醫保兩定管理辦法
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醫保兩定管理辦法范文第1篇
一、及時承接職能確保平穩過渡
根據福州市人力資源和社會保障局《關于印發福州市城鎮基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店協議管理實施辦法的通知》（榕人社保[2015]193號）要求，從2015年11月1日起，在全市范圍內取消對定點醫療機構和定點零售藥店資格的行政審批，改由醫保經辦機構與定點醫藥機構簽訂服務協議，實行協議管理。實施辦法出臺后，福州市醫療保險管理中心結合實際情況，及時制定了《福州市城鎮基本醫療保險定點醫藥機構服務協議評估管理辦法》（榕醫保[2015]211號）和《福州市城鎮基本醫療保險健康體檢定點醫療機構服務協議評估管理辦法》（榕醫保[2016]30號）等評估辦法，并于2016年3月1日啟動市本級城鎮基本醫療保險2016年度第一批定點醫療機構和健康體檢定點醫療機構增設工作。
二、明確評分標準自愿申請納入
根據福州市本級醫療資源的配置情況和醫?；鸪惺苣芰Φ?，此次擬新增醫保定點醫療機構申請對象范圍為：四城區門診部（含）以上級別醫療機構、社區衛生服務中心、社區衛生服務站，其中從事美容、整形、不孕不育等?？漆t療機構及口腔門診部不作為此次增設對象。同時，醫療機構需符合評估辦法的相應規定且按照《福州市基本醫療保險新增協議定點醫療機構綜合評定項目及量化評分標準表》自評分達到85分以上；健康體檢機構同樣也需符合評估辦法的相應規定、且按照《福州市基本醫療保險健康體檢定點醫療機構綜合評定項目及量化評分標準表》自評分達到85分以上。有意向申請納入醫保定點的醫療機構和健康體檢機構可到福州市醫保中心辦事大廳窗口提交申請材料。
三、規范受理程序主動接受監督
在新增定點受理過程中，福州市醫療保險管理中心規范受理流程，嚴格評估把關，主動接受監督，確保增設工作公平、公開、公正、一是規范受理流程。堅持“公開、規范、可監督”原則，評估流程包括增設公告、申請對象提交材料、材料初審、現場考核、邀請專家評估、與符合條件的申請對象進行協商談判和公示等程序，且每一流程均做好記錄、存檔，確保程序公開透明。二是嚴格評估把關。在開展評估過程中，對申請對象提交的材料進行逐條、逐項對照檢查，對提供完整材料并符合規定的出具《受理承諾單》，對缺件的出具《缺件告知單》。在材料初核的基礎上，成立兩個現場評估小組，針對申請對象應配備的人員、科室、器械和日常醫療行為等進行現場檢查，做到有現場記錄、有簽字確認有材料存檔?，F場檢查后，評估小組及時根據材料初審情況和現場評估情況作出綜合得分。三是主動接受監督。在開展新增定點過程中，每一流程進展情況均及時向主管部門匯報，并邀請監管人員全程參與現場評估檢查，同時將評估情況在福州市醫療保險管理中心官網進行公示，主動接受社會監督。
（福州市醫保中心）
南平市不斷提高社會保障卡制發工作水平，經各方共同努力，南平已全面完成批量制發社?？üぷ?，逐步轉入零星補卡及新增人員制卡階段。南平各縣（市、區）城鎮職工基本醫療保險社會保障卡服務窗口設立在工商銀行；城鄉居民基本醫療保險社會保障卡服務窗口設立在政府行政服務中心或農信社業務網點。補換卡已實現立等可取，且2016年6月30日前補換社會保障卡可免收工本費。南平市著力解決參保人員領卡等待時間較長的問題，近一年來，未發生領取社會保障卡方面的投訴。目前，全市共累計完成制卡301萬張，其中城鎮職工52萬張；城鄉居民249萬張；零星補換卡及新增人員制卡3.67萬張，其中城鎮職工1.9萬張；城鄉居民1.77萬張。
（南平市醫保中心）
醫保兩定管理辦法范文第2篇
到目前為止，我縣參加新農保113400人，征繳新農?；?226.3萬元，參保率達90.1%，發放養老金人數18200人，發放金額600.6萬元，發放率達94.7%。2010年，全縣參加城鎮職工醫保13110人，征繳基金2062.6萬元，住院統籌支付1012.71萬元，統籌基金使用率87.3%；參加城鎮居民醫保23000人，征繳基金409.4萬元，住院統籌支付291.98萬元。統籌基金使用率85.2%；參加新農合212420人，征繳基金3186.3萬元，住院統籌支出2598.69萬元，資金使用率90.62%；大病醫療救助對象1862人次，支付醫藥費806.7萬元，次人均救助4332元。
二、主要做法
（一）新農保工作
