職工社會醫療保險基數

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職工社會醫療保險基數范文第1篇

汕府〔2003〕119號

各區縣（市）、人民政府（籌備組）、，市府直屬各單位：

根據《汕頭經濟特區企業職工社會保險條例》和《汕頭經濟特區企業職工養老保險實施辦法》（市政府令第32號）等有關規定，并經十一屆第2次市政府常務會議討論同意，現就2003年7月1日至2004年6月30日汕頭經濟特區企業職工（含企業化管理事業單位職工和機關事業單位合同制職工、臨時工）社會保險費征收和社會保險待遇標準，以及黨政機關、社會團體、事業單位工作人員養老保險個人繳費和醫療保險繳費調整的有關問題通知如下：

一、調整繳費工資基數

1、汕頭經濟特區（包括市直和金平、龍湖、濠江區，下同）、企業職工的養老、失業、工傷、生育保險繳費工資基數，以2002年特區企業職工月人平工資670元（剔除省屬統籌企業工資）為基數（征繳低限）。繳費個人申報個人所得稅的工資、薪金超過670元的300%以上部分不計征社會保險費；低于670元（含申報個人所得稅的工資、薪金為零，下同）的，按670元計征社會保險費。其中外商投資企業和個體工商戶申報個人所得稅的工資、薪金低于670元的75%即503元的，按503元為基數計征社會保險費。

2、企業職工醫療保險的繳費工資以670元作為征繳下限，超過670元的300%部分不計征醫療保險費，低于670元的按670元計征。

3、特區黨政機關、社會團體、事業單位工作人員（不含合同制職工、臨時工，下同）、繳納醫療保險費和養老保險個人繳費，按特區職工月人平工資982元為基數，超過982元的300%以上部分，不計征醫療保險費和養老保險費；低于982元的，按982元為基數計征。

二、調整繳費比例

1、特區企業養老、失業、工傷、生育和醫療保險繳費比例具體是：

（1）、養老保險：單位按17%，個人按8%；

（2）、失業保險：單位按2%，個人按1%；

（3）、工傷保險：單位按0.5%；

（4）、生育保險：單位按0.5%；

（5）、醫療保險：單位按8%，個人按2%. 2、特區黨政機關、社會團體、事業單位工作人員繳費比例具體是：

（1）、養老保險：個人按8%；

（2）、醫療保險：單位按8%，個人按2%.三、調整待遇標準

1、以2002年度特區企業職工月人平工資670元為基數，按規定相應調整養老、失業、工傷、生育保險待遇。

2、企業離休干部按《關于完善市直企業離休干部離休費保障機制的通知》（汕市辦〔2001〕1號）的規定執行。

職工社會醫療保險基數范文第2篇

根據《xx市勞動和社會保障局關于開展就業和社會保險專項調查的通知》（渝勞社辦發[2008]160號）文件要求，我中心組織相關人員對2003年以來醫療保險的情況進行了調查統計，現將情況報告如下：

一、基本情況：

我縣于2003年起開始施行城鎮職工醫療保險。截止2008年6月，參加城鎮職工基本醫療保險人數16023人，其中在職職工11536人，退休職工4487人。2008年7月，我縣啟動了城鄉居民合作醫療保險，城鎮居民正在參保過程中，估計參保人數共計33萬人（其中城鎮居民4萬人，農村居民29萬人）。

二、存在的主要問題：

（一）基本醫療保險統籌基金收支平衡壓力很大（為便于分析，我們將基本醫療保險基金分為統籌基金和個人賬戶基金，因為個人賬戶基金實際上不能用于統籌支付，所以只分析可以統籌支付的基金，在本報告中稱為統籌基金）。

我縣基金收入的基本穩定與基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖銳。從2003年至2007年，基本醫療保險統籌基金收入的平均增長速度為6%，而基金支出的平均增長速度為33%。

我縣基本醫療保險統籌基金收支的突出矛盾從2005年開始表現出來，2005年全年統籌基金收入446.29萬元，支出423.93萬元，當年余額僅為22.36萬元，表示當年收支已經達到失衡的邊緣。2006年，統籌基金收入597萬元，支出667萬元，當期余額－70萬元。2007年，醫療保險統籌基金收入577萬元，支出465萬元，當年結余112萬元，結余數額很小。按此趨勢發展，預測我縣基本醫療保險統籌基金到2008年，收支平衡壓力將很大。從全國、全市、全縣的基本醫療保險運行情況看，我縣基本醫療保險統籌基金的這種趨勢發生逆轉的可能性甚微，除非進行政策的有效調整。

