醫(yī)保崗位管理制度

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醫(yī)保崗位管理制度范文第1篇

1完善醫(yī)保管理體系建設

1.1建立健全醫(yī)保管理組織

為有效提高醫(yī)保管理質(zhì)量，中心成立了醫(yī)保管理領導小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協(xié)作的組織機構，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫(yī)保質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量管理，強化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實，堅決杜絕醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂?。

1.2領導重視支持醫(yī)保管理

中心領導高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標清晰、責任明確，全面協(xié)調(diào)醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保相關政策。每季度召開醫(yī)保工作專題會議，研究部署醫(yī)保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開展。

2注重醫(yī)保政策學習宣傳

2.1有效開展醫(yī)保政策培訓

在新形勢下，醫(yī)保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)［2］。中心每年組織多次醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策，邀請區(qū)醫(yī)保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內(nèi)容的培訓及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，每年對新進醫(yī)務人員集中強化培訓。為規(guī)范醫(yī)療保險服務、方便醫(yī)師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險服務指南》和《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺將有關內(nèi)容掛在網(wǎng)上，醫(yī)務人員可以隨時查閱學習醫(yī)保政策。醫(yī)療保險管理是一門專業(yè)性強的業(yè)務，醫(yī)務人員需要不斷學習，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。

2.2加強社區(qū)醫(yī)保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識宣傳活動。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換日，積極開展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫(yī)保基金安全的責任意識。同時，開辟社區(qū)聯(lián)動宣傳平臺，與轄區(qū)內(nèi)街道辦事處、各居委會加強聯(lián)動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區(qū)健康報等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進醫(yī)保宣傳走進社區(qū)、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫(yī)?；鸬陌踩\行和保障參保人員的合法權益。

3貫徹落實藥品管理制度

中心藥品采購規(guī)范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監(jiān)督的管理機制。積極配合推進上海市醫(yī)藥采購服務與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫(yī)監(jiān)（2015）34號《關于進一步加強定點醫(yī)療機構門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計、監(jiān)測工作，有效防范騙保販藥、維護醫(yī)?；鸢踩?/p>

4規(guī)范內(nèi)部監(jiān)督管理制度

4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設

充分發(fā)揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機制。

4.2加強門診委托配藥管理

根據(jù)《關于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參保患者用藥安全，管好用好醫(yī)?；?，中心加強了醫(yī)保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫(yī)生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環(huán)節(jié)嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時，須認真核對患者醫(yī)?？ㄐ畔ⅲ瑘詻Q杜絕冒用他人醫(yī)保卡就診的現(xiàn)象發(fā)生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的發(fā)生。同時，借鑒兄弟單位經(jīng)驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫(yī)保基金安全。

4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度

根據(jù)《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關規(guī)定約談制度》的要求，每月對醫(yī)保執(zhí)行情況進行自查，對違反醫(yī)保有關規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發(fā)現(xiàn)的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監(jiān)督，對部分醫(yī)務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實醫(yī)保定期自查制度

完善醫(yī)保自查制度，堅持自查月報制度。醫(yī)保管理工作小組每月對中心醫(yī)保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫(yī)保結算情況、臨時上門服務醫(yī)保結算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結果按時上報區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監(jiān)測并納入考核。每季度召開醫(yī)療質(zhì)量講評會，通報自查，提高了醫(yī)務人員安全意識及遵守醫(yī)保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業(yè)務知識、強化醫(yī)保自查小組職能、動態(tài)調(diào)整自查內(nèi)容，切實提升自身醫(yī)保政策水平。

4.5異常醫(yī)保費用動態(tài)監(jiān)控

醫(yī)保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監(jiān)控，切實規(guī)范醫(yī)療服務行為。

4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務站監(jiān)管

為切實維護醫(yī)保基金的安全運行，制定、落實未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務站的醫(yī)?？ü芾碇贫?，定期督查執(zhí)行情況，原則上做到卡不過夜。

5年度醫(yī)保預算合理可行

根據(jù)歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學、可行的醫(yī)保年度預算報告。每月及時上報上月醫(yī)保預算執(zhí)行情況分析和自查報告。在執(zhí)行過程中嚴格控制醫(yī)保費用的不合理增長，對發(fā)現(xiàn)的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫(yī)保各項指標執(zhí)行在可控范圍。

6持續(xù)改進醫(yī)保信息管理

6.1健全醫(yī)保信息管理制度

建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規(guī)定，做到內(nèi)外網(wǎng)物理隔斷、機房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業(yè)務系統(tǒng)及醫(yī)保網(wǎng)絡正常運行。

6.2完善醫(yī)保網(wǎng)絡安全管理

落實第三方服務商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據(jù)導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫(yī)務人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務人員的信息安全意識，有效保障了網(wǎng)絡信息安全。

