診療模式推行意見

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為進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，認(rèn)真貫徹落實省衛(wèi)生廳《關(guān)于在全省縣及縣以下醫(yī)療機構(gòu)推行先診療后付費服務(wù)模式的通知》（衛(wèi)醫(yī)字〔〕27號）和市衛(wèi)生局、市人力資源和社會保障局《關(guān)于在全市縣及縣以下醫(yī)療機構(gòu)推行先診療后服務(wù)模式工作的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)醫(yī)婦字〔〕26號）精神，結(jié)合我市實際，決定在全市醫(yī)療機構(gòu)推行“先住院、后付費”診療模式，特制定本意見：

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，按照中央和省、市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的部署要求，堅持以人為本，以提高醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和管理水平為目標(biāo)，以便民、利民、惠民為目的，積極推進醫(yī)療服務(wù)收費管理和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）結(jié)算管理制度改革，優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，為患者提供方便、快捷、質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，切實減輕廣大群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，努力提高人民群眾醫(yī)療保障和健康水平。

（二）基本原則

1.堅持以人為本原則。把提高醫(yī)療機構(gòu)公益服務(wù)水平、滿足人民群眾健康需求作為出發(fā)點和落腳點。

2.堅持利民惠民原則。優(yōu)化服務(wù)流程，細(xì)化服務(wù)措施，有效緩解人民群眾看病難、看病貴問題。

3.堅持開拓創(chuàng)新原則。努力破除影響衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的體制機制障礙，鼓勵進行多種形式的診療模式改革。

（三）任務(wù)目標(biāo)

自年6月1日起，在市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院、市南醫(yī)院、市北醫(yī)院、市皮膚病醫(yī)院、市婦幼保健院和各鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中心衛(wèi)生院全面推行“先住院、后付費”診療模式。鼓勵各民營醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合各自實際積極推行“先住院、后付費”診療模式。

二、主要內(nèi)容

（一）制定實施方案

推行“先住院、后付費”診療模式的醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合單位實際，制定具體實施方案，細(xì)化服務(wù)措施，規(guī)范就診流程。在制定實施方案時，要充分考慮現(xiàn)有病床使用率、醫(yī)護人員配備、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策和新農(nóng)合支付方式改革情況以及醫(yī)療機構(gòu)運轉(zhuǎn)承受能力等綜合因素，確?！跋茸≡?、后付費”診療模式的穩(wěn)步推行。同時，要通過推行“先住院、后付費”診療模式，引導(dǎo)常見病、多發(fā)病患者到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就醫(yī)，危重、急癥和疑難病癥患者要及時轉(zhuǎn)診到二級及二級以上醫(yī)療機構(gòu)，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)作用，合理分流病人，形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的合理就醫(yī)模式。

（二）界定服務(wù)對象

1.以下患者享受“先住院、后付費”診療服務(wù)：

（1）參加市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工；

（2）參加市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的居民；

（3）參加市新農(nóng)合的農(nóng)民；

（4）除上述范圍外，瀕危、危重及其他病情危重需要緊急救治的患者。

2.以下患者不享受“先住院、后付費”診療服務(wù)：

（1）因打架斗毆受傷致病的患者；

（2）因自殺自殘受傷致病的患者；

（3）因交通事故受傷致病的患者；

（4）外傷、分娩等其他需辦理審核手續(xù)的患者；

（5）惡意逃費患者及其家庭成員。

3.惡意逃費患者的界定：辦理并享受“先住院、后付費”診療服務(wù)、超過出院結(jié)算日期30天仍未向醫(yī)療機構(gòu)繳納個人承擔(dān)費用的患者。

（三）規(guī)范服務(wù)流程

參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合的患者，在推行“先住院、后付費”診療模式的醫(yī)療機構(gòu)辦理住院手續(xù)和住院治療期間，只需與醫(yī)療機構(gòu)簽訂《住院治療費用結(jié)算協(xié)議書》，并將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療證（新農(nóng)合醫(yī)療證）原件和本人身份證、戶口簿原件及復(fù)印件交醫(yī)療機構(gòu)審驗（其中身份證、戶口簿原件審驗后當(dāng)場退回，其他證件由醫(yī)療機構(gòu)暫為保管），無須繳納住院押金；患者出院結(jié)算時向醫(yī)療機構(gòu)支付城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險（新農(nóng)合）報銷后個人所承擔(dān)的費用；出院結(jié)算完成后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時歸還患者的有關(guān)證件。醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行住院費用“一日清單”制度，每天向患者提供其上一天所采取的治療措施和治療費用清單；對住院醫(yī)療費用較大患者，實行分段預(yù)付管理，患者住院醫(yī)療費用在一級定點醫(yī)療機構(gòu)達(dá)到5000元、在二級定點醫(yī)療機構(gòu)達(dá)到10000元時，應(yīng)預(yù)付一次個人應(yīng)承擔(dān)的費用。

（四）落實周轉(zhuǎn)金政策，優(yōu)化醫(yī)療費結(jié)算程序

落實完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合配套措施，為“先住院、后付費”診療模式提供周轉(zhuǎn)金支持。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照《市基本醫(yī)療保險周轉(zhuǎn)金管理辦法》的規(guī)定，按時申請、撥付周轉(zhuǎn)金；新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)周轉(zhuǎn)金預(yù)撥比例原則上不低于15％，應(yīng)于每年3月底前撥付到位，實行年終結(jié)算。

