病歷病案管理制度

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病歷病案管理制度范文第1篇

    2、科室專人負責安全管理,定期檢查,發現事故隱患及時報告,并采取措施,及時改進。

    3、嚴格執行交接班制度、差錯事故登記報告制度、分級護理制度,按時巡視病房,認真觀察病情變化,有情況及時報告醫生并做好護理記錄。

    4、嚴格執行查對制度、消毒隔離制度、無菌技術操作規程,確保病人安全。

    5、對危重、昏迷、癱瘓病人、老年極小兒應加強護理,必要時加床檔、約束帶防意外發生。

    6、麻醉藥品、精神藥品專柜、專人、加鎖保管,班班交接,遵醫囑用藥,使用后登記,空安瓿送回藥房。

    7、病房貴重藥品由專人保管,加鎖。

    8、內服藥、外用藥標簽清楚,分別放置,以免誤服。

    9、搶救器材做到“四定”:定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理。“三及時”:及時檢查、及時維修、及時補充。搶救器械保持性能良好,做好應急準備,一般不外借,按時清點交接,嚴防損壞和丟失。

病歷病案管理制度范文第2篇

[關鍵詞] 重度哮喘；慢性阻塞性肺疾病；噻托溴銨粉吸入劑；舒利迭；大劑量

[中圖分類號] R563 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）01（b）-0166-03

支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）均為氣道的慢性炎癥引起細支氣管阻塞而出現氣流受限和呼吸困難。但哮喘急性發作時，支氣管阻塞可逆，COPD則為進行性、部分可逆的支氣管阻塞[1]。目前關于哮喘合并COPD治療的文獻，尤其是重度哮喘合并COPD的文獻較少。本研究采用噻托溴銨干粉吸入劑聯合大劑量沙美特羅/氟替卡松（舒利迭）治療重度哮喘合并COPD，取得了較好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年3月～2011年6月在我院住院的重度支氣管哮喘合并COPD的患者83例，分為治療組45例和對照組38例。治療組男33例，女12例，年齡45～78歲，平均58.6歲；支氣管哮喘病史3～6年，平均4.8年；COPD疾病史10～34年，平均16.5年。對照組男24例，女14例，年齡42～79歲，平均57.8歲；支氣管哮喘病史4～7年，平均4.6年；COPD病史9～32年，平均15.1年。兩組年齡、性別、病程、哮喘控制測試（ACT）評分和肺功能等方面差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。所有患者診斷均符合中華醫學會呼吸病分會制訂標準及《支氣管哮喘防治指南（2008）》[2]并排除各項禁忌癥。本研究經醫院倫理委員會通過，患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均給予常規治療，靜臥、吸氧、控制感染、止咳、解痙平喘、祛痰等。對照組加用復方異丙托溴銨氣霧劑（商品名可必特，勃林格殷格翰制藥公司生產，批號：H20070316）2掀/次，4次/d，同時給予中等劑量沙美特羅/氟替卡松（商品名舒利迭，50/250 μg，葛蘭素史克公司生產，批號：R334578）1吸/次，2次/d；治療組加用噻托溴銨干粉吸入劑（商品名思力華，勃林格殷格翰制藥公司生產，批號：H2010194）1吸/次，1次/d，聯合大劑量沙美特羅/氟替卡松1吸/次，2次/d。兩組療程均為1年，如有急性發作，及時就診，每月復診1次。

1.3 觀察指標

觀察治療前、治療后1周及治療后1年患者肺功能[主要包括1秒鐘用力呼氣量（FEV1）增加量、1秒鐘用力呼氣量占預計值百分比（FEV1%預計值）、呼氣峰值流速增加量（PEF）]變化、臨床癥狀、生活質量、急性加重發作次數、急性加重發作間隔時間并統計不良反應的發生率。其中肺功能檢測采用德國耶格公司生產的Master Screen LOS肺功能儀檢測，生活質量評分采用卡氏評分。

1.4 療效評定標準

肺功能檢測標準參照《支氣管哮喘防治指南（2008）》[3]；生活質量得分提高≥10分為改善，降低< 10分為未能控制。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 17.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后臨床癥狀的比較

治療組治療后ACT評分均較治療前提高，即哮喘癥狀得到控制，治療后1年ACT評分與治療后1周差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 治療前后兩組肺功能變化

治療組治療后1年肺功能FEV1%預計值、FEV1增加量、PEF較治療前明顯改善，差異均有統計學意義（均P < 0.05）；治療組治療后1年各項目均優于較對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 治療前后兩組生活質量、急性加重發作次數、急性加重發作間隔時間比較

