醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在兒科教學(xué)中的意義

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摘要:兒科的教學(xué)工作不僅有其獨有的特點，而且也受各種社會因素的影響，倫理因素是其中非常重要因素之一。因此，在兒科學(xué)的教學(xué)中貫穿醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理念，有益于醫(yī)學(xué)生和患兒及其家長之間建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，有助于提高教學(xué)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞:兒科學(xué);醫(yī)學(xué)倫理學(xué);教學(xué)方法

近年來，由于兒科受到自身學(xué)科的性質(zhì)、人口比例的變化、文化歷史條件以及經(jīng)濟(jì)因素等多重因素的影響，其發(fā)展受到了一定的制約，面臨著很多困境，使很多醫(yī)學(xué)生就業(yè)時對從事兒科臨床工作產(chǎn)生畏難情緒。獨生子女政策和許多家長對孩子的過度保護(hù)使得大多數(shù)患兒家長難以配合與直接醫(yī)療相關(guān)的活動，諸多因素使得兒科的教學(xué)工作也受到很大影響。因此如何在提高教學(xué)質(zhì)量的同時，了解和兼顧醫(yī)學(xué)倫理的要求以取得更好的兒科教學(xué)結(jié)果已經(jīng)成為兒科學(xué)教育工作者亟待解決的問題。

1醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，對行為準(zhǔn)則和道德規(guī)范的研究稱為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)?！夺t(yī)學(xué)倫理學(xué)》課程通過對醫(yī)德現(xiàn)象的全面研究，揭示醫(yī)德現(xiàn)象所表現(xiàn)的醫(yī)德關(guān)系的各種矛盾及其變化發(fā)展的規(guī)律性，增強醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)，培養(yǎng)人文精神，提高醫(yī)德修養(yǎng)，幫助其養(yǎng)成良好的醫(yī)德行為與習(xí)慣。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的目的是把原來以治療疾病的高科技為優(yōu)先的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變?yōu)楣残l(wèi)生戰(zhàn)略，以達(dá)到患者在精神和身體上的舒適［1］。公元前4世紀(jì)的《希波克拉底誓言》是有關(guān)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的最早文獻(xiàn)，其強調(diào)醫(yī)生的職業(yè)操守。醫(yī)生根據(jù)自己的“能力和判斷”，采取有利于患者的措施，保守患者的秘密。1948年的《日內(nèi)瓦宣言》和1949年的《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)法典》，不斷發(fā)展了《希波克拉底誓言》的精神。這種精神的本質(zhì)就是要把患者的健康作為醫(yī)務(wù)人員首要任務(wù)，醫(yī)務(wù)人員不僅要關(guān)注患者的生理健康，還要關(guān)注患者的心理健康，同時應(yīng)堅決保守患者的秘密［2］。而部分醫(yī)務(wù)人員仍然對醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)缺乏足夠的認(rèn)識［3］，在診治過程中淡化人文關(guān)懷，過分依賴實驗室檢查和醫(yī)療設(shè)備等［4］，認(rèn)為患者不具備相關(guān)的專業(yè)知識，而醫(yī)務(wù)人員才是醫(yī)患關(guān)系中的主體，再加上兒科工作瑣碎繁忙，所以有時候缺乏對患兒及其家長在治療過程中積極配合作用的重視，從而忽視了患兒及家長的積極性。同時，國內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育也存在缺陷和不足:重視專業(yè)知識和技能的教學(xué)，人文和倫理教育的課程偏少，課程的教學(xué)安排有時也不合理。因此，在兒科教學(xué)中貫穿醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的概念，有助于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生［5］。尤其對于兒童患者這個特殊群體，更要注意倫理學(xué)在教學(xué)和實踐工作中的應(yīng)用。

2兒科學(xué)的特點

人們時常會對兒科學(xué)存在偏見，認(rèn)為兒童只是成人的縮影，當(dāng)兒科醫(yī)生就是“小兒科”。實際上，兒童的生長發(fā)育是一個漸進(jìn)的動態(tài)過程，從胎兒到成人，經(jīng)歷了胎兒期、新生兒期、嬰兒期、幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期和青春期共7個時期。每一時期的解剖、生理和心理等都具有不同的特點，同時，疾病的類型、兒童保健的重點也有所不同?？偟膩碚f，兒科學(xué)具有以下基本特點:

