醫(yī)保管理工作制度

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醫(yī)保管理工作制度范文第1篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)保管理 規(guī)范醫(yī)療行為 醫(yī)保制度健康 可持續(xù)發(fā)展

隨著《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》的出臺及新醫(yī)改的不斷深入，全民醫(yī)保的逐步實施，醫(yī)保管理開始發(fā)揮越來越大的作用，影響和制約著醫(yī)院的整體管理水平。同時，我國醫(yī)保種類增多，參保人員覆蓋面擴(kuò)大，國家財政支付醫(yī)保的費用起來越高，使我國醫(yī)療保險制度受到前所未有的沖擊和挑戰(zhàn)，針對這些情況，規(guī)范和完善各項規(guī)范制度建設(shè)的同時， 醫(yī)院醫(yī)保管理工作將會面臨更多的困難與挑戰(zhàn)，醫(yī)保管理應(yīng)抓住契機，深化內(nèi)部管理，變被動為主動，充分發(fā)揮醫(yī)保管理的職能作用，規(guī)范醫(yī)保管理和服務(wù)工作，建立和完善醫(yī)保工作制度和管理機制，實現(xiàn)醫(yī)保管理的制度化、規(guī)范化、程序化。

1.當(dāng)前面臨的主要問題

隨著醫(yī)保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢的日益加劇及業(yè)務(wù)量的成倍增長，基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，社會保險風(fēng)險管理工作任重道遠(yuǎn)。

第一，醫(yī)保全覆蓋面臨的壓力。2013年基本醫(yī)療參保人數(shù)13億，年醫(yī)療費用支出超2.7萬億元，年度醫(yī)保基金支出超1萬億元。參保人員成為最大就醫(yī)群體，醫(yī)保基金成為最大收入來源，效益最大化需要規(guī)范管理。

第二，醫(yī)保基金不容樂觀，控費方式發(fā)生轉(zhuǎn)變。轉(zhuǎn)變支付方式，轉(zhuǎn)變醫(yī)院補償方式，建立分級診療體系，鼓勵形成醫(yī)療竟?fàn)帯ａt(yī)保基金管理模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補償方式發(fā)生轉(zhuǎn)變，生存與發(fā)展亟待規(guī)范管理。

如何建立在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的同時處理好醫(yī)療質(zhì)量與費用控制的關(guān)系十分重要。對于醫(yī)保費用管理和醫(yī)保基金的使用，要建立在合理的基礎(chǔ)之上，倡導(dǎo)“合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費，”在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。在不增加總體醫(yī)療費用的同時，讓患者得到更規(guī)范、更合理的治療，利用有限的醫(yī)療資源讓百姓享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

2.完善組織機構(gòu)，建立醫(yī)保長效管理機制

加強醫(yī)院的醫(yī)保管理，是為了有效控制醫(yī)療費用，保證基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，是為了保證參保患者的基本醫(yī)療保障，提升醫(yī)保服務(wù)內(nèi)涵。

2.1健全組織管理體系

根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理要求和服務(wù)協(xié)議，結(jié)合本單位的具體情況制定醫(yī)療保險管理計劃，并對醫(yī)療保險政策和管理規(guī)定執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核，成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險管理委員會，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)，及時進(jìn)行總結(jié)和改進(jìn)。

2.2健全醫(yī)保管理體系

建立和完善醫(yī)保管理工作的規(guī)章制度，形成獎懲并重的管理機制，并不斷完善、持續(xù)改進(jìn)。

第一，建立由醫(yī)保辦牽頭，相關(guān)部門聯(lián)動的醫(yī)保質(zhì)量聯(lián)合管理考核體系。定期進(jìn)行醫(yī)保管理質(zhì)量考核，同時把質(zhì)量管理體系建立到臨床和每位醫(yī)生，調(diào)動臨床人員貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策的積極性、主動性和參與性。

