醫院病歷檔案管理創新探究

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摘要：傳統病歷檔案管理手段，已經難以滿足信息時代的發展要求。本文論述了為提升病歷檔案價值及利用率，促進醫療機構可持續發展，有必要積極創新醫院病歷檔案管理方式，保證其滿足全媒體時展要求，實現信息共享，在提升病歷檔案管理效率基礎上，保障病歷檔案信息安全性。

關鍵詞：全媒體時代；醫院；病歷檔案管理；創新策略

醫院病歷檔案管理是醫院管理核心內容之一，是客觀、全面記載患者的一般資料以及臨床資料相關文件，包含患者主觀感受以及客觀的檢查，以及醫護人員對患者病情分析、臨床治療等記錄的真實憑證。我國衛計委于2018年出臺相關（國衛醫發[2017]73號文件）明確規定，應積極加大電子健康檔案和電子病歷信息共享，為患者提供良好的就醫體驗，有助于實現分級診療，促進醫院信息化建設。全媒體時代背景下，應積極應用各類先進技術，創新病歷管理思路及手段，提升病歷檔案管理效率，同時保證其信息安全性。

一、基于全媒體時代醫院病例檔案管理的重要性

病歷檔案作為患者科學診療原始檔案材料，客觀、連續記錄患者病情診療信息，是醫護人員記錄疾病診療核心文件之一，病歷檔案在多方面發揮重要價值：病歷檔案管理是醫院檔案管理核心內容之一，具備較強的專業性及技術性，是衡量醫療機構診療、護理水平重要指標之一；病歷檔案可全面客觀反映患者身體狀況，為醫院研究及后續臨床實踐提供便捷；病歷檔案更是患者醫藥報銷核心憑證，具備一定的法律效力，其病歷檔案管理質量，直接決定其價值發揮。伴隨全媒體時代的到來，各類信息技術應用于醫院病歷檔案管理中，充分發揮自身價值，病例檔案的重要性主要有以下幾個方面：一是提升病歷檔案管理效率。通過利用各類媒體手段，創新醫院病歷檔案管理模式，突破傳統病歷書寫耗損大量時間的瓶頸，實現病歷數據自動引入、典型病歷引入等，短期內便可完成病歷書寫、記錄。加之引入大數據、云計算等技術應用，提升信息檢索效率，操作更具便捷性。二是有助于消除信息不對稱。通過各類新技術應用，可實現患者臨床信息共享，直接對患者病歷信息進行動態化管控，各項檢查結果及出入院信息直接導入病歷中，無需進行多次錄入，降低醫院病歷管理成本支出。三是為醫院領導科學決策提供數據支撐。定期根據醫院病歷檔案，管理層及時掌握患者來源分布、疾病種類分類、發展趨勢等相關信息，可全面了解醫院各科室狀況，為后續重點管理方向、決策等提供數據支持。四是全媒體時代背景下，依托各類先進信息技術，有助于對病歷檔案進行管理，自行獲取患者病歷數據信息，完成病歷查詢、歸檔以及復印等，提升病歷檔案管理效率。數據化資料可通過數據庫自行完成備份，避免數據丟失。

二、基于全媒體時代背景下醫院病歷檔案管理面臨困境

（一）病歷檔案管理理念滯后。我國病歷檔案管理起步較晚，管理方面存在一定的不足，甚至部分人員錯誤認為，病歷檔案管理僅止步于檔案收集、整理及借閱等，以及對其人員專業性并無嚴格要求，隨意安排人員進行管理。部分人員自身專業知識扎實，但針對檔案管理能力較為薄弱，以及計算機操作能力不強，導致病歷檔案管理效率及質量難以提升。

（二）信息共享平臺未完善?，F階段，我國積極在醫院病歷檔案管理中，推行電子病歷，構建相應的信息共享平臺，保證其數據信息利用率。然而，現代病歷標準未實現統一，其使用的系統模板不盡相同，由于當前醫院電子病歷不僅包含文本信息，而且涉及影像信息等，如何將此類信息在數據庫內完成統一，是現代醫院病歷管理面臨瓶頸之一，所以建立完善的信息共享平臺難度較大。同時，醫院間接口存在一定的差異性，導致醫院信息在各自系統中獨立存在，難以實現信息共享，病歷檔案利用率無法提升。

（三）信息安全面臨考驗。全媒體時代到來，人們獲取信息途徑更具多元化，特別是各類先進信息技術興起，信息安全性難以保障。由于醫院病歷檔案包含患者全面診療信息，此類信息存在重疊，且信息量較大，增加管理難度，一旦信息發生泄露，對患者造成巨大的損失。首先，病患針對涉及個人姓名、年齡等個人隱私具有一定的保密權力，未獲取患者本人同意便將其相關信息進行傳播，侵犯其隱私權。其次，病歷信息處于整合過渡重要階段，加強信息開放基礎上，保障信息安全性十分關鍵。將患者隱私信息存儲于系統上，極易受到網絡攻擊，以及在打印環節出現信息泄露，均不利于病歷檔案信息安全性。