6.3醫(yī)保費用實時更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監(jiān)督。

7小結

醫(yī)保崗位管理制度范文第2篇

關鍵詞：自身建設；提質(zhì)增效；搞好服務；

中圖分類號：F84 文獻標識碼：A 文章編號：1674-3520（2014）-04-00271-01

我國醫(yī)療保險制度改革正在穩(wěn)步推進，各種醫(yī)療保險政策正在融合，覆蓋的范圍正在不斷擴大，這對我們醫(yī)保經(jīng)辦機構的職責和任務提出了新的要求，如何做好醫(yī)保經(jīng)辦工作？這一課題需要我們不斷地研究和探索。

一、從主管部門到各級經(jīng)辦單位都應重視、采取具體措施是做好醫(yī)保工作的關鍵。

（一）高度認識，具體要求。做好參保人的醫(yī)保工作，醫(yī)療經(jīng)辦機構領導不僅需要在人員、設備及經(jīng)費上給予足夠的重視，而且需要明確“醫(yī)保工作無小事”，要做到思想統(tǒng)一，要求明確，認識到位，信心堅定。分管領導要親自抓，各級管理單位要逐級落實，認真做好分管科室的各項工作安排，積極統(tǒng)籌各科室間的職責往來。要確保做到組織領導到位，責任落實到位，監(jiān)督管理到位，確實做到工作有人抓，業(yè)務有人干，各負其責，各盡其職，為醫(yī)保工作的順利開展提供可靠保障。

（二）研究政策，制定措施。做好醫(yī)保工作關鍵在于制定科學合理的政策機制，關鍵在于實施高效的適用措施。這就需要分管領導根據(jù)醫(yī)保政策，建立新的管理機制，認真研究醫(yī)保政策調(diào)整內(nèi)容，精心組織實施，認真規(guī)劃工作布局，大膽探索和創(chuàng)新運行機制，采取新的管理措施，落實醫(yī)保政策的分析和傳達，監(jiān)督檢查各科室的醫(yī)保工作情況，保證新制度的平穩(wěn)過渡。同時要總結本地實際，借鑒和參照周邊同行的做法，按照讓參保人得到實惠的原則，制定出臺具體操作性和可行性的參保實施方案，形成惠及服務轄區(qū)參保人的醫(yī)保體系。

二、制定健全制度，監(jiān)管規(guī)范是做好醫(yī)保工作的保障。

（一）健全基金管理制度。抓住收、管、支3個環(huán)節(jié)，嚴格執(zhí)行并進一步完善醫(yī)?；鸸芾碇贫取Ｔ谑杖氕h(huán)節(jié)，要做到參保人員應繳費用和政府補貼要應收盡收，充分利用現(xiàn)有的金融服務網(wǎng)絡，經(jīng)辦機構和基層聯(lián)絡人員盡可能不過手現(xiàn)金；在管理環(huán)節(jié)，醫(yī)保基金無論從哪個渠道征繳和劃撥，都要納入社會保障基金統(tǒng)一賬戶管理，并單獨列支，重點監(jiān)控，問題稽查相結合的機制，減少不合理支出；同時做好說明解釋工作，以得到居民和醫(yī)療機構的理解和支持。

（二）規(guī)范各個環(huán)節(jié)的管理。在“兩定”管理中，實行制度管理、協(xié)議管理、跟蹤管理。對符合標準的醫(yī)院和藥店通過簽訂協(xié)議進行定點管理，規(guī)定醫(yī)院應該達到的服務質(zhì)量和應滿足的條件。醫(yī)審、醫(yī)管科人員應采取定期查房、查院，包片包院方式，實行全程跟蹤服務管理，市內(nèi)查房一周不少于二次，市外一周不少于一次，加大了就醫(yī)前臺的事前監(jiān)督，通過查房查院，防止了資金的流失，堵塞醫(yī)?；鹬С雎┒?。

（三）強化信息數(shù)據(jù)管理。繼續(xù)加強醫(yī)保數(shù)據(jù)管理，深入研究和開發(fā)醫(yī)療保險計算機管理軟件程序，做好醫(yī)保卡密碼設置的研究工作；進行加強信息統(tǒng)計工作，參照職工醫(yī)保制度設置，進一步補充居民特有的分類指標，并要進行單獨分析。通過分析，尋找規(guī)律，發(fā)現(xiàn)問題，完善政策和相關標準。同時信息科統(tǒng)計的信息及時分析的結論，應與財政部門、衛(wèi)生部門及醫(yī)療機構、民政部門共享。

（四）優(yōu)化醫(yī)保申請管理流程。要制定簡便易行的居民經(jīng)辦服務辦法，方便居民登記、參保、繳費、報銷統(tǒng)一協(xié)調(diào)的工作程序，建立完善各項工作流程、標準和規(guī)范。另外在報銷環(huán)節(jié)，最好制定一個簡易好懂的公式，讓居民自己就能算出個人自付多少和醫(yī)保統(tǒng)籌支付多少了。