第二，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保費用相關(guān)要素實行月考核、季平衡、年總結(jié)的考核辦法及獎懲措施，同時將醫(yī)保的各項管理指標(biāo)下達(dá)到各臨床科室，使各科室和每位臨床醫(yī)生及時掌握經(jīng)濟(jì)運行情況，明確目標(biāo)，合理控費。醫(yī)保辦每月對各臨床科室的醫(yī)保指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析，及時將統(tǒng)計結(jié)果上報給院領(lǐng)導(dǎo)并在內(nèi)網(wǎng)上通報，同時對超支科室按超支部分的8%進(jìn)行扣款，這樣使每個科室和每位醫(yī)生認(rèn)識到控費是與自己利益、科室利益密切相關(guān)的，有利于目標(biāo)管理。雙管齊下加強醫(yī)保管理。一方面本著“合理用藥、規(guī)范用藥”的原則，加強對各藥品用量的監(jiān)控，藥劑科、監(jiān)察處每月對使用前10位的藥品進(jìn)行通報，嚴(yán)控抗生素的合理使用。強化“三合理”，對不合理的輔助用藥堅決停用，對使用不合理用藥的醫(yī)生直接與獎懲掛鉤；一方面加大對高值耗材審批，增加對職工醫(yī)保藥品+材料均次費用的絕對值的考核，提高科室收入含金量和收支結(jié)余，使醫(yī)保超支調(diào)控在合理范圍內(nèi)，讓有限的醫(yī)保基金發(fā)揮更好地效益。

第三，建立科室自查核對制度。醫(yī)保辦將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題反饋給相關(guān)科室，科室進(jìn)行自查，及時查找原因。

第四，建立科室申訴制度。科室對檢查中有疑問或異議的方面提出書面情況說明，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)與相關(guān)檢查部門聯(lián)系溝通。

第五，建立工作會議制度。按照“公開透明”的原則，組織醫(yī)院分管院長、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)及專題講座。定期召開醫(yī)保工作會議，通過院晨會、OA網(wǎng)等方式及時傳達(dá)醫(yī)保會議精神。針對性的對相關(guān)科室進(jìn)行督促、指導(dǎo)，普及醫(yī)保控費技巧，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中遇到的難點問題，分析原因，改進(jìn)措施。

3.建立宣傳培訓(xùn)體系

加大宣傳力度。定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)，不定期就不同主題召開專題會議、及時向院領(lǐng)導(dǎo)反映醫(yī)保的相關(guān)問題等。制定培訓(xùn)計劃。對工作人員進(jìn)行政策和操作培訓(xùn)，配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員進(jìn)行醫(yī)療保險政策宣傳和教育，認(rèn)真做好醫(yī)療保險政策咨詢、問題解答等工作。多形式的宣教。利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、外網(wǎng)、電子觸摸屏及媒體等多種形式，有針對性的宣傳和介紹醫(yī)療保險政策，費用支付規(guī)定、報銷工作流程等。

4.建立溝通協(xié)調(diào)體系

與上級部門間的溝通。良好的溝通是成功的關(guān)鍵，在工作中，面對上級部門我們要積極為醫(yī)院爭取政策。如我市出臺的大病保險政策中是不含事業(yè)單位兒童統(tǒng)籌這一類患者的，但有多名兒童統(tǒng)籌白血病患者，需要通過骨髓移植來治療，費用高達(dá)幾十萬甚至上百萬。如按正常的規(guī)定來報銷，對于患者來說簡直是杯水車薪，根本無法解決患者的實際困難。針對這個問題，我們積極向上級部門反映并建議，使“低水平、廣覆蓋”這項原則能真正讓更多的人得到實惠。

與職能科室間的溝通。醫(yī)院各職能部門之間的溝通效果直接影響到醫(yī)院的整體利益，因此通過相互協(xié)調(diào)、相互交流，進(jìn)行有效溝通，達(dá)到相互補充，互相信任的溝通效果，這樣才能保證各部門間的團(tuán)結(jié)合作。

醫(yī)患間的溝通。醫(yī)患關(guān)系是互動的、雙向的。面對一些不了解醫(yī)保政策的患者，我們不僅僅是首問負(fù)責(zé)、耐心解答，而且要與患者進(jìn)行面對面的交流、溝通，使患者在了解醫(yī)保政策的同時能享受到更多的關(guān)懷，同時也讓患者真正了解基本醫(yī)療保險中“基本”的含義，降低對基本醫(yī)療保險過高的期望值。

5.加強網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，建立反饋機制

醫(yī)保信息透明化。醫(yī)院加強了HIS系統(tǒng)的功能完善，向臨床提供準(zhǔn)確、正確和完整的數(shù)據(jù)。通過社保監(jiān)控平臺，實時、動態(tài)監(jiān)控在院醫(yī)保患者的費用情況，審核在院費用明細(xì)，對用藥量較大、用藥費用較高的醫(yī)生及均次費用較高的科室進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實行事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯的管理目標(biāo)，同時，臨床科室通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺及時了解科室指標(biāo)完成情況，形成雙向反饋機制，以便進(jìn)行合理有效的決策調(diào)整。