1、加強領導，高位推動。我縣經國務院批準，被列為全國第二批新農保試點縣以后，縣委、縣政府高度重視。為確保試點工作順利開展，縣政府多次召開專題會議，進行研究部署。一是健全了組織機構，成立了由縣委副書記、縣長任組長，縣委常委、常務副縣長任副組長的新農保試點工作領導小組，下設辦公室在縣人社局。整合機構職能，將原農村社會養老保險辦公室更名為農村社會養老保險局，為副科級事業單位建制，定編7人，充分利用縣社保局對社會養老保險事業業務熟、信息基礎好的優勢，將其職能從民政局劃轉到社保局管理，與社保局合署辦公，實現了資源共享和信息共建。二是落實了目標責任，制定了《縣新型農村社會養老保險試點實施方案》，確定了2012年要完成參保率90%以上的目標。將新農保試點工作納入各鄉鎮“民生工程”年度目標考核范圍，實行“一票否決”。三是充實了工作隊伍，從縣民政局劃轉了兩名農保工作人員，并從縣有關單位選調4名文化程度高、業務能力強、年齡在35歲以下的工作人員充實到縣農保局。各鄉鎮也配備了2名以上農保工作人員，全縣157個行政村都配備了一名農保協管員，形成了縣、鄉（鎮）、村三級農保工作經辦網絡。四是加強了基礎設施配置，縣政府要求縣財政撥付開辦工作經費10萬元，用于縣農保局新農保試點工作購置辦公設備、印制表格等。至此，實現了“機構、人員、責任、經費”四個到位，為推動新農保試點工作順利開展奠定了堅實基礎。
2、精心組織，措施到位。一是深入調查，摸清底數。組織新農保工作組進村入戶，通過印發調查摸底表、召開座談會等形式，全面了解農民群眾對參加新農保的意愿，充分掌握參保人員的基本情況，采集好參保對象基本信息，為建立個人賬戶奠定基礎。二是廣泛宣傳動員，把宣傳工作當作推進新農保的基礎性工作抓實抓好。。召開了由縣、鄉（鎮）、村三級干部參加的全縣新農保試點工作動員大會，對新農保工作進行了全面安排部署，各鄉鎮也及時召開了動員會議。加強新聞媒體宣傳，在縣電視臺開辟了“新農保政策解答”專題，利用農民回鄉過春節的有利時機，在縣電視臺連續播出。印發資料宣傳，先后印發了《致農民朋友的一封信》、《新農保養老金預測表》等宣傳資料10萬余份發到全縣各家各戶，并在縣城街道懸掛新農保宣傳標語，印發新農保工作簡報。以養老金發放儀式為契機進行宣傳，先后在、、、、、等鄉鎮舉行了養老金集中發放儀式。三是加強業務培訓，為提高新農保經辦水平，縣農保局對鄉鎮農保所工作人員以及村協管員組織兩次業務知識專題培訓，奠定業務基礎。四是加強工作調度，縣政府組織三個工作督導組，分片督導各鄉鎮新農保進度，并進行通報，對措施不力、落實不到位、工作進度緩慢的鄉鎮予以通報批評，促進了新農保試點工作的順利開展。
3、健全制度，確保待遇發放。一是健全制度。根據《新型農村社會養老保險經辦規程（試行）》和《省新型農村社會養老保險實施辦法》的相關政策規定，縣農保局制定了參保登記、保費收繳、個人賬戶管理、待遇支付、基金管理、關系轉移接續、統計管理等工作流程，下發了《新農保業務辦理暫行辦法》。二是規范資料。堅持依法依規、自愿參保的原則，對自愿參保的對象逐一進行登記、收集相關資料、辦理相關手續，及時將每個參保對象的身份證號碼、家庭住址、繳費金額、保險編號等各項要素準確齊全的建立到個人基礎臺帳上，整理、核實各鄉鎮上報的參保人員的檔案資料。三是確保發放。在養老人員待遇發放的政策落實上，按照“三級審核、一榜公示、把好二關、不錯一人”的工作原則，嚴把戶口、年齡關。各鄉鎮每個月對變更的信息報縣農保局審核，確保了待遇及時足額發放。
4、部門聯動，加強溝通協調。新農保政策涉及年滿16周歲的農業戶籍人群，點多面廣，人員情況復雜，縣政府積極協調人社、公安、殘聯、民政、農業、國土、計生等多個部門和機構配合縣農保局開展工作，確保新農保工作整體推進。公安部門負責提供農村戶籍、人口統計數據和確定戶籍性質，安排各鄉鎮派出所抽調人員積極配合、支持各鄉鎮的工作?？h殘聯負責提供準確的農村重度殘疾人數據，做好農村殘疾人的等級認定工作，鼓勵和幫助重度殘疾人等繳費困難群體參加新農保?？h民政、農業、國土、計生等部門積極配合縣農保局共同做好農村五保供養、社會優撫、農村低保、失地農民養老保障、計劃生育家庭獎勵扶助等制度與新農保制度的銜接工作。一些村級經濟比較富裕的村，還通過村集體統一出資的形式為本村農民集體參保，做到應保盡保。在養老金發放上，縣農保局加強與信用合作聯社的溝通聯系，多次組織信用合作聯社各經營網點負責人召開協調會議并簽訂合作協議，各鄉鎮農村合作銀行經營網點確保享受人員可在當地每個服務網點及時、足額領取養老金。
（二）“四保合一”工作
（一）整合制度，推進城鄉醫保一體化。我省目前的醫療保險制度分屬人社、衛生、民政等多個部門負責，分頭管理，在政策銜接上存在一定的弊端。為盡可能避免一些制度漏洞，我縣在實施醫療保險工作中開展了一些探索創新，將“多元制度并行”整合為“單一制度覆蓋”，使責任更明確、要求更具體、工作更順暢、管理成本更低。為此，我縣醫保制度實行六個統一：一是統一基金征繳、使用、管理辦法；二是統一特殊門診（慢性?。┽t療費用補償辦法；三是統一定點醫療機構管理辦法；四是統一費用控制和結算管理辦法；五是統一基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍；六是統一轉診轉院及異地安置人員就診管理規定。通過整合制度、統一政策，達到了信息網絡資源的整合，提高了覆蓋速率，實現“大數法則”的最大化，形成了醫、患、保三方良性互動的工作局面，最大限度的體現了社會的公平和正義。制度整合后，為確保醫保基金安全，我縣加強了醫療保險基金的管理和監督，制定了《縣城鄉居民醫療保險基金管理辦法》，設立城鄉居民醫療保險基金專用帳戶，將各級財政、集體扶持和城鄉居民繳交的醫療保險基金，全部納入財政專戶，統一存儲和管理，做到?？顚Ｓ谩０凑栈鸱忾]管理的運行模式，嚴格執行“雙印鑒制度”，做到了銀行管錢不管帳，經辦機構管帳不管錢，確保了醫療保險基金的安全和完整。同時各鄉鎮設立城鄉居民醫療保險基金支出帳戶，實行“兩級審核制”，由縣、鄉每月審核、結算，防止多頭管理帶來的混亂和空檔。定期將參保城鄉居民的補償在縣、鄉、村三級進行公示，接受群眾監督，確保了參保人員能夠及時、公正受益。
