病案管理實施方案

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病案管理實施方案范文第1篇

隨著社會的進步和醫學模式的轉變，精神科護理管理模式已由原來單一的全封閉式管理，逐步向半開放式和全開放式管理模式轉變。現將我精神衛生中心于2004年10月成立全開放病房至今，在安全護理管理中所積累的經驗介紹如下。

1 創造安全、整潔的病房環境

病區走廊、衛生間、病房要有醒目的標識，病房設置寬敞明亮、色彩柔和、無障礙物，門窗柜安全牢固，有獨立衛生間，衛生間地面鋪設防滑膠。病房內電器均采用懸掛式或嵌入式并有保護性插頭，病房內禁止存放刀剪、藥、繩等危險物品。

2 建立和完善安全管理制度

根據病情特點及開放病區特殊的病房環境，對日常工作中存在的薄弱環節進行了持續改進。特制定“開放式病區患者準入制度”、“定期安全檢查制度”、“開放病區陪護制度”、“新入院患者安全告知書”、“精神科開放病區護理服務計劃書”、“精神病患者意外事件防范措施及應急處理流程”、“住院患者去向告知書”、“精神病患者入院風險評估”、“精神病患者安全護理評價”，規范安全護理的每個環節，時刻將安全二字滲透到護理工作的點點滴滴，大到規章制度的落實，小到探視物品的安全檢查登記，并成立安全護理管理小組，定期、不定期組織檢查、監督、評價安全措施的落實情況，發現問題、分析問題、解決問題，以確保“三安全”(環境、危險品、病區人員的安全)[1]落實到位。

3 強化護理人員的安全和風險意識，保持高度的責任心和使命感

定期組織護士分析不安全因素，共同找出避免和控制潛在危險的方法，分類統計、分析不足、總結經驗、鞏固成績，并寫出反饋信息和整改方案，納入PDCA[2]循環，作為下一輪質量考核的重點。護士長應根據科室護士結構進行科學、合理的排班，并要求護士認真履行各崗職責，堅守崗位，加強責任心，按分級護理的要求多巡視病房，深入床旁，了解不同患者的期望和觀點，并設法滿足患者的合理要求，對患者實施個體化護理，為其提供有計劃、連續、系統、全面，涉及身心、社會、文化綜合因素的優質整體護理。同時，注意重點患者(有躁動、有嚴重自殺傾向、外走、傷人毀物等特點)的安全護理，嚴格做到三交、三接、三清。三交即書面交班、口頭交班、床邊交班;三接即患者病情交接、治療護理情況交接、特殊器械使用交接;三清即口頭講清、書面寫清、床邊看清。指導護士對重點患者的安全風險進行預見性判斷，加強管理，完善安全措施。對患者的活動區域、病房每日必須進行兩次安全檢查，家屬攜帶物品要隨時檢查并登記。同時，要求家屬24 h陪護。對躁動不安、情緒不穩的患者更應引起重視，護士要隨時了解患者的思想動態，加強心理護理，必要時遵醫囑給予保護性約束。有外跑或嚴重沖動、傷人的患者可建議家屬轉封閉病房治療，要幫助家屬克服對封閉病房存在的種種顧慮。患者外出檢查、治療、購物、回家等活動一定要有家屬陪同并經醫生允許后在病歷上簽字，由醫生、護士向家屬交代院外注意事項并簽署患者外出告知書和患者去向說明書后方可離院，以便隨時取得聯系。

4 加強患者的行為管理，做好健康教育

每周舉辦一次針對患者健康教育的講座，指導患者如何正確面對壓力、緊張、恐懼和無助感。教會患者培養多種興趣愛好、保持樂觀情緒、正確處理不良生活事件的技巧，增強患者的自控力;對患者存在的不遵醫行為(如不按時返院、不規則服藥等)給予說服教育或一定的彈性管理，對說服無效或不遵從者建議轉入封閉病房，以保證治療的正常進行及患者的安全;鼓勵患者多參加各種娛樂活動，以分散患者的注意力，減少其不安全行為。