加強醫(yī)保質(zhì)控管理。定期對醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評估、總結(jié)，加強對醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的控制，及時進(jìn)行通報和點評，提出改進(jìn)措施，落實獎懲規(guī)定，以臨床治療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。

6.建立陽光監(jiān)督機制

建立陽光監(jiān)督機制，通過社保監(jiān)控平臺，監(jiān)控醫(yī)生的行醫(yī)軌跡。同時按照《無錫市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》及《員工獎罰條例》要求，對在年內(nèi)各類醫(yī)保檢查中發(fā)生違規(guī)行為的，除罰沒違規(guī)金額外，年出發(fā)生一次違規(guī)的，處以一級違規(guī)；累計二次違規(guī)的，處以二級違規(guī)；累計三次違規(guī)以上的，當(dāng)事人離崗學(xué)習(xí)、撰寫心得體會并作出書面整改承諾，同時追究科主任的責(zé)任。

7.建立容錯機制

容許人犯錯，尊重客觀規(guī)律，有利于促使人們審視過去，展望未來；不寬容失敗，就會導(dǎo)致縮手縮腳，不敢創(chuàng)新。當(dāng)然，有些界限必須厘清。寬容失敗不是聽任失敗；寬容失敗更不是允許腐敗。正如論者所言：“容許其出于利國、利民，加快改革發(fā)展而犯的小錯。如果出于權(quán)力、利益自肥，再小的錯誤都不可容忍。”

8.結(jié)論

黨的十八屆四中全會提出了依法治國，社會保險管理服務(wù)機構(gòu)最重要的是依法經(jīng)辦，醫(yī)院最根本的是依法行醫(yī)，而《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》的出臺，進(jìn)一步規(guī)范了我國醫(yī)院的醫(yī)保管理和服務(wù)工作，今后醫(yī)院醫(yī)保將納入法制軌道，同時給醫(yī)院規(guī)范醫(yī)保管理和服務(wù)提供了依據(jù)，對完善醫(yī)保工作制度和管理，實現(xiàn)醫(yī)保制度規(guī)范化、程序化，提升內(nèi)涵建設(shè)和服務(wù)水平提供了有力保障，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)保和諧、健康、可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

醫(yī)保管理工作制度范文第2篇

關(guān)鍵詞：定點醫(yī)院 醫(yī)保 體系化管理

建立完善的醫(yī)療保障機構(gòu)可以有效的保障人們的健康安全，更會影響到社會的和諧穩(wěn)定的發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)是實施醫(yī)療保障制度改革的重要的一個方面，是聯(lián)系參保人員和醫(yī)療保險機構(gòu)的重要紐帶，其可以為參保人員提供更好的醫(yī)療服務(wù)。加強對于醫(yī)療行業(yè)的管理工作，可以讓其更好的為患者服務(wù)，保障醫(yī)保基金運行的安全性，對于醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展有很重要的意義。

一、推行醫(yī)保體系化管理的主要措施

醫(yī)保管理體系主要由以下五個子體系構(gòu)成：醫(yī)保服務(wù)體系、醫(yī)保質(zhì)量體系、醫(yī)保溝通體系、醫(yī)保信息體系以及醫(yī)保文化體系。

（一）醫(yī)保服務(wù)體系建立

要加強對于醫(yī)保從業(yè)人員的素質(zhì)的培養(yǎng)，加強其對于接待醫(yī)保患者的技巧的培訓(xùn)，加強其服務(wù)理念的培養(yǎng)，開展相關(guān)的競爭服務(wù)上崗制度，選擇更加優(yōu)秀的醫(yī)保服務(wù)人員對于患者進(jìn)行良好的服務(wù)。并且還要制定相關(guān)的醫(yī)保患者投訴接待管理辦法，對于患者的投訴做好相應(yīng)的記錄，并且及時的進(jìn)行改正。另外，還要簡化相關(guān)的醫(yī)保辦理的流程，是患者辦理醫(yī)保更加的方便快捷，整合醫(yī)院的相關(guān)的內(nèi)部的資源，為醫(yī)保患者提供更好的服務(wù)。此外，還要積極的推進(jìn)外地的轉(zhuǎn)診患者的及時結(jié)算的相關(guān)工作，對于外地患者在出院時的付款流程進(jìn)行相應(yīng)的簡化，更好的為其提供服務(wù)。醫(yī)院的醫(yī)保管理部門還要定期的對于各個科室的醫(yī)保質(zhì)量進(jìn)行相應(yīng)的檢查，保證患者的合理的治療，并且要適當(dāng)?shù)慕档突颊叩尼t(yī)療費用，制定相關(guān)的醫(yī)保患者知情同意制度，讓醫(yī)保患者具有一定的知情權(quán)，避免出現(xiàn)相關(guān)的醫(yī)療糾紛。