（二）整合職能，確保責任落實到位。為確保醫保工作更好地統籌開展，也為節約行政成本，我縣將縣醫療保險局和縣新型農村合作醫療管理局整合為縣醫療保險（農醫）局，并從副科級事業單位建制升格為正科級事業單位建制。為加強城鄉大病醫療救助基金的管理，制訂了《縣城鄉困難居民醫療救助實施細則》，將城鄉大病醫療救助基金的管理職能劃歸縣醫保（農醫）局，統一負責全縣城鎮多層次醫療保險、新型農村合作醫療以及城鄉大病醫療救助的組織實施、管理審批與工作指導。同時，整合鄉鎮勞動保障事務所與鄉鎮農醫所人力資源，統一負責各鄉鎮城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療的基金征繳與支付工作。為充分利用現有的醫保經辦系統信息基礎，形成統一的醫保經辦信息體系，縣醫保局對醫保軟硬件進行升級擴容，整合信息資源，最大限度地避免了城鎮居民和新農合的重復參保問題?！八谋：弦弧斌w制的施行，實現了新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險與城鄉大病救助有效地銜接，這一體制的摸索創新，為我縣城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療保險和城鄉大病醫療救助工作的順利開展、平穩運行打下了堅實的基礎。既節約行政成本，又方便了群眾就醫和即時報帳，得到了廣大干部職工和群眾的好評。
三、存在的困難和問題
1、部分中青年農民參保新農保積極性還不高。因為新農保繳費時間長，到60歲以后才能領取，一些中青年農民存在認識誤區，擔心政策不穩定，不愿按時參保。
2、新老農保合并難。上級尚沒有出臺具體的新老農保政策銜接操作辦法，造成接軌困難。在上級沒有出臺具體政策之前，難以把新老農保合并操作，以免引起不穩定。但新老農保如果長期不接軌，既不利于管理，也給領取對象增添麻煩。
3、新農保省級補助資金應在年初預撥到位?？h區在年初收取新農保參保人員保費后，省級補助資金如果不預撥到位，將影響參保人員的積極性。
四、下一步工作打算
1、進一步加大宣傳力度。充分利用廣播、電視、宣傳單、標語、條幅、上門講解等多種宣傳形式，教育引導新農保、醫保參保人員熟悉政策，支持政策，使處于勞動年齡的農村居民樹立新的養老觀念，不斷增強積累和自我保障意識，引導和鼓勵農民自覺參保繳費。
醫保兩定管理辦法范文第3篇
【摘要】目的:分析我院醫?；颊呔芨对蚣跋鄳獞獙Υ胧?。方法:分析我院2006～2008年醫?；鹁芨顿M用構成比例及拒付產生原因。結果:2006～2008年拒付費用分別為208342.77元、131483.74元、25136.27元,三年拒付費用呈明顯下降趨勢(P
【關鍵詞】醫保拒付;原因分析;措施;對策
長期以來醫保拒付一直是醫院管理中的難題,解決醫保拒付的相關問題是目前亟待解決的重點。本文對我院2006～2008年醫?；鹁芨兜尼t療費用進行分析,旨在找出近年來我院醫?；鹁芨顿M用構成比例及拒付產生原因,為減少醫院經濟損失提供相應的醫保管理對策?，F報告如下。
1 材料與方法
1.1 材料
1.1.1 拒付人次及拒付金額對比:我院自2006～2008年共收治北京醫?；颊?0016人次,醫療保險拒付情況,見表1。
表1 2006~2008年拒付人次及費用對比
年度(年)申報人次基金申報(萬元)拒付人次基金拒付(元)基金拒付占基金申報(%)拒付人次占申報人次(%)與上一年同期對比拒付金額增減絕對值(元)
200611120 11050.04 228 208342.77 0.19 2.05 131480.63
2007 13705 10818.79 101 131483.74 0.12 0.74 -76859.03
2008 15191 11150.94 42 25136.27 0.02 0.28 -106347.47
1.2 方法
1.2.1 拒付構成分析:通過對比2006～2008年我院醫保拒付費用及人次,分析我院三年來醫?；鹁芨顿M用構成比例及拒付產生原因。
1.2.2 統計學方法:采用SPSS13.0統計學軟件進行相關統計學處理,計數資料的組建比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為有統計學差異。
2 結果分析
