLP 的金標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為肝細(xì)胞胞漿中有脂肪小滴，彌漫性微滴性脂肪變性，炎癥、壞死不明顯，肝小葉完整。由于患者常合并凝血功能障礙、DIC，肝活檢有一定風(fēng)險(xiǎn)，許多家屬難以接受；其次本病常迅速惡化，等待結(jié)果可能錯(cuò)過搶救的最佳時(shí)機(jī)，影響母兒生存率，故肝活檢在臨床上受到一定限制。目前認(rèn)為，隨著對AFLP認(rèn)識的提高，根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，也可做出臨床診斷。

3.2 鑒別診斷

3.2.1 妊娠合并重癥肝炎 重癥肝炎發(fā)病時(shí)各種病毒性肝炎血清標(biāo)志物陽性，血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高(>1000U/L)，白細(xì)胞多正常，低血糖較少見，尿三膽陽性(尿膽素原、尿膽紅素、尿膽素)，尿酸很少升高，肝昏迷較明顯，體檢和影像學(xué)檢查多有肝臟縮小，肝組織病理學(xué)檢查提示肝細(xì)胞廣泛壞死，腎衰出現(xiàn)較晚。在臨床中，當(dāng)AFLP與重癥肝炎不能鑒別時(shí)，也應(yīng)及時(shí)終止妊娠，因結(jié)束分娩可改善前者的預(yù)后而并不使后者的病情惡化。

3.2.2 HELLP綜合征 Knox等曾報(bào)道AFLP與HELLP為相同疾病譜中的不同階段。兩者鑒別困難，甚至發(fā)生凝血障礙和肝衰竭時(shí)仍未能鑒別。HELLP綜合征的診斷依據(jù)：多數(shù)患者訴右上腹或劍突下不適或疼痛，伴惡心、嘔吐、乏力，血清轉(zhuǎn)氨酶和血清膽紅素、尿酸升高，但黃疸表現(xiàn)者卻不足5%，大約85%患者出現(xiàn)輕至中度的高血壓和蛋白尿。

診斷主要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)：微血管性溶血性貧血；血涂片示特征性裂紅細(xì)胞；血清乳酸脫氫酶(LDH)>600U/L、總膽紅素>20.52μml/L、AST>70U/L；血小板計(jì)數(shù)

3.2.3妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP) ICP多發(fā)生在妊娠中晚期，瘙癢為其首發(fā)癥狀，同時(shí)瘙癢和黃疸為ICP的突出表現(xiàn)，貫穿于整個(gè)病程，分娩后很快消失。對胎兒預(yù)后有不良影響，并發(fā)早產(chǎn)、胎兒窘迫、死胎，母親預(yù)后多良好。實(shí)驗(yàn)室檢查見血膽汁酸、肝膽酸升高，肝酶僅輕度升高，無凝血機(jī)制異常和多臟器損害等表現(xiàn)。 轉(zhuǎn)貼于

4 治療

由于AFLP的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，目前尚無特殊治療。主張?jiān)缙谠\斷，及時(shí)終止妊娠和重癥監(jiān)護(hù)，多科室積極支持綜合治療。國外Reyes等曾報(bào)道，AFLP發(fā)病至分娩在一周內(nèi)患者100%能存活，而2周以上者1/3為疾病晚期，30%在分娩當(dāng)天或次日即死亡。國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，死亡病例發(fā)病到分娩平均時(shí)間為14d，存活病例發(fā)病到分娩平均時(shí)間為8.5d。Castro等提出AFLP為妊娠特發(fā)性肝病，患者在終止妊娠和相關(guān)治療后，引起的急性肝衰竭是可逆的，多數(shù)患者的病情在終止妊娠后5-7天有好轉(zhuǎn)，2-3周痊愈。

