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[關鍵詞] 保護性單肺通氣;IL-10;IL-6;IL-8;動脈氧合;食管癌根治術
[中圖分類號] R735.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721(2013)12(a)-0047-03
食管癌根治術常需插雙腔管進行單肺通氣,為手術創造良好的手術操作視野,但開胸后及單肺通氣可引起開胸側肺萎陷及縱隔擺動,出現肺內分流、肺通氣血流比例失調、血氧降低。萎陷肺重新通氣后可出現缺血-再灌注等變化,并可引起多種炎性因子觸發釋放而導致全身炎性反應,適度地調控炎性反應對圍術期肺保護、減少并發癥以及改善預后具有極其重要的意義[1]。本研究探討低潮氣量結合呼氣末正壓的通氣方式對食管癌手術患者單肺通氣在血流動力學及炎癥因子方面的改變。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2011~2013年本院全麻下行食管癌根治術的患者40例,男27例,女13例,ASAⅠ~Ⅱ級,年齡50~75歲,體重55~75 kg,隨機分為對照組和觀察組,每組20例,兩組性別、年齡、體重、ASA分級等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
兩組麻醉前30 min均肌內注射東莨菪堿0.3 mg和苯巴比妥鈉0.1 g,入室后連接邁瑞多參數監護儀監測心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末CO2分壓(PETCO2)、腦電雙頻譜指數(BIS)等,面罩吸氧,開放外周靜脈,行橈動脈穿刺測有創壓。麻醉均采用咪唑安定0.05 mg/kg、維庫溴胺0.15 mg/kg、舒芬太尼0.5~0.8 μg/kg、異丙酚1.5~2 mg/kg靜脈復合全麻,并以2%利多卡因5 ml氣管表麻后插入Robertshaw雙腔支氣管導管(F35-39),聽診確認導管位置正確后連接邁瑞麻醉機給予間歇正壓通氣(IPPV)模式控制呼吸,吸入純氧。雙肺通氣潮氣量為10 ml/kg,呼吸頻率為10~12/min,吸呼比為1∶2。在單肺通氣期間,對照組采用傳統的單肺通氣方式(潮氣量為10 ml/kg,呼氣末正壓為0 cm H2O),觀察組采用保護性單肺通氣(潮氣量為6 ml/kg,呼氣末正壓為5 cm H2O),右頸內靜脈置管并測壓;術中泵注丙泊酚,調節輸注速度,使BIS維持在45~55,舒芬太尼0.2~0.8 μg/kg、維庫溴胺0.05~0.1 mg/kg間斷靜注,保持適當的鎮痛和肌肉松弛。
1.3 標本采集與測定
分別在單肺通氣前(T1)、單肺通氣后1 h(T2)、單肺通氣后2 h(T3)和手術后2 h(T4)監測HR、MAP、SpO2、CVP的變化;動脈血氣分析采用I-STAT血氣分析儀,記錄各時點動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、pH、PETCO2,FiO2等,計算出氧合指數(OI)=PaO2/FiO2;同時采靜脈血測血清IL-6、IL-8、IL-10的濃度(ELISA法,試劑盒為武漢博士德公司產品)。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0 for Windows軟件分析數據,計量資料以均數±標準差(x±s)表示,組內及組間比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用q檢驗,以P
2 結果
2.1 兩組患者各時點pH、PaCO2、PETCO2及OI的比較
兩組PaCO2和PETCO2變化差異無統計學意義(P>0.05),且組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組OI均顯著降低(P
2.2 兩組圍術期血清IL-6、IL-8及IL-10濃度的比較
