損傷控制在重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

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1DCS理論的沿革、進(jìn)展

DCS的初步概念是由Stone等在1983年的Ann—Surg上撰文首先提出的，他們回顧總結(jié)了受嚴(yán)重創(chuàng)傷并具有大量出血威脅的31例的傷者病歷，其中行常規(guī)治療如血液置換、關(guān)閉腹腔并引流的最初的14例病人中僅成功1例；而DCS理論的提出使隨后的17例病人中l(wèi)l例存活并康復(fù)，具體做法如下：以最快的速度剖腹探明內(nèi)部創(chuàng)傷，且只行大血管的修復(fù)，胃腸或膀胱穿孔只行簡單縫合修復(fù)，繼而閉合以避免再次出血，糾正其凝血障礙。通過以上做法，12例病人獲得存活，繼而于15～60h內(nèi)打開腹腔完成計(jì)劃性手術(shù)：包括腸段的切除與再吻合；尿液、膽汁與胰液的引流；輸尿管對接、再植。經(jīng)以上做法，12個(gè)被認(rèn)為有致死威脅的凝血障礙病人中，l1個(gè)得以存活挺過危險(xiǎn)期，最后達(dá)到康復(fù)的目的。因此，Stone等L2J認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷早期行簡單的DCS手術(shù)，可挽救原認(rèn)為無可挽救的重傷員。創(chuàng)傷復(fù)蘇“黃金一小時(shí)(goldenhow)”，該概念即為進(jìn)行最快速的創(chuàng)傷復(fù)蘇手術(shù)的有效性限制，其目的就是縮短傷者受傷至控制手術(shù)的時(shí)間。此后，“黃金一小時(shí)”的概念更嚴(yán)格的說法是指，在手術(shù)室里控制病人的各項(xiàng)生理機(jī)能(體溫、呼吸、酸中毒、凝血障礙等)聯(lián)癥前的一段時(shí)間。有如下建議：當(dāng)病人的上述指標(biāo)異常且出現(xiàn)：為防止體溫嚴(yán)重下降及凝血障礙需盡快結(jié)束手術(shù)時(shí)；直接止血困難，被迫使用填塞等方法以止血時(shí)；嚴(yán)重的水腫不能正常關(guān)閉手術(shù)創(chuàng)口時(shí)；此時(shí)，行傳統(tǒng)手術(shù)對其已無意義，而DCS措施或可勝任治療任務(wù)。該實(shí)例表明DCS在重癥治療學(xué)的地位日趨高漲。

2重癥醫(yī)學(xué)救治多發(fā)傷進(jìn)展

2．1呼吸支持

生理鹽水進(jìn)入肺氣管后由于水分的蒸發(fā)，鹽分累積在氣管壁引起肺水腫，反而有礙呼吸，故現(xiàn)多主張以0．45％鹽水代替生理鹽水將呼吸道潤化，0．45％的鹽水在氣管內(nèi)會(huì)再濃縮，進(jìn)而接近生理鹽水，以解決肺水腫的出現(xiàn)-6]。有人以微泵液管配合圓形噴嘴的霧化，對氣管行持續(xù)的滴注以濕化，此措施可有效保證氣管的濕化，并預(yù)防由濕化引起的各種并發(fā)癥。導(dǎo)線型加熱濕化器可使進(jìn)入的氣體維持于32～36℃的范圍內(nèi)，避免由于溫差形成冷凝液而引發(fā)相關(guān)肺炎。

2．2重要器官的保護(hù)

對重要器官的監(jiān)護(hù)手段不斷發(fā)展，主要成就即對傷者顱腦的監(jiān)測，如通過腦內(nèi)光纖探頭，對腦組織二氧化碳分壓(Pb~O2)、腦組織氧分壓(PbrCh)和腦組織pH值(pHbr)的連續(xù)監(jiān)測，從而清晰地反映腦組織代謝情況，以此準(zhǔn)確判斷腦組織的損傷及康復(fù)狀況[引。有研究發(fā)現(xiàn)，有嚴(yán)重顱腦損傷的患者與低血壓的相關(guān)性比格拉斯哥評分(Gcs)更甚，該關(guān)系在對相似患者病歷的總結(jié)中也得到了證實(shí)。故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對此類患者嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，做到早診早治，從而降低病死率。

2．3控制感染

受嚴(yán)重創(chuàng)傷后，由于傷口污染嚴(yán)重、機(jī)體免疫功能受損、胃腸道菌群移位等因素，傷者的感染率較正常偏高。現(xiàn)一般以全身炎癥反應(yīng)綜合征評分(SIRS)作為外科危重癥患者的預(yù)后指標(biāo)-l“，但它能否預(yù)警患者的感染則一直存在較大爭議。而美國的一項(xiàng)研究報(bào)告表明-1，多發(fā)傷患者提前進(jìn)行SIRS評分的確能預(yù)警感染，研究者認(rèn)為：SIRS評分中的2項(xiàng)指標(biāo)(白細(xì)胞數(shù)、各項(xiàng)體溫)對于預(yù)判傷者是否感染及預(yù)后達(dá)到預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，具有獨(dú)立、顯著的預(yù)警意義，對其進(jìn)行每日的SIRS評分是早期評價(jià)感染與否的最有價(jià)值的方法。