4.1產(chǎn)科處理 AFLP一旦確診或高度懷疑時(shí)，無論病情輕重，病程早晚，均應(yīng)盡快終止妊娠。分娩方式的選擇原則上以縮短產(chǎn)程，盡量避免產(chǎn)程中不必要的消耗。陰道分娩可加速患者肝腎功能損害，并易發(fā)生宮縮乏力及產(chǎn)后出血，如果短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩，一般首選剖宮產(chǎn)。因剖宮產(chǎn)時(shí)間短，可減少產(chǎn)程中的體力消耗，減輕肝臟、腎臟負(fù)擔(dān)。手術(shù)麻醉最好選擇硬膜外麻醉或局部麻醉，慎用全身麻醉，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。對于出現(xiàn)凝血功能障礙者，術(shù)前應(yīng)輸冰凍血漿、血小板、冷沉淀或纖維蛋白原，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，減少子宮切除。值得注意的是，由于凝血功能障礙，手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血，術(shù)后腹腔引流液呈血性，臨床上常誤導(dǎo)醫(yī)生試圖通過再次開腹止血，但實(shí)際上再次開腹手術(shù)不但不能有效止血，反而加重對患者的創(chuàng)傷，從而形成一個(gè)惡性循環(huán)，應(yīng)引以為戒。

4.2綜合治療 由于多數(shù)AFLP患者出現(xiàn)嚴(yán)重的肝腎功能衰竭、DIC、肝性腦病，綜合治療是搶救成功的關(guān)鍵。一般綜合治療包括加強(qiáng)抗感染(使用對肝腎功能損傷小的廣譜抗生素)及支持治療；密切監(jiān)測凝血功能，及時(shí)補(bǔ)充凝血物質(zhì)；糾正低血糖和低蛋白血癥；防止水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；改善微循環(huán)，提供充足熱量，保肝治療等。

4.3特殊治療 若經(jīng)產(chǎn)科積極處理和綜合治療，病情繼續(xù)發(fā)展，合并多臟器功能衰竭，需行專科性極強(qiáng)的特殊治療。包括腎功能衰竭行血液透析，肝功能衰竭行人工肝治療。人工肝支持系統(tǒng)是通過血漿置換、分子吸附循環(huán)系統(tǒng)(MARS)清除血液循環(huán)中因肝功能衰竭而產(chǎn)生的大、中、小分子有害物質(zhì)，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，使肝功能得到一定程度的保護(hù)，為機(jī)體創(chuàng)造一個(gè)平穩(wěn)的內(nèi)環(huán)境，為肝細(xì)胞再生贏得時(shí)間，為心、腎功能恢復(fù)和凝血因子再生創(chuàng)造條件。MARS是利用人白蛋白作為分子吸附劑，通過吸附、透析、再循環(huán)的高通量透析系統(tǒng)，選擇性地清除蛋白結(jié)合終末代謝產(chǎn)物。血漿置換是目前臨床應(yīng)用人工肝支持系統(tǒng)中應(yīng)用最為廣泛、療效最佳的方法之一，是通過分離肝功能衰竭患者血漿，利用正常人新鮮血漿代替重癥肝病患者體內(nèi)含有大量毒性物質(zhì)的血漿，從而去除體內(nèi)毒性物質(zhì)。同時(shí)補(bǔ)充肝功能不全患者所缺乏的凝血因子、調(diào)理素、白蛋白、免疫球蛋白等多種生物活性物質(zhì)，為肝功能的恢復(fù)及肝組織的再生創(chuàng)造條件。但每次人工肝治療需2000-3000ml血漿，需要強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)支持，有時(shí)患者家屬難以承受。

由于AFLP為可逆性圍生期肝功能衰竭，不應(yīng)過早考慮肝移植，只有經(jīng)各種方法治療無效，造成不可逆的肝損害才考慮肝移植。

雖然AFLP在妊娠婦女中較罕見，但因其來勢兇險(xiǎn)，圍生期母嬰死亡率高，目前已引起醫(yī)學(xué)工作者的高度重視，盡早診斷，及時(shí)終止妊娠對母胎極其有利。對于獨(dú)特的母兒間的相互作用，引起肝臟疾病的分子基礎(chǔ)及潛在的發(fā)病機(jī)制，尚有待于學(xué)者進(jìn)一步研究論述。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]Kaplan MM. Current concepts acute fatty liver pregnancy[J].The New English Journal of Medicine Aug，1985，313(6):367-370.

[2]Yang W，Shen Z， Feng G， et al. Acute fatty liver of pregnancy. Diagnosis and management of 8 cases[J].Chin Med J ，2000，113(6):540-543.