（五）強化基金安全做到?？顚Ｓ?。醫(yī)保經(jīng)辦機構要與定點醫(yī)療機構加強信息合作，建立就醫(yī)費用網(wǎng)上結算，醫(yī)?；鹁W(wǎng)上支付的通道，并為每個參保人辦理專用的醫(yī)保卡，方便參保人在醫(yī)療機構刷卡看病，既減少現(xiàn)金流量，提高報銷效率，又便于醫(yī)?；鸬墓芾?；另醫(yī)保經(jīng)辦機構還要與銀行加強協(xié)作溝通，為安全起見，為每一位參保人辦理醫(yī)保專用存折（或銀行卡），報銷的費用直接計入醫(yī)保存折，方便參保人支取的同時，也加強了對資金的管理。

三、強化業(yè)務，注重效率是做好醫(yī)保工作的前提。

醫(yī)保崗位管理制度范文第3篇

一、煙臺市醫(yī)療保險基金運行基本情況

1.醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴大。目前，煙臺市已構建起以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保為主導，全面履蓋城鎮(zhèn)居民、個體戶及靈活就業(yè)人員、離休人員的醫(yī)療保險體系。全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保2013年參保人數(shù)達198.7萬人，城鎮(zhèn)居民2013年參保人數(shù)為82.4萬人，參保率達96.12%。

2.醫(yī)?；鸶咝н\行，保障水平不斷提高。2013年我市職工醫(yī)保住院242463人次，住院醫(yī)療大病救助16745人次，住院率為13.24%，人均次住院費用9624.62元，自付比例27%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院、特殊病門診10.23萬人次。

二、醫(yī)療保險基金財務管理存在問題

當前我市醫(yī)?；鸶咝н\行的同時，基金財務管理還存在一些問題需要不斷改進：

1.財務核算基礎工作不完善。從財務核算工作來看，當前應用的基金財務核算軟件是在獨立運行的環(huán)境中進行操作的，并未實現(xiàn)與醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)前臺數(shù)據(jù)的連接。大部分財務數(shù)據(jù)處理還是依靠手工錄入，再應用財務核算系統(tǒng)進行匯總與記帳。這種工作方式強度大，準確率低，容易導致財務數(shù)據(jù)與業(yè)務數(shù)據(jù)不一致等錯誤。

2.財務監(jiān)督職能不健全。根據(jù)《會計法》的規(guī)定，會計機構和從業(yè)人員的工作職責是核算和監(jiān)督，但是在當前醫(yī)?；鹭攧展芾砉ぷ髦?，財務科只負責核算，僅限于完成記帳、制作報表、付款等基礎工作，很大程度相當于出納的工作內(nèi)容，而沒有真正發(fā)揮嚴格審核與監(jiān)督的職能，或僅僅是進行事后審核，造成財務監(jiān)督乏力，審核漏洞較多的局面。

3.未發(fā)揮財務分析職能的應有作用。由于我國人口基數(shù)大，醫(yī)保基金財務工作人員相對缺乏。目前縣區(qū)一般由兩名財務人員同時管理醫(yī)療、生育工傷、居民和未成年居民多項保險的財務。隨著參保人數(shù)越來越多，基金征繳和結算的工作量也日益加大。在這種情況下，財務人員的大部分時間必須用于處理記賬、算賬、報表等基礎工作，而沒有精力對基金運行情況進行系統(tǒng)地監(jiān)測與分析、管理和控制，做好風險規(guī)避研究工作。因此，當前醫(yī)?；鹭攧展芾砉ぷ鞑⑽窗l(fā)揮出財務分析與管理職能的應有作用。

三、改進醫(yī)?；鹭攧展芾淼膶Σ?/p>

1.提高會計核算系統(tǒng)的自動化水平。獨立運行的財務核算系統(tǒng)無法減輕財務人員數(shù)據(jù)錄入等煩瑣工作，為提高工作效率，應盡快進行財務軟件與前臺業(yè)務數(shù)據(jù)連接的技術改造，實現(xiàn)財務數(shù)據(jù)與業(yè)務數(shù)據(jù)的共享，保證入口端與出口端的數(shù)據(jù)，均可利用計算機系統(tǒng)進行轉(zhuǎn)換并自動反饋在適當?shù)挠泿{證上，再匯總生成各項收入與支出帳目。通過應用計算機系統(tǒng)的自動數(shù)據(jù)傳輸取代手工數(shù)據(jù)錄入，提高了財務數(shù)據(jù)的準確性與及時性，為業(yè)務部門提供數(shù)據(jù)支持。

2.完善財務管理制度。根據(jù)《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》、《社會保險經(jīng)辦機構內(nèi)部控制暫行辦法》等有關文件的規(guī)定，結合醫(yī)?；鹭攧展芾淼木唧w工作需要，制訂和完善各項財務管理制度，嚴格規(guī)定財務人員崗位職責，建立內(nèi)部控制制度，執(zhí)行責任分離、授權審批制度、重點崗位定期輪換制度，形成一切按制度辦事的良好工作風氣，提升財務人員廉潔自律的意識，保證各種違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。