（二）存在問題的主要原因。通過對運行以來的各方面進行全面分析，出現這一突出問題的原因主要有以下幾個：

1、我縣特殊政策形成的特殊原因。以下是我縣與其他區縣相比較具有的特殊政策形成的風險，屬于個性原因。

（1）參保規模和征繳基數的影響，使基金收入總量小。

①參保規模小，形成我縣基本醫療保險的固有風險。我縣基本醫療保險的參保人數只有1.6萬人，比其他許多縣都少。保險這個特殊的行業遵循其固有的“大數法則”，即規模越大，風險越小，所以，我縣基本醫療保險的風險本身較大。

②基金征繳基數使我縣基本醫療保險的風險進一步擴大。我縣基本醫療保險實行的是單基數征繳，即基本醫療保險基金的征收基數為在職職工工資，退休職工工資不計入繳費基數；同時在職職工個人要繳納一定費用，退休職工個人不繳費（除大額醫療基金人月均繳2元外）。與其他一些區縣有所不同的是兩個方面：一是單基數與雙基數的問題，南川、梁平等縣實行雙基數繳費，就是退休職工個人雖不繳費，但所在單位要以退休職工的工資為基數繳費。如果按雙基數征收，以我縣目前6.5%的比例，每年應對退休職工征收基金約230萬元。二是工資基數的不高。我縣參保職工平均工資較低。

以上兩個原因，致使我縣基本醫療保險基金的收入總量不足以支撐支出的增長。

（2）報銷政策的影響，使基金支出增大。

我縣基本醫療保險的費用報銷政策較為優惠。我縣2007年平均報銷率為醫療總費用的78.1%（包括醫療補助），在全市處于高位。據考察，其他區縣在65%左右，主要原因是其他區縣均未實行醫療補助政策。我縣優惠的報銷政策對參保職工是有利的。但是，部分政策在實踐中被參保職工“過分合理化”運用，增加了基金平衡的難度。

①基本醫療補助政策影響。（按政策，只有公務員才實行醫療補助,但我縣的作法是將醫療補助政策擴大到所有參保人員，參保單位按工資基數的一定比例籌集醫療補助資金,目前按2%左右,其中行政事業單位由財政解決；補助辦法是對報銷比例較低的情況進行補助，提高總體報銷水平）。我縣基本醫療補助政策在提高職工醫療保險待遇的同時，也減弱了基本醫療保險基本政策（暫行辦法）中對住院“門檻費”和轉外就醫的控制，使職工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，轉外就醫成風。可以說，對起付線和轉院自付部分的補助促進了小病住院和盲目轉院的發生。

a、小病住院使住院人次率陡增。我縣2003年住院人次率6.6%、2004年13.65%、2005年20.1%、2006年19.7%、2007年17.8%。2004年小病住院（此處指一次住院醫療費用總額在800元以下的；此種情況在醫療補助政策實行前由于個人支付比重高，一般情況不住院治療）159人次，2005年小病住院478人次，比2004年增加319人次。2006年小病住院607人次，2007年687次。2007年小病住院占同期總住院人次的20%左右。據了解，其他區縣的住院人次率在10%——15%。出現這種情況的原因很多，醫療補助是重要因素之一。實行醫療補助政策后，住院費用報銷的起付點實際上大幅度下降（我縣暫行辦法中設置的起付線為一級醫院509元、二級醫院727.4元、三級醫院872.88元；實行補助后，實際支付的起付線僅有設置起付線的20%左右）。設置起付線的主要目的之一就是為了控制小病住院，進行補助后的起付線基本上失去了控制小病住院的作用。幾年來，住院一次的最低費用為141.29元，遠遠低于起付線，但由于有補助，職工仍去住院，這不僅浪費了醫療基金，同時這種經常性的小病住院，對職工個人身體狀況造成嚴重的不良后果。我縣住院人次增長快還有一個重要原因是報銷比例高，部分職工生病后首選住院。

b、轉往統籌區外的高級醫療機構就醫的人次增加、費用大增。由于交通方便，再加上醫療補助政策的實施，使轉外就醫的自付部分由10%降低為實際自付2%左右，根本起不到控制一般疾病轉往大醫院就醫的問題。2003年、2004年、2005年三年分別為轉外就醫分別為74人次、159人次、267人次，轉外就醫醫療費用總額分別為56.2萬元、147.1萬元、383.4萬元，兩項指標均逐年大幅上升。2006年、2007年轉外就醫人次占總住院人次分別達到20.7%和22%。縣外醫療機構住院醫療費用發生額占總住院費用比重06年為55.8%，07年為57.5%。這在醫療補助政策出臺以前多數參保職工是不會選擇轉外就醫的，因為首先要自付10%的醫療費。從其他區縣的情況看，為控制盲目轉外，轉院自付的實際負擔比例均在10%左右，其中梁平縣高達15%。