妊娠急性脂肪肝范文第2篇

妊娠急性脂肪肝(AFLP)多發(fā)生于初產(chǎn)婦妊娠后期, 母嬰病死率可高達(dá)80%［1］。臨床呈暴發(fā)性經(jīng)過,并發(fā)癥多,嚴(yán)重威脅母嬰安全,一經(jīng)確診，應(yīng)立即采取積極的監(jiān)測及相應(yīng)的護(hù)理措施，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。2003年1月至2007年12月,本院收治11例AFLP患者,現(xiàn)將該病的護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院2003年1月至2007年12月收治11例AFLP患者,初產(chǎn)婦9例,經(jīng)產(chǎn)婦2例,其中雙胎妊娠3例。年齡26~39歲,平均年齡32.5歲。孕32~38周7例,38周后4例。剖宮產(chǎn)6例，經(jīng)陰道分娩5例。

1.2 臨床表現(xiàn) 妊娠32~38周時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、黃疸6例，急性腹痛3例，上腹部不適3例，蛋白尿4例，腦病4例，DIC 1例，少尿3例，腹水3例。孕晚期出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、乏力、厭食、黃疸及肝功能損害等癥狀。血清膽紅素濃度、ALT、AST活性增高及凝血酶原時(shí)間延長6例，低血糖3例，血氨增高3例。超聲檢查均顯示脂肪肝波型、肝內(nèi)有低密度區(qū)，化驗(yàn)檢查排除各種病毒性肝炎及其他肝病。臨床診斷為AFLP。

2 護(hù)理

2．1 出血的觀察與護(hù)理 妊娠急性脂肪肝患者肝功能均受到不同程度的損害,凝血機(jī)制障礙,觀察患者皮膚有無淤點(diǎn)、淤斑,牙齦有無出血,注射部位有無滲血,注意宮縮及陰道流血量。若陰道流血量超過1 000 ml,且為不凝血,應(yīng)警惕DIC的發(fā)生。

2．2 急性腎衰的護(hù)理 AFLP患者因產(chǎn)后出血,有效循環(huán)血容量不足易導(dǎo)致急性腎功能衰竭。密切觀察血壓、心率,準(zhǔn)確記錄24 h出入量。若尿量

2．3 肝性腦病的護(hù)理 當(dāng)AFLP患者出現(xiàn)頭痛，意識由清楚轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷，時(shí)有煩躁或白天沉睡而夜間興奮，提示有腦病的發(fā)生，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。興奮、憂郁、失眠、易怒、無意識舉動、答非所問、定向力減退、撲翼樣震顫等是肝性腦病的早期表現(xiàn)。嚴(yán)密觀察患者神志、意識的改變,及時(shí)處理。昏迷患者嚴(yán)加看護(hù),保持呼吸道通暢,防止舌后墜窒息。躁動者用約束帶防止外傷。禁蛋白飲食,每日供給足夠的熱量和維生素,不能進(jìn)食者鼻飼供給。消化道出血患者及時(shí)導(dǎo)瀉清除腸內(nèi)積血或弱酸性溶液灌腸,促進(jìn)有毒物質(zhì)代謝清除。如患者頭痛、嘔吐、球結(jié)膜水腫是早期腦水腫征象。密切觀察瞳孔,給脫水劑降顱內(nèi)壓,氧氣吸入,冰帽降溫,減少能耗,保護(hù)腦細(xì)胞。

2．4 感染及其他 AFLP患者抵抗力低,易并發(fā)細(xì)菌感染。最好住單人間,限制探視。產(chǎn)后母嬰隔離,保證充分睡眠與休息。特別注意飲食衛(wèi)生,防止腹瀉。嚴(yán)格無菌操作,保持切口敷料干燥,做好會陰護(hù)理。觀察切口、肺部、產(chǎn)褥感染征象,測體溫每4 h 1次,定期復(fù)查血象。AFLP患者因肝細(xì)胞嚴(yán)重受損,糖原合成障礙,又易并發(fā)低血糖。應(yīng)密切觀察患者有無面色蒼白、出冷汗、四肢震顫、暈厥等,密切監(jiān)測血糖變化。

2．5 加強(qiáng)心理護(hù)理 AFLP患者病情危重,病程長,治療費(fèi)用高,心理負(fù)擔(dān)重;有的因嬰兒死亡、子宮全切等因素情緒低落,部分患者喪失治療信心,悲觀失望、焦慮抑郁、性情暴躁、不配合治療等。若短時(shí)間內(nèi)消除心理障礙會明顯提高治愈率,降低病死率［2］。要及時(shí)觀察患者思想動態(tài),加強(qiáng)交流溝通,講解治療成功的病例,幫助、鼓勵她們重拾信心,以最佳的心態(tài)配合治療與護(hù)理。