（二）醫(yī)保質(zhì)量體系建立

醫(yī)院要建立相關(guān)的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)組織，建立健全的院一級與科室二級的醫(yī)療保險的質(zhì)量管理體系，并且還要制定相關(guān)的管理的文件，明確管理網(wǎng)絡(luò)體系當(dāng)中各個成員的相關(guān)的權(quán)利、責(zé)任。此外，還要建立相關(guān)的醫(yī)保管理的工作制度，其中主要的包含以下幾個方面：首先是建立相關(guān)的科室醫(yī)保協(xié)管員制度，各科室應(yīng)當(dāng)選取一名資質(zhì)比較高的醫(yī)師作為醫(yī)保協(xié)管員，協(xié)助各科室的主任完成相關(guān)的醫(yī)保的工作，還要定期的查詢需要完成的工作的指標(biāo)是否達(dá)到，并且要對科室內(nèi)的醫(yī)保工作進(jìn)行檢查以及相關(guān)的整改工作。其次要建立醫(yī)保工作例會制度，在每個季度都要進(jìn)行醫(yī)保實施的總結(jié)的工作，并且還要提出下一個階段的工作任務(wù)，相關(guān)部門要共同研究制定出醫(yī)保工作的各項的管理規(guī)定。第三是要建立醫(yī)保工作信息的公開制度，對于相關(guān)的醫(yī)療信息進(jìn)行審核統(tǒng)計，并且還要對患者反饋的信息進(jìn)行整合，確保信息的透明度。第四是要建立相關(guān)的醫(yī)保審核點評工作制度，嚴(yán)格的對于醫(yī)保進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)不良的醫(yī)保現(xiàn)象要及時的在全院例會上進(jìn)行點評，保障醫(yī)保制度的公正性。最后是建立健全的醫(yī)保考核制度，醫(yī)院的醫(yī)保管理中心應(yīng)當(dāng)對各個科室進(jìn)行相關(guān)的考核，并且將考核的結(jié)果和相關(guān)的獎金掛鉤，以此來促進(jìn)醫(yī)保工作者的積極性，促進(jìn)醫(yī)保工作的有序的進(jìn)行。

（三）醫(yī)保溝通體系建立

醫(yī)院應(yīng)該加強和醫(yī)保經(jīng)辦結(jié)構(gòu)的溝通和協(xié)作，建立良好的合作機制，醫(yī)院應(yīng)該派出專門的人員對于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行定期的溝通，及時的了解到各種新的醫(yī)保政策，收集各種新的醫(yī)保的信息，加強本院醫(yī)保體系的改進(jìn)工作。另外，醫(yī)院的各個科室之間也應(yīng)加強溝通，提高各科室之間的協(xié)作工作，使醫(yī)保政策可以更好的在醫(yī)院開展，根據(jù)相關(guān)的醫(yī)保政策，結(jié)合醫(yī)院的實際的情況，制定出相應(yīng)的管理制度，對于醫(yī)院的各個科室的醫(yī)保工作進(jìn)行科學(xué)合理的管理。此外，還應(yīng)該加強和患者之間的溝通協(xié)作，最大響度的滿足患者的需求，提高患者的服務(wù)滿意度，及時的為患者答題解惑，讓患者及時的了解到醫(yī)院的醫(yī)保政策，了解患者的新需求，對于醫(yī)院的醫(yī)保工作進(jìn)行及時的改進(jìn)。

（四）醫(yī)保信息體系建立

醫(yī)院應(yīng)該加大對于醫(yī)保信息系統(tǒng)的投入，建立相關(guān)的醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，這樣可以簡化工作的流程，提高其工作的效率，有效的減少醫(yī)保患者的等候時間。還要建立相關(guān)的信息共享的平臺，及時的進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的交換，確定其信息的準(zhǔn)確性。要加強對于信息的細(xì)化管理工作，及時的對于相關(guān)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，對于各個科室的醫(yī)保工作進(jìn)行實時的監(jiān)控工作，建立健全的預(yù)警機制，對于其進(jìn)行科學(xué)化的管理。此外，還應(yīng)該對于服務(wù)進(jìn)行優(yōu)化，利用相關(guān)的信息，為患者提供更好的服務(wù)，在醫(yī)院的門診大廳以及住院部設(shè)置相應(yīng)的醫(yī)保患者自動查詢系統(tǒng)，更好的為患者提供查詢服務(wù)。