繼續(xù)優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)算程序，縮短結(jié)算時間，各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時準(zhǔn)確提報醫(yī)療費結(jié)算材料，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于每月月底前將審核無誤的醫(yī)療費用撥付到位；新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)至少每月進行一次費用結(jié)算，并于結(jié)算完成5日內(nèi)將資金撥付到位。

（五）建立誠信信息保障系統(tǒng)

各醫(yī)療機構(gòu)要加快醫(yī)院信息化建設(shè)進程，嚴(yán)格按照工作流程提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要進一步完善信息管理平臺，實現(xiàn)患者信息在基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)資源共享。對惡意逃費患者及其家庭成員，計入醫(yī)療保險結(jié)算網(wǎng)絡(luò)“黑名單”，在惡意逃費未糾正前暫停其醫(yī)保待遇資格，并于今后在全市任何定點醫(yī)療機構(gòu)就診，將不再享受“先住院、后付費”診療服務(wù)，也不再享受我市城鄉(xiāng)居民重大疾病救助和城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助；同時，將其信息納入相關(guān)部門不良信用記錄，問題嚴(yán)重的，由司法機構(gòu)依法追究。各定點醫(yī)療機構(gòu)可依法向市人民法院提起訴訟，追繳惡意逃費患者所欠費用，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)可依據(jù)市人民法院的裁決，協(xié)助市人民法院執(zhí)行。

（六）完善醫(yī)療救助體系

市紅十字會要會同市民政局等有關(guān)部門進一步完善醫(yī)療救助制度，對我市城鄉(xiāng)中低收入家庭人員、五保供養(yǎng)對象及其他家庭特別困難的群眾患病住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合報銷后，其個人承擔(dān)部分可按照《市醫(yī)療救助辦法(試行)》（即政發(fā)〔〕15號）規(guī)定申請醫(yī)療救助。

三、保障措施

（一）提高思想認(rèn)識、加強組織領(lǐng)導(dǎo)。全面推行“先住院、后付費”診療模式，是踐行科學(xué)發(fā)展觀的重要體現(xiàn)，也是我市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實施公立醫(yī)院改革試點、改善醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、增進醫(yī)患和諧的創(chuàng)新性舉措。為加快推進、確保成效，成立市推行“先住院、后付費”診療模式工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)加強對推行“先住院、后付費”診療模式工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，及時研究解決在實施過程中出現(xiàn)的新情況和新問題。

（二）明確責(zé)任分工，做好部門配合。各有關(guān)部門要根據(jù)職責(zé)分工嚴(yán)格落實責(zé)任，加強溝通協(xié)調(diào)，密切配合，形成工作合力。市發(fā)展和改革局（醫(yī)改辦）負(fù)責(zé)推行“先住院、后付費”診療模式的綜合調(diào)度、協(xié)調(diào)指導(dǎo)工作；市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)具體組織實施，加強監(jiān)督檢查，將實施情況納入醫(yī)療機構(gòu)年終目標(biāo)績效考核，并調(diào)整完善新農(nóng)合政策，落實新農(nóng)合資金的及時撥付、結(jié)算，同時做好基金運行狀況預(yù)測，規(guī)避、防范資金風(fēng)險；市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)落實城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險資金的及時撥付、結(jié)算，同時做好基金運行狀況預(yù)測，規(guī)避、防范資金風(fēng)險；市財政局負(fù)責(zé)經(jīng)費保障，加強資金運行監(jiān)管，支持醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)；市紅十字會負(fù)責(zé)牽頭建立健全醫(yī)療救助保障機制，落實醫(yī)療救助政策；市公安局要加強醫(yī)療機構(gòu)周邊環(huán)境的治安管理，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部保衛(wèi)，嚴(yán)厲打擊“醫(yī)鬧”、惡意逃費等擾亂醫(yī)療秩序的違法行為，依法保護醫(yī)療機構(gòu)和患者的合法權(quán)益；市人民法院負(fù)責(zé)做好醫(yī)療機構(gòu)提起訴訟患者惡意逃費案件的審理工作，協(xié)助做好惡意逃費患者醫(yī)藥費、訴訟費返還醫(yī)療機構(gòu)工作；中國人民銀行負(fù)責(zé)做好惡意逃費患者及其家庭成員的不良信用記錄工作；各鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)做好轄區(qū)農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民參加新農(nóng)合或城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的調(diào)查、審核工作，并做好醫(yī)療救助資金的申報和發(fā)放；市審計部門負(fù)責(zé)相關(guān)經(jīng)費的審計監(jiān)督，確保資金的合理使用；市新聞宣傳部門負(fù)責(zé)做好宣傳工作，努力營造社會各界共同關(guān)注、共同參與的濃厚氛圍。

（三）加強宣傳引導(dǎo)，樹立誠信意識。市新聞宣傳、衛(wèi)生行政及其他相關(guān)部門，要大力宣傳推行“先住院、后付費”診療模式的重要意義、主要內(nèi)容、基本做法，教育引導(dǎo)廣大群眾自覺遵守社會道德規(guī)范，樹立誠信意識，及時宣傳工作中好經(jīng)驗、好做法，為“先住院、后付費”診療模式的順利推行營造良好的社會氛圍。

本意見具體由市推行“先住院、后付費”診療模式工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)解釋。