5 提升護士素質，注重患者感受，倡導人文護理

結合我院專業特色，注重護士的自身素質建設，培養護士樹立“五心”(即對患者有愛心、對疾病關心、服務熱心、護理細心、解釋耐心)服務意識。關心患者感受，設身處地為患者著想，盡可能為患者解決實際問題或滿足患者的正當需求，對于家屬提出的質疑要耐心、細致、熱情地予以解答。幫助患者正確認識疾病，克服消極、自卑心理。對患者的精神癥狀實行保護性醫療制度，不隨意在其同事、親屬、同學、領導等面前泄露患者疾病隱私。采取激勵法來調動患者的正性情緒，并在病友中建立情感互助小組。對有一定特長的患者，可組織其為其它患者或工作人員開展諸如養花、剪紙、養魚知識、電腦操作、烹飪小常識等小講座，讓患者能夠認識到自身存在的價值，并從中得到快樂。為患者早日回歸社會做好基礎。

6 深化與家屬的訪談，架起和家屬信息交流的實體鏈接

護士長帶領責任護士與家屬進行有效溝通，進一步收集患者的資料，可從家屬口中獲取患者可能出現的不安全信息，更精確地評估患者的危險因素，為實施個性化安全護理提供依據;對家屬中出現的不正確的與患者溝通的行為給予及時指導，對家屬中存在的對患者實施不正確的家庭護理給予及時指導。定期組織家屬學習關于治療、藥物不良反應、康復技能訓練、與患者的有效溝通、安全護理等方面的知識，通過和家屬在情感上、知識上的長期互動，得到家屬配合和信賴，保障了家屬對患者的安全監控。

7 營造分享式護理管理文化氛圍

這是一種讓患者及家屬共同參與安全護理管理的決策，通過信息的互通，護士床旁工作時間明顯增多，護理計劃及健康教育更有針對性，提高了整體護理效果。同時家屬通過參與安全護理管理，對患者疾病及健康有了基本認識，出院后也能更好地照顧患者，保證了患者出院后的安全，也提高了患者及家屬對護理工作的滿意，真正實現了以患者為中心的整體護理。

總之，在開放式護理管理中，較為深刻的體會概括為：預防是保障，安全是核心，服務是宗旨，素質是基礎。將安全護理放在首要位置，要以科學發展觀為指導，運用科學管理方法，嚴把每一個工作細節。以預防為主，增強人性化服務理念，加強護理人員職業化素質培訓，使護理安全管理制度化、標準化、規范化、合理化、科學化。建立和完善行之有效的防范對策，必將會減少和杜絕不安全因素的發生。

參考文獻

病案管理實施方案范文第2篇

【摘要】分析影響兒科病房護理安全的主要因素，探討兒科病房護理安全管理與防范措施，提高護理質量，做到安全護理。

【關鍵詞】兒科 護理安全管理 防范措施

近年來，隨著社會的發展與進步，醫療護理水平的有限性和差異性與患者及家屬的期望值過高之間的矛盾日益加深。醫療市場已成為高風險的行業，兒科護理的風險性更大［1］。護理安全是指在實施護理的全過程中，患者不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。護理安全是患者的基本需要，是醫院生存的根本。兒科病房收治的對象為心理、語言、行為發育不夠成熟的小兒。患兒年齡小，病情變化快，癥狀不典型，意外事件多，護理技術操作難度大，護士工作量大，容易發生差錯事故。針對兒科服務對象的特殊性，我們應善于識別潛在的和客觀存在的各種不安全因素采取相對應對策，使護理安全風險防范于未然。

1 影響兒科病房護理安全的主要因素

1.1 護理人力資源因素

1.1.1 工作負荷過重 :兒科病房護士嚴重缺編，達不到國家規定的床護比例，工作量大，職業認同感差，使兒科護士身心疲憊。

1.1.2 護士法律意識薄弱，風險意識差:隨著《醫療事故處理條例》等一系列法律、法規的出臺，護士必須不斷學法，知法，懂法，才能更好地用法，保護護患雙方的合法權益。

1.1.3 護患溝通不到位 : 兒科護士要面對的服務對象是心理、語言、行為發育不夠成熟的患兒，與此同時還有患兒的家長。 由于護理工作繁忙，護士與患兒及家長無法更多的溝通，無暇顧及家長的情緒與心情，導致家長的不滿，甚至引起糾紛。還有健康宣教不到位，回答家長的提問態度生硬等。

