新型鄉鎮醫療外傷補償辦法

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我市從成立新型農村合作醫療以來，參合患者外傷住院補償人數逐年上升，患者數量多、情況復雜，稽查任務重，而且存在著醫藥費用高、控制難度大，致傷原因復雜、調查取證難等問題，直接影響著“即時結報”的新農合政策。為此，為了切實維護參合農民的利益，加強對參合農民外傷住院患者的管理，防止合作醫療基金不正當流失，根據《山西省新型農村合作醫療制度管理暫行辦法》的相關規定，特制定《原平市參合農民外傷住院患者管理制度》。具體規定如下：

一、凡是參合農民外傷住院患者，包括生產、生活中因意外傷害、故意傷害、自然災害所致的外傷和服毒的患者，均需審查認定。其中因打架斗毆、酗酒、自傷、自殺、自殘、性傳播疾病、違法犯罪、服毒、戒毒、幫工負傷、違章作業、無證作業、違章行（駕）駛、無證駕駛、工傷事故和交通事故、醫療事故以及其他責任事故等有第二方責任事故所致外傷的醫療費用不予補助。

二、定點醫療機構接診參合農民外傷住院患者后，實行首診醫生負責制。首診醫生要將患者或家屬所陳述的外傷原因及經過作為第一手資料，如實地記載在病歷內，由首診醫生在8小時內通知參合患者或代辦人到本院新農合辦公室登記備案，以便及時開展稽查、取證、確認程序。首診醫生已告知但參合患者或代辦人超過8小時或出院或轉院后仍未登記的一律不予報銷審核。首診醫生未及時告知而造成患者不能補償的，由定點醫療機構承擔相關補償費用。

三、定點醫療機構新農合經辦人員在一周內將本周所有外傷患者姓名、住址及外傷發生時間、地點、外傷初步調查原因報市新農合管理中心稽查科開展調查、取證。

四、外傷住院患者稽查、取證、確認程序由定點醫療機構經辦人員與市新農合管理中心稽查科負責，各鄉（鎮）新農合辦公室大力配合、協助。符合補償條件的患者，由患者本人或代辦人在8小時內通知就診的定點醫療機構新農合經辦人員登記備案后，領取《原平市新型農村合作醫療外傷情況調查表》（附件一）、《原平市外傷證明承諾書》（附件二），并按要求將（附件一）、（附件二）中要求的內容仔細填寫，然后將所有證明材料交就診的定點醫療機構新農合經辦人員，新農合經辦人員簽注意見、統一編號、登記備案、及時進行公示。

五、如經公安、交警等相關部門進行現場勘察或處理的無責任外傷事故，可以直接攜帶公安、交警部門出具的《事故責任認定書》原件和《原平市新型農村合作醫療外傷情況調查表》到就診的定點醫療機構新農合管理中心登記備案后，交由市新農合辦公室審批。

六、外傷證明人必須2人以上，與患者無親屬關系并了解參合患者的真實外傷經過，且自愿為參合患者證明并承擔連帶責任的合法公民。外傷證明人證明時必需在填寫《原平市外傷證明承諾書》后，簽字按手印，付本人的有效身份證復印件。

七、對轄內或轄外致傷，但不能或證明人不愿提供有關證明材料的，經調查能夠確定第二方責任的外傷費用新農合基金不予補償；限于客觀條件無法查實又沒有充分理由不予補償的，在征得患者同意后，按照所在醫療機構級別比例降低20%予以補償，如事后查實已由第二方承擔了醫藥費的予以追回補償款并追究相關人員的責任。如患者不同意降低20%補償，報上級主管部門年底集中外出調查后，再予以審核。

八、原平市外外傷住院患者必須在住院七個工作日內到原平市新農合管理中心稽查科辦理登記手續，超出七個工作日或出院后一律不予審核報銷。

九、對定點醫療機構接診醫生收治外傷住院患者時，在入院記錄、出院小結上，不如實記錄相關醫學資料的；對外傷患者的事發時間、地點、原因、受傷經過描述不清楚，在病歷現病史書寫中受傷原因只寫“不慎摔傷”、“因故致傷”、“因外傷所致”等用詞的；醫患合謀篡改醫學資料，按照患者意愿變換項目、虛構事實等違規現象。一經查實，由定點醫療機構為患者墊付補償款，對所墊付款新農合管理中心不予支付。對已經支付的予以全部追回并處以相關責任人或定點醫療機構補償金3倍的處罰，必要時在全市進行通報批評。情節嚴重的交由司法機關處理。

十、各村委會、外傷患者、外傷證明人、各定點醫療機構經辦人員及市新農合管理中心稽查科，在出具證明、審核補償和調查取證過程中，如發現、舉報查實由個人或單位幫助患者出具虛假證明、虛構事實、編造情節、騙取新農合基金行為的，除追回全部補償款外，視情節輕重分別給予通報批評、罰款、取消證明人當年享受合作醫療待遇等處罰。情節惡劣的移交司法部門按照法律法規有關規定予以處理。

十一、外傷患者住院補償時未填寫《原平市新型農村合作醫療外傷情況調查表》、《原平市外傷證明承諾書》或經調查不符合補償條件未予審批的，合作醫療基金不予補償，醫療機構予以補償的，一經查實，除追回補償基金外并處以定點醫療機構補償基金3倍的處罰。

十二、本辦法自之日起實施，在未收到上級主管部門的新規定之前，以本辦法為準。