（四）缺乏綜合型人才。現階段我國醫院病歷檔案管理系統開發，缺乏專業復合型人才，開發模式存在問題。體現在系統整體規劃內容與開發脫節，系統軟件提供商難以根據醫院實際發展所需，以及未來戰略發展方向進行設計，系統設置僅止步于醫療過程信息化，該模式與現有人才資源匹配度較低，忽視了病歷檔案室人員應為復合型人才。

三、基于全媒體時代背景下醫院病歷檔案管理思路

（一）創新醫院病歷檔案管理意識。利用多種媒介有效融合，最終人們獲取信息突破原有受時間、地點限制，提升信息傳播速率及可靠性。醫院病歷檔案管理也應積極跟隨時展潮流，創新病歷檔案管理意識，通過多方面改變傳統管理意識。應將醫院管理層設為首級，正確引導全體人員立足醫院健康發展基礎上，正確認識醫院病歷檔案管理重要價值，加強其管理力度。組建獨立的病歷檔案管理部門，定期進行檢查，以加強監督、抽查方式提升醫院病歷檔案管理水平。此外，根據醫院戰略發展目標，以及病歷檔案管理實際需求，完善其相關考核機制，設立相應的考核指標，對醫院病歷檔案管理進行量化考核，實現病歷檔案管理規范化發展。

（二）加強電子病歷檔案標準化建設。1.病歷使用術語、模板規范化。應根據我國相關要求，在具體實踐中醫院需加強其使用模板、術語統一規范化，全面落于實處，并加大檢查力度，為后續檔案信息共享提供便利。2.病歷書寫規范化。若想保障病歷書寫規范性，應組建專業小組，對其質量進行嚴格控制，積極培養院內病歷質量專業人員，保障病歷書寫規范性。病歷書寫實現規范化，需全體人員參與，實施多級別質量控制。一是主治醫生。主治醫生應高度重視病歷書寫的規范性，嚴格依照我國相關要求，完成病歷書寫，并不定期檢查實習醫生病歷書寫狀況；二是醫療主管部門。該部門應根據醫院實際狀況，制定完善的病歷檢查計劃，嚴格要求及監督醫生完成病歷，發揮病歷質量控制價值；三是病歷檔案管理部門。需將病歷整合、歸檔過程中，加強其質量審核，并及時反饋相關檢查結果，實施獎懲制度，于科室及個人績效聯動；四是醫院權威組織。定期組織病歷檔案管理專題會議，分析現階段存在問題，將病歷檔案管理質量與晉升關聯。3.病歷分級評價標準規范化。2018年醫院帶電子病歷評價標準從7級別上升至8級。根據我國現階段統計數據顯示，全國二級和三級醫院使用電子病歷比例分別為52%、80%，主要止步于醫院各部門內，實現區域內信息共享仍任重而道遠，圖一為我國電子病歷應用覆蓋結果。4.電子病歷互聯互通標準化。5.病歷檔案管理和使用的標準化。

（三）重視電子病歷信息安全。首先，應界定病歷檔案信息共享內容。由于信息數量較大，服務器承載的載荷要求較高，極易發生信息泄露，應準確界定和規范電子病歷檔案信息共享內容，保障其信息資料安全性。其次，確定病患唯一身份標識。應推行病歷檔案網絡和現實形式，確定患病身份，保證其具有唯一性，通過網上實名認證，保障病患在網絡上及時查看自身信息?；驅嵤╇娮硬v一卡通，將患者就診次數錄入數據庫，突破醫療衛生信息不對稱瓶頸，實現信息共享。第三，信息傳遞與共享采用專用網。為防止病歷檔案信息數據泄露，應建立數據共享信息網絡，技術人員通過多舉措聯合防護，保證數據信息安全。最后，設置不同醫護人員登錄共享平臺權限。應設置一定的權限，對其網頁訪問進行布設，避免病患信息被更改，可采用身份、指紋識別方式，醫護人員才能進行調閱相關病歷信息。

（四）加強推進人才培養和隊伍建設。創新醫院病歷檔案管理模式，提升病歷檔案管理水平，需復合型人才參與，應加強人才培養及隊伍建設。應整合現有資源，提升病歷檔案管理專業水平，定期對其進行業務培訓，特別是信息技術知識培訓，增強其信息技術使用能力，以及最新檔案信息管理知識，打造專業病歷檔案管理團隊，促進其病歷檔案管理質量及效率提升，促進醫院向良好方向發展。綜上所述，病歷檔案管理是醫院管理核心內容之一，對醫療機構良好發展具有積極作用。因此，全媒體時代背景下，應清晰認識到病歷檔案管理中存在的不足，充分利用現代化信息技術，實現病歷全面電子化、信息化，構建信息共享平臺，保證其信息安全性，加強病歷管理隊伍建設培養，提升病歷檔案管理效率。

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作者:崔尋吉 單位:日照市皮膚病防治所