兒童互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院下藥學(xué)服務(wù)實踐及處方

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［摘要］目的:研究兒童醫(yī)院提供互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)的效果，以保證患兒用藥的安全、有效。方法:收集我院2020年3－4月的互聯(lián)網(wǎng)處方1016張，并隨機抽取同期門診線下處方1016張，對用藥患者的科室分布、診斷、用藥情況、處方合理性等情況進行統(tǒng)計分析。結(jié)果:我院互聯(lián)網(wǎng)處方數(shù)量前3位科室為內(nèi)分泌科(68.21%)、皮膚科(15.16%)、呼吸內(nèi)科(6.40%);線下處方數(shù)量前3位科室為皮膚科(37.40%)、呼吸內(nèi)科(23.33%)、內(nèi)分泌科(18.70%)。所涉及藥品的使用情況均與就診科室疾病診療范圍相符合，點評發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)處方的合格率99.11%，高于線下處方的98.92%。結(jié)論:互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)的實施，滿足了新型冠狀病毒肺炎期間慢病患兒的藥學(xué)服務(wù)需求，構(gòu)建起了藥學(xué)工作者全新的藥學(xué)服務(wù)實踐模式。

［關(guān)鍵詞］新型冠狀病毒肺炎;互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院;互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù);處方分析

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(國辦發(fā)〔2018〕26號)》文件中要求:醫(yī)療機構(gòu)可以運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提供安全適宜的醫(yī)療服務(wù)，允許在線開展部分慢性病復(fù)診。線上開具慢性病處方，經(jīng)藥師審核后，醫(yī)療機構(gòu)可委托符合條件的第三方機構(gòu)配送［1］。特別在新型冠狀病毒肺炎(COVID-19，簡稱新冠肺炎)疫情期間，對于慢病且出行不便、高危易感人群、居住地隔離的患者，存在到醫(yī)院開藥困難，甚至面臨停藥的危險［2-3］。目前，如何既能確保患者安全、及時、便利地獲得藥品，已成為各級醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)工作者亟需探討和解決的工作。兒童是新冠肺炎的易感人群［4］，為盡可能避免患兒及家長外出就診，2020年2月底，我院開通了國內(nèi)首家兒童互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，首期推出的功能包括預(yù)約掛號、在線咨詢、復(fù)診開方、藥師審方、物流配送等。目前，互聯(lián)網(wǎng)處方可支持上海市醫(yī)保結(jié)算，配送服務(wù)范圍覆蓋全國各地。對線上開具的兒童常見病、慢性病處方，經(jīng)藥師審核合格后，由醫(yī)院委托的第三方機構(gòu)負(fù)責(zé)配送。為確保患兒家長正確使用藥品，互聯(lián)網(wǎng)藥房還實現(xiàn)了藥師在線藥學(xué)咨詢、用藥指導(dǎo)、藥學(xué)隨訪等藥事服務(wù)，有效促進了藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)型。本研究對我院互聯(lián)網(wǎng)藥房處方情況進行深入分析，以期規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)藥房的運營、服務(wù)模式。

1資料和方法

經(jīng)醫(yī)院信息部數(shù)據(jù)系統(tǒng)，調(diào)取我院2020年3－4月的互聯(lián)網(wǎng)處方1016張及所涉及的科室門診線下處方(簡稱線下處方)1016張進行比較。根據(jù)處方內(nèi)容將患兒的年齡、性別、就診科室、藥品名稱、藥品規(guī)格、用藥療程等信息錄入Excel表中，進行統(tǒng)計分析。同時對處方信息，包括患兒使用藥種類分布、科室分布、不合理處方分布等統(tǒng)計分析。采用回顧性分析方法進行處方點評，記錄不合理處方，進行統(tǒng)計分析。依據(jù)《處方管理辦法》(原衛(wèi)生部53號文件)、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號)、藥品說明書、公開發(fā)表的國內(nèi)外文獻(xiàn)及公開出版的書籍等，對處方的用藥合理性進行評價。

2結(jié)果

2.1處方的基本情況

1016張互聯(lián)網(wǎng)處方中，男性患兒184例(18.11%)，女性患兒832例(81.89%)，以6～12歲兒童為主(78.64%)。1016張門診線下處方中，男性患兒541例(53.25%)，女性患兒475例(46.75%)，其中6～12歲兒童為45.96%。互聯(lián)網(wǎng)處方女性患兒主要為內(nèi)分泌科乳房早發(fā)育患兒。結(jié)合《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》規(guī)定，單張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)統(tǒng)計情況基本符合規(guī)定。處方以1種藥品為主，其中互聯(lián)網(wǎng)處方占70.28%，線下處方占61.22%。見表1。

