醫(yī)保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)意見

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各省、自治區(qū)、直轄市勞動和社會保障廳（局）：

促進(jìn)醫(yī)療保險參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，對保障參保人員基本醫(yī)療，提高醫(yī)療保險基金使用效率具有重要意義。醫(yī)療保險制度改革以來，各地在大力推進(jìn)醫(yī)療保險制度建設(shè)的同時，按照黨中央、國務(wù)院的統(tǒng)一部署，結(jié)合本地實(shí)際，通過擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)范圍、將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)療保險支付范圍、以及適當(dāng)降低參保人員醫(yī)療費(fèi)用自付比例等措施，引導(dǎo)參保人員利用社區(qū)及基層醫(yī)療服務(wù)，既方便了參保人員就醫(yī)購藥，減輕了參保人員費(fèi)用負(fù)擔(dān)，又促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公平競爭和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔*〕10號），為進(jìn)一步發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)療保障中的作用，促進(jìn)醫(yī)療保險參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，現(xiàn)提出如下意見：

一、進(jìn)一步提高思想認(rèn)識，明確基本原則

（一）以政府為主導(dǎo)，大力發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，構(gòu)建新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系，是當(dāng)前深化城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，解決城市居民看病難、看病貴問題的重要舉措。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的完善、網(wǎng)絡(luò)的健全和運(yùn)行機(jī)制的轉(zhuǎn)換，將對城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度建設(shè)以及醫(yī)療保險制度功能發(fā)揮產(chǎn)生重要的影響。各級勞動保障部門要高度重視，進(jìn)一步提高思想認(rèn)識，在當(dāng)?shù)卣念I(lǐng)導(dǎo)下，與相關(guān)部門密切配合，發(fā)揮醫(yī)療保險對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理的作用，促進(jìn)新型城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的形成，利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)便捷、經(jīng)濟(jì)的服務(wù)優(yōu)勢，更好地滿足參保人員基本醫(yī)療需求。

（二）基本原則。堅(jiān)持城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品生產(chǎn)流通體制和醫(yī)療保險制度三項(xiàng)改革同步推進(jìn)的工作方針，按照“低水平、廣覆蓋”的原則，研究完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度，不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面；堅(jiān)持保障基本醫(yī)療需求的原則，合理確定醫(yī)療保險基本保障項(xiàng)目，引導(dǎo)參保人員合理利用醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療保險制度穩(wěn)健運(yùn)行；堅(jiān)持嚴(yán)格管理和改善服務(wù)并重，強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理，優(yōu)化對定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人員的服務(wù)；堅(jiān)持因地制宜，積極推進(jìn)，配套實(shí)施，鼓勵探索創(chuàng)新。

二、積極將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍

（三）要根據(jù)當(dāng)?shù)卣贫ǖ纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃，隨著醫(yī)療保險覆蓋面的擴(kuò)大，積極擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)范圍。允許各類為社區(qū)提供基本醫(yī)療服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，以及門診部、診所、醫(yī)務(wù)所（室）等機(jī)構(gòu)）申請醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)。

（四）在堅(jiān)持醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格條件基礎(chǔ)上，進(jìn)一步細(xì)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格條件。取得醫(yī)療保險定點(diǎn)資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)須符合當(dāng)?shù)卣贫ǖ纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃，達(dá)到國家規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)人員和設(shè)施配置基本標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法規(guī)范內(nèi)部運(yùn)行，有明確的基本醫(yī)療服務(wù)和藥品使用范圍，執(zhí)行物價部門制定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和藥品價格管理辦法，建立規(guī)范的公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)財務(wù)管理制度，管理人員及醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)療保險的各項(xiàng)政策規(guī)定，具備醫(yī)療保險信息管理要求的基本條件等。

（五）統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門要按規(guī)定程序及時審查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提出的申請及有關(guān)證明材料，并及時向社會公布取得定點(diǎn)資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)名單，供參保人員選擇。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時根據(jù)參保人員選擇意向確定定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)并簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。實(shí)行一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要同步審查，均符合條件的要同步納入定點(diǎn)。對由定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，可通過簽訂補(bǔ)充協(xié)議的方式繼續(xù)定點(diǎn)。