兩組IL-6、IL-8的血清濃度T2時明顯高于T1時(P
表2 兩組圍術期血清IL-6、IL-8及IL-10濃度的比較(pg/ml,x±s)
與T1時比較,*P
3 討論
食管癌手術操作復雜,時間長,采用左肺萎陷、右肺通氣模式,擴大了手術視野,方便了手術操作,進而縮短了手術時間;同時也減少了對肺的牽拉、擠壓等損傷,減少了出血。
有研究發現,過大的潮氣量使肺組織過度牽拉或肺組織反復開放的切變力是導致急性肺損傷的重要原因。通氣時間長可使肺血流減少,肺泡上皮缺血壞死、毛細血管通透性增加、肺間質水腫等病理改變,肺泡壁的機械損傷還將激活體內的炎性反應機制,血小板、單核-巨噬細胞等肺內免疫細胞在肺受到機械損傷時均可產生促炎性細胞因子[2-3]。有專家主張低潮氣量、限壓通氣(肺內峰壓
細胞因子變化是術后炎性反應中的重要環節,大量炎性因子釋放將導致機體炎性與抗炎性對抗加強,這種對抗的平衡對宿主的免疫防御起著重要作用[7]。在機械通氣引起的肺部炎癥介質釋放中,IL-6和IL-8是機體炎性反應中的重要細胞因子,既可使機體應激啟動,又可反映炎性反應存在的狀態。IL-6、IL-8系單核細胞、淋巴細胞等產生的細胞因子,是機體急性反應和組織損傷的主要介質和指標;其血清濃度與肺損傷呈正比。IL-10是重要的抗炎因子,可對抗炎性介質而保護機體。食管癌根治術由于手術創傷、失血、缺血等因素可激活機體釋放大量炎性介質,導致機體一系列的應激及神經內分泌級聯反應,引起全身性炎性反應[8]。本研究發現,IL-6、IL-8在單肺通氣后開始升高,術中、術后一定時間內保持較高水平,表明炎性反應的確存在。本研究中兩組炎性反應程度不同,觀察組的IL-6和IL-8水平顯著低于對照組,而抗炎因子IL-10水平顯著高于對照組,說明保護性單肺通氣的炎性反應較傳統單肺通氣輕,原因可能為:保護性單肺通氣使用呼氣末正壓,小氣道和肺泡不會過早和過度萎陷,有利于肺組織血液與氣體的交換,保障了氧供和二氧化碳的排出。另外,較小的潮氣量減少了肺組織因過度牽拉引起的氣壓牽拉傷,有利于外周血液回流,保障了肺的血液灌注,缺血時間少,組織損傷輕,從而由單核細胞、淋巴細胞等釋放的炎性介質較少;減輕了炎癥反應,使機體處于較為合適的炎性細胞因子與抗炎性細胞因子的平衡狀態。
總之,低潮氣量結合呼氣末正壓的保護性單肺通氣方式既降低了低氧血癥的發生,也減輕了機體炎性反應,是一種較為理想的通氣模式,值得臨床推廣應用。
[參考文獻]
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第二條 本擔保書擔保最高金額為貸款的本金人民幣 及該貸款的全部應付利息及費用。
第三條 本擔保書為無條件不可撤銷的擔保文件,擔保人的任何其他經濟行為不改變本擔保書的真實性和有效性。
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第七條 擔保人如遇撤銷、改組、破產或其他原因,失去擔保資格和能力時,須提前3個月主動通知你行并推薦繼承擔保人,經你行確認繼承擔保人后,擔保人協助辦理擔保責任轉移手續。在轉移擔保責任未辦妥前,擔保人仍承擔擔保責任。
第八條 本擔保書自簽發之日起生效,至借款人或擔保人償清全部借款本息時自動失效。
擔保人(蓋章):
法定代表人(蓋章):
擔保人地址:
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鑒于承包人已于_________年_________月_________日同雇主簽署了_________(合同名稱)的書面協議,下文中的合同包括合同中規定的文件、圖紙、規范和修改;本擔保書的條件是:如果承包人迅速地忠實地履行了上述合同,本擔保書的責任失效;否則將保持有效。一旦雇主提出承包人違約,而雇主又履行了自己的責任,擔保人將迅速彌補違約的損失,或者迅速:
(1)根據合同要求完成合同;或_________。
(2)按合同條件提供雇主合格的投標書,在雇主和擔保人確定了評標價最低響應性投標人后,安排投標人和雇主之間合同,在施工過程中提供足夠的資金,支付“合同價余額”以外完工所需的費用,包括擔保人有責任承擔的賠償費,但總數不超過上述第一段中提到的金額。這里所說的“合同價余額”指雇主按合同應付給承包人的總額減法已合理地付給承包人的金額;或