3.充分發(fā)揮內(nèi)部審計職能。建立健全內(nèi)部審計制度，按照審計制度要求，定期對基金賬目處理、會計憑證、銀行賬戶實行必要的核查，保證賬賬相符、賬實一致。另外，還要監(jiān)督基金支付業(yè)務數(shù)據(jù)情況，不定期對醫(yī)療結算、報銷支付進行核實。對于醫(yī)保經(jīng)辦工作的薄弱環(huán)節(jié)，要重點設立控制點，擬訂審計計劃，監(jiān)督檢查單位各職能科室經(jīng)辦業(yè)務的合法性與合理性。特別是要重點稽查參保單位的繳費基數(shù)，以及定點醫(yī)院的相關數(shù)據(jù)。通過落實內(nèi)部審計工作與規(guī)范業(yè)務流程，形成相互制約、相互監(jiān)督的工作機制，確保財務支付的正確性和合理性。

4.切實履行分析、預警、監(jiān)測基金的職能。醫(yī)?；疬\行管理的主要工作環(huán)節(jié)包括預算、籌集、結算、支付、決算、報表等。在基金財務管理工作中，不僅要準確、及時、完整地跟蹤基金運行情況，還要積極利用各種財務資料，通過各項指標體系，分析監(jiān)測基金運行狀態(tài)、走勢，對基金運行過程中出現(xiàn)的異常情況及時進行預警。例如，針對基金支出指標中的醫(yī)療門診慢性病、門診嚴重疾病、住院特殊病種專項支出、醫(yī)療衛(wèi)生材料與藥物支出等相關項目進行重點監(jiān)測；針對基金運行指標中統(tǒng)籌基金本期結余率、累計結余率、統(tǒng)籌基金結余的變化趨勢進行科學、系統(tǒng)的分析。

通過上述各項分析與監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)基金運行中隱藏的各種問題與紕漏，明確需要完善的工作環(huán)節(jié)與相應的措施，提出具有傾向性與可行性的建議和意見，規(guī)避和分散基金風險，從而保證醫(yī)療保險基金安全有效地運行。

四、結語

醫(yī)保崗位管理制度范文第4篇

要提高醫(yī)院醫(yī)療保險管理水平、降低醫(yī)療成本，可引入精益管理和環(huán)節(jié)控制管理模式來做好醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。闡述了二級醫(yī)院通過醫(yī)療保險管理制度和政策宣教、醫(yī)保定額精益管理、信息化立體網(wǎng)監(jiān)管控制、醫(yī)療保險管理成效與考核評價體系、醫(yī)療保險基金監(jiān)管與稽核、創(chuàng)新醫(yī)療保險環(huán)節(jié)控制等多方面齊頭并進措施，將醫(yī)院醫(yī)療保險工作提升到新的管理和服務高地。

【關鍵詞】

醫(yī)療保險；精益管理；環(huán)節(jié)控制

精益管理來源于20世紀80年代的豐田生產(chǎn)管理，是一種注重改善質(zhì)量、提高效率和降低成本的先進管理理念［1］。面對醫(yī)療保險費用的日益增長，各醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦機構加大了對定點醫(yī)院的管理和監(jiān)督力度。醫(yī)院醫(yī)療保險管理存在很大的挑戰(zhàn)并面臨著改革與創(chuàng)新。醫(yī)院將通過以改進醫(yī)療服務、降低醫(yī)療成本、重視醫(yī)療保險精益管理、加強環(huán)節(jié)控制來做好醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩＞婀芾碜鳛橐环N科學有效的管理模式，將其應用于醫(yī)院醫(yī)療保險管理，對于提高醫(yī)院醫(yī)療保險綜合管理水平，改善醫(yī)療保險服務質(zhì)量，有著極為重要的意義［2］。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院地處新疆邊疆民族地區(qū)，坐落在首府烏魯木齊市，是一所集醫(yī)療、教學、科研、預防保健、社區(qū)服務為一體的二級甲等綜合型醫(yī)院，是醫(yī)保、新農(nóng)合以及商業(yè)保險的“定點醫(yī)療機構”，也是烏魯木齊市120急救的院前急救站。近10年來，該院依托自治區(qū)人民醫(yī)院強大醫(yī)療資源，堅持公益性質(zhì)，以患者需求為導向，以常見病、多發(fā)病和老年病診治為基礎，承擔基本醫(yī)療職能，開展特色優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，在醫(yī)院運營中不斷改革創(chuàng)新，優(yōu)化管理模式，轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量和服務效率，讓來院看病就醫(yī)的患者享受三級醫(yī)院的醫(yī)療服務，二級醫(yī)院的醫(yī)療收費待遇。面對當前醫(yī)療保險支付方式的改革和醫(yī)療保險基金監(jiān)管督導，部分大型三級醫(yī)院已經(jīng)開展了醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制工作模式，這對醫(yī)院醫(yī)療保險管理、醫(yī)療經(jīng)濟運行和醫(yī)療保險基金安全帶來了正效應。為進一步促進該院醫(yī)療保險工作走向科學化、規(guī)范化、制度化、信息化管理，醫(yī)院在推進醫(yī)療保險精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文通過該院實施醫(yī)療保險工作成效為目標，基于醫(yī)院醫(yī)保定額科學、合理分配使用、醫(yī)療保險基金安全運行為抓手，不斷探索二級醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制模式。