1.1.4 專業技術水平不過硬 : 每年都有新護士進入兒科病房。有的新護士專業知識缺乏、技術生疏，表現在靜脈穿刺水平低,對患兒病情觀察不到位,不能及時匯報給醫師,也是護理管理很大隱患。

1.2 病房管理因素 :病房是患兒治療和生活的主要場所, 應加強管理。特別是上呼吸道感染和腸道感染的流行季節, 患兒多, 房間擁擠, 恢復期和急性期患兒共處一室, 如果不能嚴格執行消毒隔離制度, 易發生交叉感染, 這些也會成為影響兒科病房護理安全的因素。管理制度不健全、業務培訓不到位、設備管理不完善、風險告知不及時、管理監督不得力而影響護理安全的組織管理因素［2］。

1.3 患兒及家長因素 :患兒年齡小，不配合治療。一些家長缺乏醫學常識，不遵守醫院規章制度，不配合治療和護理，擅自離院，拒絕采血化驗和必要的特殊檢查，這些行為也給兒科病房護理安全帶來影響。這些年，患兒基本上都是獨生子女，家長往往愛子心切，對護士的要求越來越高，如靜脈穿刺要求一針見血，一針沒成功就給臉色，甚至破口大罵，這給兒科護士帶來很大的心理壓力。

2 護理對策

2.1 健全完善規章制度，強化護士職責意識 : 規章制度,操作規程,崗位職責是工作的指南,是護理的法寶［3］。我們以《醫療事故處理條例》和《護士條例》、護理常規、規范、操作規程為標準,結合兒科的具體工作情況,制定臨床護理工作中需遵循的規章制度、護理常規、操作規程及應急預案,如操作流程、疾病護理常規、急危重病人的醫護搶救配合流程、護理文件書寫規范、設備的使用、維修和保養制度、風險應急預案等以保證護士在護理過程中有章可循,有據可依以及安全有效，并且在每月的護理質量監控檢查中進行考核。

2.2 強化護理人員的法律觀念，加強“慎獨”修養 : 經常加強醫療安全教育，提升學法用法意識。在患者自我保護意識不斷增強的今天，應盡快使護士在護理工作中運用法律手段維護護患雙方的合法權益，依靠法律維護正當權益。牢固樹立質量安全第一、服務第一、病人第一和依法施護的觀念,不論何時何地何種情況都要嚴格執行護理制度及操作規程,嚴防差錯事故的發生,為病人提供安全護理。

2.3 不斷提高護理人員的業務素質,確保護理安全 : 護士的素質和能力與護理差錯事故的發生有直接聯系,是確保護理安全的重要基礎。針對不同年資的護士,培訓的目標和內容有所不同,使每一位護士均能在原有能力的基礎上進一步提高。強化兒科專科知識培訓,使護士熟練掌握急癥護理知識和技能,能在緊急情況下對病人實施及時準確的救治和護理,以防范護理風險［4］。經常進行技術操作培訓,提高護士的技術水平,力爭一針見血。實踐證明, 加強對兒科護士業務技能訓練,每人精通業務,是防范護理差錯事故的重要保證

2.4 加強病房管理，改善患兒的就醫環境 : 分流患兒，分室收治不同時期，不同病種的兒童，減少探陪人員，做好消毒隔離工作：地面濕式打掃、病室內每日空氣消毒2次、每日開窗通風2～3次，保持病室內空氣清新，保持溫濕度適宜。特別對新生兒室，應加強新生兒皮膚和臍帶護理、室內器械及空氣的消毒、嚴格無菌操作。每月對空氣、無菌物品、工作人員的手、物品、消毒液進行檢測。做到一嬰一用一消毒,加強醫護人員手的消毒, 避免交叉感染［5］。

2.5 加強護患溝通,建立良好的護患關系 : 在患兒入院當天、治療期間、康復期、出院后等不同時期提供健康宣教,出院以后電話隨訪,使患兒及其家長感到醫護人員的真誠和關心，建立了良好的護患關系。此外,還要學習護患溝通技巧，規范護士在輸液、晨間護理、巡視病房、患兒入院、催促費用等各項工作時的文明用語和儀態,以改善護患關系，減少醫療糾紛，提高病人的滿意度，使護理服務規范化、程序化、人性化。要求護士學會換位思考，理解患兒和家長的心情，加強對病人的巡視,減少呼叫鈴聲，及時解決隱患，保證護理安全。