②特殊疾病報銷政策的影響。2004、2005年、2006、2007年全縣特殊疾病人數分別達到為540人、675人、755人、909人。2007年特殊疾病辯證門診費用支出83.5萬元，為當年統籌基金支出的170%。通過與其他區縣政策的比較，我們認為主要問題出在我縣對特殊疾病門診費用沒有實行最高限額報賬。我縣特殊疾病一人最高己報至1.3萬元。同時，我縣醫療補助政策對特殊疾病取消了“門檻”費，這樣，特殊疾病的報銷平均比例很高，這是其他區縣無法望我之項背的。特殊疾病門診就醫管理比住院就醫管理更難，所以費用控制更加困難，一人持卡、全家吃藥的情況難免發生。特殊疾病門診費用的增長成了我縣醫療保險基金支出最凸出的增長點。

③個人賬戶政策的影響。按現行政策，我縣基本醫療保險個人賬戶占用了基金總額近一半。2003年1月至2007年，基本醫療保險基金累計收入3866.99萬元，累計劃入個入賬戶1867.76萬元，占總額的48.3%，主要原因是退休職工不繳費，但要按較高的比例為其劃入個人賬戶。南川、梁平等區縣由于實行了雙基數，退休職工個人賬戶的來源并不占用或者不完全占用在職職工的基金收入，個人賬戶（退休和在職工）占統籌基金的比例比我縣低。

④統籌基金最高支付限額政策的影響。我縣統籌基金的支付最高限額為2.8萬元，在全市比較居高。南川等縣的平均最高限額為2.5萬元，其中萬州為2.2萬元。由于我縣的最高限額偏高，在統籌基金中支付額度相對就較大。

（3）醫療管理需要加強。為了加強醫療保險管理，我縣出臺了《關于進一步加強醫療保險管理工作的通知》、《××縣基本醫療保險違規行為舉報獎勵暫行辦法》，修改了定點醫療機構考核辦法。今年以來更是加大力度，先后查處了多起違規事件，并嚴處了違規醫療機構，一定程度上遏了違規行為。但由于醫療保險管理是一項世界性難題，小病大養、弄虛作假等行為仍然是基金流失的重要原因。仍需要進一步切實加強管理。

2、共性原因。以下情況是全市乃至全國都存在的，屬于共性原因。

（1）藥品及診療項目的更新、濫用好藥等因素導致醫藥費的增長。這是每個縣都存在的問題，也是我縣基本醫療保險從縱向比較費用增長的重要原因。醫療保險施行以為，xx市多次調整了藥品目錄和診療項目，擴大了可報銷藥品范圍和新增了先進的可報銷醫療項目，使醫療費用呈自然增長。同時，也有個別醫療機構蓄意推薦、部分參保職工盲目選擇費用昂貴的進口材料、先進診療技術。醫務人員隨意使用好藥貴藥也是費用增長的原因，例如，以前醫生治病總是用價格比較低廉的藥物，如抗生素一般用青霉素、氨芐青霉素、慶大霉素等價格較低廉的藥物，而現在，或是受效益的驅動或是為求速效，醫生治病普遍采用頭孢他定、左氧氟沙星等瓶價格昂貴的藥物。

（2）還有一個帶有根本性質的原因。我國基本醫療保險的基本政策是基于構建和諧社會和建立健全社會保障機制的目的出發的，因此對退休職工、大齡下崗職工等特殊群體的繳費問題作了特殊的優惠的規定，對這部分人群參加醫療保險的風險，從政策出臺的時候起就已經暗示由政府來承擔。換句話說，基本醫療保險政策從一出臺就隱含著特殊人群不繳納或者少繳納費用給基金運行帶來的風險，這個風險由于是政府沒有從該部分人群就業之日起就建立醫療保險制度的歷史原因而形成的，所以其確定的但目前尚屬潛在的風險應該由政府承擔。這個風險表現在具體的運行過程中，就是基金的支出缺乏相應的收入來源。我縣大齡下崗出“中心”的參保職工120人，“干”參保職工42人，其醫療費用由財政兜底。

綜上，我縣基本醫療保險基金運行存在較為嚴重的問題，出現問題的原因是多方面的，既有國家大政策體系的原因，也有本縣政策上的原因，還有管理上的原因。是否可以得出如下結論：我縣基本醫療保險運行的報銷水平是建立在高于我縣經濟發展水平、財力水平和基金本身的承受能力之上的；基本醫療保險政策深得民心，但基金運行壓力很大。

（三）解體企業職工醫療保險問題。一是目前醫療保險除靈活就業人員醫療保險外，均以用人單位為參保單位，企業解體后，職工的醫療保險接續問題沒有很好解決。二是醫療保險運行前的破產企業職工的醫療保險問題。按以前的政策，我縣于1993年開始運行車有企業大病統籌。按相關文件，國有企業改制時，對達到退休年齡的職工進行了余命醫療費用清算，但未達到退休年齡的職工沒有解決好醫療保險的接續問題。

（四）醫療保險信息建設的全市化沒有解決。由于各地醫療保險政策不同，大多數以區縣為單位統籌的醫療保險進行了與縣內醫療機構進行了聯網，但與市級醫療機構沒有聯網，不利于醫療費用的監管，也增大了縣外醫療費用報銷的工作量。