2.1 拒付費用變化:自2006～2008年,申報醫?；鹑舜纹骄磕赀f增18.30%,但發生醫療費用拒付人次平均每年遞減40.79%(P
2.2 拒付費用構成:2006～2008年我院醫保拒付構成比例見表2。由表2可見,在拒付費用中60%以上是藥品費用,合理治療、合理用藥為重中之重。針對此種情況我院制定一系列措施嚴格把關,與2006年比較,2007年藥品費用拒付金額下降52.72%(P
表2 2006~2008年拒付費用構成對比
年度(年)基金拒付(元)
合計藥費檢查及治療費人工器官材料費其他
2006年208342.77138945.82(66.69%) 59320.67(28.47%) 4553.52(2.19%) 5522.76(2.65%)
2007年 131483.74 65689.17(49.96%) 53501.93(40.69%) 11464.14(8.72%) 828.5(0.63%)
2008年 25136.27 17436.64(69.37%) 7099.86(28.25%) 599.77(2.39%) 0
總計 364962.78 222071.63(60.85%) 119922.46(32.86%) 16617.43(4.55%) 6351.26(1.74%)
3 拒付原因分析
3.1 藥品費用拒付原因
3.1.1 超藥品說明書用藥問題:隨著醫學科學的不斷進步,醫生在臨床工作實踐中不斷摸索創新,發現很多臨床醫學專業共識的有效用藥方法,其中不乏有已經成為世界公認的經典治療方案,而藥品說明書的變更往往滯后,僅按照說明書用藥不能滿足臨床需要。但是對于超出藥品說明書規定使用藥品的費用,醫療保險基金是不予支付的,因而發生醫保拒付情況比較普遍。超藥品說明書用藥主要表現在以下幾個方面:超藥品說明書劑量用藥、超藥品說明書適應癥用藥、超藥品說明書用藥途徑、超藥品說明書用藥方法問題等方面。
3.1.2 抗生素使用問題:無菌手術操作提前預防性使用抗生素,違反抗生素階梯使用原則大量使用三代頭孢類抗生素,或多種抗生素同時使用,醫?；鹁挥柚Ц?。另外說明書內注明適用于嚴重感染的抗生素,病程記錄無詳細病情分析并且病歷中無相應陽性實驗室檢查指標支持,也是醫保拒付的原因。
3.1.3 疾病診斷及病程記錄缺欠:未明確診斷前即開始用藥,或對疾病診斷遺漏,以及病程記錄書寫不全面、重要檢查報告結果缺失等,使得臨床用藥在病歷中找不到依據。醫生在填寫出院診斷時注意力只集中在主要疾病的診斷上,忽略或遺漏了伴隨癥、并發癥及其他軀體疾病的診斷,造成住院期間用藥無依據,沒有相應診斷及病情描述,會被視為不合理用藥及不合理治療而遭到醫保拒付。
3.1.4 目錄內適應癥藥品把握有誤:部分藥品雖然在《基本醫療保險藥品目錄》內,但屬于限定適應癥藥品或《藥品說明書》另有較嚴格適應癥規定,此類藥品應嚴格按照《藥品目錄》和《藥品說明書》共同要求使用,超出兩者任何規定均被視為超適應證用藥醫?；鸩挥柚Ц丁?/p>
3.1.5 應自費藥品向醫?；疱e誤申報:醫?；颊咦再M藥品費用中,不僅包括醫保《藥品目錄》外藥品費用,還包括《目錄內》非適應癥藥品費用,及超《藥品說明書》規定劑量、適應癥、用藥途徑及給藥方法的藥品費用。如果沒有將這部分藥品費用納入自費范疇,而是錯誤地向醫保基金申報費用,醫?；鹗遣挥柚Ц兜?。
3.2 檢查及治療項目拒付原因
3.2.1 超物價規定范圍收費:目前北京市基本醫療保險主要的付費方式是按項目付費,而在住院醫療費用中大約40%為檢查及治療項目費用,因此準確理解物價收費政策,按照收費標準規范檢查治療項目收費是醫保拒付管理又一重要工作。應避免出現超物價規定范圍多收費、重復收費、分解收費、掛靠收費、捆綁收費、打包收費以及細目不明確、選擇收費項目不準確等發生醫保拒付。
3.2.2 檢查報告單缺失或監護檢測記錄資料不全:住院期間各類檢查報告單未能及時歸入病歷,造成住院結算單中有檢查項目收費而病歷中報告單缺失,此類情況按多計費處理醫?；鸩挥柚Ц丁Ａ硗庠诓》窟M行的各種監護或監測項目,應有單獨記錄單并及時歸入病歷,此類項目收費沒有相應病案資料支持造成拒付。
3.2.3 治療項目無相應記錄:臨床治療項目應設有專用治療記錄單。不單獨設有治療記錄單的應在病程記錄中對所做操作有詳細記錄,如支氣管鏡下吸痰。另外由于操作人員為非患者所在科室工作人員,兩科人員均沒有在病程記錄詳細描述,如B超引導下胸腔穿刺引流。
3.2.4 手術及麻醉操作記錄不完全:手術記錄對手術操作全部過程描述不夠詳細全面,特殊肺部手術麻醉前使用纖維支氣管鏡檢查無相應文字記錄,造成手術操作及特殊檢查項目收費沒有依據也是拒付的常見原因。
4 整改措施
針對以上情況,我院進行認真整改,具體措施如下:
4.1 醫院加強對醫保整體管理重視程度:醫院設有一名副院長主管醫保工作,成立醫療保險管理委員會,定期召開會議聽取醫保辦醫療保險管理工作情況匯報,針對最新醫保政策制定醫院內部行之有效的系列文件。每月在醫院早會上傳達醫保精神通報醫保日?？己饲闆r。醫院為醫保辦配備醫療、護理、管理、醫療保險、醫學信息多專業高學歷人員,強化醫療保險專業知識及醫保時事政策培訓,加強醫保管理隊伍自身建設,不斷提高業務素質及政策水平;