3 小結

兒科的護理安全是減少兒科護理糾紛的重要環節,是實現優質護理的關鍵。在兒科護理工作中,只要增強安全意識，落實安全措施，做好安全監控，強化安全管理，鞏固安全底線，就能使護理質量提高，最大限度降低護理缺陷，確保患兒安全。

參考文獻

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［3］ 張風清,李珍,黃體純.護理安全的影響因素及對策［J］.中國實用護理雜志, 2005,21(6) :67

［4］ 黃蔚，周青.影響兒科護理安全的因素及防范對策［J］.護理實踐與研究， 2010，7:13

［5］ 劉新.兒科急診室護患糾紛的原因分析及對策［J］.當代護士，2005,37(8):24～25

作者單位：201900 上海市曙光醫院寶山分院兒科

（上接第136頁）

即鼓勵病人深呼吸，主動屈伸活動，抬高患肢20-30°，注意加強對肢體腫脹、膚色、溫度、淺靜脈充盈情況及感覺的觀察，認真聽取患者主述，發生異常及時處理。術后患者常規靜脈應用血定安擴容或利伐沙班，預防血栓形成。每日定時協助作患肢肌肉的向心性按摩，同時應用下肢肢體氣壓泵按摩，使用氣壓泵前應進行雙下肢血管彩超協助診斷。

4 出院指導

囑患者堅持正確功能訓練，促進肢體功能恢復，定期復查X片檢查，定期隨訪每2-3月一次，以便早期發現并發癥，及時處理，囑患者術后6-8周內屈髖不要超過90°，三個月內側臥式,兩腿之間需夾軟枕，半年內不易做關節內收外旋及過渡屈曲等動作，做到不盤腿，不側臥，不負重，不坐低矮沙發、椅子，坐在椅子上時不可將身體前傾，不可彎腰拾物，防止假體脫位。

5 結語

人工全髖關節置換是治療髖關節疾病的一種行之有效的方法,由于老年患者有多病共存及特殊性的心理現象，因此在護理中要針對不同病人身體情況制定合理護理計劃，實施針對性護理，重視基礎護理、心理護理，提高預見性，預防并發癥的發生，加強功能鍛煉，促進病人髖關節功能的早日恢復。因此加強對老年患者全髖關節置換術圍手術期護理，是手術成功的關鍵,是保證療效、減少并發癥、縮短治療時間、提高生活質量重要因素之一。

參考文獻

［1］ 徐生根，毛強 31例有并存病的老年股骨頸骨折髖關節置換術療效分析［J］中國中醫骨傷科，2008.16（6）:10-11.

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［3］ 程鳳敏.老年全髖關節置換術后早期脫位的原因及護理對策［J］.護理與康復，2007,6（6）：396-398.

［4］ 蘇海鷗，蔡飛鴻.全髖關節置換術患者的康復護理［J］.護理與康復，2008,7（12）：939-940.

病案管理實施方案范文第3篇

【關鍵詞】外科病區；護理；安全隱患；防范措施

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院外科病區所包括的若干科室為研究對象，對其2012年7月-2013年6月期間的整體狀況展開細致排查，分析其存在護理安全隱患，并基于隱患制定和實施相應防范措施，另外，針對防范措施實施前后的一系列指標（包括并發癥等）展開有效對比[1]。

1.2 隱患分析

1.2.1 違規操作隱患

對于外科病區護理而言，其違規操作行為相對常見，護理人員為減輕工作強度，人為精簡步驟，甚至違規操作，容易誘發各種不必要的問題，輕則降低治療效果，重則危機患者生命健康，繼而給醫患糾紛埋下了伏筆。在護理工作中，如果未能落實基礎護理，那么將會給整體的護理質量帶來不利的影響，甚至埋下醫療事故隱患。通過基礎護理，護理人員能夠實時而準確地了解患者病情及其發展走勢，為后續治療提供必要的參考，若該項工作質量不高，不僅會延誤救治時機，同時還會降低救治效果。