（五）醫療保險統籌區域過小，基金運行風險較大。

三、建議

（一）醫療保險報銷水平提高需要小步進行。

（二）建議通過調整政策，減少個人賬戶的比例。

（三）對解體企業和以前破產企業未達退休年齡的職工的醫療保險問題作出明確處理辦法。

職工社會醫療保險基數范文第3篇

    第一條  為了保障職工和退休人員患病時得到基本醫療，享受醫療保險待遇，根據國家有關規定，結合本市實際情況，制定本規定。

    第二條  本市行政區域內的城鎮所有用人單位，包括企業 、機關、事業單位 、社會團體、民辦非企業單位（以下簡稱用人單位）及其職工和退休人員適用本規定。

    用人單位及其職工和退休人員參加基本醫療保險的具體時間由市勞動和社會保障行政部門（以下簡稱市勞動保障行政部門）規定。

    第三條  市勞動保障行政部門主管全市醫療保險工作，組織實施醫療保險制度，負責醫療保險工作的管理和監督檢查。

    區、縣勞動保障行政部門負責本行政區域內醫療保險工作的管理和監督檢查。

    市和區、縣勞動保障行政部門設立的社會保險經辦機構，具體經辦醫療保險工作。

    第四條  基本醫療保險費實行用人單位和職工個人雙方負擔、共同繳納、全市統籌的原則。基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合的原則。基本醫療保險的保障水平應當與本市社會生產力發展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應。

    第五條  本市在實行基本醫療保險的基礎上，建立大額醫療費用互助制度，實行國家公務員醫療補助辦法，企業和事業單位可以建立補充醫療保險，鼓勵用人單位和個人參加商業醫療保險。

    第六條  結合基本醫療保險制度的建立，積極推進城鎮醫藥衛生體制改革，用比較低廉的費用，為職工和退休人員提供比較優質的醫療服務，滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要。

    第二章  基本醫療保險基金

    第七條  基本醫療保險基金應當以收定支，收支平衡。

    第八條  基本醫療保險基金由下列各項構成：

    （一）用人單位繳納的基本醫療保險費；

    （二）職工個人繳納的基本醫療保險費；

    （三）基本醫療保險費的利息；

    （四）基本醫療保險費的滯納金；

    （五）依法納入基本醫療保險基金的其它資金。

    第九條  基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位和職工應當按時足額繳納基本醫療保險費。不按時足額繳納的，不計個人帳戶，基本醫療保險統籌基金不予支付其醫療費用。

    第十條  職工按本人上一年月平均工資的2％繳納基本醫療保險費。

    職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60％的，以上一年本市職工月平均工資的60％為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。

    職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300％以上的部分，不作為繳費工資基數，不繳納基本醫療保險費。

    無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。

    第十一條  本規定施行前已退休的人員不繳納基本醫療保險費。

    本規定施行后參加工作，累計繳納基本醫療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規定辦理了退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。

    本規定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫療保險費不滿前款規定年限的，由本人一次性補足應當由用人單位和個人繳納的基本醫療保險費后，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。經勞動保障行政部門認定，職工的連續工齡或者工作年限符合國家規定的，視同基本醫療保險繳費年限。

    第十二條  用人單位按全部職工繳費工資基數之和的9％繳納基本醫療保險費。

    第十三條  基本醫療保險費繳費比例需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準。

    第十四條  用人單位應當按時向社會保險經辦機構如實申報職工上一年月平均工資，社會保險經辦機構按照規定核定基本醫療保險繳費工資基數。

    第十五條  用人單位應繳納的基本醫療保險費，由社會保險經辦機構委托用人單位的開戶銀行以 “委托銀行收款（無付款期）”的結算方式按月扣繳。

    職工個人應繳納的基本醫療保險費，由用人單位按月從本人工資中代扣代繳。

    第十六條  基本醫療保險基金實行全市統籌，分級管理，全部納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。

    基本醫療保險基金要專款專用，不得擠占或者挪用，不得用于平衡財政收支。

    第十七條  基本醫療保險基金當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障基金財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

    第十八條  基本醫療保險基金執行統一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

    第三章  基本醫療保險個人帳戶

    第十九條  社會保險經辦機構應當為職工和退休人員建立基本醫療保險個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）。

    第二十條  個人帳戶由下列各項構成：

    （一）職工個人繳納的基本醫療保險費；

    （二）按照規定劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫療保險費；

    （三）個人帳戶存儲額的利息；

    （四）依法納入個人帳戶的其它資金。

    第二十一條  用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分按照下列標準劃入個人帳戶：

    （一）不滿35周歲的職工按本人月繳費工資基數的0。8劃入個人帳戶；

    （二）35周歲以上不滿45周歲的職工按本人月繳費工資基數的1％劃入個人帳戶；

    （三）45周歲以上的職工按本人月繳費工資基數的2％劃入個人帳戶；

    （四）不滿70周歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4．3％劃入個人帳戶；

    （五）70周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4．8％劃入個人帳戶。

    第二十二條  個人帳戶存儲額每年參照銀行同期居民活期存款利率計息。

    第二十三條  個人帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于基本醫療保險，但可以結轉使用和繼承。

