民政局城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行制度

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第一章總則

第一條為健全我縣醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民就醫(yī)，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔20*〕20號）、省政府《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見》（*政〔20*〕85號）和《*市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（市政府令第24號）等有關(guān)規(guī)定，制定本暫行辦法。

第二條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是由政府組織實(shí)施，實(shí)行以戶為單位，個(gè)人繳費(fèi)與政府資助、社會捐助相結(jié)合，提供住院和規(guī)定的慢性病門診治療的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)遵循“低水平、廣覆蓋”，“權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)”，“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。

第三條本辦法適用于我縣行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民。

第四條勞動和社會保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的日常管理和監(jiān)督。所屬城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦。

鎮(zhèn)政府和縣直有關(guān)部門按照各自的職責(zé)，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第二章保險(xiǎn)范圍和對象

第五條凡我縣城鎮(zhèn)戶口居民（在校學(xué)生不受戶口限制），不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的在校學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，都可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三章資金籌集和管理

第六條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金來源：

（一）參保人員個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）財(cái)政補(bǔ)助的資金；

（三）社會捐助的資金；

（四）保險(xiǎn)基金利息收入。

第七條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

（一）全日制中小學(xué)校在校學(xué)生每人每年繳費(fèi)40元；

（二）18周歲以下非在校居民（含學(xué)齡前兒童）每人每年繳費(fèi)80元；

（三）其它城鎮(zhèn)居民每人每年繳費(fèi)200元，其中男60周歲、女50周歲以上的低保對象繳費(fèi)100元，未就業(yè)殘疾人（年齡不限，享受低保的除外）繳費(fèi)100元；

（四）低保對象中的“三無”人員（無生活來源、無勞動能力又無法定贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人或者撫養(yǎng)人）繳費(fèi)40元。

第八條財(cái)政、民政、殘聯(lián)補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)資金標(biāo)準(zhǔn)：

（一）（中央、省財(cái)政補(bǔ)助除外）縣財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年20元；

（二）男60周歲、女50周歲以上的低保對象，每人每年由民政部門補(bǔ)助100元；

（三）低保對象中的“三無”人員每人每年由民政部門補(bǔ)助160元；

（四）未就業(yè)的殘疾人，每人每年由殘聯(lián)補(bǔ)助100元。

第九條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由勞動和社會保障部門會同有關(guān)部門提出具體方案，報(bào)縣政府批準(zhǔn)。

第十條城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按年度于每年6月底前一次性繳納（全日制中小學(xué)校在新學(xué)年開學(xué)后一個(gè)月內(nèi)一次性繳納），從繳費(fèi)次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十一條縣財(cái)政、民政、殘聯(lián)部門根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)的參保居民人數(shù)，經(jīng)審核后，每年9月底前將各項(xiàng)補(bǔ)助資金一次性劃入縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

第十二條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。

第四章登記繳費(fèi)

第十三條符合條件的城鎮(zhèn)居民以參保單位辦理參保登記手續(xù)。各鎮(zhèn)居民以勞動保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保單位，其中*城鎮(zhèn)以社區(qū)委為參保單位；在校學(xué)生以學(xué)校為參保單位，其中各鎮(zhèn)中小學(xué)以鎮(zhèn)中心學(xué)校為參保單位。

第十四條參保人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地稅部門負(fù)責(zé)征收。

第五章保險(xiǎn)待遇

第十五條參保人員住院治療的，基金起付線標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，一級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元。

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第十七條實(shí)行參保繳費(fèi)年限與報(bào)銷比例掛鉤，對連續(xù)參保繳費(fèi)三年以上的，報(bào)銷比例提高3個(gè)百分點(diǎn)。

第十八條轉(zhuǎn)往縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，基金支付比例在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

第十九條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為每人每年6萬元。各類癌癥放化療、白血病、三期以上尿毒癥、重癥肝炎大病患者最高限額可報(bào)銷8萬元。

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門診慢性病病種比照我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，最高支付限額為每人每年4000元。

第二十一條參保人員超出最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)以及個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)數(shù)額較大的，按照*政辦〔20*〕40號文件規(guī)定，由民政部門給予救助。

第六章就醫(yī)管理

第二十二條參保人員因病需要治療，可選擇本縣任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，持本人醫(yī)療保險(xiǎn)證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

參保人員不在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，其治療費(fèi)用不得從基金中支付。

第二十三條參保人員因病需要轉(zhuǎn)縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，須經(jīng)縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，并報(bào)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。未經(jīng)批準(zhǔn)的，費(fèi)用自理。

第二十四條參保人員住院和慢性病門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷范圍，按照我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍執(zhí)行。

第二十五條參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故，以及赴港、澳、臺和國外期間等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，基金不予支付。

第七章費(fèi)用結(jié)算

第二十六條參保人員住院和門診慢性病治療個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)結(jié)算。屬于基金支付的部分，由縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按規(guī)定撥付予定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保人員轉(zhuǎn)到縣外住院治療的，暫由個(gè)人全額支付住院醫(yī)療費(fèi)用，待出院后1個(gè)月內(nèi)，憑異地住院醫(yī)院的住院費(fèi)用結(jié)算清單、住院發(fā)票單據(jù)等，到同意轉(zhuǎn)出的縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。