治療組治療后1年生活質量評分較治療前明顯提高，急性發作次數明顯減少，急性加重發作間隔時間明顯延長，差異均有統計學意義（均P < 0.05）；治療組治療后1年時各項目與對照組比較差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應情況比較

治療組出現心悸2例，聲嘶1例，不良反應發生率6.7%，對照組聲嘶2例，不良反應發生率5.6%，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。

3 討論

支氣管哮喘是一種發病機制極為復雜的呼吸道疾病，目前普遍接受的理論是氣道慢性炎癥學說[4]。重度哮喘一般出現在慢性哮喘急性發作時。研究顯示，重度哮喘的病理生理學特征與輕中度哮喘顯著不同，重度哮喘患者肺活檢顯示肺內以肥大細胞和嗜酸粒細胞浸潤為主要特征，而輕中度哮喘以中性粒細胞和炎性介質浸潤為主[5-6]，因此重度支氣管哮喘治療以抗炎治療和舒張支氣管為要。

COPD是一類小氣道阻塞性疾病，包括慢性支氣管炎、肺氣腫等[7]。COPD急性發作時重度支氣管哮喘是嚴重危及生命的疾病狀態，此時由于氣道收縮，加上本身氣道阻塞，肺功能嚴重障礙，患者出現極度呼吸困難，大汗淋漓，查體可見雙肺布滿哮鳴音，嚴重缺氧，口唇發紺，并伴有二氧化碳潴留，可因呼吸衰竭導致死亡[8]。吸入藥物可局部作用于病變氣道，發揮直接的抗炎、解痙、平喘作用，從而緩解氣道阻塞癥狀，改善通氣。

研究表明，吸入型糖皮質激素與長效β2受體激動劑有明顯的協同作用，能夠有效地緩解支氣管阻塞的癥狀，對于重度支氣管哮喘合并COPD的防治具有重要的意義[9]。舒利迭是沙美特羅氟替卡松的混合劑，研究發現沙美特羅能夠增加糖皮質激素受體向細胞核內轉移，促進氟替卡松誘導嗜酸粒細胞凋亡，增強對嗜酸粒細胞趨化因子釋放的抑制作用，從而放大糖皮質激素的生物學功效，而糖皮質激素可以增加呼吸道黏膜β2受體的數量并抑制受體功能下調[10]，兩者具有協同作用，是治療哮喘的理想藥物。

噻托溴銨干粉吸入劑是一種新型長效抗膽堿能藥物，為選擇性M3受體阻滯劑，通過減少細胞內環磷鳥苷（cGMP）的合成，抑制環磷腺苷（cAMP）降解，從而降低細胞內鈣離子濃度，競爭性拮抗乙酰膽堿對氣道平滑肌的收縮作用，減少呼吸阻力[11]。研究發現迷走神經纖維及M膽堿受體在中央氣道分布較多，因此對中央氣道的擴張作用較強[12]。臨床研究表明，噻托溴銨粉吸入劑不僅可以明顯改善肺功能，還可減少急性發作次數、增加IC、提高運動耐量、減輕臨床癥狀和提高生活質量[13]。

β2受體激動劑長期應用時可出現敏感性下降，而M受體抑制劑則無此現象[14]，故同時應用時不僅舒張中央支氣管，還可以舒張周圍小氣道，改善通氣障礙，且延緩β2受體耐受性[15]，增加療效；另外噻托溴銨粉吸入劑還可以抑制粘液的分泌，從而減少氣道阻力，改善肺通氣功能。

本研究采用大劑量舒利迭聯合噻托溴銨粉吸入劑治療重度哮喘合并COPD，治療組治療后ACT評分均較治療前提高，即哮喘癥狀得到控制，治療后1年ACT評分與治療后1周差異無統計學意義（P > 0.05）。治療組治療后1年肺功能FEV1%預計值、FEV1增加量、PEF較治療前明顯改善，差異均有統計學意義（均P < 0.05）；治療組治療后1年各項目均優于較對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。治療組治療后1年生活質量評分較治療前明顯提高，急性發作次數明顯減少，急性加重發作間隔時間明顯延長，差異均有統計學意義（均P < 0.05）；治療組治療后1年時各項目與對照組比較差異均有統計學意義（均P < 0.05）。不良反應比較，治療組出現心悸2例，聲嘶1例，不良反應發生率6.7%，對照組聲嘶2例，不良反應發生率5.6%，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。以上結果表明舒利迭聯合噻托溴銨粉吸入劑治療重度支氣管哮喘合并COPD安全有效，值得推薦。

由于各方面條件限制，本研究收集病例較少，所得結果具有一定局限性，加上水平有限，難免存在偏頗，希望能在以后的研究中改進。

[參考文獻]

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[3] 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案）[J].中華結核和呼吸雜志，2008， 31（3）：177-185.