1具體做法

1．1多渠道、多層次、多形式宣教醫(yī)療保險政策醫(yī)療保險的政策性很強，工作涉及醫(yī)療過程的多個環(huán)節(jié)。醫(yī)務人員對國家醫(yī)療保險政策正確認識、理解和掌握，是向醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療保險優(yōu)質(zhì)服務的基礎。該院引入精益管理理念，通過在全院范圍內(nèi)對內(nèi)科片區(qū)、外科片區(qū)、醫(yī)技片區(qū)、護理片區(qū)和窗口收費人員組織開展醫(yī)療保險政策解讀、精益管理模式和醫(yī)療服務協(xié)議專題培訓，設立政策宣傳欄、匯編醫(yī)療保險政策應知應會手冊、在醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)站內(nèi)設置醫(yī)療保險政策專欄等多種形式，向參保人員普及和宣傳醫(yī)療保險政策和制度。

1．2以醫(yī)療保險精益管理目標為核心，堅持以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務醫(yī)院“以患者為中心”是實施醫(yī)療保險精益管理的首要原則，減少患者就醫(yī)流程是節(jié)約患者時間、提高醫(yī)療服務效能是落實精益服務目標的必然要求。醫(yī)院按照精益管理理念，不斷優(yōu)化管理模式、創(chuàng)新服務模式，為患者提供人性化的服務［3］，醫(yī)院通過改造門診各診室，將相關科室集中于同一區(qū)域，減少流程環(huán)節(jié)，推行掛號與收費窗口一體化、各類報告單集中在門診大廳自助打印、設立導診咨詢臺與專科分診臺等多項措施，整合窗口功能［4］。

1．3建立醫(yī)療保險精益管理考核制度和環(huán)節(jié)監(jiān)控體系

1．3．1醫(yī)療保險政策的正確落實是醫(yī)療保險精益管理的重要內(nèi)涵精益管理能否在醫(yī)院成功推行，取決于全院職工的共同努力。醫(yī)院精益管理方案制定完畢后，醫(yī)療保險辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”）工作人員深入臨床科室解讀方案內(nèi)容，現(xiàn)場答疑解惑?；颊邅磲t(yī)院就診，需要醫(yī)務人員正確宣傳醫(yī)療保險政策，嚴格落實醫(yī)院醫(yī)療保險規(guī)章制度。因此，醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制需要全院醫(yī)務人員共同參與，形成合力。

1．3．2以醫(yī)療保險制度和考核體系為抓手，建立全方位環(huán)節(jié)監(jiān)控體系強化醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度的落實和追蹤，建立常態(tài)化考核體系和監(jiān)控機制，這是做好醫(yī)院醫(yī)療保險工作的有力抓手。醫(yī)院千分質(zhì)量考核中，對醫(yī)療保險服務進行全方位環(huán)節(jié)監(jiān)控，加強醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。對每次檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療保險違規(guī)問題進行綜合分析，存在爭議的問題要經(jīng)過醫(yī)療保險基金管理專家小組討論決定，促進服務質(zhì)量不斷改進。若臨床科室醫(yī)保醫(yī)師給醫(yī)?；颊哌`規(guī)使用醫(yī)?；饘е箩t(yī)療保險經(jīng)辦機構拒付的，需依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度追究相應的臨床科室和責任醫(yī)師，并進行經(jīng)濟處罰。

1．3．3通過推廣臨床路徑減少過度醫(yī)療及醫(yī)保費用的不合理增長2009年，原衛(wèi)生部下發(fā)了《臨床路徑管理試點工作方案》，在北京等12個省市部分醫(yī)院開展了臨床路徑管理試點工作［5］。醫(yī)院將臨床路徑這個新型的現(xiàn)代化模式作為規(guī)范醫(yī)療管理化一個重要抓手，對控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)保費用、保障醫(yī)療質(zhì)量起到了核心作用，臨床路徑規(guī)范化的診療流程為醫(yī)療保險支付方式付費標準的制定提供了可靠依據(jù)。實施臨床路徑，推行臨床路徑探索基于臨床路徑的病種成本、補償標準和支付方式，能夠控制醫(yī)療保險費用的不合理上漲，減輕患者負擔［6］。