2.2開具處方的科室及診斷分布

目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可就診科室5個，分別是內(nèi)分泌科、皮膚科、呼吸科、腎內(nèi)科及兒保科，開具的處方均為復(fù)診用藥。云藥房處方數(shù)量前3位的科室及診斷為:內(nèi)分泌科(68.21%)診斷為早發(fā)育(67.03%);皮膚科(15.16%)診斷為特應(yīng)性皮炎/濕疹(11.22%);呼吸內(nèi)科(6.40%)的診斷為兒童期哮喘(4.53%)。隨機抽取的同期醫(yī)院線下1016張?zhí)幏街校瑑?nèi)分泌科僅占18.70%，而皮膚科(37.40%)及呼吸內(nèi)科(23.33%)為線下就診的重點科室。見表2。

2.3藥品使用數(shù)量排名

本次調(diào)查的互聯(lián)網(wǎng)處方共涉及西藥處方410張，中成藥處方606張，藥品品種90個。未涉及國家特殊管理的麻醉、精神藥品，以及高危、高風(fēng)險藥品。互聯(lián)網(wǎng)使用數(shù)量排名前3位的藥品為復(fù)方地黃合劑、復(fù)方逍遙合劑和黃芪顆粒。線下處方使用前3位的藥品為復(fù)方地黃合劑、復(fù)方逍遙合劑和槐杞黃顆粒，見表3。互聯(lián)網(wǎng)處方及線下處方用藥符合相關(guān)科室的主要診療目的，用藥排名靠前的均為慢性病、長期用藥品種。

2.4點評不合理處方統(tǒng)計

根據(jù)處方點評結(jié)果統(tǒng)計，互聯(lián)網(wǎng)處方不合理處方共9張，占總處方數(shù)的0.89%。不規(guī)范處方3張(0.30%)，不適宜處方6張(0.59%)。主要問題為:(1)臨床診斷書寫不全。例1，患兒診斷為血尿，除開具腎炎康復(fù)片、纈沙坦分散片外同時開具用于流感、上呼吸道感染等的復(fù)方羌蘭口服液。例2，患兒診斷為維生素D缺乏，除開具維生素D滴劑外，同時開具用于上呼吸道感染、急性咽喉炎、扁桃體炎、急性腸胃炎的猴耳環(huán)消炎顆粒。例3，患兒診斷為發(fā)育遲滯，除開具大補陰丸、維生素B1外同時開具阿魏酸哌嗪片。(2)遴選藥品不適宜。例如診斷為濕疹、蕁麻疹患兒同時開具使用兩種作用相同的抗組胺藥物。(3)聯(lián)合用藥不適宜。聯(lián)合應(yīng)用兩種作用相同的腎病綜合征輔助藥物。線下不合理處方共11張，占總處方數(shù)的1.08%。不規(guī)范處方7張(0.69%)，不適宜處方4張(0.39%)。主要問題:(1)臨床診斷書寫不全。如腎損傷開具頭孢菌素、蒙脫石散及益生菌。(2)咳嗽開具抗菌藥物。如診斷為呼吸道疾病開具哮喘吸入劑。(3)聯(lián)用2種作用相同的抗組胺藥物等。見表4。

3討論

3.1嚴(yán)格規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線就診管理

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)是利用信息化手段，對病情穩(wěn)定的非初診、非急診的患兒在線就醫(yī)，解決患兒反復(fù)到醫(yī)院看病續(xù)方問題。有研究顯示，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診年齡以＞3歲的兒童期患兒為主(89.07%)，特別是患有慢性腎臟疾病的兒童，屬于新冠肺炎的高危易感人群［5］。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院降低了患兒線下就診交叉感染的風(fēng)險，便于用藥方案管理，及時進行用藥指導(dǎo)。