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病歷病案管理制度范文第3篇

【關鍵詞】腦血管疾病；高血脂

【中圖分類號】R19 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）09―0738―01

目前心腦血管疾病呈現上升趨勢，尤其是老年人。心腦血管疾病已成為老年人高病死率的原因，而高血脂是誘發腦血管病的重要因素。本文旨在調查安徽省勝利路街道老年人群血脂異常與心腦疾病關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對該地區60歲以上老年人2000例進行免費體檢，抽空腹血進行生化各項檢查。

1.2 調查方法：血脂包括TC ，LDL-C， TG ，HDL-C.標準TC合適范圍為

2 結果

將老年人分為心腦血管疾病組（簡稱患病組）和非患病組，對兩組各血脂指標進行比較，分析心腦血管疾病與血脂代謝異常的關系。通過分析表明，患者的血脂水平和發生心腦血管相關疾病具有一定的相關性。高血脂對老年人心腦血管疾病的發生率有較大影響，腦血管疾病患病組高血脂濃度高于非患病組（p

3 討論

調查研究已證明血脂代謝異常與心腦疾病有密切關系[1]。血清TC，LDL-C升高是心腦疾病的獨立危險因素之一，極易引起動脈粥樣硬化，引起早發性和進展迅速的心腦血管病變。動脈粥樣硬化易引起不穩定性斑塊，不穩定性斑塊脫落易引起心腦血管疾病。動脈粥樣硬化血管彈性減弱，血管壓力增加引起血管破裂出血。血脂升高血液濃度增加，血流速度變慢，易引起缺血性疾病。

國內外研究表明高血脂的發生與飲食，工作，環境，習慣，運動，遺傳有關系。調查已證實本地區是老年人心腦血管疾病的高發區。我們在調查時發現該地區屬于老工廠區，喜吃高脂高鹽煙熏油炸等食品，同時該地區老年人群也未認識到高脂血癥對心腦血管疾病的影響。因此我們作為社區醫生應加強宣教，改變生活方式，并對血脂異常者進行綜合治療，減少缺血性疾病的患病率，延緩缺血性疾病的生命。

病歷病案管理制度范文第4篇

摘 要 目的：對醫院病案進行管理有助于醫院和安全醫療的不斷發展。其所具有的積極意義和重要性是我們不能忽視的。必須加大力度到醫院病案的管理上來，從而促進病案管理制度的完善，使病案管理在醫院的發展中更加趨于系統化、模式化和合理化。本文針對病案管理上的相關問題提出如何加強病案管理，為日后其他學者的研究以及醫院的管理提供借鑒，以供商榷。

關鍵詞 病案管理 質量 提高

Methods and improve the quality of hospital medical record management

Tian Yi

People's Hospital of Youyang，Chongqing，409800

Abstract Hospital medical records management and security to help the development of hospital care.It has a positive meaning and importance that we can not ignore.We must increase efforts to come to the hospital medical records management，thus contributing to improve the case management system，so that tends to be more systematic case management，modeling and rationalization in the development of the hospital.In this paper，issues related to the proposed case management on how to strengthen case management，provide a reference for future research and hospital management of other scholars，for questionable.

Key words Record Management；Quality；Improve

病案是進行醫療過程里形成的具有法律效力的病歷資料，不僅真實、客觀地將患者的診療過程和病情發展的周期變化如實連續地加以記錄下來，而且還對安全醫療和醫院的長久發展起到至關重要的作用。一份完整性的病案，被視為醫療信息的突出體現，一方面可以使醫院落實各種核心制度、管理水平以及醫療質量都能得到客觀有效反映，另一方面也能作為法律性依據用來進行保險理賠、醫療糾紛或是傷殘鑒定。隨著社會的發展、科學的進步，醫院的管理也逐步邁入了現代化的進程中來，病案的管理也更加趨于科學化、規范化、現代化。但是種種原因致使病案管理存在著一定程度上的問題。為了使這些問題得到有效地解決，使醫院醫療服務質量持續提高，本文就如何對病案管理予以加強以及病案質量的提高進行分析和探討。