1．4醫(yī)保定額的精益管理面對醫(yī)療保險費用的持續(xù)增高，如何控制醫(yī)療保險費用的不合理支出，是醫(yī)、政、保三方共同關注的焦點。該院為合理完成醫(yī)保各項指標要求，防止醫(yī)保超定額基金分攤甚至不能回收事件的發(fā)生，自2014年年初開始，醫(yī)院將各社保部門在醫(yī)療服務協(xié)議中撥付給醫(yī)院全年醫(yī)保統(tǒng)籌額度總額拆分，按照前3年各臨床科室實際發(fā)生的醫(yī)療指標為參考值取均數(shù)作為核定值進行二次分配，將總額拆分到各臨床科室，給各臨床科室核定收治出院患者人次、次均住院費用、藥品比例和材料比例，定期對各科室的完成情況督導，制定并實施獎懲方案。2013年該院市醫(yī)保結余醫(yī)保定額2319484．53元（2013年市醫(yī)保住院總定額為29790690元，2013年該院實際使用市醫(yī)保住院定額27471205．47元，導致醫(yī)保住院定額結余2319484．53元）。為了更好地用足、用好社保局分配給醫(yī)院的醫(yī)保定額，該院引入醫(yī)療保險精益管理與環(huán)節(jié)控制模式，經(jīng)過信息化醫(yī)療保險系統(tǒng)環(huán)節(jié)控制和督導，2014年該院市醫(yī)保超定額4692400．74元（2014年市醫(yī)保住院定額為29790690元，2014年該院發(fā)生市醫(yī)保住院定額34483090．70元）。通過自身前后對比可以看出：該院2014年初實行了醫(yī)保定額精益管理，年初將各類社保部門分配給醫(yī)院的定額進行拆分，分配到每個科每個月需完成的具體醫(yī)保份額，在醫(yī)院和各科室的醫(yī)療保險定額運行協(xié)議中體現(xiàn)每個臨床科室收治各類醫(yī)?；颊叩娜舜紊舷藓拖孪蓿纯刂坪檬罩稳舜蔚淖笥覅^(qū)間，同時將全院的均費分4個檔次核定每個臨床科室的次均住院費用，內(nèi)系各科室藥品比例不超過36％，外系各科室藥品比例不超過34％，外系各科室材料比例不超過20％，醫(yī)保辦按季度對各科室的上述業(yè)務指標進行平衡，以確保各臨床科室收治的醫(yī)?；颊甙l(fā)生的醫(yī)?；鸺炔唤Y余也不超出核定的區(qū)間。

2創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)療保險環(huán)節(jié)控制

2．1調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療保險監(jiān)管的內(nèi)容和方式當前“先結算，后稽核”的管理模式依然是主流，這種事后控制的管理模式主要存在以下3個弊端：一是阻礙了稽核工作效率與質(zhì)量進一步提升；二是缺乏實地稽核，醫(yī)、保、患3方溝通存在不足；三是只注重事后罰款的控制辦法對于醫(yī)院的監(jiān)督作用有限，不能夠及時制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務行為［7］。為了做到真正意義上的醫(yī)療保險事前、事中、事后全方位監(jiān)管，醫(yī)院主要從以下兩個方面入手。

2．1．1實地事前、事中監(jiān)管，盡量減少事后滯后管控由醫(yī)保辦工作人員組成的醫(yī)療保險監(jiān)督小組，每周定時到各科室監(jiān)督管理，分別從有無掛床住院、空床住院、分解住院、冒名頂替住院，有無違規(guī)使用醫(yī)保限定性藥品，有無患者身份識別表等醫(yī)保協(xié)議中規(guī)定的相關內(nèi)容著手，對違反醫(yī)療服務協(xié)議相關內(nèi)容的醫(yī)保醫(yī)師即時培訓，解讀醫(yī)療保險政策。

2．1．2建立信息化立體網(wǎng)環(huán)節(jié)控制醫(yī)保辦工作人員每周在醫(yī)院信息系統(tǒng)中對自己的布點科室進行稽核，通過信息化立體網(wǎng)環(huán)節(jié)控制。主要針對是否合理使用限藥、是否在病程記錄中將所做的檢查具體描述等，將違規(guī)的具體情況記錄登記，對稽查出的醫(yī)療保險違規(guī)問題及時反饋、立即落實、督導整改，同時下科給違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師講解醫(yī)保政策。一手抓實地監(jiān)管，一手抓信息化監(jiān)管，真正意義上做到了事前、事中、事后全方位覆蓋的醫(yī)療保險管理模式，能更好的監(jiān)督醫(yī)療保險基金的使用情況，防止基金拒付的發(fā)生，確保醫(yī)院醫(yī)療保險基金安全、平穩(wěn)運行。

2．2推行臨床科室“行政秘書”崗位和醫(yī)療保險兼職協(xié)管員崗位，開展醫(yī)療保險落實控制醫(yī)院設立臨床科室“行政秘書”崗位和醫(yī)療保險兼職協(xié)管員崗位，主要負責臨床科室主任行政工作的安排、處理，側(cè)重在臨床科室宣傳醫(yī)療保險政策。為更好地提高“行政秘書”對醫(yī)療保險政策的知曉度，每周安排一次醫(yī)保辦與行政秘書的“醫(yī)療保險政策討論會”，討論醫(yī)保政策新動態(tài)及臨床醫(yī)保醫(yī)師遇到的醫(yī)療保險政策疑難問題。醫(yī)療保險政策的宣傳工作通過醫(yī)保辦和行政秘書共同協(xié)作，能更好地為各科室杜絕醫(yī)保限定性用藥的違規(guī)使用、控制次均住院費用，嚴格落實醫(yī)療保險政策，減少醫(yī)療保險基金拒付等方面起到極大的作用。