    職工和退休人員死亡時，其個人帳戶存儲額劃入其繼承人的個人帳戶；繼承人未參加基本醫療保險的，個人帳戶存儲額可一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，個人帳戶存儲額納入基本醫療保險統籌基金。

    第二十四條  失業人員不繳納基本醫療保險費，個人帳戶停止計入，余額可繼續使用。失業人員在領取失業保險金期間，按照失業保險規定享受醫療補助待遇。

    第二十五條  參加基本醫療保險的人員在參保的區、縣內流動時，只轉移基本醫療保險關系，不轉移個人帳戶存儲額；跨區、縣或者跨統籌地區流動時，轉移基本醫療保險關系，同時轉移個人帳戶存儲額。

    第四章  基本醫療保險待遇

    第二十六條  基本醫療保險統籌基金和個人帳戶劃定各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占。符合基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，由基本醫療保險統籌基金和個人帳戶分別支付。

    第二十七條  基本醫療保險基金支付職工和退休人員的醫療費用，應當符合本市規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務設施范圍和支付標準。

    基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及醫療服務設施范圍和支付標準的具體辦法，由市勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。

    第二十八條  個人帳戶支付下列醫療費用：

    （一）門診、急診的醫療費用；

    （二）到定點零售藥店購藥的費用；

    （三）基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；

    （四）超過基本醫療保險統籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫療費用。

    個人帳戶不足支付部分由本人自付。

    第二十九條  基本醫療保險統籌基金支付下列醫療費用：

    （一）住院治療的醫療費用；

    （二）急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用；

    （三）惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用。

    第三十條  基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用：

    （一）在非本人定點醫療機構就診的，但急診除外；

    （二）在非定點零售藥店購藥的；

    （三）因交通事故、醫療事故或者其它責任事故造成傷害的；

    （四）因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；

    （五）因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；

    （六）在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；

    （七）按照國家和本市規定應當由個人自付的。

    第三十一條  企業職工因工負傷、患職業病的醫療費用，按照工傷保險的有關規定執行。女職工生育的醫療費用，按照國家和本市的有關規定執行。

    第三十二條  基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的10％左右確定。個人在一個年度內第二次以及以后住院發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的5％左右確定。

    第三十三條  基本醫療保險統籌基金在一個年度內支付職工和退休人員的醫療費用累計最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。

    第三十四條  基本醫療保險統籌基金支付的起付標準和最高支付限額需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準后，由市勞動保障行政部門。

    第三十五條  基本醫療保險統籌基金支付醫療費用設定結算期。

    結算期按職工和退休人員住院治療的時間，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時間設定。

    第三十六條  在一個結算期內職工和退休人員的醫療費用，按

    醫院等級和費用數額采取分段計算、累加支付的辦法，由基本醫療保險統籌基金和個人按照以下比例分擔：

    （一）在三級醫院發生的醫療費用：

     1、起付標準至1萬元的部分，統籌基金支付80%，職工支付20%;

     2、超過1萬元至3萬元的部分，統籌基金支付85%，職工支付15%;

     3、超過3萬元至4萬元的部分，統籌基金支付90%，職工支付10%;

     4、超過4萬元的部分，統籌基金支付95%，職工支付 5%。

    （二）在二級醫院發生的醫療費用：

     1、起付標準至1萬元的部分，統籌基金支付82%，職工支付18%;

     2、超過1萬元至3萬元的部分，統籌基金支付87%，職工支付13%;

     3、超過3萬元至4萬元的部分，統籌基金支付92%，職工支付 8%;

     4、超過4萬元的部分，統籌基金支付97%，職工支付 3%。

    （三）在一級醫院以及家庭病床發生的醫療費用：

     1、起付標準至1萬元的部分，統籌基金支付85%，職工支付15%;

     2、超過1萬元至3萬元的部分，統籌基金支付90%，職工支付10%;

     3、超過3萬元至4萬元的部分，統籌基金支付95%，職工支付 5%;

     4、超過4萬元的部分，統籌基金支付97%，職工支付 3%。

    （四）退休人員個人支付比例為職工支付比例的60%。

    但基本醫療保險統籌基金按照比例支付的最高數額不得超過本規定第三十三條規定的最高支付限額。

    第五章  補充醫療保險

    第三十七條  建立大額醫療費用互助制度。大額醫療費用互助資金按比例支付職工和退休人員在一個年度內累計超過一定數額的門診、急診醫療費用和超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額（不含起付標準以下以及個人負擔部分）的醫療費用。參加基本醫療保險的用人單位及其職工和退休人員應當參加大額醫療費用互助，但實行國家公務員醫療補助辦法的用人單位及其職工和退休人員除外。