2．1疾病種類

小兒疾病譜與成人有很大不同，成人的絕大多數(shù)疾病在小兒均可見到，但各種疾病的發(fā)生率則隨年齡的增長發(fā)生改變。另外，有些疾病，尤其是新生兒期的一些疾病為小兒所獨有。成年人的許多慢性疾病也會發(fā)病于小兒時期。

2．2臨床表現(xiàn)

小兒發(fā)病常起病急，病情進(jìn)展快。病情發(fā)展過程中易出現(xiàn)反復(fù)，易致惡化，故應(yīng)密切觀察病情變化才能及時處理。新生兒及體弱兒患嚴(yán)重感染時往往表現(xiàn)為各種反應(yīng)低下，并常常缺乏定位癥狀和體征。

2．3診斷

小兒各年齡階段患病種類和臨床表現(xiàn)等都有其獨特之處，故考慮臨床診斷時應(yīng)重視年齡因素。年幼兒因不能自訴病情，故應(yīng)向家長詳細(xì)詢問病史，嚴(yán)密觀察病情變化，才能及時發(fā)現(xiàn)問題，早期做出確切的診斷和處理。

2．4治療

小兒因免疫力低下，機(jī)體調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力較差，故在患病過程中容易發(fā)生各種并發(fā)癥，有時可見幾種疾病同時存在，因此除針對主要疾病進(jìn)行治療外，還應(yīng)注意處理并發(fā)癥。細(xì)致耐心的護(hù)理和一般支持療法也非常重要，這對患兒的康復(fù)常常起到很大的作用。小兒用藥包括藥物選擇、劑量、方法都隨不同年齡有其特點。

2．5預(yù)后

小兒患病時雖然起病急、病情重、發(fā)展快、變化多，但如診治及時、準(zhǔn)確、恰當(dāng)，病情好轉(zhuǎn)恢復(fù)也快。小兒時期各組織修復(fù)能力較強，治愈率較高，后遺癥一般較成年人少。但年幼、體弱、危重病兒的病情變化迅速，年齡愈小，病死率愈高。

2．6預(yù)防

加強預(yù)防措施是降低小兒發(fā)病率和死亡率的重要環(huán)節(jié)。因此，應(yīng)該特別注重兒童的預(yù)防保健工作，在兒科教學(xué)中要引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注兒童的身心情況。醫(yī)療實踐過程本身會遇到許多倫理問題，特別對于兒科臨床工作這樣一個更特殊的實踐活動，而掌握醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則和規(guī)范，知道臨床應(yīng)該做什么、約束什么。因此，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)具有保駕護(hù)航的作用。如果每個醫(yī)者都能恪守職業(yè)道德的原則和規(guī)范，就會減少醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生。

3在兒科教學(xué)中實踐醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理念

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)為正確處理醫(yī)療人際關(guān)系和解決臨床倫理問題提供正確的尺度，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的永恒使命是倡導(dǎo)醫(yī)學(xué)人文精神:把人的生命看成是具有至高無上的價值，從而要善待每一位患者，充分、全面、細(xì)致地實行醫(yī)學(xué)人道主義，關(guān)懷、關(guān)愛、照顧每一位患者。因此，在兒科教學(xué)活動中應(yīng)注意以下幾個方面。

3．1臨床活動中的溝通技巧

大部分患兒不能或者不能詳細(xì)、準(zhǔn)確地表達(dá)自己的病痛，這就需要醫(yī)生細(xì)致、耐心地采集病史和詳細(xì)全面的體格檢查。同時，患兒對將要開展的診療、護(hù)理和研究活動完全或部分缺乏理解力，因此，兒科醫(yī)生在面對患兒時，更多的是面對其監(jiān)護(hù)人和家長。所以，在兒科教學(xué)中要教會醫(yī)學(xué)生與患兒溝通的技巧，并與患兒的監(jiān)護(hù)人和家長更好地溝通、交流。引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生了解兒科臨床診療特點和醫(yī)患關(guān)系的特點［6－8］。