4.2 各相關管理部門協調默契合作縝密:醫保管理是一個醫院綜合管理實力的體現,涉及醫院多部門業務范疇,各部門需密切配合鼎立合作,共同完成醫保管理工作。醫保辦會定期向醫務處反饋醫保拒付涉及到的合理用藥、病案書寫等方面的問題;在護理部每月召開的護理護士長例會上通報醫保拒付涉及護理工作內容;與物價辦聯合進行醫保物價政策專題培訓及現場指導;與多個涉及招標采購醫用耗材部門進行審批及管理;與信息中心密切合充分抓住醫院HIS系統改造這一契機,在醫生工作站內增加醫保管理功能;與收費科通力合作密切監控每一筆拒付信息并聯合追查;及時向績效工資管理科報告拒付費用信息并上報處理意見;
4.3 醫保管理方式及工作流程有效改進:制定《北京醫保住院病歷審核結算管理辦法》,由醫保辦病案審核人員及病案室編碼、質控人員共同組成醫保病歷審核小組,從不同角度全方位進行病案質量管理;制定《北京醫保門診處方檢查管理辦法》及《北京醫保門診特殊病審核管理(試行)辦法》,加大對門診處方及門診特殊病種的管理;每一筆拒付會向科室下發《醫?；颊咦≡?門診)費用拒付及存在問題反饋表》,分析拒付原因并于由科室制定整改措施;為每個專業科室設計《北京醫療保險特殊檢查/治療/一次性耗材自費協議書》,并制定《北京醫保住院病人自費藥品/項目結算流程》;與藥劑科、物價辦、信息中心等部門聯合核對醫保三大目錄,對新增藥品、診療項目及耗材同步維護,并向臨床醫生通告;對住院/門診病歷審核、門診處方檢查出的問題每月發書面通知;
4.4 醫保拒付費用與科室績效工資掛鉤:我院下發《臨床科室醫療保險管理績效考核實施細則(試行)》,對各科室費用指標管理情況、住院病歷審核情況、門診特病病歷及門診處方檢查結果、醫生參加醫保培訓情況以及醫保拒付情況進行通報,并將這些考核指標納入科室績效工資考評。針對醫保拒付醫院下發專門文件《北京醫保及公費醫療拒付醫療費用暫行管理規定》,詳細闡述由醫療保險管理委員會進行醫保拒付責任認定及績效工資科具體實施的拒付管理方案;
4.5 對臨床醫生進行醫保知識培訓及醫保管理百分考核:醫保辦每年舉辦兩次全院行培訓活動,并針醫保文件涉及到不同專業科室及每個專業的特點進行專題研討及實地指導,并將《臨床醫師醫保知識培訓及醫保學分管理辦法》作為醫院正式文件下發,沒有達到醫保學分的年度繼教一票否決。同時醫保管理最終細化到每一位臨床醫生,下發《臨床醫師醫療保險管理百分考核實施細則(試行)》,針對住院病例審核、門診特病病歷及處方檢查、參加醫保培訓情況等都在考核范圍內,其中拒付費用占有相當的比重,對考評不合格的醫生脫產到醫保辦輪轉學習。
5 討論
5.1 嚴格把握和執行醫保政策:北京市基本醫療保險自2001年啟動以來已經運行了8年的時間,隨著醫療體制改革的不斷深入和醫療保障體系的逐步完善,醫療保險政策也日趨成熟,醫療機構應深入學習正確理解醫保精神,及時把握最新醫保動態,制定行之有效的管理措施,全面準確執行醫保政策,最終保證參保人員、醫療機構及醫保基金三方利益不受到侵害,使醫療保險管理工作健康有序運行[1]。
5.2 與醫保及相關部門建立良好的溝通渠道:隨著醫保審核工作人員政策水平及業務素質的不斷提高,醫保部門與醫療機構間能夠建立良好的溝通機制,定期向醫療機構進行業務反饋及問題交流,使得醫保拒付逐漸規范透明。但是,還應該有更加完善的溝通機制,建立有效的復議協商制度,尤其涉及到醫政、醫療、物價等方面問題時,應該有一個多方人員參與的更加公正科學的評議辦法[2,3]。
5.3 加強醫療機構內部協調和整體管理:從表面上看醫保拒付是一個經濟問題,但是實質上涉及到醫院醫療、信息、財務、物價、藥品、病案等多方面綜合管理問題,各部門應不斷完善內部機制以適應醫療保險管理的需要,這不但要在思想上協調統一,更重要的是要在各項工作中真正執行落實醫保政策,各部門齊抓共管才能變被動為主動,使醫院的經濟損失減少到最小[4]。
5.4 為醫保管理準確定位尋找可持續發展管理模式:隨著我國醫療保障體系的日益完善,醫保覆蓋人群逐漸擴大,醫療機構醫保病人就診比例加大,以及醫保結算方式的改變,勢必造成醫療機構先墊付后向醫?；鹕陥蟮尼t療費用數額增加,這樣將給醫療機構帶來更大的壓力和挑戰。因此,醫療機構醫保管理必須向難度、深度、廣度發展,現有的由醫保辦一個部門進行醫保全盤管理模式勢必打破,應建立科學合理的長效管理機制,將醫療保險的事務性工作與業務工作分開,把各種相關業務回歸各主管部門專門管理,將醫療保險管理理念貫穿于醫院各項工作,提升醫院醫療保險整體管理水平,盡最大可能降低醫保拒付醫療費用,最終減少醫院的經濟損失[5,6]。
參考文獻
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醫保兩定管理辦法范文第4篇
一、職工醫療保險的現狀