    大額醫療費用互助辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。

    第三十八條  大額醫療費用互助資金由用人單位和個人共同繳納。用人單位按全部職工繳費工資基數之和的1％繳納，職工和退休人員個人按每月3元繳納。大額醫療費用互助資金在每月繳納基本醫療保險費時一并繳納。

    大額醫療費用互助資金不足支付時，財政給予適當補貼。

    大額醫療費用互助資金繳費比例、繳費金額需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準。

    第三十九條  大額醫療費用互助資金實行全市統籌，單獨列帳，納入社會保障基金財政專戶，按照基本醫療保險基金計息辦法計息。

    大額醫療費用互助資金由社會保險經辦機構負責統一籌集、管理和使用。

    第四十條  大額醫療費用互助資金對符合基本醫療保險規定的大額醫療費用按照下列辦法支付：

    （一）職工在一個年度內門診、急診醫療費用累計超過2000元的部分，大額醫療費用互助資金支付50％，個人支付50％。

    （二）退休人員在一個年度內門診、急診醫療費用累計超過1500元的部分，不滿70周歲的退休人員，大額醫療費用互助資金支付60％，個人支付40％；70周歲以上的退休人員，大額醫療費用互助資金支付70％，個人支付30％。

    （三）大額醫療費用互助資金在一個年度內累計支付職工和退休人員門診、急診醫療費用的最高數額為2萬元。

    （四）職工和退休人員在一個年度內超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額（不含起付標準以下以及個人負擔部分）的住院醫療費用，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診醫療費用，大額醫療費用互助資金支付70％，個人支付30％。但大額醫療費用互助資金在一個年度內累計支付最高數額為10萬元。

    第四十一條  參加基本醫療保險的企業和事業單位可以建立補充醫療保險。企業補充醫療保險費在本企業職工工資總額4％以內的部分，列入成本。

    補充醫療保險辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。

    第四十二條  國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助待遇，具體辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準后施行。

    第四十三條  對于享受本市城鎮居民家庭最低生活保障的職工和退休人員，在個人負擔的醫療費用上給予照顧。

    本市設立特困人員醫療救助資金，有關部門應當采取措施，多方籌集資金，解決特困人員因醫療費支出過大造成的困難。

職工社會醫療保險基數范文第4篇

第一條為了維護職工的合法權益，保障城鎮女職工生育和接受計劃生育手術期間的基本生活和基本醫療需求，根據《省城鎮職工生育保險辦法》（政〔〕84號）和有關法律法規，制定本實施細則。

第二條本州行政區域內的城鎮各類企業和機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體經濟組織（以下稱用人單位），應當按照本實施細為其職工、雇工（以下稱職工）辦理城鎮職工生育保險（以下簡稱生育保險），繳納生育保險費。

第三條州級人力資源和社會保障行政部門負責全州的生育保險組織和實施工作。縣級人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域內的生育保險工作。州、縣醫療保險管理局具體承辦生育保險業務。

第四條用人單位參加生育保險，按規定繳納生育保險費，其職工享受生育保險待遇。

第五條生育保險實行州級統籌，用人單位應按屬地管理原則參加生育保險。

第六條人口和計劃生育、衛生、財政、審計等行政部門應依據其職責做好生育保險的相關工作。

第二章生育保險基金

第七條生育保險基金構成：

（一）用人單位繳納的生育保險費；

（二）生育保險基金利息；

（三）延遲繳納生育保險費的滯納金；

（四）依法納入生育保險基金的其他資金。

第八條 生育保險費由醫療保險管理局按照《中華人民共和國社會保險法》和國務院《社會保險費征繳暫行條例》規定征繳。根據“以支定收，收支基本平衡”的原則籌集。由用人單位繳納生育保險費，職工個人不繳納生育保險費。

第九條 用人單位以本單位上年度職工工資總額作為繳費基數繳納生育保險費。繳納基數不低于本統籌地區上年度在崗職工平均工資的60%，低于60%的按60%繳費，超過300%的按300%繳費。

第十條 企業和經費自理的事業單位繳費比例為本單位上年度職工工資總額的0.9%。機關和經費來源主要由財政撥款及經費來源部分由財政支持的事業單位繳費比例為本單位上年度職工工資總額的0.5%。

第十一條 企業和經費自理的事業單位生育保險費由用人單位自籌，從管理費用中列支；機關和經費來源由財政支持的事業單位生育保險費納入同級財政預算。經費來源部分由財政支持的事業單位生育保險費按財政供養比例列入同級財政預算，其他部分自籌，在社會保險費項目中列支。