三、切實(shí)將符合規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目納入支付范圍

（六）要在醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍內(nèi)，根據(jù)物價部門制定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)，對定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的一般常見病和多發(fā)病診療等基本醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行逐項(xiàng)審定，明確納入醫(yī)療保險基金支付范圍的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。要根據(jù)行業(yè)主管部門制定的家庭病床建床標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范，制定醫(yī)療保險家庭病床管理辦法，明確家庭病床醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)療保險基金支付的范圍。參保人員發(fā)生的家庭病床醫(yī)療費(fèi)用，符合出入院標(biāo)準(zhǔn)的由醫(yī)療保險基金按規(guī)定給予支付。

（七）醫(yī)療保險參保人員公平享受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)面向轄區(qū)居民提供的健康教育、健康檢查、預(yù)防保健、建立健康檔案以及慢性病和精神病社區(qū)管理等公共衛(wèi)生服務(wù)，其中按規(guī)定應(yīng)免費(fèi)提供的服務(wù)，醫(yī)療保險基金和參保人員個人不再額外支付費(fèi)用。

四、完善參保人員利用社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的引導(dǎo)措施

（八）參保人員選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中要有1－2家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。對實(shí)行一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，參保人員可選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其下設(shè)的1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為定點(diǎn)。有條件的地區(qū)，可探索直接與社區(qū)醫(yī)師簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)管理辦法。在有條件的地區(qū)，要積極配合有關(guān)部門探索建立雙向轉(zhuǎn)診制度和開展社區(qū)首診制試點(diǎn)。允許參保人員到定點(diǎn)零售藥店直接購買非處方藥和持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師處方購藥。

（九）適當(dāng)拉開醫(yī)療保險基金對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和大中型醫(yī)院的支付比例檔次。不斷完善醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算管理辦法。有條件的地區(qū)，對納入統(tǒng)籌基金支付的住院和門診特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用，可探索按病種確定定額標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān)的費(fèi)用結(jié)算辦法。

五、加強(qiáng)醫(yī)療保險對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理與服務(wù)

（十）要將有關(guān)部門制定的用藥指南、診療規(guī)范、處方管理和醫(yī)療質(zhì)量控制等有關(guān)辦法或標(biāo)準(zhǔn)納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，作為日常監(jiān)督檢查和年度考核的內(nèi)容，并與費(fèi)用結(jié)算相掛鉤。開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)評議活動和信用等級評定，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用信息公布制度、違規(guī)行為舉報制度和參保人員滿意度調(diào)查制度。要根據(jù)日常監(jiān)督檢查、考核評議以及參保人員滿意度調(diào)查的結(jié)果，加強(qiáng)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格和定點(diǎn)協(xié)議的動態(tài)管理。對不規(guī)范醫(yī)療行為嚴(yán)重、發(fā)生醫(yī)療保險欺詐行為、定點(diǎn)考核不達(dá)標(biāo)以及參保人員滿意度低的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，追回醫(yī)療保險基金損失，并報請勞動保障行政部門取消其定點(diǎn)資格。

（十一）盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，參保人員健康醫(yī)療信息共享，醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)特點(diǎn)，制定方便快捷、管理高效的業(yè)務(wù)管理流程。采取多種方式對定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)支持。完善社區(qū)勞動保障平臺建設(shè)，發(fā)揮社區(qū)勞動保障平臺在醫(yī)療保險管理中的作用，協(xié)調(diào)醫(yī)療保險參保人員的社區(qū)管理。

各級勞動保障部門要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，積極配合衛(wèi)生等有關(guān)部門，搞好城市社區(qū)衛(wèi)生體系建設(shè)中有關(guān)試點(diǎn)工作。通過實(shí)踐探索，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真研究解決出現(xiàn)的新情況和問題，重大問題及時上報。