急性缺血性腦患者中的有效性研究

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摘要：目的探討遠(yuǎn)程卒中模擬?。ǎ裕停┰u(píng)分和改良簡(jiǎn)化版急診室類卒中篩查（ｓＦＡＢＳ）評(píng)分在急診條件下用于識(shí)別急性缺血性腦卒中（ＡＩＳ）患者中類卒中的有效性。方法選擇２０２０年１月～２０２１年１２月我院卒中中心實(shí)施靜脈溶栓和（或）血管內(nèi)治療患者９４例，根據(jù)影像學(xué)檢查分為ＡＩＳ組８３例和類卒中組１１例。收集患者一般臨床資料，用ＲＯＣ曲線分析。結(jié)果類卒中組美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（ＮＩＨＳＳ）評(píng)分、ＴＭ評(píng)分、ＮＩＨＳＳ評(píng)分＞１４分及面癱比例明顯低于ＡＩＳ組，ｓＦＡＢＳ評(píng)分明顯高于ＡＩＳ組（Ｐ＜０．０１）。ＴＭ評(píng)分預(yù)測(cè)類卒中的ＲＯＣ曲線下面積（ＡＵＣ）為０．９６７（９５％ＣＩ：０．９３３～１．０００，Ｐ＜０．０１），ｓＦＡＢＳ評(píng)分的ＡＵＣ為０．８７５（９５％ＣＩ：０．７７３～０．９７７，Ｐ＜０．０１）。結(jié)論２種評(píng)分對(duì)類卒中具有良好的識(shí)別能力，可以為溶栓或介入治療前識(shí)別類卒中患者提供參考。

關(guān)鍵詞：卒中；血栓溶解療法；多相篩查；診斷

在現(xiàn)有條件下，院前及急診正確的診斷急性缺血性腦卒中（ＡＩＳ）仍存在挑戰(zhàn)，類卒中占到了相當(dāng)?shù)谋壤郏保荨＝┠?，提出的遠(yuǎn)程類卒中篩查評(píng)分，即遠(yuǎn)程卒中模擬病（ＴＭ）評(píng)分以及國(guó)內(nèi)學(xué)者提出的改良簡(jiǎn)化版急診室類卒中篩查（ｓＦＡＢＳ）評(píng)分，均針對(duì)類卒中表現(xiàn)出良好的鑒別能力，但國(guó)內(nèi)該類研究較少［２］。本研究通過(guò)對(duì)９４例進(jìn)行溶栓或血管內(nèi)治療疑診腦卒中患者進(jìn)行分析，探討ＴＭ評(píng)分與ｓＦＡＢＳ評(píng)分對(duì)識(shí)別于老年ＡＩＳ類卒中患者的有效性。

１資料與方法

１．１研究對(duì)象

本研究為回顧性、橫斷面研究。選擇２０２０年１月～２０２１年１２月解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院卒中中心實(shí)施靜脈溶栓和（或）血管內(nèi)治療的連續(xù)患者９４例為研究對(duì)象，男性４６例，女性４８例，中位年齡７３（６８，８０）歲，單純靜脈溶栓３８例，單純血管內(nèi)治療３１例，靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療２５例，根據(jù)影像學(xué)檢查分為ＡＩＳ組８３例（８８．３％）和類卒中組１１例（１１．７％）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（１）年齡≥６０歲；（２）實(shí)施靜脈溶栓和（或）血管內(nèi)治療；（３）在入院１周內(nèi)完成頭顱ＭＲＩ檢查，包含彌散加權(quán)成像（ＤＷＩ）序列，且其他臨床信息完整。

１．２方法

收集入選者一般臨床資料。ＴＭ評(píng)分包括年齡、心房顫動(dòng)、高血壓、癲癇發(fā)作的病史、面癱和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（ＮＩＨＳＳ）評(píng)分＞１４分，計(jì)算ＴＭ評(píng)分＝（年齡×０．２）＋６（如有心房顫動(dòng)）＋３（如有高血壓史）＋９（如有面癱）＋５（如ＮＩＨＳＳ評(píng)分＞１４分）－６（如有癲癇病史）。ｓＦＡＢＳ量表包含無(wú)面癱、無(wú)心房顫動(dòng)病史、年齡＜５０歲及收縮壓＜１５０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）這４項(xiàng)變量，每項(xiàng)變量記１分。