完善病案管理系統

對于病案管理的重要性及所帶來的積極意義，醫院的所有領導及其醫務人員都要予以重視。要配備相應的病案管理專業人員，其應具備的專業應該是計算機操作、衛生統計、醫學知識或檔案管理。建立并充實高素質管理的人員團隊，根據現代化和科學的管理標準實行病案的規范管理，制定各項相應的管理制度，具體體現為對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、借閱、歸檔和提供等，建立較為完善的索引系統，對病案中的有關資料分類加工、分析統計、對收集資料的質量進行監控。

加強病案質量的監督、控制

嚴格對病案質量的書寫把關：很多醫師在病歷書寫時簡單地記錄病程，病案模塊的不規范應用，不能按時完成病案的書寫等，從而影響到參考和研究病案的相關價值。強烈要求醫師必須對醫學理論以及相關的書寫病案規范進行掌握，創建管理病案質量的監督小組，完善對院科室的質量檢查。科室必備質控人員，質控監督小組、科主任要嚴格對本科室的病案實行把關，嚴禁和杜絕缺乏高質量病歷的書寫。另外，對于出院的病案要實行三層面的把關。首先，住院醫生對病歷進行自行檢查、核對；其次，主治醫師要予以審閱；最后，科室的科主任及其護士長要實行最后的質控把關。要對病案質量的評價準則給予制定，定時定期地評比臨床科室書寫病案的質量，要隨時對病歷進行抽查，由科主任或者醫務科給予評價，對錯誤遺漏狀況及時進行糾正。

使病案管理人員的專業知識得以發揮：不斷地對知識進行更新，開展崗位再教育和職業、專業素質教育。從事病案管理的專業人員應掌握本專業的基本理論、專業知識和實踐技能，有崇高的職業道德、能刻苦學習、了解國內外衛生信息管理發展動態，對工作和事業極端負責，認真執行各項規章制度，不斷探索和改進工作。開發和研制具有多功能的數字查詢體系，便于對臨床和病歷的相關管理和查閱。

落實和健全病案管理的制度：對于病案的管理制度實施方面要有嚴格的態度，不能使其流于形式化，敷衍于表面。到目前，出院病歷歸檔不及時是首要問題。在創建三級醫院的管理中，病案歸檔最低要求，患者出院后，住院病歷在7個工作日之內歸檔率達90%以上。而我院絕大多數臨床科室不能按時上繳出院病歷。這就要求院領導加大懲罰力度，督促各科按時上繳出院病歷。在借閱和復印病歷上有嚴格的規章制度，復印病歷必須手續齊全經醫務科批準方能對外復印。病歷復印好后須醫務科審核加蓋醫務科公章。建立完整的一套病案借閱規章制度，明文規定病案的查閱必須在病案室內。確保各種形式的登記本的妥善保管，保證病歷及時歸檔，從而使得病案免于流失、泄密。

實施現代化管理技術手段，對病案管理給予完善

對硬件基礎設施的投入要加大力度：要建立具有標準規范的病案室、病案庫，增加設置對于醫務人員進行分析、討論及其參閱的閱覽室，創設成立綜合性接待來訪人員的接待室，用來接待公、檢、法單位等因公咨詢查閱、復印病歷，患者、患者家屬及其醫療保險人員。

對病案管理的系統軟件的升級予以加快：對單機版設置一接口使之聯結醫院的局域網，進行信息的有效整合，資源共享得以實現。另外，系統的升級可以實現對病案管理的信息需求，可以讓病案管理趨向于現代化。

電子病案應加以推行：電子病歷的實施，使病案中的數據至少在某種程度上做到結構化和代碼化。結構化數據錄入對于數據的完整性和測試數據的可靠性也是一種有效工具。通過對統計分析、支援診療、網絡傳輸、數據處理的自動化的實現，尤其是應用現代通訊技術和電子計算機等技術，使得病案管理趨于持續創新，其朝著病案檢索與存儲磁性化與電子化、病案文獻縮微化方向發展。

討 論

醫院病案的管理質量與方法得到提高，不僅僅要依靠醫院的相關制度的配合，而且要落實到每一個醫護人員身上。只有通過他們的配合和協作，才能在保障完善制度的前提下，實行良好的、有效的管理。對于病案進行管理的過程中，醫院的醫護人員必須明確這樣的認識，即病案管理作為醫療信息的載體所體現出來的東西對于醫院的發展而言是至關重要的，其帶來的積極意義是不能忽視的，完整的病案一方面可以將醫院內部的管理現狀加以反映，另一方面也能作為一些糾紛的法律性證據。伴隨著醫院管理逐步走向現代化的進程這一事實，對病案實行的管理也變得規范化、科學化。我們在此過程中通過把存在的問題加以解決，從而實現對病案真正的有效科學管理，進而推動醫院系統規范的長久性發展。

參考文獻

1 葉樂萍.病案信息質量管理在醫療服務質量整體評估管理中的應用[J].中國當代醫藥，2012，19（35）：123-125.