2．6 用藥的觀察與護(hù)理 對AFLP患者，在合理應(yīng)用降黃疽藥物的基礎(chǔ)上作好皮膚護(hù)理，勤更換內(nèi)衣、內(nèi)褲，用溫水擦洗皮膚，有皮膚瘙癢者適當(dāng)應(yīng)用止癢藥，并防止抓破皮膚造成繼發(fā)感染。保肝、利尿、抑酸、止血、抗菌、降黃、促肝細(xì)胞再生、抗肝昏迷、改善微循環(huán)、使用血漿、白蛋白是AFLP的主要治療措施。因此,要熟悉藥物,用時(shí)排好順序,隔開或單獨(dú)輸入。仔細(xì)觀察,保證用藥安全。

3 討論

妊娠急性脂肪肝多在32~38周出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹部不適或急性腹痛、黃疸和蛋白尿，數(shù)天內(nèi)可出現(xiàn)腦病、DIC、肝腎綜合征或消化道出血，母嬰病死率高達(dá)85%。并發(fā)癥是病情加重和死亡的重要原因,母親多死于并發(fā)出血、肝性腦病、腦水腫及腎功能衰竭。早期確診,及早終止妊娠是提高母嬰生存率的關(guān)鍵。密切觀察病情,采取有效措施做好預(yù)防性護(hù)理,是減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。

參考文獻(xiàn)

妊娠急性脂肪肝范文第3篇

中圖分類號：R575.5文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C文章編號：1005-0515（2011）3-320-02

1 資本資料

病例：女、30歲，農(nóng)民、孕2產(chǎn)1。患者于孕35周時(shí)出現(xiàn)納差、尿黃、腹脹、約10天后經(jīng)陰道分娩一女嬰，術(shù)前查肝功能示：膽紅素78umol/L,ALT149.0 AST211.2IU/L,術(shù)后因陰道持續(xù)出血行子宮全切，術(shù)后放置兩側(cè)腹腔引流管，術(shù)后患者腹脹、納差、乏力及尿黃進(jìn)一步加重，尿少、伴咳嗽、咯痰，痰中帶血，伴胸悶、活動后明顯，低熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院術(shù)后第一天復(fù)查肝功能示膽紅素升至169.7 umol/L，胸部正為片示肺部感染，右側(cè)胸水，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院，查體：T37.8℃,P120次/分,R30次/分,BP105/60mmHg,神志清、嗜睡狀,計(jì)算能力下降，皮膚黏膜輕度黃染,頸軟無抵抗,呼吸急促、左下肺可聞及濕性音，右側(cè)呼吸音低，心率100次/分、律齊,肝脾未觸及，腹部膨隆，下腹部壓痛、反跳痛可疑，移動性濁音陽性，腸鳴音3次/分，雙下肢及全身低垂部位重度水腫，撲翼樣征陽性。患者既往體健，無肝炎病史，月經(jīng)正常。1年余前順產(chǎn)一健康男嬰。入院診斷：1.妊娠期急性脂肪肝 2.腎功能不全 3.陰道分娩、子宮全切術(shù)后 4.肺部感染。入院后給予保肝、糾正低蛋白血癥、利尿、營養(yǎng)支持等對癥處理，尿量逐漸增多，但納差、尿黃等癥狀無明顯緩解，膽紅素進(jìn)行性升高、酶學(xué)指標(biāo)下降，出現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象，入院后上腹部CT檢查示肝臟體積大小可，密度明顯減低，入院后第3天肝功能示ALT、AST基本降至正常，膽紅素升至456U/L,行人工肝治療，人工肝術(shù)后約10小時(shí)后發(fā)現(xiàn)腹腔引流管血性液體增加，12小時(shí)內(nèi)持續(xù)引流出血性液體共約1000毫升左右，患者出現(xiàn)低血壓休克表現(xiàn)，給予輸注懸浮紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀、血小板等輸注及抗纖溶藥物應(yīng)用，凝血功能逐漸改善、腹腔出血逐漸停止。后繼續(xù)給予保肝、退黃、抗感染、營養(yǎng)支持等處理、患者一般情況逐漸好轉(zhuǎn)，肝功能恢復(fù)，住院31天后痊愈出院。