（一）醫保覆蓋面逐年擴大，基金收支基本平衡。截止到20__年11月底，我市參加醫療保險、工傷保險、生育保險人數分別為 107596人、89646人、40853人；今年前11個月“三險”新增擴面人數分別達到11022人、19149人、2879人，共征收醫療基金、工傷基金、生育基金、大病保險基金分別為12453萬元、1008萬元、453萬元、1161萬元，超額完成了上級下達的任務數。今年前11個月，基本醫療保險為全市參保患者提供醫療保險服務86.78萬人次，其中門診84.64萬人次，住院2.14萬人次，共支出醫療保險基金9910萬元（其中統籌基金支出5440萬元，個人賬戶4463 萬元），大病支付1085萬元；工傷基金賠付1442人次，支出754萬元；生育保險基金使用466人次，支出169萬元。城鎮職工醫療保險基金到20__年11月底統籌結余1770萬元，累計統籌基金滾存結余3178萬元，個人賬戶沉淀結余3587萬元，醫療保險基金收支基本平衡，累計結存合理，抗風險能力較強。
（二）不斷探索醫改難點，多層次醫保政策體系逐步建立。20__年市政府出臺《__市城鎮職工基本醫療保險實施暫行辦法》，在此基礎上，又先后出臺了《__市城鎮社會從業人員基本醫療保險實施暫行辦法》、《__市困難企業基本醫療保險實施辦法》、《__市城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種準入標準》、《__市大病醫療保險管理辦法》、《__市城鎮職工生育保險暫行辦法》等。這些醫保政策保障了參保職工的基本醫療需求，妥善解決了困難企業職工參保以及慢性病參保患者長期吃藥打針的問題，緩解了大病參保患者因病致貧、因貧看不起病的困境。為適應經濟發展水平，我市對《__市城鎮職工基本醫療保險實施暫行辦法》的有關內容進行了調整，提高了支付上限和核銷待遇。
（三）加強監督管理力度，基金管理體系初步形成。加強對定點醫療機構和定點零售藥店的監督管理，制訂完善了門診稽查、住院跟蹤管理、轉診轉院審批等制度。依據《__市定點醫療機構、定點零售藥店管理暫行辦法》，加大了對醫院醫療行為、醫護人員違規行為和定點零售藥店的監控力度，從源頭上堵塞了醫?；鹆魇┒?。在基金管理方面，一是嚴格按照收支兩條線的規定，實行專戶儲存，?？顚Ｓ?；二是認真做好統籌基金和個人賬戶的建賬、支付、審核等基礎工作；三是改進和完善與定點醫院的結算辦法，強化醫保基金營運管理；四是加強對門診和住院醫療費用支出情況的監控。尤其是做好對統籌基金的支出管理及監控，確?；鹗罩胶?。
二、職工醫療保險中存在的問題
（一）少數單位和職工對參加職工醫療保險的認識不到位。一是部分企業尤其是私營企業為降低生產成本，不愿為職工參保，而許多勞動者不敢提醫保的事，擔心被解雇；二是個別企事業單位轉制后，無力為職工參保；三是有的企業雖然參加了職工醫療保險，但范圍只局限在管理和生產骨干層面，少數企業甚至隱瞞用工人數；四是部分企事業單位職工認為自己年輕身體好，參保不合算；五是許多職工不了解醫保政策，不清楚參保的權利和義務，對醫療保險待遇期望值過高，有些職工因此斷?；虿辉竻⒈?。
（二）參保單位比例不盡合理。財政負擔的行政機關和事業單位職工基本參加了醫療保險，而企業則參保不夠。目前我市應參保而未參保的職工人數占到了職工總數的百分之三十多，仍有少數單位沒有參加醫療保險。
（三）我市職工基本醫療保險政策仍有待完善。城鎮職工基本醫療保險參保人員綜合意外傷害醫療保險政策凸顯出了“真空地帶”。我市基本醫療保險現行政策規定參保人員只能報銷疾病引起的醫療費用，因意外傷害導致的醫療費用不能享受基本醫療保險待遇；而《工傷保險條例》規定也只承擔參保人員因工作期間的意外傷害和意外醫療責任，對非工作期間引起的意外傷害和意外醫療不予賠付。參保職工因意外傷害發生的醫療費用由于不符合政策規定不能解決，致使少數家庭因此致貧、返貧，給社會、家庭帶來不和諧、不穩定因素。
（四）醫保關系缺乏異地轉移接續機制。民營企業職工及靈活就業人員工作性質不穩定，工作流動性相對較大，參加本地的醫療保險后若流動到其他地區時，其醫療保險關系無法轉移，因而享受不到相應的醫療保障待遇，這在一定程度上影響了其參加醫療保險的積極性。
（五）醫保監管部門與醫療服務機構之間溝通合作互信不夠。盡管我市醫保工作總體上已步入制度化運行、規范化管理軌道，但客觀的講，在實際工作中，醫、患、保三方矛盾仍然比較突出，管理水平和服務水平距離改革的目標還有一定差距。這既有政策方面的因素，也有自身發展的因素。定點醫療機構與醫保中心之間存在的矛盾，是制度體制問題。醫保中心與定點醫療機構之間主要是通過協議的方式相處，協議條款公正不公正、公平不公平、合不合情理，缺少一個由多方參與的職工醫療保險監督溝通機制。
三、對職工醫療保險工作的幾點建議
（一）加大宣傳力度，努力提高企業和職工的參保意識。要廣泛深入地開展宣傳教育 活動，采取生動活潑的宣傳形式，把城鎮職工基本醫療保險政策宣傳到基層，曉喻到群眾，努力提高企業對參加職工醫療保險的認識，增強廣大職工的自我保護意識和健康風險意識，引導他們積極參加醫療保險。要積極開展業務培訓，普及醫保知識，使各單位負責職工醫保工作的人員、醫保對象及醫務工作者都熟悉醫保政策和醫保管理辦法，共同推進醫保政策的貫徹落實。