1.2.2 管理環節隱患

對于外科病區護理工作而言，其管理環節及相關隱患包括：1）藥物過敏史確認及記錄，如記錄不規范或者不完整；2）醫囑執行情況，如未能嚴格按照醫囑執行；3）輸液及輸血的日常管理，如相關記錄不規范；4）出入登記，如未留下記錄。

管理環節的諸多隱患將會產生各種嚴重后果，如造成醫生未能準確把握患者的治療情況，導致收費不合理，給醫患關系帶來了十分不利的影響。

1.2.3 其他隱患

對于外科病區護理而言，其內容包括多個方面，既包括人員管理，又包括藥品管理，還包括制度的執行等，一旦工作內容未能落實到位，將會埋下嚴重的安全隱患，如停水（電）、殺菌不徹底以及操作不合理等，上述安全隱患將會在一定程度上降低護理質量，甚至誘發更為嚴重的問題[2]。

1.3 防范措施

1.3.1 健全相關制度

對外科病區患者進行管理時，不僅要做好事故管理，同時還應建立健全相關制度（尤其是報告制度、查對制度），并予以有效落實，從而實現對護理人員日常工作的嚴格規范與把關，如對患者執行相關護理操作時，是否嚴格按照醫囑操作，如此一來，便能明顯減少失誤操作以及紕漏環節，促進護理質量的提高，保障患者的生命健康。一旦發現違規的護理行為，應按照有關制度規定對其進行及時而嚴肅的處理，同時將該事件制作成書面案例，在適當時機拿出來讓所有護理人員學習，以防發生同樣或者類似的錯誤。

1.3.2加強環節管理

護理人員應重視并做好一系列環節的規范操作，如在患者入院環節，應為其建立一個準確而完善的病情評估，將以病史為代表的諸多個人信息詳細記錄在案。與此同時，醫院應以加強環節管理為目標，針對護理人員做好相應的培訓工作，并對護理人員在各環節的執行情況予以監督和考核。

1.3.3藥品等相關管理

在管理藥品的過程中，不僅要做好保管工作，而且要做好發放工作，同時還應該做好患者用藥指導工作。保管藥品時，應堅決避免藥品混裝或者分類混亂的問題，應按照醫院的相關制度或規定予以分類管理，并存放到指定的環境和位置。發放使用過程中，應予以全程嚴密監督，并進行詳細記錄。

1.4統計方法

采用SPSS14.0這款統計學軟件對本文所涉及的相關數據進行處理，同時采用X2對計數資料進行有效檢驗。

2結果

針對外科病區護理安全隱患，采取相應的防范措施之后，無論是并發癥方面，還是醫療糾紛方面，又或者是護理滿意度方面，均得到了明顯改善，P

3 討論

本文針對外科病區護理問題展開了相應的分析和研究，指出了護理工作中一些較為普遍的安全隱患，然后針對這些安全隱患給出了相應的防范措施。通過這些防范措施的實施，不僅改善了醫患關系，而且促進了護理工作水平的進一步提升，從而有效滿足了患者的諸多需求。隨著社會經濟水平的不斷提高，患者及其家屬對護理質量提出了更高的要求，這對于護理人員而言將是一個新的挑戰。作為護理人員，應加強學習，不斷提高自身的專業技能，同時還應該重視自身職業道德的培養和塑造，從而為患者提供專業的服務、貼心的服務。只有如此，才能為醫院一系列醫療工作的高效開展奠定堅實的基礎，才能有效降低醫療糾紛的發生幾率，才能讓醫院在日趨激烈的市場競爭中獲得可持續發展。

參考文獻

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[3]羅青芹.護理不良事件上報系統的改進與成效[J].臨床合理用藥雜志.2012（07A）.

病案管理實施方案范文第4篇

【論文摘要】目的:總結新形勢下加強病案管理與應用的經驗，為醫院病案管理工作提供依據。方法:醫院病案室按照病案回收、整理、歸檔、借閱以及復印等各個環節實施嚴謹完善的病案流程管理和質量監控。結果:嚴謹、完善的病案流程管理和質量監控，有效杜絕了病案差錯事故和醫療糾紛的發生，提高了病案質量，促進了病案的良好應用。結論:嚴格、周全的醫院病案管理方式和良好的質量監控模式是提高病案管理質量的重要條件。