2 討論

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是比較少見的妊娠期特發(fā)性疾病之一，多發(fā)于孕晚期、28-40周左右，雙胎和男胎較易出現(xiàn)，其起病急劇，臨床酷似重癥肝炎，短期內(nèi)可發(fā)生多器官功能衰竭，母嬰病死率較高,早期診斷有一定困難。其病因目前研究主要與胎兒脂肪酸代謝有關(guān),即長鏈3-羥酰CoA脫氫酶(LCHAD)缺乏導(dǎo)致胎兒線粒體脂肪酸氧化功能障礙(MFAOD)、激素變化,感染等因素有關(guān)[1],且常伴有妊娠期高血壓疾病的出現(xiàn),需要與HELLP綜合癥鑒別。其主要病理特點(diǎn)是肝細(xì)胞脂肪微粒浸潤，肝細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)大量快速脂肪變性。早期診斷，盡快終止妊娠對AFLP預(yù)后意義重大。從前述病例的診療過程中，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道得到以下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：

2.1 本病具有以下臨床特點(diǎn)：妊娠晚期起病，出現(xiàn)納差、尿黃、腹脹等消化道癥狀，隨病程的進(jìn)展出現(xiàn)一定程度的意識障礙，短期內(nèi)患者癥狀及肝功能進(jìn)行性惡化，并出現(xiàn)少尿、腎功能不全、伴有明顯的凝血功能障礙、血小板、纖維蛋白原下降，白細(xì)胞增多、血膽紅素升高、尿膽紅素血膽紅素升高、尿膽紅素陰性，上腹部CT提示肝臟密度明顯減低，肝炎病毒標(biāo)志物均陰性，排除如HELLP綜合癥，妊娠期重癥肝炎等其他妊娠期晚期可引起肝功能明顯異常的疾病后，做出了妊娠期急性脂肪肝的診斷。

2.2 終止妊娠是目前公認(rèn)的治療AFLP的關(guān)鍵性措施，對母嬰預(yù)后至關(guān)重要。至于分娩方式的選擇，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為如果短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩，首選剖宮產(chǎn)終止妊娠，當(dāng)有出血傾向或DIC未及患者生命史，應(yīng)果斷行子宮切除，術(shù)中放置腹腔或腹壁引流管觀察出血。有凝血功能異常者在終止妊娠前應(yīng)初步糾正凝血功能[2]。但是這一觀點(diǎn)仍然存在爭論，部分學(xué)者認(rèn)為若患者宮頸利于引產(chǎn)，且沒有胎兒受累表現(xiàn)，可嘗試陰道分娩。本例在陰道分娩后出現(xiàn)了難以控制的產(chǎn)后出血，失血進(jìn)一步加重了肝臟負(fù)擔(dān)、且嬰兒在出生后出現(xiàn)了呼吸、心跳驟停。多數(shù)AFLP患者在產(chǎn)前均伴有程度不等的凝血功能障礙，無論選擇陰道分娩還是剖宮產(chǎn)手術(shù)，均應(yīng)先給予血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀或纖維蛋白原輸注、改善凝血功能，以防治產(chǎn)中或產(chǎn)后出血。

2.3 目前我們普遍使用的人工肝是借助體外機(jī)械裝置，暫時(shí)替代或部分替代肝臟功能的一種治療方法，近年來廣泛的應(yīng)用于急、慢性肝衰竭的患者中，也為重癥AFLP患者贏得搶救的時(shí)間，人工肝雖然相對安全、但在治療過程中仍有一定的問題需要注意。在本例當(dāng)中入院后第三天行人工肝治療，膽紅素有一定程度下降，但術(shù)后腹腔出血量明顯增加，考慮與人工肝過程中使用肝素抗凝有一定關(guān)系。在人工肝治療重癥肝炎的過程中，關(guān)于抗凝藥物的應(yīng)用問題，目前的觀點(diǎn)是人工肝治療的患者往往凝血功能差，一般均采用限量應(yīng)用方案，對于出血危險(xiǎn)性很高的患者可采用局部肝素化，對有高度出血危險(xiǎn)的患者，如治療前凝血時(shí)間已超過30min，可采用無肝素治療法[3]。本病例中，應(yīng)用人工肝治療前凝血酶原時(shí)間為27s,采用限量肝素化方法，但仍對患者凝血機(jī)制造成了較明顯的影響（如表2所示），并引起了腹腔大量的滲血，在一定程度上加重了肝臟的損傷，延長了住院時(shí)間。因此在人工肝支持治療重癥AFLP，尤其對于行腹部手術(shù)者的過程中，盡量采取無肝素治療是相對穩(wěn)妥的，但其操作過程相對復(fù)雜，對操作技術(shù)的要求較高。

參考文獻(xiàn)

[1]嚴(yán)莉.脂肪酸氧化代謝障礙研究中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2006,20(4):239-241.