（二）修改完善我市城鎮職工基本醫療保險政策。積極向上級反映，爭取早日出臺《__市城鎮職工基本醫療保險參保人員綜合意外傷害醫療保險實施方案》，以提高我市職工基本醫療保險待遇水平和保障范圍。
（三）突出重點，加大擴面力度。要著力做好改制企業、民營企業、城鎮個體工商戶和靈活就業人員的擴面，力爭使所有的城鎮職工都能夠享受基本的醫療保險；在制度框架上，堅持大的原則統一，探索適合不同人群的保障方式；在管理服務上，加快醫保信息化、網絡化建設，減少醫保基金的征收環節，縮短單位繳費到進入醫保專戶的時間，保障醫保病人的醫療費用及時核銷，推動醫保服務的社會化和便民化。要加大《勞動合同法》實施力度，體現職工醫療保險的強制性，杜絕企業參保的隨意性，依法維護廣大職工的生命健康權益。
醫保兩定管理辦法范文第5篇
一、我市城鎮職工醫療保險基金運行風險分析
（一）從賬面基金結余和實際基金結余方面進行分析
根據社?；饡嬛贫鹊囊幎ǎt療保險基金的賬務處理實行收付實現制又稱實收實付制，即是以收到或者付出現金的時間作為標準確認收入或費用，將所有收到的現金都作為本期收入,所有支出的現金都作為本期費用。采用收付實現制不能完整、及時、真實、準確地反映當期的醫療保險基金的收入、支出情況,無法為領導決策提供科學的財務數據。就我們我市醫療保險基金而言，財務賬面存在虛增基金結余的現象，具體情況如下：
一方面存在虛增收入的現象。我市醫療保險基金征繳征收一直比較及時，特別是自2009年啟用五險合一，一票征繳上線系統后，單位繳費更加及時（否則，一旦住院影響醫療費的結算），截至到2010年末幾乎不存在欠費現象。
另一方面，醫療保險基金賬面支出并不是當年實際發生的醫療費支出，醫療費的撥付存在延遲現象。我市對定點醫療機構住院醫療費的撥付和特病門診醫療費的撥付基本上是采取“后付制”結算方式進行支付。在2010及以前年度對于特病人員發生的門診醫療費一年報銷兩次，上半年的醫療費于每年的5月份報醫保處業務科審核，下半年的醫療費于每年的12月份報醫保處業務科審核，這樣下半年發生的門診醫療費就全部延遲到下一年度撥付；對于定點醫療機構發生的住院費用，由于數據上傳和業務科審核需要一定的時間，從而定點醫院到醫保處結算撥款一般都要拖后2-3個月。
從以上分析看出，醫療保險基金賬面累計結余不能真實反映出我市醫療基金結存情況，容易造成信息誤導,不利于防范基金風險。為了準確、客觀、真實的反映醫療保險基金抗風險能力，建立基金運行情況分析和風險預警機制，必須分析出醫療保險基金的實際結余情況。
2010年12月31日醫療保險基金結余調整表
項目 賬面累計結余(萬元) 一次性繳納收入(萬元) 延遲2011年度撥付費用(萬元) 實際累計結余(萬元)
統籌基金 3553.1 405 755.83 2392.27
大額救助金 -639.08 222.54 -861.62
合計 2914 405 978.37 1530.63
（二）從醫療保險基金累計結余實際結余可支付月數分析
根據以上分析得到我市2010年末城鎮職工醫療保險基金實際結余是1530.63萬元，按照2010年度財務賬面醫療費支出情況測算累計結余可實際支付月數為6.4個月。
實際累計結余可支付月數測算表
年度 統籌金支出(萬元) 大額救助金支出（萬元） 醫療費用支出合計（萬元） 月平均醫療費支出(萬元) 實際累計結余可支付月數（個）
2010 2311.2 555.39 2866.59 239 6.4
省人力資源和社會保障廳和省財政廳聯合下發的《關于進一步加強基本醫療保險基金收支政策及基金管理有關問題的指導意見》（魯人社【2009】55號文件中建立基本醫療保險基金運行情況分析和風險預警制度的要求，將統籌基金累計結余作為基本醫療保險基金風險預測的關鍵性指標。統籌地區城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余原則上應控制在6-9個月平均支付水平，基金累計結余超過15個月平均支付水平的，為結余過多狀態，累計結余低于3 個月平均支付水平的，為結余不足狀態。由此可見我市城鎮職工醫療保險基金結余處于不高不低狀態，就目前來看，城鎮職工醫療保險基金收支基本平衡，累計結存比較合理，抗風險能力一般。
（三）從參保人員在職、退休比例，職工住院率、住院報銷費用、人均費用等方面進行分析
雖然我市城鎮職工醫療保險基金結余比較正常，實際累計結余可支付將近6個半月的醫療費用支出。但結合我市的實際情況，形勢也不容樂觀，我市地處市區，底子薄，沒有經濟效益好的大企業，很多破產改制單位的參保在基金繳納上，出現了繳納得少，支出得多的"倒掛"現象，給醫?；鹬Ц稁盹L險和潛在的壓力。鄉鎮街道退休人員較多，特別是三個街道參保人員中退休人員比重較大。退休人員不繳費，還要劃入較高比例的個人賬戶，導致統籌基金收入減少，退休人員發病率高，醫療醫療費用支出增長速度越來越快，人均醫療費用逐年增加，這些無形中都增加了醫保基金的風險。
