老年患者術后肺部并發癥防治

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【摘要】目的通過對不同年齡、手術部位、麻醉方式下老年患者術后肺部并發癥相關因素的研究，探討其防治策略。方法列舉不同年齡、不同手術時間、各種麻醉藥、麻醉方式、術后鎮痛方式以及不同部位手術對PPCs的影響。結果已證實與病人相關的危險因素包括慢性阻塞性肺病、年齡超過60歲、ASA分級在Ⅱ級以上及充血性心衰，這些因素可大大增加術后肺部并發癥的發生。此外，手術時間長、腹部手術、胸部手術、神經外科手術、頭頸部手術、血管外科、主動脈瘤修復以及急診手術，這些因素都可增加術后肺部并發癥的發生。結論術后肺部并發癥（PPCs）對非心血管手術患者是一種重要的危險因素。肺部并發癥可能會導致更高的術后遠期死亡率。臨床醫生應當采取措施減少病人術后肺部并發癥的發生。

【關鍵詞】老年肺部并發癥術后防治

老年患者由于其獨特的病理生理特點，手術后肺部并發癥(postoperativepulmonarycomplications,PPCs)較多，主要包括肺不張、肺炎、支氣管炎、呼吸功能不全等。其發生率遠較心血管并發癥高，嚴重影響手術后的康復，給病人和社會帶來沉重的負擔，同時也是老年患者圍手術期死亡的重要原因之一。應該引起麻醉醫生的高度注意。

1PPCs的發生率

老年人術后肺部并發癥其發生率因年齡、手術部位和麻醉方式等因素而不同。四個醫療中心共提交有效病例2245份，其中發生呼吸功能不全為68例，發生率為3.03%。他們的研究結果顯示，冠心病史、ASA分級、麻醉方式、術后鎮痛情況、急診手術、手術類別和大血管阻斷是老年病人術后呼吸功能不全的相關危險因素。譚為民等統計4年間手術治療的330例60歲以上結、直腸癌患者術后PPCs發生的情況。結果顯示330例中有72例出現PPCs，發生率為21．80％，死亡5例，病死率占全組患者的1．51％，占PPCs患者的6．94％［1］。PPCs發生率與高危因素相關：年齡>80歲者PPCs發生率為42．30％；體重指數>25者為27．38％；有吸煙史者為37．00％；合并COPD者為33．56％；上腹部手術為37．39％；手術時間>2h者為24％。

另一組327例腹部手術患者中有45例術后出現了PPCs，發生率為13．76％。我院僅統計今年8個月無肺部疾患，65歲以上184例上腹部手術（膽囊除外）和髖關節手術患者，其術后PPCs發生率為12％。

2影響PPCs發生的因素

2.1麻醉藥大劑量的麻醉藥加深了麻醉深度，抑制了呼吸肌的興奮性。尤其是長效肌松藥影響呼吸肌的運動，減少肺通氣，是術后PPCs的重要原因之一，肌松藥的殘余作用甚至可影響到術后一段時間。

2.2影響呼吸肌工作的其他因素手術切口痛限制了呼吸肌運動，減少了肺活量。膽囊引流或經食道的胃管吸引等機械性因素可能影響消化道的運動，使膈肌的運動減少。這些尤其在肥胖病人較為突出。

2.3機械通氣機械通氣時可激惹炎性介質的釋放，氣道阻力的增加和呼氣流率的降低，氣道的高氣壓傷等因素也加重PPCs。

2.4麻醉氣體和氣管內插管麻醉氣體和氣管內插管可妨礙氣管上皮的纖毛運動，抑制上皮的分泌、排痰功能。

2.5長時間的手術和麻醉長時間的手術和麻醉能影響肺部的炎性細胞功能，上呼吸道的反射性咳嗽可受到影響，增加術后感染的敏感性。

3PPCs的危險因素評價

PPCs的危險因素包括：年齡、ASA分級、吸煙史，肺部原發疾患、心衰、手術部位（胸、腹部手術危險因素最高）、手術時間、麻醉方式、長效肌松藥、低蛋白血癥等。

4麻醉方式對PPCs的影響

4.1全麻全麻減少肺泡巨噬細胞的數量、增加肺泡毛細管的通透性、抑制肺泡表面活性物質的釋放、增加NO合酶的活性以及增強肺血管對α-腎上腺素能受體激動劑的敏感性等。這些作用均可能促進PPCs的產生。另外，全麻還可引起肺部的機械性、結構性和功能性的改變，同樣可能導致PPCs。全麻還對膈肌運動有顯著影響，使膈肌的腹側和背側產生近乎抑制的位移，這就可能會使上部肺區通氣過度而下垂部位的肺區通氣不足。使用肌松藥后的殘余作用對PPCs的發生有重要的作用。