3.2嚴(yán)格規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)藥房藥品目錄管理

藥房的藥品目錄應(yīng)以滿足互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療常見疾病、慢性病需求為原則。對于個別用藥風(fēng)險較高、需要進行個體化用藥指導(dǎo)的藥品，不得進入目錄［6］。從統(tǒng)計結(jié)果來看，我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療限于復(fù)診患者。內(nèi)分泌科開具的復(fù)方地黃合劑(30.91%)、復(fù)方逍遙合劑(30.91%)為兒童醫(yī)院自制制劑，是在徐蔚霖老中醫(yī)“清肝瀉火、滋陰壯水”指導(dǎo)下的驗方，已有幾十年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗，療效顯著且安全可靠，采取互聯(lián)網(wǎng)就診的方式，有利于降低患兒家長的出行成本。兒保科中注意缺陷與多動障礙(6.50%)患兒應(yīng)用的鹽酸哌甲酯緩釋片，屬第一類精神藥品，不得列入互聯(lián)網(wǎng)藥品目錄，均為線下處方。另外，對于配送條件要求高的藥品，如注射劑、壓力容器藥品(如含壓縮氣體的氣霧劑)、冷鏈貯存藥品也未列入配送目錄，但可限患者去醫(yī)院自取。

3.3保證藥品配送環(huán)節(jié)專業(yè)化管理

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方經(jīng)藥師審核通過后進入調(diào)劑、配送流程，由符合條件的第三方負(fù)責(zé)將藥品配送到患者家。醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合診療需要與第三方企業(yè)溝通，實時調(diào)整云藥房藥品備貨情況，更有利于監(jiān)控用藥情況。云藥房通過關(guān)聯(lián)藥品追溯碼以及患者和處方的信息，以實現(xiàn)藥品流通全過程的可追溯性［7］，實現(xiàn)慢病管理的全流程閉環(huán)服務(wù)。配送過程中考慮到環(huán)境因素等影響，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)拇胧┮员ＷC藥品完整、確保藥品質(zhì)量。

3.4持續(xù)開展處方點評工作

互聯(lián)網(wǎng)處方開具后，審方藥師按相關(guān)法律、法規(guī)、技術(shù)規(guī)范等，實時在線審方。統(tǒng)計結(jié)果顯示，互聯(lián)網(wǎng)處方合格率為99.11%，高于線下處方的98.92%。處方書寫存在的主要問題是臨床診斷書寫不全，對信息系統(tǒng)審方及判斷用藥合理性帶來困難，需藥師人工審方干預(yù)。抗組胺藥物存在重復(fù)用藥現(xiàn)象，用于特應(yīng)性皮炎等瘙癢的輔助治療時，特別是對于伴有蕁麻疹、過敏性鼻炎等過敏合并癥的患者，推薦使用第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥治療，必要時可以加大劑量治療。推薦第一代抗組胺藥短期間斷性用于因瘙癢、搔抓而睡眠缺失的患兒［8-9］。≥2種同一代抗組胺藥聯(lián)合使用的必要性尚缺乏研究報道。腎臟疾病的輔助治療存在不必要的聯(lián)合用藥。槐杞黃顆粒與百令膠囊在輔助治療腎病患者的過程中效果相當(dāng)，在減輕血尿、尿蛋白，改善腎臟功能，免疫調(diào)節(jié)功能方面總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，輔助應(yīng)用槐杞黃顆粒與百令膠囊相比無明顯優(yōu)越性［10］。同時應(yīng)用兩種藥品，不增強治療效果，反而增加治療費用。處方點評發(fā)現(xiàn)，存在注意缺陷及多動障礙的患兒同時開具鹽酸哌甲酯緩釋片及托莫西汀膠囊現(xiàn)象。FDA批準(zhǔn)緩釋胍法辛、緩釋可樂定可聯(lián)合興奮劑治療注意缺陷及多動障礙。托莫西汀聯(lián)合興奮劑治療的證據(jù)有限［11］。因此，提醒醫(yī)師在選擇藥物的時候嚴(yán)格遵循治療指南執(zhí)行。

3.5延伸藥學(xué)服務(wù)、完善質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

患兒家長將同時收到藥品及調(diào)配清單，便于核對具體服用方法。清單上印有我院用藥咨詢的微信公眾平臺“上海市兒童醫(yī)院用藥問答”二維碼，由臨床藥師采用點對點、直接問答的方式對家長在線進行專業(yè)用藥咨詢、用藥指導(dǎo)。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院改變了藥師以往直接面對患者的發(fā)藥交代、用藥咨詢模式，藥師創(chuàng)建微信公眾平臺、推送用藥須知。后續(xù)還將開展對慢病患兒回訪、監(jiān)測藥品不良反應(yīng)等藥事服務(wù)工作。因此，提高藥師的專業(yè)水平，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，以確保患者獲取安全有效的藥學(xué)服務(wù)是互聯(lián)網(wǎng)藥事服務(wù)工作質(zhì)量的重要保障。

作者:戰(zhàn)旗 唐文青 孫華君 單位:上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院