膽囊闌尾聯合切除術
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腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopiccholecystomy，LC)以其組織損傷小、手術后病人康復迅速已成為膽囊切除術的首選方式[1]。LC聯合闌尾切除術，也同樣由于病人創傷小、恢復快而獲得迅速開展[2]。本次研究對31例急或慢性闌尾炎合并有膽囊良性疾病者，采用腹腔鏡膽囊、闌尾聯合切除，均獲得滿意療效。現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料選擇2003年6月至200年10月浙江大學醫學院附屬第一醫院收治的31急或慢性闌尾炎合并有膽囊良性疾病者，其中男性13例，女性18例，年齡18~77歲。平均年齡（40.02±2.42）歲。其中，急性闌尾炎合并慢性結石性膽囊炎8例（有1例病人原有剖宮產史），慢性闌尾炎急性發作合并慢性結石性膽囊炎3例，慢性闌尾炎合并膽囊息肉1例，急性結石性膽囊炎并急性闌尾炎1例。慢性結石性膽囊炎均有反復發作的右上腹痛史，并且均有經B超檢查確診史。1例膽囊息肉為體檢時B超發現，后在多次隨診確診。同時發生急性膽囊炎和闌尾炎的病例為隨診的II型糖尿病人，年齡77歲。慢性闌尾炎病人均有闌尾炎發作行輸液治療史。急性闌尾炎病人和慢性闌尾炎急性發作病例均有明確的右下壓痛、反跳痛、肌緊張，白細胞在13×109/L以上，急性起病在46h以內。上述的所有病理標本結果均符合診斷。
1.2方法所有病例術前均不置胃管、導尿管，選用全身靜脈吸入麻醉，均取臍孔下緣穿刺，建立氣腹使之壓力達到并控制在12~13mmHg之間，并由此孔置入10mmTrocar和腹腔鏡后（A孔），取頭側抬高15~20°，身體右側抬高15°，再在直視下完成B孔（劍突下4~5cm）、C孔（右鎖骨中線與臍水平線交界處）的穿刺，必要時在右腋前線肋緣下4~5cm處再穿刺一孔（D孔），置入器械后，先按操作常規切除膽囊，并將膽囊暫放置于肝右側，然后將鏡頭移換至B孔，改頭低腳高，身體仍左傾相同角度，吸盡闌尾周圍滲液，A孔內置入超聲刀，自C孔或D孔提住闌尾，用超聲刀切斷闌尾系膜，距回盲部0.5cm用套扎器套扎闌尾根部后，再用超聲刀切斷闌尾，殘端用小PVP-I棉球擦拭。取出標本時，如見闌尾直徑較粗或炎癥較重，將其置入標本袋中，從A孔中取出，再將膽囊從B孔中取出。如果膽囊或闌尾炎癥明顯，腹腔內炎性滲液較多，可于C孔或D孔從術野中引出多孔橡膠管一根。解除氣腹后，僅需縫合A孔和B孔的白線層。用創口貼拉合切口，結束手術。
2結果
31例病人手術均順利完成,并取得良好的效果，平均手術時間為75min，住院時間為3~10d。住院期間所有病人未出現膽道損傷、腹腔內出血、切口感染等并發癥，僅1例病人術后出現腸間少量積液、腹脹，經過加強抗感染后病人痊愈，延遲至術后10d出院。術后隨訪病例無1例出現腸粘連或其他膽囊、闌尾切除的遠期并發癥。
3討論
現階段,LC基本取代了開腹膽囊切除術。腹腔鏡下闌尾切除術（laparoscopicappendetectomy，LA）與傳統開腹行闌尾切除術作比較，LA在平均住院時間、切口感染率、胃腸道并發癥、心血管并發癥和總并發癥各項指標上均顯著優于傳統的OA[3]。患者同時合并膽囊和闌尾病變需外科處理在臨床上并不少見，在嚴格的掌握手術指征和熟練的腹腔鏡操作技術下，在一次麻醉下同時行LC和LA已成為首選手術方案。