第十二條用人單位必須如實申報職工人數、工資總額，按時足額繳納生育保險費。生育保險繳費基數與職工基本醫療保險繳費基數同時審核，單位經辦人員在年底上報職工基本醫療保險繳費基數時一并上報生育保險繳費基數，由醫療保險管理局對繳費基數進行審核確定。生育保險實行與基本醫療保險捆綁繳納的原則，參加基本醫療保險應參加生育保險。

第十三條生育保險基金用于下列支出：

（一）女職工生育享受產假和享受計劃生育手術休假期間的生育津貼；

（二）生育的醫療費用；

（三）計劃生育的醫療費用；

（四）男職工未就業配偶的生育醫療費用；

（五）法律、法規規定的其他項目費用。

第十四條生育保險基金存入財政專戶管理，專款專用。任何單位或個人不得將生育保險基金挪作他用。

第十五條下列情形生育保險基金不予支付：

（一）未按規定履行繳費義務的；

（二）違反計劃生育政策規定的；

（三）未按規定用藥、檢查和診治的費用；

（四）按規定由個人負擔的費用。

第十六條人力資源和社會保障行政部門依法對生育保險費的征繳和生育保險基金的管理使用情況進行監督檢查。

第十七條財政部門和審計部門依法對生育保險基金的收支、管理情況進行監督。

第三章生育保險待遇

第十八條用人單位按規定參加了生育保險，履行了繳費義務，職工符合計劃生育或實施計劃生育手術的，可享受生育津貼、報銷生育和計劃生育的醫療費用。生育保險實行按病種付費。

第十九條參保單位女職工生育或中止妊娠，在下列休假時間內，享受生育津貼：

（一）正常生育的，產假為90天，難產的增加產假15天；多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加產假15天；符合晚育規定的增加產假30天。持有《獨生子女父母光榮證》的，其產假可延長到半年；

（二）懷孕不滿4個月流產的，應當根據醫務部門的意見，給予15-30天的產假；懷孕4個月以上流產的，給予42天產假；流產同時實施節育手術的，在以上規定基礎上增加15天產假；

（三）產后放置宮內節育器，按產假另加2天；產后結扎輸卵管，按產假另加14天。

第二十條女職工產假期間享受生育津貼，需在懷孕期間到醫療保險管理局進行生育保險登記，醫療保險管理局根據該參保職工單位繳費基數信息計算上年度職工月平均工資和生育津貼發放時間，并按期發放生育津貼。

第二十一條機關和經費來源主要由財政撥款及經費來源部分由財政支持的事業單位女職工產假期間，不享受生育津貼，由用人單位照發工資和福利待遇。

第二十二條女職工因懷孕、生育發生的檢查費、接生費、手術費、住院費、藥費和計劃生育手術費，符合《省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施標準的，從生育保險基金中支付。

第二十三條檢查費、接生費（難產接生手術費）、產期住院費和藥費（難產住院費和藥費），從生育保險基金中支付，自費部分個人支付。

第二十四條職工實施下列計劃生育手術所發生的醫療費用，按下面標準從生育保險基金中支付，自費部分個人支付：

（一）實施長效節育術手術費用；

（二）放置或者取出宮內節育器、上節育環費用、取節育環費用；

（三）輸卵管復通術手術費用；

（四）中止妊娠術人流費，引產手術費用；

（五）男職工實施計劃生育手術所發生的醫療費用。

第二十五條女職工因生育出現常見并發癥所發生的醫療費用，在生育保險基金中支付。

第二十六條參保男職工未就業配偶參加了城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療的，按現行的醫療保險政策予以報付,不再享受一次性生育醫療費;未參加醫療保險且符合國家計劃生育政策規定的，按男職工所在地上年度生育保險平均醫療費用的30%的標準由生育保險基金給予一次性支付。

第四章生育保險管理

第二十七條生育保險醫療服務實行定點醫療機構管理，并由人力資源和社會保障行政部門向社會公布定點醫療機構名單。

第二十八條醫療保險管理局應與定點醫療機構簽訂服務協議。生育保險基金支付生育和計劃生育醫療費用的范圍按照國家、省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和標準等有關規定執行。超出范圍的醫療費生育保險基金不予支付。

第二十九條醫療保險管理局按規定為參保單位及職工辦理參保登記、費用征繳、待遇支付，并為參保職工提供生育保險服務。

第三十條定點醫療機構生育保險待遇支付。參保職工懷孕期間到醫療保險管理局進行生育保險登記，住院時持卡在定點醫療機構就醫，定點醫療機構進行費用結算。醫療保險管理局對定點醫療機構實時費用進行審核登帳，并按月與定點醫療機構進行費用結算。

第三十一條生育保險中心報賬支付。在非定點醫療機構發生的醫療費用，生育保險基金不予支付。參保職工因急癥到非定點醫療機構或未聯網的定點醫療機構就醫時，需三個工作日內到醫療保險管理局進行審批，批準后住院時個人先墊付醫療費用，出院持出院證、住院發票、病歷首頁、費用清單至醫療保險管理局進行中心報賬，報付費用由醫療保險管理局轉入職工醫療保險卡銀行賬號。