妊娠急性脂肪肝范文第4篇

關(guān)鍵詞：妊娠期；急性脂肪肝；腹部超聲

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是妊娠中晚期以及產(chǎn)后特發(fā)性兇險(xiǎn)疾病，常合并彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、肝性腦病以及腎功能衰竭等，病死率較高[1]。本研究回顧分析了98例AFLP患者腹部超聲檢查結(jié)果及特點(diǎn)，旨在提高臨床對AFLP的認(rèn)識與診斷水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2012年1月～2014年1月，我院收治的AFLP患者98例，均明確診斷且具有完整的超聲資料，年齡21～34歲，平均（26.51±2.54）歲。產(chǎn)前入院時(shí)孕周31～38w，平均（34.48±1.36）w；產(chǎn)后發(fā)病時(shí)間5h～7d，平均（2.51±0.49）d。53例為初產(chǎn)婦，45例為經(jīng)產(chǎn)婦；47例產(chǎn)下男胎，51例產(chǎn)下女胎。

1.2超聲檢查 采用Philip500型彩色超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭選擇陣線探頭，頻率為3.5MHz。檢查時(shí)患者常規(guī)取仰臥位或者左側(cè)臥位，常規(guī)掃查腹腔臟器情況，觀察脾臟長度及脾門厚度，肝臟大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、后方聲衰減情況以及血管紋理，胰腺形態(tài)、大小以及內(nèi)部回聲，膽囊大小、形態(tài)、囊壁厚度以及內(nèi)部回聲，測量膽總管以及肝內(nèi)外膽管的內(nèi)鏡大小，觀察腹腔與胸腔有無積液及積液多少等，同時(shí)觀察胎盤、胎兒以及羊水是否有異常，并排除結(jié)石或者占位性病變等。

1.3臨床診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查等，排除妊毒癥、普通脂肪肝、妊娠期膽汁淤積性肝病以及急慢性肝炎及其相關(guān)疾病診斷為AFLP。脂肪肝診斷參照《超聲醫(yī)學(xué)診斷學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；肝腫大的診斷標(biāo)準(zhǔn)為肝左葉上下徑超過90mm或者肝右葉斜徑超過140mm，且肝邊緣呈圓鈍狀。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)以SPSS18.0軟件分析，以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，比較經(jīng)χ2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1產(chǎn)前產(chǎn)后AFLP肝超聲表現(xiàn)比較 見表1。

2.2 AFLP的腹部臟器超聲表現(xiàn) 見表2。

3 討論

AFLP是婦產(chǎn)科急危重癥，其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，主要特點(diǎn)為肝囊內(nèi)存在彌漫性脂肪但肝臟整體功能無明顯變化的多臟器脂肪浸潤疾病。病灶始發(fā)肝小葉中心帶以及中心帶，隨著病情的進(jìn)展可發(fā)展至門脈區(qū)域的肝細(xì)胞內(nèi)，并可累及胰腺、腎臟以及臟組織等，誘發(fā)多組織臟器微囊樣脂肪變性，但并未見明顯的肝細(xì)胞炎性壞死，嚴(yán)重時(shí)也僅表現(xiàn)為較為稀疏的微小片狀壞死，早期診斷難度較大[2]。