１．３影像學(xué)檢查

所有患者均于溶栓或血管內(nèi)治療前完成頭顱ＣＴ，并且在發(fā)病１周內(nèi)完成頭顱ＭＲＩ檢查，包括平掃、ＤＷＩ序列，以ＤＷＩ發(fā)現(xiàn)局灶性高信號(hào)且與臨床癥狀相關(guān)為ＤＷＩ異常，定義為ＡＩＳ［３］。卒中樣起病，進(jìn)入綠色通道并行血管再灌注治療的患者，發(fā)病１周內(nèi)ＤＷＩ正常，且最終出院診斷為非腦卒中的其他疾病定義為類卒中［４］。

１．４統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用ＳＰＳＳ２６軟件，分類變量以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ２檢驗(yàn)或Ｆｉｓｈｅｒ法，連續(xù)性變量以Ｍ（Ｑ１，Ｑ３）表示，采用Ｍａｎｎ－ＷｈｉｔｎｅｙＵ檢驗(yàn)。用ＲＯＣ曲線分析，計(jì)算ＲＯＣ曲線下面積（ＡＵＣ），并以Ｈｏｓｍｅｒ－Ｌｅｍｅｓｈｏｗ擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)估其擬合效能，Ｐ＜０．０５為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

２結(jié)果

２．１２組臨床特征的比較

ＡＩＳ組與類卒中組性別、年齡、高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、癲癇比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）。類卒中組ＮＩＨＳＳ評(píng)分、ＴＭ評(píng)分、ＮＩＨＳＳ評(píng)分＞１４分及面癱比例明顯低于ＡＩＳ組，ｓＦＡＢＳ評(píng)分明顯高于ＡＩＳ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０１，表１）。

２．２２種評(píng)分對(duì)類卒中的預(yù)測(cè)能力分析

ＲＯＣ曲線分析顯示，ＴＭ評(píng)分預(yù)測(cè)類卒中的ＡＵＣ為０．９６７（９５％ＣＩ：０．９３３～１．０００，Ｐ＜０．０１），ｓＦＡＢＳ評(píng)分的ＡＵＣ為０．８７５（９５％ＣＩ：０．７７３～０．９７７，Ｐ＜０．０１，圖１，表２）。Ｈｏｓｍｅｒ－Ｌｅｍｅｓｈｏｗ擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示，２種評(píng)分均有良好的擬合效能（Ｐ＞０．０５）。