(3)付給雇主按合同條件完成合同所需的金額,但不超過本擔保書的限額。
本擔保人不承擔大于本擔保書限額的責任。任何有關本擔保的訴訟,必須是在缺陷責任證書發出后一年內提出的為有效。除了雇主以外,任何人都無權對本擔保書的責任提出履行要求。承包人和擔保人的法人代表在此簽字蓋公章,以資證明。
擔保人(公章):_________ 承包人(公章):_________
代表(簽名):_________代表(簽名):_________
法定代表人:許效先,該公司總經理。
委托人:鐘惠華,廣州市對外經濟律師事務所律師。
委托人:張裕新,廣東省紡織品進出口(集團)公司總裁助理。
被上訴人(原審被告):肇慶市計劃委員會,住所地:廣東省肇慶市城中路49號市府大院。
法定代表人:李棟輝,該委員會主任。
委托人:吳劍翹,該委員會副主任。
委托人:陳卓倫,廣東省律師事務所律師。
被上訴人(原審被告):肇慶市財政局,住所地:廣東省肇慶市城中路49號市府大院。
法定代表人:黃振平,該局局長。
委托人:黃博君,該局直屬分局局長。
委托人:賈世波,肇慶市律師事務所律師。
群城投資有限公司(以下簡稱群城公司)因與肇慶市計劃委員會(以下簡稱肇慶市計委)、肇慶市財政局擔保糾紛一案,不服廣東省高級人民法院(1996)粵法經二初字第3號民事判決,向本院提出上訴,本院依法組成合議庭審理了本案,現已審理終結。
查明:1987年10月21日,肇慶市棉紡廠(以下簡稱棉紡廠)、中國紡織品進出口總公司廣東省分公司(以下簡稱紡織公司)簽訂《中外合作經營廣慶棉紡企業有限公司(以下簡稱廣慶公司)合同》,約定:棉紡廠投資中的400萬美元由紡織公司在香港設立的群城公司代為籌借,合作企業廣慶公司投產后頭四年以各方繳納所得稅后利潤、折舊償還。1987年10月15日,肇慶市計委和肇慶市財政局共同出具了一份《擔保書》,承諾:“我市棉紡廠與紡織公司、群城公司以合作經營形式組建廣慶公司,總投資中,棉紡廠投資的400萬美元,是委托群城公司在香港籌借的,投產后由合作企業的稅利和折舊資金償還貸款本息,如果五年內仍償還不完時,其余額由我市以地方外匯負責償還。特此擔保。”1987年11月4日,合作合同經廣東省對外經濟貿易委員會“粵經貿資字〔1987〕298號”文批準生效。廣慶公司成立后需追補資金,1988年9月18日,棉紡廠、紡織公司、群城公司又簽署補充合同,約定棉紡廠需追加的225萬美元仍由群城公司在香港代為籌借。1988年11月18日,肇慶市計委向廣東省對外經濟貿易委員會出具了一份《擔保書》,承諾:“由棉紡廠、紡織公司與群城公司合作經營的廣慶公司,需追加外匯投資450萬美元,其中棉紡廠承擔225萬美元的責任,我委現作為棉紡廠該項借款的償還擔保人,向貴委保證棉紡廠將按貴委的要求按期償還該款項借款225萬美元本息,如因不可預見的原因該廠喪失償還能力,我委將以本市地方留成外匯代其償還。”補充合同于1989年3月13日經廣東省對外經濟貿易委員會“粵經貿字〔1989〕045號”文批準生效。經肇慶市會計師事務所驗證,群城公司代為籌借的資金已全部投入了合作企業。事后由于合作企業沒能依約償還投資本息,群城公司遂向中國國際經濟貿易仲裁委員會深圳分會申請仲裁。該仲裁委員會對棉紡廠所欠625萬美元本息進行了仲裁,并作出裁決:棉紡廠應向群城公司支付借款本息9972134.74美元以及群城公司辦案費用人民幣321790元,仲裁費人民幣823000元亦由其承擔。但仲裁庭認為肇慶市財政局和肇慶市計委出具的擔保書沒有訂立仲裁條款,且獨立于合作合同,不屬合同仲裁條款的管轄范圍,對群城公司要求肇慶市財政局和肇慶市計委承擔連帶清償責任不作處理。群城公司遂訴至廣東省高級人民法院。
另查,1988年3月2日,根據國務院國函〔1988〕6號文件的規定,撤銷肇慶地區,將肇慶市升為地級市;設立肇慶市端州、鼎湖兩個市轄區;將原肇慶地區的高要、四會、廣寧、懷集、封開、德慶、云浮、