超聲是臨床診斷肝臟及相關(guān)腹部臟器病變的常用手段，肝細(xì)胞發(fā)生脂肪浸潤時(shí)，可出現(xiàn)肝內(nèi)彌漫性散射，表現(xiàn)為云霧狀密集樣變，且隨著病情的加重，可出現(xiàn)深部聲衰減，多可診斷為脂肪肝[3]。相關(guān)研究資料顯示，50%左右的AFLP可經(jīng)超聲診斷為脂肪肝[4]。本組98例患者中，54例經(jīng)超聲診斷為脂肪肝，占55.1%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較為接近。臨床研究發(fā)現(xiàn)，AFLP產(chǎn)前及產(chǎn)后肝臟超聲變化存在一定的差異，本研究亦發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前脂肪肝、肝質(zhì)地密集以及肝質(zhì)地?zé)o改變檢出率依次為71.4%、35.7%、7.1%，產(chǎn)后依次為14.3%、32.1%、17.9%，產(chǎn)前檢出率均高于產(chǎn)后，其中，脂肪肝以及肝質(zhì)地?zé)o改變的產(chǎn)前產(chǎn)后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因，可能是由于終止妊娠后肝衰竭癥狀得以緩解所致，但產(chǎn)前產(chǎn)后黃疸嚴(yán)重程度并無明顯差異，認(rèn)為肝臟超聲變化與黃疸嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性[3]。

AFLP患者產(chǎn)前、產(chǎn)后差異還表現(xiàn)在其他腹部臟器改變上，AFLP患者常合并多臟器受損，故在超聲上也可表現(xiàn)出異常聲像表現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前多存在腎臟、膽囊以及胰腺等臟器病變，膽囊改變主要變現(xiàn)為膽囊壁水腫，主要是由于炎癥直接侵襲膽囊引起膽囊淋巴液及靜脈回流受阻，同時(shí)，干細(xì)胞損害以及肝內(nèi)膽管壓力升高等均將加重膽囊淋巴液及靜脈回流受阻，進(jìn)而引起膽囊壁水腫。本組胰腺損傷檢出率較低，多在產(chǎn)前檢出，且多為重癥病例，因胰性呼吸衰竭可導(dǎo)致患者死亡。腎臟異常的超聲變化較為少見，本組僅2例在產(chǎn)前檢出雙腎縮小，但在產(chǎn)后并無此現(xiàn)象。研究還發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后較產(chǎn)前更容易發(fā)生脾大、胸腔積液等，可能是由于這類癥狀為遲發(fā)型表現(xiàn)或者恢復(fù)期表現(xiàn)。

綜上所述，AFLP具有特征超聲表現(xiàn)，且產(chǎn)前產(chǎn)后表現(xiàn)存在較大差異，早期診斷并及時(shí)干預(yù)、完善產(chǎn)后超聲隨訪對于提高母兒存活率具有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]曹夢云，施裕新，李桂明，等.31例妊娠期急性脂肪肝的腹部超聲特點(diǎn)及分析[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，19（1）：66-68.