（五）醫(yī)保文化體系建設(shè)

在最初醫(yī)保工作執(zhí)行的時候，許多的醫(yī)務(wù)人員都有一定的不適應(yīng)，這些主要的體現(xiàn)在醫(yī)保政策的管理的規(guī)定過多，相關(guān)的醫(yī)療行為受到了一定的約束，從而產(chǎn)生了對于醫(yī)保患者的懈怠情緒。所以，醫(yī)院應(yīng)該積極的加強對于醫(yī)院醫(yī)保文化的建設(shè)工作，以優(yōu)良的醫(yī)保文化來促進(jìn)醫(yī)保工作人員的積極性，使其更夠更好的為醫(yī)保患者進(jìn)行服務(wù)。醫(yī)保制度的建立對于醫(yī)院的發(fā)展具有很重要的作用，醫(yī)院應(yīng)該引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)保患者要有積極的心態(tài)，學(xué)習(xí)換位思考的思維，鼓勵醫(yī)務(wù)人員用細(xì)心、耐心以及關(guān)愛的服務(wù)態(tài)度對待醫(yī)保患者，促進(jìn)醫(yī)保工作良好的進(jìn)行。

二、推行醫(yī)保體系化管理對醫(yī)保工作的促進(jìn)作用

基本的醫(yī)療保障制度在實施的過程當(dāng)中，主要會涉及到三個方面的利益：定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人員以及醫(yī)療保險機構(gòu)。其中定點醫(yī)院作為聯(lián)系參保人員和醫(yī)療保險機構(gòu)的紐帶，在其中起著重要的作用，其可以把醫(yī)保的各項制度落實，讓醫(yī)保患者享受到相應(yīng)的醫(yī)保政策。醫(yī)院在保證完成醫(yī)保所制定的相關(guān)指標(biāo)的同時，還應(yīng)當(dāng)注重其完成的質(zhì)量，建立健全的醫(yī)保質(zhì)量的管理體系。加強其各個科室的醫(yī)保管理，強化科室主任責(zé)任的機制，保障醫(yī)保工作可以落實到位，加強對于相關(guān)信息的公開力度，實行考核是約束的激勵機制，可以有效的提高醫(yī)保工作人員之間的良性競爭，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)的有效的提高。醫(yī)療保障制度的改革可以有效的實現(xiàn)人人都享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，有效的為人們提供服務(wù)，保障人們的身體健康，為經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展提供有力的保障。

隨著醫(yī)保工作逐步的細(xì)致化和高效化的管理的需求，相關(guān)的醫(yī)保信息系統(tǒng)也逐漸的在醫(yī)院設(shè)立，這可以有效的促進(jìn)醫(yī)院對于醫(yī)保信息進(jìn)行有效的管理，使醫(yī)院的醫(yī)保工作能夠正常的進(jìn)行，可以更好的對于醫(yī)保工作進(jìn)行分析、監(jiān)督以及控制等。健全的醫(yī)保信息體系，可以更加有效的為醫(yī)保患者提供服務(wù)，降低相應(yīng)的管理的成本，提高工作的效率。醫(yī)院醫(yī)保文化體系的建設(shè)，有利于醫(yī)院品牌形象的樹立，使醫(yī)務(wù)工作人員找到歸屬感，用更加熱情的態(tài)度為醫(yī)保患者提供服務(wù)，使醫(yī)保患者可以在更加舒適的醫(yī)院環(huán)境中進(jìn)行有效的治療，提高了醫(yī)保患者的滿意度。

三、結(jié)束語

隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷的發(fā)展，醫(yī)院推行相關(guān)的醫(yī)保體系化的管理制度，可以使醫(yī)院更好的為醫(yī)保患者提供服務(wù)，促使醫(yī)療行業(yè)健康快速的發(fā)展。

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醫(yī)保管理工作制度范文第3篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)療保險；管理問題；優(yōu)化建議