二、醫療保險基金管理研究
自2002年以來，我市醫療保險工作取得成績顯著，較好的保障了參保人員的基本醫療待遇，管理制度創新上實現了新突破，我市按照“六統一”的要求實現了市級統籌，進一步完善了醫療保險結算辦法，重點加強了基金監管和定點單位的醫療服務監管，嚴格醫療待遇稽核，確保了基金的安全和參保人員醫療待遇的及時落實，實現了醫療費用及時結算，方便了參保單位和人員，收到良好的社會效益。
（一）做好外部基金監管，加強醫療保險基金的社會監督
新實施的《社會保險法》中明確欲更好地監管社?；穑氈匾曂獠勘O督，引入社會監督。不能自己監管自己，應強化第三方監督。在醫療保險基金管理的過程中,有效的行政監督將對基金運轉方向起到正確的引導作用?！渡鐣ｋU基金財務制度》中明確規定“勞動保障、財政和審計部門等要定期或不定期地對基金收支和結余情況進行監督檢查,發現問題及時糾正,并向政府和基金監督組織報告。”這一規定界定了基金監督的主要部門、基金監督的范圍以及基金監督結果的處理過程。
醫療保險制度建立之初,國務院[1998]44號文件就明確提出“統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織,以加強對基本醫療保險基金的社會監督”,這項規定體現了基金監管的社會化職能,如何運用好這項職能,對于加強醫療保險基金管理具有深遠的意義,因為這種來自于不同群體的基金監督組織可以從不同的角度審視監督醫療保險基金管理使用情況,促使經辦部門更全面的管理老百姓的“治病錢”。隨著醫療保險覆蓋范圍的擴大,基金管理使用信息公開化作為參保人員有權了解基金收支動向,監督基金使用,以維護自身的利益,這種合理知情權,要求醫療保險經辦部門及時向社會公告基金收支和結余情況,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社會監督。
（二）加強內部基金控制，確保醫療保險基金的安全運轉
1、統籌做好參保擴面增收工作，增強醫療保險基金的抗風險能力。 進一步擴大醫保覆蓋面。根據醫療保險“大數法則”的原理，要增強醫療保險基金統籌共濟及抗風險能力，必須加大擴面征繳力度。就目前情況來看機關事業單位人員參保率達到了100%，擴面的重點在于個體工商企業和靈活就業人員。我市充分利用局監察大隊對各用人單位進行勞動用工年審的機會，把基本醫療保險作為一項督查內容，對沒有組織基本醫療保險登記和申報的單位開展專項監察，并以此為契機，向未參保單位特別是一些規模企業進行宣傳、督查，使許多單位認識到參加基本醫療保險的重要性，促進了擴面征繳工作的順利開展。同時，醫保處統籌科要加強對繳費基數的稽核，確保醫療保險基金應收盡收。
2、充實壯大稽核監察部門力量，加強醫療保險基金稽核監督力度，強化醫療費用支出的監管。醫保基金的總數是有限的,其作用為參保對象出現疾病時用于疾病治療，是參保人員的“救命錢”,決不可以濫用。但是目前由于種種原因,醫療費用居高不下，基金結余率逐年降低。因此醫保監察部門應該加強監察的力度,堅決杜絕超劑量用藥、自行加收費用、不合理檢查、將自費項目改為醫保內服務項目、造假病歷掛床、分解住院等手段騙取醫保基金。注重從源頭上及時查堵漏洞,確保保險基金每一分錢的使用都必須做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容許有騙保、詐保的現象出現。
同時要進一步完善醫療服務管理辦法，加大對定點醫療服務機構的監督檢查力度，強化醫療費支出監管措施，嚴格控制不合理的醫療費用支出，督促醫療衛生人員嚴格執行政策規定。建議定點經辦醫療機構定期分病種公布各定點醫療機構住院人均費用支出水平，通過輿論和社會評議監督，促進定點醫院降低住院費用成本；對于享受特殊疾病門診報銷待遇人員，建議可以按照病種進行定額報銷，提高參?；颊哔M用節約意識。
3、探索科學合理的醫療費用支付制度。在實施醫保的過程中，醫保行政管理部門及經辦機構應逐步摸索出一整套科學、合理、行之有效的支付制度，意在促使醫療機構建立成本約束機制，規范醫療機構臨床診療行為，從而達到控制醫藥費用不合理增長、減輕患者負擔。在確定支付制度時，一定要“以收定支”，而且最好在實施一種主要的支付方式時，針對其他特殊情況采取相應的支付方式，即采用混合的支付制度。現在可以考慮對現行的以項目付費(即后付制)結算為主的費用支付制度進行調整完善，改為總額預付為主的支付制度，同時對部分病種試行單病種結算。在總額預付方面，可運用我市醫保運行十年來的經驗數據，測算各等級、各類型醫院參保人員醫療費用的真實水平，合理確定各醫院的費用額度。在病種結算方面，可先從部分常見、多發病種試行，運用醫保經驗數據測算確定不同等級、不同醫院的病種結算標準。同時，對定點醫療機構的虧損一定要客觀分析，合理地控制給予補償的部分，對不合理的部分或無合理原因解釋的部分，堅決不能給予補償，以杜絕定點醫療機構鉆空子違規和產生依賴習慣。