2．3以合理反饋為橋梁，形成有效協(xié)作機制醫(yī)院建立了醫(yī)療保險數(shù)據(jù)監(jiān)測和上報機制，將數(shù)據(jù)分析結果定期向院領導、臨床科室、相關管理部門在院內(nèi)自動化辦公，網(wǎng)上反饋，形成院內(nèi)溝通與合作機制。醫(yī)保辦與各臨床科室根據(jù)費用情況及科室特點有效溝通，根據(jù)實際情況適時調(diào)節(jié)管理目標和方向［8］。

3促進醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理的對策

3．1調(diào)整職工工作觀念醫(yī)院醫(yī)療保險精益化管理和環(huán)節(jié)控制模式的推行，需要職工不斷地調(diào)整自己的觀念，醫(yī)院對醫(yī)務人員實施常態(tài)化每季度三技考核，讓其具備多技能、互有良好的團結協(xié)作能力等，不斷學習業(yè)務本領來適應醫(yī)院改革的新要求［9］。調(diào)整每位醫(yī)務人員的思維，將其日常工作和醫(yī)療保險考核標準，醫(yī)保定額管理，與能夠推動醫(yī)療工作效能提升的指標聯(lián)系在一起，并將上述考核指標納入醫(yī)院績效核算和經(jīng)濟運行的全過程，提高醫(yī)務工作者的積極性。通過激發(fā)醫(yī)院內(nèi)在活力，堅持“多勞多得，優(yōu)勞有得”的獎勵機制，調(diào)整醫(yī)務工作者的工作觀念。

3．2強化醫(yī)保定額精益管理醫(yī)院通過醫(yī)保定額拆分的方式二次分配到各臨床科室，確保各類社保經(jīng)辦機構分配給醫(yī)院的醫(yī)保定額既不結余，也不超出醫(yī)保定額合理區(qū)間范圍內(nèi)的核定比例。醫(yī)保工作通過精益管理和環(huán)節(jié)控制模式，一方面嚴格督導并控制次均住院費用，每月醫(yī)院核定的內(nèi)科體系的藥品比例以及外科體系的材料、藥品比例；另一方面將全院平均住院日和床位使用率核定在某個科學化、本土化的范圍內(nèi)，加快床位周轉(zhuǎn)，合理控制醫(yī)療保險基金的支出。

3．3全程稽核住院醫(yī)療費用每位住院患者的醫(yī)療費用由檢查費、化驗費、治療費、藥品費、手術費、其他費等組成，醫(yī)療費用的增長就是其中某一項或是某幾項過度增長的結果。醫(yī)院醫(yī)療保險專職稽核人員采取分級、分層、包片的方式通過信息化質(zhì)控和追蹤，時時監(jiān)管每位醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)囑和運行病歷，重點稽查規(guī)范用藥、合理檢查、合理化驗、合理治療等醫(yī)療全過程，對過度醫(yī)療行為，嚴格按千分質(zhì)量考核進行處罰。對違反醫(yī)療服務協(xié)議，違反醫(yī)保政策和醫(yī)保管理制度者從嚴處理，臨床科室因違規(guī)產(chǎn)生的醫(yī)療保險基金由責任醫(yī)保醫(yī)師全部承擔。只有將每個稽查環(huán)節(jié)控制工作到位，才能保證患者住院期間的醫(yī)療費用用到刀刃上。

3．4在不同醫(yī)院之間建立醫(yī)療保險政策交流和學習的平臺部分醫(yī)院醫(yī)療保險管理和業(yè)務人員參加本地區(qū)舉辦的醫(yī)保研討會、醫(yī)療保險沙龍或培訓班的形式創(chuàng)造工作和學習的交流平臺，通過同行之間的聯(lián)系與合作，達到相互學習、取長補短、共同提高的成效。另外也可以通過本地區(qū)的醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院醫(yī)療保險專業(yè)委員會提供的各類培訓學術會議，促進不同醫(yī)院，多個專業(yè)出身的醫(yī)院醫(yī)保管理和業(yè)務經(jīng)辦人員的交流與協(xié)作，相互取經(jīng)，將學到的醫(yī)療保險管理經(jīng)驗、創(chuàng)新方法、工作機制帶回各自的醫(yī)療保險工作崗位，從而更好地做好所在醫(yī)院的醫(yī)療保險工作。通過交流平臺，及時發(fā)現(xiàn)各自醫(yī)保工作中的問題，并快速解決問題，通過持續(xù)改進，使醫(yī)院醫(yī)療保險管理邁向規(guī)范化和精細化。