3．2臨床活動中的兒童保護(hù)

在兒科教學(xué)中要使醫(yī)學(xué)生了解青少年兒童保護(hù)法的有關(guān)知識，在診治過程中如發(fā)現(xiàn)家庭暴力和青少年受到不法傷害時要挺身而出，幫助維護(hù)他們的權(quán)利。在診療、護(hù)理和研究中，醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任在于幫助患兒的父母從患兒的年齡出發(fā)，取得患兒或家屬的知情同意。同時，必須尊重患兒和監(jiān)護(hù)人不參加的決定。另外，還有一個特殊情況是必須注意保護(hù)患兒(特別是處于青春期的兒童)的隱私權(quán)。因此在進(jìn)行診療或?qū)嶒灂r需要家長或同性的醫(yī)護(hù)人員在場，同時研究人員的人數(shù)也不宜過多［6］。

3．3嚴(yán)格制定臨床帶教老師遴選標(biāo)準(zhǔn)

作為臨床倫理學(xué)教學(xué)的主體，臨床教師必須具備豐富的臨床診治技能和較高的人文素養(yǎng)。同時，可借助各種模型及模擬系統(tǒng)反復(fù)進(jìn)行各種臨床操作技能訓(xùn)練以及綜合臨床思維的培養(yǎng)，這樣可以最大程度上減少對患兒的侵?jǐn)_。如在本院臨床技能中心建立兒科綜合技能訓(xùn)練室，學(xué)生可在訓(xùn)練室進(jìn)行腰椎穿刺、骨髓穿刺、新生兒窒息復(fù)蘇及兒科急救處理等訓(xùn)練，并可在老師的指導(dǎo)下反復(fù)進(jìn)行操作。借助醫(yī)學(xué)模擬實驗室，可避免學(xué)生的訓(xùn)練操作觸及患兒的隱私和不熟練的手法對患兒的損傷，同時減少目前教學(xué)實踐資源緊張局面的困擾。

3．4通識教育的意義

通識教育在19世紀(jì)初由美國博德學(xué)院的帕卡德教授提出，并嘗試運用于教學(xué)實踐。是以培養(yǎng)理科學(xué)生的人文社會素養(yǎng)和文科學(xué)生的科學(xué)素養(yǎng)為重要內(nèi)容，旨在給予學(xué)生一個合理的知識結(jié)構(gòu)和能力結(jié)構(gòu)，使學(xué)生成為一個積極參與社會生活，具有社會責(zé)任感、創(chuàng)新意識、全面發(fā)展、負(fù)責(zé)任的公民［9］。范靜怡等［10］分析比較了中美兩國兒科醫(yī)學(xué)教育，認(rèn)為差異明顯;相對來說美國校內(nèi)教育與畢業(yè)后教育銜接緊密，兒科教學(xué)體系完善，目標(biāo)更明確。目前，國內(nèi)醫(yī)學(xué)生的人文醫(yī)學(xué)教育逐漸被重視，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程雖然是公共基礎(chǔ)必修課程，但課程設(shè)置尚欠合理，均是在開始學(xué)習(xí)臨床知識之前，此階段學(xué)生尚未接觸臨床知識，對醫(yī)學(xué)知識的理解較膚淺，學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)近似囫圇吞棗，宋佐東等［11］調(diào)查后認(rèn)為應(yīng)調(diào)整醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)周期或時機(jī)，適當(dāng)增加課時、分散課程安排，兼顧專業(yè)特點，以過程性教學(xué)提高醫(yī)德教育實效。總之，在兒科學(xué)的教學(xué)中貫穿醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理念，重點解決臨床實踐中存在的醫(yī)患人際沖突問題，并根據(jù)兒科診療的特點，引導(dǎo)兒科醫(yī)學(xué)生進(jìn)行準(zhǔn)確的角色定位，以實現(xiàn)培養(yǎng)高層次、國際化醫(yī)學(xué)人才的目標(biāo)。

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作者：楊愛君 崔紅 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院