我院是一所擁有i o00張床位的精神病專科醫院，每年出院病案近萬份，并逐年增長，經過幾年的實踐探索，形成了一套嚴格的病案管理流程和良好的病案質量監控模式，現報告如下:

1病案流程管理

1.1病案資料的送交和質量管理每天由病案室專職病案管理人員到醫院各個科室統一回收前i天出院的病案，實行簽收制度。這樣，每出院一例患者就要有i份出院病案。門診則由門診部專門負責收發病案的工作人員負責將每1份病案及時收集。加強病房工作人員的責任心，保證每1份病案資料的完整性，從而提高病案的質量。對于每i份病案，嚴格按醫院制定的要求去做，不僅要及時送交病案室，而且還要保證病案的質量。

1.2病案資料的整理及輸人計算機管理病案回收后按照整理要求排列順序，并按規定做好整理、編序、裝訂工作。根據衛生部《醫院工作制度》及《醫療機構管理實施細則》的規定，住院病案資料至少保存30年。由病案工作人員將回收的病案首頁(包括患者姓名、住院號、性別、年齡等)輸人計算機中，對病案資料進行計算機程序管理，直接對病案信息資料進行檢索，保證在短時間內提取病案，讓病案資料更好地為管理者、醫護人員、法律工作者提供服務，同時達到節約開支和提高工作效率的目的。計算機在醫院病案管理中的使用，提高病案資料的利用率，為醫院的科學化、現代化管理起著重要的作用。

1.3病案的歸檔及借閱管理把握檔案信息的真實性、完整性、科學性、時效性四大原則，將病案資料整理、輸人計算機后就要上架歸檔zl。病案資料上架保存后，查閱病案者都必須履行一定的手續，并制定一系列適合該院借閱的規章制度。醫院醫護人員(即對患者實施醫療活動的醫務人員)借閱時必須以胸牌為標識，其他醫護人員必須經醫務科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。醫護人員查閱病案資料，必須在病案閱覽室查閱，不得將病案帶出病案室;因其他原因(如教學、科研、病案討論等)需要病案外借時，必須由醫務科出具書面許可證，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管。病案資料借閱時間最長一般為1個月，如需續借，重新辦理外借手續。在外借過程中，病案工作人員需要做好病案的跟蹤監控與催繳工作，并在外借病案歸還時做好核對工作。

1.4病案的復印管理隨著人們健康意識的提高、社會健康保障體系的完善，社會對病案的利用率越來越高。隨著醫院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。復印病案的目的主要是醫療保險報銷及保險索賠等。復印病案資料的申請人是患者本人時必須出示有效證明(身份證或居民戶籍證明等)。申請人為患者親屬時，必須出據申請人有效身份證明和患者有效身份證明及彼此關系證明材料。申請人為保險公司或者公安司法機關，申請人必須出示采集證據的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實申請人有效身份的證明后，方可對病案資料進行復印，復印內容包括病案首頁、出院記錄、醫囑單、化驗單、醫學影像學檢查結果等。經申請人對復印病案資料的核對后，病案室對復印件加蓋證明印章。建立了病歷滿頁打印制，以避免病歷記錄不及時，確保患者或家屬隨時封存病歷、復印病歷時病歷的完整性 轉貼于 病案信息既是醫院臨床工作、科研及教學的重要資料和信息來源，也是處理醫療糾紛、醫療保險的基本依據。因此，建立一種科學、規范的病案管理流程與質控，是當前病案管理人員值得思考的問題。經過多年的實際操作，該院的病案管理流程取得良好實用效果。近10年來從未丟失過一份病案，保證了病案資料的連續性、完整性，并能使病案資料在醫療、教學研究及社會服務等方面發揮更大的作用，充分體現它的社會價值與法律價值。

2病案質量監控

2.1完善病案質量控制體系

2.1.1設立完善的病案質量監控小組為進一步提高病案管理水平，對原病案管理委員會成員進行了調整，由主管業務的副院長、醫務科長、護理部主任、病案室主任、各臨床科室主任等組成。定期對病案管理中，特別是病案書寫中存在的問題進行總結，向各科室通報檢查結果，及時改進不足。針對病案檢查中存在的問題，制定相關的管理制度和改進措施，以完善病案管理工作。科主任為本科室病案管理工作第一責任人，護士長協助科主任做好病案管理工作，主治醫師負責科室環節病歷的質量檢查工作。科室設兼職質控醫師、質控護士對出院病案進行檢查。運行病歷由醫務科、護理部進行抽查，病案室專人負責終末病案檢查。