新興、郁南、羅定十個縣劃歸肇慶市管轄。在肇慶市升格過程中,原地區直機關單位統稱謂市直機關單位,機構名稱一律冠以肇慶市稱謂。原肇慶市直機關單位則稱端州區直機關單位。本案1987年10月15日擔保書的原肇慶市計委和肇慶市財政局已變更為現在的端州區計委和端州區財政局。1988年11月28日擔保書是肇慶市升為地級市后的肇慶市計委出具的。
廣東省高級人民法院經審理認為:本案是群城公司與肇慶市財政局、肇慶市計委的擔保合同糾紛。群城公司依據1987年10月15日和1988年11月18日兩份擔保書向該院起訴肇慶市財政局、肇慶市計委,請求他們承擔清償其所擔保的債務人肇慶棉紡廠向群城公司借款本息之責任。經查,1988年3月2日原肇慶市已根據國務院國函〔1988〕6號文升為地級市,原肇慶市直屬機關變更為端州區直屬機關。群城公司向該院提交的1987年10月15日擔保書的擔保人肇慶市財政局和肇慶市計委已發生變更,并非本案的肇慶市計委和肇慶市財政局。群城公司亦沒有證據證明原肇慶市升為地級市后原肇慶市財政局、肇慶市計委的債權債務已向本案的肇慶市計委和肇慶市財政局轉移,因此群城公司依據該擔保書請求肇慶市財政局和肇慶市計委承擔為債務人棉紡廠400萬美元借款的擔保責任沒有事實依據,該院不予支持。1988年11月18日擔保書的保證人為本案原審被告肇慶市計委,肇慶市計委作為機關法人,為棉紡廠向群城公司借款225萬美元出具擔保書,違反了最高人民法院關于國家機關不能充當經濟合同的保證人的規定,肇慶市計委的擔保人資格不合格,其擔保行為應認定為無效,肇慶市計委應對該保證合同無效致群城公司遭受的損失承擔過錯責任,即對棉紡廠不能清償群城公司225萬美元的債務部分承擔50%的賠償責任。因此,群城公司要求肇慶市財政局承擔償還625萬美元本息擔保責任、肇慶市計委承擔償還400萬美元本息擔保責任的請求,無事實和法律依據,依法予以駁回。群城公司要求肇慶市財政局、肇慶市計委承擔因辦理仲裁案支付的各項費用的請求,也無法律依據,亦予駁回。該院根據《中華人民共和國民法通則》第61條、最高人民法院《關于貫徹執行(中華人民共和國民法通則)若干問題的意見(試行)》第106條第2款、《中華人民共和國民事訴訟法》第108條之規定,判決如下:一、肇慶市計委1988年11月18日出具的擔保無效。二、肇慶市計委應對1988年11月18日擔保的225萬美元本息的債務,在棉紡廠不能向群城公司完全清償時,對棉紡廠不能清償的部分承擔50%的賠償責任。三、駁回群城公司對肇慶市計委的其他訴訟請求。四、駁回群城公司對肇慶市財政局的訴訟請求。一審案件受理費人民幣512678.25元,由群城公司負擔410142.60元,肇慶市計委負擔102535.65元。本案受理費群城公司已預交,肇慶市計委應負擔部分由其逕付給群城公司,不再做清退。
群城公司不服上述判決,向本院提起上訴稱:一、原審判決認為肇慶市計劃委員會的兩次擔保是更換了法人主體的擔保,肇慶市升為地級市后的肇慶市計劃委員會和肇慶市財政局不承擔肇慶市升級前的肇慶市計劃委員會和肇慶市財政局對外承擔的債務,是十分明顯的適用法律錯誤。同時,引用國務院的“批復”也有不當;二、原審判決對經國家計委批準并經廣東省人民政府決定利用境外貸款建設出口生產體系項目而轉貸的外匯貸款由國家機關擔保認定和判決擔保無效,是事實認定和法律適用錯誤,并且肇慶市計委和肇慶市財政局出具《擔保書》時,我國的法律和行政法規對國家機關的擔保并無禁止性規定;三、原審判決在“經審理查明”的事實敘述,“廣慶公司投產后需追補資金,1988年9月18日,三方又簽署補充合同”是事實認定錯誤;四、根據《中華人民共和國民法通則》第八十九條第(一)項的規定和《中華人民共和國擔保法》第十八條、第十九條的規定,被上訴人的擔保是按照連帶責任保證承擔保證責任的擔保;五、根據《中華人民共和國擔保法》第二十一條規定,被上訴人應當對債務人的全部債務包括債務人委托上訴人代籌借的外匯資金本息和上訴人委托實現此項債權的費用承擔責任;六、被上訴人違反其擔保承諾沒有按其擔保履行其保證義務;七、外匯制度改革等都不能成為被上訴人不履行擔保義務的理由。請求本院撤銷廣東省高級人民法院(1996)粵法經二初字第3號民事判決,判決被上訴人肇慶市計劃委員會和被上訴人肇慶市財政局負責清償它們所擔保的債務人肇慶市棉紡廠委托上訴人代為籌借的外匯資金的本息及為實現此項債權的費用。