隨著醫(yī)療事業(yè)的改革及發(fā)展，醫(yī)療保障技術(shù)逐漸成為社會經(jīng)濟(jì)運行及制度革新的基本要求，通過醫(yī)療保險管理問題的建立，可以有效完善社會的核心發(fā)展，并實現(xiàn)制度成果的充分體現(xiàn)。通過醫(yī)療保險制度的確立及完善，可以促進(jìn)社會的穩(wěn)步發(fā)展。但是，在醫(yī)院醫(yī)療保險制度構(gòu)建的過程中，仍然存在著很多制約性的問題。因此，在現(xiàn)階段社會運行及發(fā)展的過程中，應(yīng)該在促進(jìn)醫(yī)療保險制度優(yōu)化運行的基礎(chǔ)上，保證勞動者的身心健康，從而為醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度的構(gòu)建提供創(chuàng)新性的依據(jù)。

一、醫(yī)院醫(yī)療保險管理問題的現(xiàn)狀分析

（一）醫(yī)保患者對醫(yī)療需求的過度

在現(xiàn)階段醫(yī)院體系運行及發(fā)展的過程中，存在著醫(yī)保患者對醫(yī)療需求過度的現(xiàn)象，其具體內(nèi)容體現(xiàn)在以下幾個方面：第一，在一些地方性醫(yī)保政策制度構(gòu)建的過程中，存在著醫(yī)保患者在普通門診中不能接受報銷或者報銷比例非常低的現(xiàn)象，而且，需要在住院治療的過程中，根據(jù)選擇的醫(yī)療項目進(jìn)行醫(yī)保問題的分析。但是，對于一些醫(yī)保患者而言，為了滿足醫(yī)保申請需求，會強烈要求住院治療，便于享受醫(yī)療保險的待遇，這一現(xiàn)象的出現(xiàn)也就為醫(yī)保管理造成了制約性的影響。第二，對于一些慢性病以及多發(fā)病的患者而言，在其接受治療的過程中會出現(xiàn)反復(fù)治療的現(xiàn)象。他們一旦入院就會要求長期住院治療，并進(jìn)行全身的徹底檢查，導(dǎo)致醫(yī)院的資源出現(xiàn)了嚴(yán)重浪費的現(xiàn)象。

（二）醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的限制性

醫(yī)院醫(yī)療體系主要服務(wù)于醫(yī)療服務(wù)機制，但是，在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)優(yōu)化中存在著醫(yī)療服務(wù)過度的現(xiàn)象，其具體內(nèi)容體現(xiàn)在以下幾個方面：首先，在一些醫(yī)院運行的過程中，存在著小病“大治”、輕病“重治”的現(xiàn)象。對于我國的醫(yī)療保險制度而言，主要采用了按“病種定額”的制度撥付方式，所以，對于一些病情較弱的患者會采用價格較高的治理方式，使有效獲得額定結(jié)余的費用支出，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)會嚴(yán)重影響科室的收入。其次，對于一些醫(yī)院而言，在治療醫(yī)保患者的過程中，需要對醫(yī)療費用進(jìn)行系統(tǒng)性的統(tǒng)籌，但是，在醫(yī)保系統(tǒng)基金安排的過程中，存在著定額給付的醫(yī)院運行理念，有效采取嚴(yán)格管理的制度機制。由于在醫(yī)療保險制度機制構(gòu)建中，更為嚴(yán)重的會過度進(jìn)行醫(yī)療填補，有效降低了醫(yī)院醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的資源浪費現(xiàn)象。

二、醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度的優(yōu)化建議

（一）完善醫(yī)保管理制度的管理機制

在醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度構(gòu)建的過程中，應(yīng)該做到以下幾點內(nèi)容：第一，有效完善醫(yī)保管理的組織機構(gòu)，實現(xiàn)醫(yī)保管理制度規(guī)范的有序性，并根據(jù)工作職責(zé)以及工作任務(wù)的定崗執(zhí)行，進(jìn)行醫(yī)保管理制度明確分工。醫(yī)院中的醫(yī)保辦應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)各項醫(yī)保政策制度，保證患者政策咨詢的合理性，而且也應(yīng)該認(rèn)證落實醫(yī)保制度機制，通過對社會中各個醫(yī)保服務(wù)體系的支持，完善醫(yī)院醫(yī)療保險制度體系，實現(xiàn)醫(yī)療保險管理工作的規(guī)范性發(fā)展。因此，在醫(yī)療保險制度完善的過程中，其具體管理系統(tǒng)的構(gòu)建可以通過圖一所示。第二，科學(xué)完善規(guī)章制度管理機制，規(guī)范醫(yī)保制度的服務(wù)性。在醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度確定中，應(yīng)該實現(xiàn)定點醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的有效結(jié)合，保證醫(yī)保管理制度的補充及完善。對于醫(yī)院而言，在保險制度構(gòu)建中，也應(yīng)該研究出高效的醫(yī)保服務(wù)管理模式，保證質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)考核。