2.1.2制定標準，完善制度在衛生部制定的(病歷書寫基本規范(試行)》的基礎上，制定了我院的《病歷書寫規范及要求》，明確了病歷書寫的要求、書寫的內容、書寫的時限、書寫的格式等。并制定了《病案質量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病歷質量評定標準》。對出院簽字不齊全的歸檔病案，病案室可拒絕回收。

2.1.3完善三級醫師責任制住院醫師要嚴格按要求書寫病歷，主治醫師、主任醫師結合查房嚴格審閱病歷，及時糾正病案中出現的疏漏和錯誤。

2.1.4加大監管力度將病案管理作為全面目標管理考評的重要組成部分，成立醫務科醫療質量控制辦公室，并負責在網上全面監控各科室病歷書寫質量，發現問題及時通知科室予以解決，并對科室進行相應扣分，醫療控制辦公室下科室抽查病歷并對發現的問題及時反饋。組織資深專家專門負責審核出院病歷質量，對共性的間題如病歷記錄不及時、病歷不滿頁打印、化驗單粘貼不及時、檢查結果異常無分析、更換藥物及停藥無記錄等問題，每月最少一次在醫院質控月刊上通報，以警示全院科室避免出現類似的問題。對出錯較多的科室、人員辦班培訓，加強教育。定期舉辦病歷展評，將優秀病歷和不合格病歷的專家點評同時展出，用展覽的方式學習。

病案管理實施方案范文第5篇

【關鍵詞】脊髓損傷病人 護理安全隱患 防范措施

隨著社會經濟的迅速發展以及自然災害的頻發，特別是汶川大地震后，康復科住院病人中脊髓損傷病人所占的比重越來越大，以我科為例開放床位數90張，脊髓損傷病人總數占住院病人總數的比例高達16%-25%。脊髓損傷是指由于外界直接或間接因素導致脊髓損傷，在損害的相應節段出現各種運動、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應改變。脊髓損傷病人住院時間長，致殘率高，并發癥多，易發生意外，任何疏忽均可導致嚴重后果，給患者和醫院帶來損失。因此探討容易出現意外的安全隱患，并制定相應的防范措施，對避免意外發生具有重要的現實意義。現將脊髓損傷病人康復期護理安全隱患及防范措施總結如下：

1 主要護理安全隱患及原因分析

1.1 壓瘡

脊髓損傷后病人出現截癱、四肢癱瘓，雙下肢感覺、運動功能障礙或雙上肢合并雙下肢感覺、運動功能障礙，不能自主更換臥位；此外尿失禁；輪椅以及矯形器使用不當；營養攝入不足等。這些均成為引發壓瘡的高危因素。

1.2 跌倒、墜床

脊髓損傷后病人雙下肢無力，肢體癱瘓，步態不穩；長期臥床引發性低血壓；輔助器使用不當；未使用床欄；鞋底不防滑；地面濕滑；環境光線不足；一部分病員自尊心強不愿接受護士和家屬的幫助等。這些均成為引發跌倒和墜床的高危因素。

1.3 燙傷

脊髓損傷的病人由于疾病的影響，存在感覺障礙，對痛、溫覺不敏感，加上護士健康教育落實不到位，病員及家屬未引起重視，未嚴格執行護理操作規程等，病員極易發生燙傷。

1.4 自殘、自殺

脊髓損傷病人較患病前生活經歷了較大的變故，患者往往不能接受癱瘓的事實，不能忍受疾病的痛苦而出現焦慮、抑郁等心理問題，如不及時發現，及時疏導。可出現自殘、自殺的傾向或行為。

1.5 院內感染

脊髓損傷病人由于長期臥床，活動量減少，極易引發肺部感染，特別是老人、小孩；有基礎疾病的患者。部分尿儲留的患者由于需要長期留置尿管或行間歇導尿，增加了泌尿系統感染的機會。此外不合理的使用抗生素，未嚴格執行無菌技術，未嚴格執行手衛生要求，均可能導致醫院感染。