妊娠急性脂肪肝范文第5篇

【關(guān)鍵詞】 早期診斷；及時(shí)終止妊娠；內(nèi)科綜合治療

1 病例資料

產(chǎn)婦28歲， 職員， 因停經(jīng)38周， 見紅2 h入院。產(chǎn)婦近1周自覺燒心， 時(shí)有惡心， 未吐， 未予處置無明顯好轉(zhuǎn)， 否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。體溫：36.0℃， 脈搏：84次/min， 呼吸：17次/min， 血壓：124/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 體重：75 kg。一般狀態(tài)好， 神志清晰， 查體合作， 自主， 全身皮膚無黃染， 雙側(cè)鞏膜略黃染， 雙肺聽診呼吸音清， 未聞及干濕音。腹部無壓痛、反跳痛、肌緊張、肝脾肋下觸診不滿意， 腎區(qū)無叩擊痛。產(chǎn)科檢查：兒頭下方， 兒背左側(cè)， 兒心音150次/min， 宮底高34 cm， 腹圍101 cm， 內(nèi)診：外陰發(fā)育正常， 陰道通暢伸展性良好， 宮頸消退80%， 宮口容1指， 胎先露S=3， 胎膜未破， 分泌物血性粘性少許。骨盆內(nèi)、外測量無異常。產(chǎn)科超聲：胎兒雙頂徑（BPD）8.95 cm， 胎心147次/min， 胎盤底后壁， Ⅲ級， 胎兒臍動脈S/D 2.5。胎心監(jiān)護(hù)：宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST）反應(yīng)性。入院后急檢：血常規(guī)、血型、凝血四項(xiàng)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、離子、乙肝兩對半、輸血三項(xiàng)、心電圖。暫待產(chǎn)。各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間17.800s， 凝血酶原活動度47.300%， 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.66， 部分凝血活酶時(shí)間45.70s， 纖維蛋白原1.400g/L， 凝血酶時(shí)間21.70s， PT比值1.70。尿常規(guī)：隱血3cell/ μl， 蛋白g/L。血常規(guī)：白細(xì)胞16.101012/L， 血紅蛋白152.00g/L， 血小板169 .0 μmol/L。腎功能、肝功能：尿素氮6.7mmol/L、肌酐190.10μmol/L、二氧化碳結(jié)合力20.60mmol/L、葡萄糖4.31 mmol/L、白蛋白26.70g/L、肌酸激酶同工酶30.20U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶69.9U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶81.20U/L、乳酸脫氫酶964.00U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶298.00U/L、總膽紅素135.10μmol/L、膽堿酯酶2665.00U/L、淀粉酶60.0 U/L、脂肪酶253.00 U/L。患者凝血機(jī)制障礙， 肝腎功異常， 考慮不除外妊娠期急性脂肪肝， 給予急檢血氨46.2μmol/L。泌尿系， 肝膽彩超未見異常。立即請消化、血液、腎內(nèi)科會診。會診意見：治療原發(fā)病、進(jìn)一步完善檢查：查D-二聚體、監(jiān)測血象、監(jiān)測肝、腎功能、離子、出凝血時(shí)間、給與降酶保肝、輸注血漿改善凝血機(jī)制、禁用腎毒性藥物、記錄24 h出入量、支持對癥治療。根據(jù)產(chǎn)婦情況、宮頸條件， 不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩， 決定立即手術(shù)結(jié)束分娩， 新生兒體重2950 g、生后即刻及5 min評分均為10分， 斷臍后給予頭孢替唑鈉20 g靜脈滴注預(yù)防感染。靜脈滴注中加入縮宮素10單位， 胎盤、胎膜部分與子宮后壁粘連， 卵圓鉗剝離胎盤粘連面， 創(chuàng)面可吸收線“8”字縫扎止血， 胎盤剖離后子宮收縮佳。術(shù)中麻醉效果佳， 出血約600 ml， 輸病毒滅活血漿400 ml、冷沉淀20 U、輸液1300 ml， 尿量300 ml， 深黃色。術(shù)畢安返病房。D-二聚體1283ng/ml， 術(shù)后再次復(fù)查肝功能、腎功能、離子、出凝血、血糖、血氨等提示病情有惡化趨勢， 術(shù)后1 h轉(zhuǎn)綜合ICU進(jìn)一步治療。經(jīng)ICU積極搶救和治療 10 d， 病情穩(wěn)定返回病房， 15 d痊愈出院。

2 討論

妊娠期急性脂肪肝， 是一種發(fā)生于妊娠后期或產(chǎn)褥早期的致命性少見疾病， 多發(fā)生于妊娠28～40周， 主要發(fā)生在36周左右， 但也有發(fā)生于22周或產(chǎn)褥早期的報(bào)道[1]。常引起嚴(yán)重并發(fā)癥， 對母胎影響大， 在臨床工作中應(yīng)注意及時(shí)診斷、及時(shí)治療。該病起病急驟， 早期首發(fā)癥狀為突發(fā)惡心、嘔吐（57.7%～75.0%）， 乏力（46.2%）、食欲減退、不適等癥狀。11.5% ～60.0%右上腹痛， 其中70.0%同時(shí)有黃疸[2]。1～2周后病情很快惡化， 腎功能出現(xiàn)異常、凝血功能障礙、低血糖、意識障礙、精神癥狀及肝性腦病、尿少、無尿和腎功能衰竭。妊娠期急性脂肪肝病情兇險(xiǎn)， 可危及產(chǎn)婦及胎兒生命。造成母親死亡的主要原因是出血、肝性腦病、腦水腫及腎功能衰竭。及早診斷、及時(shí)終止妊娠是改善AFLP預(yù)后的關(guān)鍵。陰道分娩可一定程度減少出血風(fēng)險(xiǎn)， 但待產(chǎn)時(shí)間長對胎兒和產(chǎn)婦不利， 孕婦情況穩(wěn)定和血制品準(zhǔn)備充分、宮頸條件允許， 估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能分娩的情況下， 可考慮陰道分娩。剖宮產(chǎn)可迅速終止妊娠， 但出血風(fēng)險(xiǎn)加大。根據(jù)產(chǎn)婦具體情況權(quán)衡利弊， 迅速終止妊娠后， 多學(xué)科的協(xié)作治療可收到良好的治療效果。

參考文獻(xiàn)

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