第五章法律責任

第三十二條用人單位違反規定不繳納生育保險費的，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》處理。對未按規定繳納、少繳或欠繳生育保險費的，限期補繳所欠金額，并按日加收2‰的滯納金，滯納金并入生育保險基金。

第三十三條職工以非法手段騙取生育保險待遇，虛報、冒領生育津貼、生育醫療費、計劃生育手術費的，由醫療保險管理局如數追回虛報、冒領的金額。情節嚴重的，由人力資源和社會保障行政部門依法給予行政處罰，并追究用人單位、當事人及有關人員的責任。構成犯罪的，由司法機關依法追究有關人員的刑事責任。

第三十四條醫療保險管理局及其工作人員，有下列行為之一的，由人力資源和社會保障行政部門責令改正；造成單位或個人損失的，應當承擔賠償責任，并由相關部門對主管人員、直接責任人或者其法定代表人給予行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究有關人員的刑事責任：

（一）擅自多收或減免應當繳納的生育保險費的；

（二）無故延期撥付、擅自增加或減發、停發應支付的生育保險金的；

（三）、、，致使生育保險基金流失的；

（四）截留、侵占、挪用、貪污生育保險基金的。

第三十五條定點醫療機構有下列行為之一，造成生育保險基金損失的，要賠償損失；情節嚴重的，由人力資源和社會保障部門取消其定點資格：

（一）將未參保的生育保險人員的醫療費納入生育保險基金支付的；

（二）將超出規定的生育保險基金支付項目和定額補貼標準的醫療費用，由生育保險基金支付的；

（三）采取其他手段騙取生育保險基金的。

第六章附則

職工社會醫療保險基數范文第5篇

根據《社會保險費征繳條例》、《社會保險費稽核管理辦法》和區、市、縣相關政策規定，經研究決定從2008年3月20日起到2008年5月31日止，對2008年度城鎮職工基本醫療、大額醫療、工傷保險費進行征繳，現將有關事宜通知如下：

一、城鎮職工基本醫療、大額醫療保險費：

1、2008年度基本醫療保險費，黨政機關、事業單位按個人應發工資總額的8%(個人征繳2%，單位6%)比例征繳，繳費基數和人數以2008年預算數為主，單位專管員持工資發放表到縣醫療保險事務管理中心進行核算核定后，辦理征繳費手續。企業以2007年度自治區社會平均工資為基數按時繳費。

2、已參保單位因機構改革、企業改制、全員競聘、人事制度改革等原因造成參保職工繳費中斷，允許以個人繳費的方式續保，核定繳費為自治區上年度社會平均工資8%的比例征繳。

3、2008年度基本醫療保險費實行一次性征繳，各繳費單位于2008年5月31日結束繳費。從2008年6月1日起對未及時繳納醫療保險費的單位，按照《社會保險費征繳條例》和《社會保險費稽核管理辦法》的規定，將按日加2‰的滯納金，逾期三個月仍不繳納者，按有關規定辦理。

4、各參保單位在填報名冊時，務必注明新增、調入、調出人員，否則，所發生的問題由用人單位自行解決。

5、退休人員退休時間截止2007年12月31日，以男年滿60周歲、繳費年限滿30年，女干部滿55周歲(女工人年滿50周歲)，繳費年限滿25年，并辦理了正式退休手續的人員，按退休人員對待，對未達到繳費年限的由單位和個人按比例補繳；對提前辦理退休，提前離崗休養人員，停薪留職人員，請長假和長期病休人員個人應繳的基本醫療保險費由單位代扣代繳。

6、2008年全縣大額醫療保險費與基本醫療保險費同時征繳，征繳標準為每人每年43元，并詳細登記，在職、退休人員分類造冊一式三份，報醫保中心兩份，不得遺漏。同時，上報一份12月份的單位工資發放表。

7、醫療保險人員信息的登記核對工作由單位集體辦理，具體事項請報送表格時由各單位醫保專管員向具體業務員咨詢。

醫療保險事務管理中心基本醫療保險收入戶開戶行

農業銀行**縣支行帳號：

建設銀行**縣支行帳號：

二、企業工傷保險費

1、根據國家《工傷保險條例》和自治區政府《關于寧夏回族自治區實施<工傷保險條例>辦法》的通知、寧政發[2004]53號、銀政發[2004]49號文件精神的規定；全縣范圍內的所有企業(含中央、區、市屬駐**各企業)從2008年1月1日在參加基本醫療保險的同時，必須全員參加工傷保險，已參加工傷保險的原企業要注意重新登記續保、防止斷保。于每月20日前上報人員增減變動情況，逾期不報的單位，其基本人員信息、繳費情況都以上月為主。