被上訴人肇慶市計委答辯稱:一、上訴人引用法律錯誤,《擔保法》不能適用于本案;二、確定訴訟主體錯誤,原肇慶市財政局、計委出具的“擔保書”的法律責任應由現端州區財政局、計委承擔。被原審原告起訴的是現肇慶市財政局、現肇慶市計劃委員會,這些新老單位雖然名稱相同,但確系截然不同的單位,且在法律上沒有承繼關系;三、認為擔保書有效有悖于法律規定,自1984年以來,國務院有關部門和最高人民法院都有國家機關不能為經濟合同擔保的規定,國家機關提供的擔保應確認為無效;四、要求擔保人承擔連帶責任的理由不成立,根據“計委”出具的兩份擔保書的約定,即使計委須承擔責任,充其量也是一種補充性的責任;五、上訴人請求判決實現債權的費用于法無據。此外,被上訴人肇慶市計委還對原審判決提出了意見。請求駁回上訴人的上訴,發回重審或者改判其不承擔保證責任。被上訴人肇慶市財政局答辯稱:上訴人始終將答辯人與原肇慶市財政局(即現肇慶市端州區財政局)混為一談。答辯人在1988年3月肇慶市地改市前是“肇慶地區行政公署財政處”,因此1987年10月15日“擔保書”上落款的“肇慶市財政局”并非是答辯人,本案完全與答辯人無關,請求本院依法駁回群城投資有限公司的上訴,維持原判。
本院認為:肇慶市計委和肇慶市財政局1987年10月15日的《擔保書》,是在國務院1988年1月7日國函〔1988〕6號《關于同意廣東省調整部分行政區劃給廣東省人民政府的批復》之前出具的。該批復明確:撤銷肇慶地區,將肇慶市升為地級市;設立肇慶市端州、鼎湖兩個市轄區;將原肇慶地區的高要、四會等十個縣歸肇慶市管轄,這說明升格后的肇慶市政府在轄區范圍、行政職權方面都有所擴大,實際上承繼了原肇慶行署的職能。而原肇慶市直機關則變更為肇慶市端州區直機關,故原肇慶市計委和肇慶市財政局的職能和民事權利義務應由現在的肇慶市端州區計委和財政局承繼。地改市后的肇慶市計委和肇慶市財政局與1987年10月15日的《擔保書》沒有任何關系,因此,群城公司無權依據1987年10月15日的《擔保書》向現在的肇慶市計委和肇慶市財政局主張權利。上訴人群城公司要求現肇慶市計委和財政局應當承擔地改市前的肇慶市計委和財政局的擔保責任的主張沒有事實和法律上的依據,應予駁回。
肇慶市計委1988年11月18日向省經貿委出具的《擔保書》是在國務院國函〔1988〕6號文件之后做出的,系地改市后的肇慶市計委的行為。最高人民法院于1988年4月2日公布的《關于貫徹執行(中華人民共和國民法通則)若干問題的意見(試行)》第106條第二款規定:“國家機關不能擔任保證人。”因此,作為國家機關的肇慶市計委于1988年11月出具的擔保書應當確認為無效。由于本案所涉及的項目不屬于擔保法第八條所指的國務院批準為使用外國政府或者國際經濟組織貸款進行的轉貸,故群城公司認為本案的主債務是經國家計委批準并經廣東省政府決定利用境外貸款建設出口生產體系項目政府貸款的一部分,國家機關擔保應為有效的理由不成立。肇慶市計委雖然在答辯中稱該擔保是向省外經貿委出具的,群城公司不能依據該擔保書向其主張權利,但考慮到群城公司系廣東省經濟貿易委員會下屬企業駐港公司,并且該擔保書中其為棉紡廠項目貸款的意思表示清楚,同時肇慶市計委對一審判決其承擔對1988年11月18日擔保的225萬美元本息的債務,在棉紡廠不能向群城公司完全清償時,對棉紡廠不能清償的部分承擔50%的賠償責任,肇慶市計委并未提出上訴,所以,對群城公司的上訴和肇慶市計委答辯時提出的主張均予駁回。鑒于擔保無效,群城公司和肇慶市計委均有過錯,應當各自承擔相應的責任,所以一審法院判決肇慶市計委對棉紡廠不能清償的部分承擔50%的賠償責任是正確的。
綜上所述,原審判決認定事實清楚,適用法律正確,應予維持。群城投資有限公司上訴無理,應予駁回,本院根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第(一)項的規定,判決如下:
駁回上訴,維持原判。