2．4并發(fā)癥的防治

多發(fā)傷患者主要并發(fā)癥為多器官功能障礙綜合征(MODS)，是造成死亡的主要原因之一_13l。傳統(tǒng)的多種評分法如：GCS、創(chuàng)傷評分(TS)、Hannover多發(fā)傷評分(HPTS)、修訂創(chuàng)傷評分(RTS)等，多以刨傷的嚴(yán)重程度來評價(jià)患者的病死率，不能用于MODS發(fā)生率的預(yù)測，所以不利于患者并發(fā)癥的預(yù)防。但隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，以及對MODS發(fā)生機(jī)制的逐步認(rèn)知，以及更科學(xué)的SIRS評分的誕生，使預(yù)測創(chuàng)傷后MODS的發(fā)生概率成為可能，現(xiàn)已研究得知，SIRS評分的居高不下與MODS或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發(fā)生有密切聯(lián)系。

3重癥醫(yī)學(xué)運(yùn)用損傷控制救治多發(fā)傷策略

3．1預(yù)控制手術(shù)

患者入院后首先給予液體復(fù)蘇，然后針對創(chuàng)傷位置、情況行控制手術(shù)，主要目的為：

3．1．1腹部創(chuàng)傷迅速修復(fù)腹腔大血管損傷，不能迅速修復(fù)的暫時(shí)予以插管；其他不危及生命的血管暫時(shí)結(jié)扎；胃腸道小穿孔簡單包埋，對于斷裂的腸段則迅速閉合，暫不做腹腔引流；肝破損以結(jié)扎填塞為主，暫不行肝修補(bǔ)術(shù)；胰腺破損可閉合胰管或切除胰十二腸；對于腹腔臟器出血部位不明、廣泛滲血且止血困難者，可選用廣泛填塞止血法救治。由于計(jì)劃性再手術(shù)將在72h內(nèi)進(jìn)行，故無需按照常規(guī)關(guān)腹，只行腹腔暫時(shí)關(guān)閉(TAC)即可。

3．1．2胸部創(chuàng)傷對于張力性氣胸、進(jìn)行性血胸、胸部穿透或心臟大血管損傷等需要一期簡單修復(fù)術(shù)，但對致命性創(chuàng)傷，則要求迅速止血后立即關(guān)胸，并行閉式胸腔引流[16]。

3．1．3骨科損傷因骨折而導(dǎo)致大動(dòng)脈出血，均行動(dòng)脈結(jié)扎斷血術(shù)；骨盆毗鄰臟器如尿道、膀胱的損傷，可行尿道重建和膀胱造IZl；腹膜內(nèi)直、結(jié)腸損傷，可行簡單修補(bǔ)或切除；控制手術(shù)畢后可根據(jù)需要嚴(yán)格固定，防治再次損傷。

3．1．4顱腦創(chuàng)傷通過CT對顱內(nèi)血腫進(jìn)行定位，視受傷嚴(yán)重情況動(dòng)用微創(chuàng)器械，行顱腦穿刺術(shù)減壓引流血腫，待傷者情況穩(wěn)定后，再?zèng)Q定是否進(jìn)行計(jì)劃性再手術(shù)。

3．2ICU重癥監(jiān)護(hù)

該階段的主要任務(wù)即糾正傷患的體內(nèi)代謝紊亂，由于酸中毒、凝血障礙等癥僅當(dāng)體溫正常時(shí)才可糾正如初，故維持正常體溫是首要準(zhǔn)則。一般可采取的方法如復(fù)溫毯、空氣加溫設(shè)備或動(dòng)靜脈復(fù)溫技術(shù)等均可達(dá)到目的[18]。從手術(shù)室回ICU監(jiān)護(hù)后首先建立呼吸支持，控制氧飽和度大于0．92且吸氧濃度不超過60％，一般也會(huì)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及肌肉松弛類藥物以降低氧耗[19]。在體溫得到控制后，對有凝血障礙者可通過滴注冷沉淀、凍血漿、血小板，并及時(shí)糾正低溫和酸中毒來治療凝血障礙。若成功糾正其代謝衰竭，則患者會(huì)在短時(shí)間內(nèi)復(fù)蘇，然后可深入探查可能遺漏的其他損傷。一般該過程需要24～48h即可完成。當(dāng)患者復(fù)溫、凝血恢復(fù)、血檢水平恢復(fù)，則認(rèn)為是第二階段目的達(dá)成。

3．3計(jì)劃性再手術(shù)

待患者生理狀態(tài)得到改善即可進(jìn)行計(jì)劃性的再手術(shù)，該次手術(shù)的主要目的即為糾正第一次的控制手術(shù)的各項(xiàng)遺留損傷，并實(shí)時(shí)檢查治療過程中的再次損傷，主要包括：內(nèi)部臟器全面修復(fù)，骨盆及各骨骨折固定的確定，各項(xiàng)軟組織損傷修復(fù)等，手術(shù)過程中應(yīng)全程監(jiān)控患者血壓、體溫的重要生理指標(biāo)，術(shù)后行常規(guī)的創(chuàng)口閉合，囑咐傷患嚴(yán)格臥床，并住院觀察“。

4展望

DCS實(shí)踐的成功需要取得患者及家屬的充分理解和支持，需要各個(gè)醫(yī)療組跨學(xué)科的配合合作，相信隨著對創(chuàng)傷病人生理病理的了解越為透徹，重癥醫(yī)學(xué)科在跨學(xué)科合作以及各種監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷完備，DCS技術(shù)必將發(fā)揮越來越大的功效。DCs理念的提出是嚴(yán)重創(chuàng)傷修復(fù)史上一次里程碑式的突破，這次重大的革新，對于今后治療該類病癥方案的選擇具有深遠(yuǎn)的影響力，給因不幸遭致創(chuàng)傷的患者及其家屬帶來了福音，對于飛速發(fā)展的當(dāng)今社會(huì)提供了強(qiáng)有力的保障}2。