1.6 嗆咳、誤吸

第二胸椎以上脊髓損傷的患者由于損傷位置高，影響了患者的吞咽功能，咳嗽反射減弱，極易發生嗆咳和誤吸。

2 防范措施

2.1 壓瘡的預防

2.1.1 對新入院的脊髓損傷患者均發放預防壓瘡的宣傳冊，行壓瘡健康教育，行Braden評分，當評分≤12分時，病員則屬高危患者，應懸掛小心壓瘡的警示牌于床旁，并上報護理部，定期監控。

2.1.2 護士在工作中做到“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換，并注意交接班。

2.1.3 定時翻身，使用矯形器時應墊襯墊，并定時松解，避免局部組織長期受壓，必要時可行氣壓治療，骨隆突處給予減壓貼或透明貼保護；避免摩擦力和剪切力的作用；保持患者皮膚和床單位清潔和干燥；促進皮膚血液循環，每日行主動或被動的全范圍關節運動練習，以維持關節的活動性和肌肉張力；增進全身營養，指導患者進高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。

2.2 墜床、跌倒的預防

2.2.1 對新入院的脊髓損傷患者均發放預防跌倒的宣傳冊，行跌倒安全知識宣教，按美國Morse量表進行評分，當得分＞45分時，病員則屬高危患者，應懸掛小心跌倒的警示牌于床旁，同時上報護理部，定期監控。

2.2.2 指導患者康復鍛煉時正確使用輪椅、拐杖、助行器，避免獨自鍛煉、過度鍛煉，變化時動作宜慢。

2.2.3 為患者提供光線充足的環境，保持地面干燥，避免濕滑，清除病房和廁所中的各種障礙物，夜間睡覺時使用床欄，穿大小合適、舒適、防滑的軟底鞋。

2.3 燙傷的預防

2.3.1 向病員及家屬介紹預防燙傷的知識，使用熱水袋時應避免直接接觸皮膚，熱水袋外面要加套布袋或用毛巾之類的東西包裹，適宜的水溫為60℃-70℃，感覺功能障礙的患者水溫不可超過50℃，加強巡視并做好交接班。

2.3.2 開水房專人管理，開水瓶妥善放置，行動不便的患者避免自行到開水房打水。

2.3.3 使用電磁波譜治療器（TDP）時做好宣教，烤燈高度為30CM為宜，告知病員和家屬勿自行調節高度，同時護士應加強巡視。

2.4 自殘、自殺的預防

2.4.1 評估患者的心理狀況，有自殘、自殺傾向的患者24小時留陪伴，護士班班交接，加強巡視。

2.4.2 理解、關心、同情病人，耐心傾聽病人的訴說，豐富病人住院期間的生活，如科室可提供書籍、報刊、雜志等，鼓勵病人多與病友交流，給病人推薦康復效果佳、態度積極的病友認識，幫助病人樹立戰勝疾病的信心。

2.4.3 護士應加強心理學和人際交往學知識的學習，并把這些知識合理的運用到病人身上。

2.5 院內感染的預防

2.5.1 長期臥床的患者，應落實好晨、晚間護理，經常為患者拍背，預防肺部感染，每日行尿管護理，嚴格在無菌技術下行導尿術，醫務人員應掌握洗手的指征，嚴格執行六步洗手法，同時不斷加強醫院感染知識的學習。

2.5.2 合理使用抗生素，增進全身營養，提高抗感染的能力。

2.6 嗆咳、誤吸的預防

2.6.1第二胸椎脊髓以上受傷的患者由于存在吞咽障礙，飲食的選擇應以半流質為宜，飲食宜軟、爛，呈糊狀或凍狀，少量多餐，并減慢進餐的速度。

2.6.2 加強吞咽功能的訓練，加強舌和咀嚼肌的按摩和運動，指導行伸舌、屏氣、吹起的訓練，以提高咽下反射的靈活性。

總之，護理安全管理是護理質量管理工作的重要組成部分，加強護理安全管理工作不僅可以提高護理質量，提高護士的風險意識，還能減少護理不良事件和差錯事故的發生，保障病人的就醫安全。

參 考 文 獻

[1]周立寧. 營造安全文化防范護理差錯[J]. 中華護理雜志，2004，（39）3:192-193.