（二）實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的合理宣傳

伴隨著醫(yī)療保險制度的構(gòu)建，醫(yī)院體系所面臨的患者大多數(shù)是醫(yī)保患者，所以，在現(xiàn)階段醫(yī)療保險制度構(gòu)建及明確的過程中，應(yīng)該不斷完善并加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，并通過積極的醫(yī)保政策宣傳，構(gòu)建系統(tǒng)的醫(yī)保政策宣傳制度。第一，醫(yī)院中的醫(yī)保經(jīng)辦人員應(yīng)該及時掌握新醫(yī)保的動態(tài)發(fā)展體系，及時向醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行醫(yī)保工作的匯報，結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展的實際，構(gòu)建最優(yōu)化的制度服務(wù)體系。第二，有效提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的重視程度，構(gòu)建宣傳制度機制，并在此基礎(chǔ)上保證醫(yī)保工作制度構(gòu)建的順利進(jìn)行。對于醫(yī)院的相關(guān)人員而言，應(yīng)該每年定期舉辦醫(yī)保政策宣傳班，及時優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，改善醫(yī)療機構(gòu)中的問題，實現(xiàn)醫(yī)保管理制度的有序有效進(jìn)行。

三、結(jié)束語

總而言之，在現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療保險制度構(gòu)建的過程中，應(yīng)該針對醫(yī)療保險政策的基本規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保活動的管理，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行管理對策的設(shè)計，全面增強醫(yī)療保險政策的服務(wù)理念，促進(jìn)健康性醫(yī)療管理系統(tǒng)的設(shè)計及優(yōu)化。對于醫(yī)院醫(yī)療保險管理機制而言，應(yīng)該在制度管理中構(gòu)建科學(xué)化的管理措施，將醫(yī)療保險制度進(jìn)行細(xì)化分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院保險經(jīng)濟(jì)的全新增長點，從而為醫(yī)院醫(yī)療保險制度的確立構(gòu)建系統(tǒng)化的技術(shù)指導(dǎo)。

參考文獻(xiàn)

[1]王宇哲.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)療保險管理體系構(gòu)建研究[D].吉林大學(xué),2013.

[2]李中凱,姚曉葉,潘雯,廖原.醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的問題及對策[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志,2015,02:93-95.

[3]高鑫,郭鶯,錢鄰.醫(yī)院管理與醫(yī)療保險的關(guān)系與利益探討[J].中國醫(yī)院,2010,02:6-9.

醫(yī)保管理工作制度范文第4篇

關(guān)鍵詞：病案借閱問題對策

我院是一所以職業(yè)病診斷和防治的專科醫(yī)院，隨著《職業(yè)病防治法》的頒布，患者依法對自身的法律保護(hù)意識也不斷增強，借閱病案的人員越來越多，不規(guī)范的借閱行為也隨之增多，現(xiàn)就此問題展開剖析，并提出有效對策，以使病案借閱管理工作更規(guī)范化、具體化。

1院外人員借閱病案存在問題

隨著醫(yī)療體制的改革及醫(yī)療保險的實施，病案中記錄的原始信息，如患者的職業(yè)史、既往史、現(xiàn)病史、診斷及治療情況等，這些內(nèi)容都將成為醫(yī)保機構(gòu)核保、公、檢、法判明法律、勞動部門傷殘鑒定、醫(yī)療事故、糾紛的原始證明。為此，院外人員借閱病案次數(shù)繁多，所以，隨之會帶來病案借閱管理中的諸多問題。