3．5建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理委員會定期例會制度醫(yī)院醫(yī)療保險管理委員會每季度召開全體會議，討論這一季度全院的醫(yī)療保險定額運行情況，醫(yī)療數(shù)據(jù)匯總通報，醫(yī)療保險指標分析，醫(yī)療保險稽核中存在的問題匯總，持續(xù)改進措施，由該管理委員會決定下一步需要解決的問題和工作的目標。通過醫(yī)療保險管理委員會的職能和作用，進一步推進醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制模式向深度和廣度發(fā)展。

參考文獻

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醫(yī)保崗位管理制度范文第5篇

其實，這種看似“倒退”的藥品管理措施，實際上推動了藥品分類管理的規(guī)范化。

對藥品實行分類化管理，是目前國際上通行的一種做法。美國、日本、英國、德國等國家，以及我國的港澳臺等地，都建立了藥品分類管理制度。我國的藥品分類管理制度起步較晚，至今不到10年。實行分類管理的核心目的，就是有效加強對處方藥的監(jiān)督管理，防止購買者濫用藥品而危及健康。同時，通過規(guī)范對非處方藥的管理，引導消費者科學、合理地進行自我保健。

目前我國的藥品分類管理還遠不夠規(guī)范，這既有經(jīng)營者的原因，也有消費者的原因。有的經(jīng)營者為了追求利益的最大化，不按規(guī)定銷售藥物；有的消費者就是為了圖方便。奧運讓經(jīng)營者和消費者找到了利益的結合點，對照為迎接奧運出臺的一些藥品管理規(guī)定，經(jīng)營者看到了自己管理上的不足；消費者認識到藥品安全的重要性遠勝于方便。于是，藥店違規(guī)銷售藥品的少了，消費者自覺按規(guī)定購買的多了。

山東省龍口市食品藥品監(jiān)督管理局　張鐵鷹

望異地刷卡“看病”這樣的利民舉措再多些

盡管說，許多地方實行醫(yī)保屬地管理、醫(yī)保定點醫(yī)院是有一定道理的。由于各地經(jīng)濟發(fā)展不平衡，不同地區(qū)之間醫(yī)保政策尚存在較大差異，一時難以接軌；異地的醫(yī)療機構不受所屬醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的政策約束和具體管理，其醫(yī)療行為容易失控。

更多情況下，有的地方限制患者外出就醫(yī)，是擔心影響當?shù)蒯t(yī)院的生存和發(fā)展。因此，許多參保人員外出看病卻得不到當?shù)蒯t(yī)保部門的同意。個別雖獲準外出就醫(yī)，但所能享受的醫(yī)保報銷比例也比在當?shù)蒯t(yī)院看病要低，這些無疑都對“個人醫(yī)保賬戶異地取現(xiàn)”形成一定障礙。

應該說，許多便民利民的服務不是不可為，而是未作為，真要解決此類問題并不太難。如，常州由在外地的參保人員到市醫(yī)保中心辦理申請手續(xù)，個人賬戶劃入的金額每半年通過交通銀行卡發(fā)給本人，這樣參保人員在外地看病時，可以直接從銀行卡中提出現(xiàn)金，從而減少了往返奔波的勞累。

或許對于多數(shù)管理者來說，是不會遇到個人醫(yī)保賬戶異地取現(xiàn)難這樣的煩惱的，所以他們也就很難體味到基層群眾的甘苦。有鑒于此，相關部門和領導不能被現(xiàn)有政策法規(guī)所局限，更不能以自己的生活常態(tài)劃線，而是要傾聽群眾呼聲、體察群眾情緒、關心群眾疾苦，并從有益社會和諧和群眾受惠的角度出發(fā)，誠心誠意為民辦實事。但愿異地刷卡“看病”這樣的利民舉措再多些。

工人日報

40萬人棄醫(yī)為哪般

據(jù)7月5日《中國新聞周刊》報道，中國衛(wèi)生人才網(wǎng)提供的數(shù)據(jù)表明，最近6年，我國共有100多萬人通過了臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，其中40萬人沒有注冊。也就是說，這40萬人最終沒有選擇從事臨床醫(yī)療職業(yè)。這么多人放棄醫(yī)生職業(yè)，作出了轉(zhuǎn)行的決定，初看上去讓人覺得有些不可思議，細加分析，其實是有深層次原因的。歸納一下，不外乎想做醫(yī)生而不能如愿、能做醫(yī)生而主動放棄這兩種情況。

放棄的人已經(jīng)放棄，重要的是如何留住那些依然堅守在醫(yī)療崗位上的600多萬名醫(yī)生。這其中需要社會的努力，為醫(yī)生們提供一個和諧的生存環(huán)境，讓他們能專心科研、全心全意治病救人，不用再為醫(yī)院盈利、正常運行而費心。

這也需要患者的理解，給醫(yī)生創(chuàng)造寬松的環(huán)境。

醫(yī)生本身也應該加強素質(zhì)建設，加強醫(yī)德培養(yǎng)，重塑良好的醫(yī)生形象。

最后，還需要國家加大投入，將醫(yī)生和患者之間“錢”的紐帶斬斷，建立一套能夠讓醫(yī)生“靠技術而不是靠回扣吃飯”的機制。