4.2區域麻醉有理論上的優點：(1)術后可行有效的鎮痛；(2)減少對膈肌反射的抑制；(3)不使用肌松藥；似可減少PPCs的發生。但實際上一些meda-分析結果表明，這些效果還不能肯定。因為硬膜外阻滯可使其他的呼吸肌－肋間肌和腹肌運動受到影響，同時不能阻止通過膈神經和迷走神經對呼吸肌的反射性抑制。一項大型隨機回顧性meda-分析總結了141項臨床研究，共計對9559例手術患者術后的各種并發癥發生率、死亡率、預后進行了詳細分析，結果表明，無論在圍手術期的并發癥如：靜脈血栓、心肌梗死、出血、肺部并發癥、腎衰的發生率以及死亡率上椎管內麻醉均優于全身麻醉。筆者進一步認為，椎管內麻醉的這些優勢的機制主要是源于改變了體內的凝血狀態、增加了血流、椎管內鎮痛改善了呼吸幅度，更重要的是減輕了外科手術的應激反應，而全身麻醉在此方面弱于椎管內麻醉。這項報道因為是分析1997年以前的病例，由于當時使用的是舊的全身麻醉技術和藥物，加上手術醫生水平的差異，因而其客觀性還是受到一定質疑。盡管如此美國內科醫師協會還是把全身麻醉列為術后PPCs的危險因素之一［2］。

5術后鎮痛方式對PPC的影響

在一項隨機對照的meta-analyses研究中評價了七種不同的鎮痛方式對PPC的影響。包括：硬膜外應用阿片藥物，局麻藥，阿片＋局麻藥，胸、腰段硬膜外分別用阿片藥物，肋間神經阻滯，傷口浸潤阻滯，胸膜內注射局麻藥。測量和分析所有病人的第一秒用力呼氣容量(FEV1),最大肺活量(FVC),肺活量(VC),呼氣流速峰值(PEFR),PaO2和肺不張、肺感染、肺并發癥。結果表明，與靜脈阿片類藥物鎮痛相比，硬膜外應用局麻藥鎮痛能減少術后PPCs的發生率，但由于資料和數據判讀上的一些差異，這些結論的可靠性還待評定［3］。

6如何減少老年手術病人術后PPCs

6.1術前準備（1）評價全身狀況：心、肺、神經系，治療并存癥狀；肺功測定只用于治療目的；（2）胸片只用于評價肺部并存的癥狀；（3）血氣分析；（4）盡可能早停煙；（5）治療并發癥（抗生素，支氣管擴張藥，激素）；（6）若需改善肺功，則延期計劃手術;（7）術前教育病人術后深呼吸的方式;（8）鎮痛治療以利術后早期下床活動

6.2麻醉劑和手術(1)考慮區域麻醉和有效鎮痛，縮短手術時間;(2)使用腔鏡技術。

6.3術中(1)考慮喉罩和類似用具，特別是支氣管痙攣;(2)減少長效肌松藥使用；(3)術中局部麻醉劑浸潤；(4)維持容量，保證氣道分泌；(5)機械呼吸伴手法通氣，PEEP膨肺（間歇性）；(6)考慮使用低濃度氧，防止吸收性肺不張；(7)允許性高碳酸血癥，避免高氣道壓和大潮氣量通氣。

6.4術后(1)肌松劑作用完全消失后才拔管；多模式鎮痛，包括非甾體鎮痛藥、神經阻滯等優化鎮痛效果，減少阿片藥物應用；(2)早期的呼吸鍛煉，深呼吸，肺活量鍛煉等；(3)早下床活動；(4)保持容量，利于氣道分泌排痰。

7結語

術后肺部并發癥（PPCS）對非心血管手術患者是一種重要的危險因素［4］。術后肺部合并癥與心臟并發癥一樣普遍，且對患者死亡率、致殘率及延長住院時間方面與心臟并發癥起著相類似的作用。肺部并發癥可能會導致更高的術后遠期死亡率。臨床醫生應當采取措施減少病人術后肺部并發癥的發生。已證實與病人相關的危險因素包括慢性阻塞性肺病、年齡超過60歲、ASA分級在Ⅱ級以上及充血性心衰，這些因素可大大增加術后肺部并發癥的發生。此外，手術時間長、腹部手術、胸部手術、神經外科手術、頭頸部手術、血管外科、主動脈瘤修復以及急診手術，這些因素都可增加術后肺部并發癥的發生。全身麻醉及血清白蛋白濃度低于35g/L也是引發術后肺部并發癥的危險因素。已證實可降低術后肺部并發癥的方法包括肺活量測定、深呼吸練習和腹部手術后胃腸減壓。短效肌松藥較長效肌松藥可減少術后肺部并發癥的發生。

【參考文獻】

1劉懷瓊，葛衡江，鄧小明.實用老年麻醉學.北京：人民軍醫出版社，2001，11.

2WaldmannC.Anaesthesiafortheelderly.In:KaufmannLed.AnaesthesiaReview9Edinburgh:ChurchillLivingstone,1992,137.

3CrosbyDL,ReesGAD,SeymourDG.TheAgingSurgicalPatientAnaesthetic,OperativeandMedicalManagement.Chichester:WileyandSons,1991,112.

4王大柱.人體疾病與麻醉.天津：天津科技翻譯出版公司，1994,19-27.