3.1手術操作體會①腹壁穿刺孔的選擇：由于手術需兼顧右上腹、右下腹區域的操作，選擇好各穿刺孔的位置有利于手術操作順利進行并減少穿刺孔數量。一般A孔選于臍下緣，但下腹部有手術疤痕者宜選于臍上緣，可減少穿刺引起的內臟損傷。B孔位置選擇較單純膽囊切除者為低，一般可選雙側鎖骨中線與肋弓交界處的水平連線之中點，這樣既可使膽囊切除順利進行，又能在進一步作闌尾切除時，鏡頭換至該孔后，鏡頭不能延伸到所需手術部位而影響手術視野的保證，特別是需進行盆腔位的操作，如吸引膿液，低位闌尾的切除等。C孔的選擇因術者而異，如果作3孔法，常選擇右鎖骨中線與臍水平線的交點，可使闌尾殘端套扎易于進行。如果選擇4孔法，見位置可適當升高，此時進行闌尾殘端套扎可選擇D孔，放置引流管時也多從此引出；②作膽囊切除時，A孔作為腹腔鏡套管孔，而作闌尾切除時，B孔作為觀察孔；③一般可先除去腹腔內滲液，以免作體位改變時滲液隱移。然后選擇感染較輕的部位進行操作，再處理感染重的部位，可以減少感染的擴散。本次研究31例病人，均先作膽囊切除，后作闌尾切除；④分離闌尾系膜時，用超聲刀或Rigusure可以邊分離邊作切斷操作，對5mm以下血管無須再用鈦夾等止血。本次研究31例病人無一例加用其他方法止血。闌尾殘端仍選用PVP-I棉球擦拭消毒。所有病例殘端未作荷包包埋；⑤腹腔鏡下闌尾切除時，常可見盆腔、直腸窩等深處滲液積聚，此時必須用吸引器吸除，減少術后殘余感染刺激癥象，在膿液除盡方面遠較開腹有優勢；⑥取出急性炎癥期的闌尾標本，最好均先裝入標本袋后取出，可以明顯減少A孔感染的機會。后者一旦發生，常需長時間處理，延長病人住院時間，增加醫患雙方的心理負擔。對于膽囊的取出，相對可以放低要求；⑦如見膽囊、闌尾感染而腹腔內滲液較多的病人，術畢可以放置引流管，以利炎性滲液的進一步引出，可明顯縮短用抗菌素的時間。引流管孔在3孔法時從C孔引出，而4孔法時多從D孔引出；⑧膽囊闌尾聯合切除手術術前應仔細設計患者的體位，與手術室護士交流更換體位的要求，變換體位時要注意可能的意外情況，可有效減少術中并發癥[4]。
3.2嚴格選擇病人對于感染發展較為迅速的病人，大網膜常將感染灶包裹，甚至形成膿腫，故術前常規作B超檢查評估病情，有利于決定手術方式，減少中轉開腹的機會。急性闌尾炎確診后一般立即手術，急性膽囊炎膽囊結石一般應在發病后48~72h內手術，此時局部水腫粘連一般較輕，易操作[5]。如果膽囊或闌尾炎癥較重，有較大范圍的腹腔炎，并且膽囊炎和闌尾炎不同時起病，此時常只能處理急性感染灶。如果膽囊結石從未出現癥狀且膽囊形態良好，就無明確的膽囊切除指征，僅需隨訪即可，不必為求手術病例數量而鼓動病人同意作膽囊一并切除[6]。對于以下情況，則為腹腔鏡下膽囊闌尾聯合切除術的相對禁忌證：①膽囊實性占位性病變;②急性壞疽性、穿孔性闌尾炎;③有其他腹腔鏡手術禁忌證者。
3.3腹腔鏡聯合切除膽囊、闌尾的優勢：①腹腔鏡聯合切除的手術方式，可以在一次麻醉、一次手術中，同時去除兩種疾病，既能充分體現腹腔鏡作為微創手術的特點，病人痛苦小，住院時間短，又能在不需要加作穿刺孔的條件下，充分拓展其手術的范圍和可行性。并且腹腔鏡手術是一種有效緩解粘連性腸梗阻引起慢性腹痛的治療方法，而且可減少術后并發新粘連的機會[7]；②病人術后大大減少腸粘連的機會，同時腹部也因此而“美容”；③減少醫療費用，只要嚴格掌握腹腔鏡作聯合手術的指征，該術式能安全、有效處理2種或2種以上的腹部病變，甚至可以跨科聯合手術，在同時作腹腔內2個以上遠距離臟器的手術方面更顯優勢。
【參考文獻】
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