３討論

當(dāng)前，腦卒中已成為我國(guó)居民第一位的死亡原因，其中絕大多數(shù)是缺血性腦卒中。血流再灌注治療是ＡＩＳ的最有效救治手段。頭顱ＣＴ影像相對(duì)滯后，缺乏有效的生物標(biāo)志物以及較短的治療時(shí)間窗等因素使得ＡＩＳ在院前及急診的診斷存在挑戰(zhàn)，其中類卒中占據(jù)了相當(dāng)?shù)谋壤诓煌淖渲兄行?，類卒中?shù)據(jù)有所不同［４－５］。有回顧性分析提示，類卒中占全部卒中患者比例２４．９％，溶栓率１７％［１］。本研究類卒中占１１．７％，與既往研究類似。目前，對(duì)類卒中患者是否進(jìn)行血流再灌注治療仍存在爭(zhēng)議。一方面，多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，對(duì)于疑似缺血性腦卒中患者進(jìn)行靜脈溶栓或機(jī)械取栓等血流再灌注治療并未導(dǎo)致嚴(yán)重的危害［１，５－７］。我國(guó)指南推薦，當(dāng)短時(shí)間內(nèi)難以明確的患者，不應(yīng)因安排其他排除類卒中的診斷性檢查而耽誤溶栓治療［３］。另一方面，類卒中應(yīng)作為ＡＩＳ靜脈溶栓或機(jī)械取栓等再灌注治療的相對(duì)禁忌證［８］。因此，快速、簡(jiǎn)單和有效的篩查量表是急診鑒別ＡＩＳ當(dāng)中類卒中患者的重要手段。２０１４年哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻省總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的Ａｌｉ等制定了ＴＭ評(píng)分，其顯示了對(duì)類卒中良好的鑒別能力。若ＴＭ評(píng)分≤５分或者沒有面癱表現(xiàn)者，類卒中可能性大；ＴＭ評(píng)分≥２０分者強(qiáng)烈支持腦卒中的診斷；該研究中，ＴＭ評(píng)分量表對(duì)類卒中識(shí)別的敏感性９１．３％，特異性５８．８％。ＴＭ評(píng)分的最佳臨界值在不同的研究中存在一定差異，德國(guó)柏林移動(dòng)卒中中心的一項(xiàng)研究顯示，ＴＭ評(píng)分≤１５分時(shí)，提示類卒中可能；若ＴＭ評(píng)分＞３０分則強(qiáng)烈提示腦卒中，該標(biāo)準(zhǔn)下的ＡＵＣ達(dá)０．７２（９５％ＣＩ：０．７０～０．７３）［９］?；诿穵W診所遠(yuǎn)程卒中醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)的一項(xiàng)研究則顯示，ＴＭ評(píng)分＞２５分、ＴＭ評(píng)分＜１０分分別對(duì)腦卒中和類卒中有更強(qiáng)的預(yù)測(cè)性［１０］。本研究結(jié)果提示，在急診行血流再灌注治療的人群中，ＴＭ評(píng)分對(duì)類卒中有良好的識(shí)別能力，其ＡＵＣ為０．９６７（９５％ＣＩ：０．９３３～１．０００）。各研究中推薦的最佳臨界值有所差別，本研究結(jié)果提示，當(dāng)以ＴＭ評(píng)分≤１９．４分作為類卒中的最佳臨界值時(shí)，敏感性為１００％，特異性為９１．６％?？傮w而言，若選取較小的分?jǐn)?shù)作為類卒中的最佳臨界值，則敏感性將降低，特異性將升高，對(duì)于急診人群來(lái)說(shuō)，重要的是不能漏過(guò)需要溶栓的人群，因此，提高特異性似乎是合理的，限于本研究納入人群數(shù)量較小，沒有對(duì)此進(jìn)行更深入的探討，最佳臨界值仍需進(jìn)一步更大規(guī)模的研究來(lái)確定。Ｑｉｎ等［２］研究ｓＦＡＢＳ評(píng)分在中國(guó)腦卒中人群中應(yīng)用的結(jié)果顯示，ｓＦＡＢＳ在預(yù)測(cè)中國(guó)腦卒中人群中的類卒中方面具有很好的鑒別能力。新加坡一項(xiàng)研究對(duì)４個(gè)常見類卒中量表進(jìn)行外部驗(yàn)證，ｓＦＡＢＳ評(píng)分ＡＵＣ為０．６０８（９５％ＣＩ：０．４８３～０．７３４）［１１］。本研究ｓＦＡＢＳ評(píng)分ＡＵＣ為０．８７５（９５％ＣＩ：０．７７３～０．９７７），與以上研究均顯示出了該量表對(duì)類卒中良好的預(yù)測(cè)能力。本研究也存在局限性。首先，這是一個(gè)單中心、回顧性、橫斷面研究，樣本量較小，選擇偏倚與觀察者偏倚也難以避免。其次，本研究沒有納入未接受靜脈溶栓的卒中樣發(fā)病患者，這可能會(huì)影響到研究結(jié)論在相關(guān)人群中的推廣。第三，本研究對(duì)象為６０歲以上的老年人。因此，未來(lái)需要大樣本、多中心、前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步評(píng)估ＴＭ評(píng)分與ｓＦＡＢＳ評(píng)分在中國(guó)患者中的有效性。在沒有更有效的篩查手段之前，不應(yīng)因過(guò)度要求類卒中的診斷而耽誤血流再灌注治療。

作者:盧志杰 尹澤鋼 謝馨 黃濤 范進(jìn) 王慶松