病歷病案管理制度范文第5篇

【關鍵詞】病歷檔案;醫療糾紛;作用

近年來，醫療糾紛頻發并有愈演愈烈的趨勢，很大一個原因就是病歷檔案管理不善。無論是有過錯醫療糾紛還是無過錯醫療糾紛，都可能給醫院帶來多方面的負面影響，醫療糾紛的發生不僅沖擊醫院的正常醫療秩序，而且嚴重影響醫院的正常運轉和社會聲譽。

一份能夠完整和真實地體現診療、護理過程的病歷檔案可以作為醫療機構與患者及其家屬之間溝通的橋梁。病歷檔案作為客觀記錄病人到醫院治療的歷史材料，已經成為解決醫療糾紛的重要證據，對于保護病人、醫院及醫務人員的合法權益有著深遠的社會意義。

一、病歷檔案在處理醫療糾紛中的作用

隨著人們法律意識不斷地增強，全國各地的醫療糾紛事件頻頻出現，并呈現逐步上升的趨勢，成為影響社會穩定的一大因素。當醫療糾紛或事故發生時，病歷檔案作為整個醫療行為的真實記錄，是鑒定醫療事故的主要依據。在舉證責任倒置的今天，病歷檔案的管理逐漸成為協調醫患關系、解決醫療糾紛不可忽視的內容之一。

病歷檔案在處理醫療糾紛中的作用主要表現為在實際司法活動上的證據作用，多部法律和法規都詳細闡述了對病歷檔案及其管理的規定。發生醫療糾紛時，病歷檔案是一份十分重要的舉證資料，是處理醫療糾紛的依據。

二、有效發揮病歷檔案在處理醫療糾紛中的作用

醫療糾紛目前是社會的熱點和焦點問題。醫院每天要接觸大量的患者，而且毫無選擇要接受各種各類患者的就診，完全杜絕醫療糾紛是不可能的。但是減少和預防糾紛的發生則是完全能夠做到的。除了要引進先進的病歷檔案管理理念和做法，建立嚴格的病歷檔案質量管理體系，還要積極貫徹病歷檔案三方管理制度，建立起醫療糾紛預警機制并改進管理病歷檔案方法，從而發揮病歷檔案在處理醫療糾紛中的作用。

（一）引進先進的病歷檔案管理理念和做法。1.對病案管理人員實行“資格證”。為了保證管病歷檔案理人員具備扎實的理論知識，應當對病案管理人員實行“資格證”認證，并以此為錄用條件。2.開展病歷檔案管理人員的繼續教育。病歷檔案管理和其他許多管理工作一樣，是一個與時俱進的工作，應當順應時代的要求，在管理人員素質方面跟上時代的步伐。現代醫學迅速發展，學科之間互相滲透，學科交叉越來越明顯，這就要求對病案管理人員實施繼續教育，使病案管理人員順應時展，及時掌握現代化的科學技術。3.等級醫院評審時加強病歷檔案管理的考評打分。當前的醫院領導愿意大力投資人力、物力的情況主要分以下三種：一是能夠直接帶來較大經濟效益的項目，二是容易出重大科研成果的項目，三是上級檢查嚴格且會扣分的項目。所以，如果在等級醫院評審的時候，把病案管理納入考評范圍的話，勢必能夠調動醫院加大病案管理投入的積極性，從而提高病案管理的質量，最終避免醫療糾紛的發生。

（二）建立嚴格的病歷檔案質量管理體系。1.設立病歷檔案管理委員會，定期檢查并提出意見。醫院應成立以院長為首由醫務科領導的質控室，病區副主任和管理人員組成的病歷檔案管理委員會，共同負責病歷檔案質量的全面管理。同時設立以下科室：編碼輸入工作室、疾病分類編目工作室、病歷檔案庫。在設備方面配備微機、打印機、復印機等。在此基礎上，派出相應的專業技術人員，展開定期檢查并及時提出意見，事后定期跟蹤敦促處理結果，更好地進行病歷檔案管理工作。2.制定切實可行的質量病歷檔案評價標準。目前病歷檔案質量評價標準較多，應根據各地區經濟水平和醫療水平等情況，制定符合當地實際的、切實可行的評價標準。并注意各地評價標準的互通有無。