1.1借閱病案人員復(fù)雜有患者本人、患者人、患者的親朋好友、醫(yī)療保險機構(gòu)的等。

1.2無借閱手續(xù)的要求把病歷借出復(fù)印的。

1.3要求更改職業(yè)史、既往史的，因參加保險的用戶在投保前隱瞞病情的，擔(dān)心保險公司拒賠，所以要求更改病歷的既往史。

1.4要求出具假病歷的如社會醫(yī)療保險，因在范圍內(nèi)報銷，所以要改寫病歷診斷、以便報銷。

2院內(nèi)工作人員借閱病案存在問題：

2.1院內(nèi)人員以工作之便，替患者借用病歷，使不宜外借的病歷使之借出。

2.2臨床工作人員隨意把住院病歷原件借給轉(zhuǎn)院病人，導(dǎo)致病歷丟失的或不歸還的。

2.3借出中有涂改或重新寫“住院志”的，使病歷有失真現(xiàn)象。

2.4借出后有丟失的，如部分臨床醫(yī)師將病歷借出后隨手放，等病案工作人員催還時，竟然不知道放在何處。

2.5一部分醫(yī)護(hù)人員缺乏知識專業(yè)性，將自己的病歷借出后，自己保存，也就不歸還了。

3加強病案借閱管理的對策

病案借閱管理存在的主要問題是：病案借閱制度不完善，行政管理措施不得力，病案管理人員工作責(zé)任心不強所造成的，為此，要想解決這些問題，我認(rèn)為，應(yīng)采取以下幾項措施。

3.1建立一套完善的病案借閱制度。

3.2查閱病案必須在病案室內(nèi)。

3.3外來人員應(yīng)持有關(guān)證件到醫(yī)院醫(yī)務(wù)科申請審批后方可查閱、摘抄、復(fù)印并由病案工作人員陪同完成，最后由病案工作人員檢查所摘抄內(nèi)容加蓋醫(yī)務(wù)科公章后方可離開。

3.4強調(diào)本院工作人員不得為院外人員代借病案。

3.5因其他原因（如教學(xué)、科研、病案討論）需要病案外借時，必須由醫(yī)務(wù)科出具書面認(rèn)可書，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管病案資料，借閱時間一般為一個月，如需續(xù)借，重新辦理外借手續(xù)，在外借過程中，病案工作人員需要做好病案跟蹤監(jiān)控與催繳工作，并在外借病案歸還時做好核對工作。

3.6加強臨床醫(yī)師的《病歷書寫規(guī)范》，不得更改病案上的所有內(nèi)容，否則，應(yīng)給予行政處理或負(fù)法律責(zé)任。

3.7凡丟失病歷或保存自己病歷的，應(yīng)以罰金為手段，價格以院內(nèi)行情為標(biāo)準(zhǔn)。并和年底獎金掛鉤。

強化病案室工作人員的專業(yè)素質(zhì)，對工作嚴(yán)肅認(rèn)真，實事求是，搞好病案管理保密工作，不分院內(nèi)院外、平等對待，不能借閱的，要耐心解釋，力爭把病案借閱工作做好。只有這樣，我們的病案借閱管理工作才會走向制度化、規(guī)范化、具體化和現(xiàn)代化。相信因病案引發(fā)的醫(yī)療糾紛就一定能避免，病案也就一定能更好的發(fā)揮其在醫(yī)、教、研及社會服務(wù)等方面的作用。

參考文獻(xiàn)

醫(yī)保管理工作制度范文第5篇

辦公室工作計劃范文一一、保險，養(yǎng)老保險20XX年的繳費核定，包括偉福(開發(fā)區(qū))、江盛(讓胡路)，月初辦理保險的增減(張楠的五險停保、劉金龍五險停保、夏云付五險增加)，月末(27-30)偉福(開發(fā)區(qū))、江盛(讓胡路醫(yī)保、地稅)五險的明細(xì)拷貝，如果時間調(diào)整，月初(1-5)日考取。

二、公司文化墻設(shè)計方案的制定及與廣告設(shè)計工作室落實完成。

三、月末(30日)考勤機考勤記錄的導(dǎo)出，1-10日做員工2月份考勤明細(xì)，做好員工的請假記錄，根據(jù)考勤做好員工的伙食補助統(tǒng)計，根據(jù)考勤做好員工的午餐補助及公交補助。

四、員工招聘。在合作的人才網(wǎng)上公司各崗位需要招聘的人員信息，每天更新，依據(jù)各部門經(jīng)理的日常工作安排，約好面試時間，做好面試人員的登記，人才儲備。

五、各項通知，制度制定及實行與監(jiān)督，行政文件、各部門文件打印和下發(fā)。

六、會議安排及記錄紀(jì)要，會議紀(jì)要的打印及下發(fā)。

七、辦公用品的統(tǒng)計、采購、發(fā)放。根據(jù)各部門遞交的采購申請，結(jié)合物品的庫存情況，呈交到總經(jīng)理處，按批示，進(jìn)行采購，做好物品的出庫入庫登記，做好辦公用品的管理工作。做好辦公用品領(lǐng)用登記，按需所發(fā)，做到不浪費，按時清點，以便能及時補充辦公用品，滿足大家工作的需要。

八、江盛，偉福資質(zhì)的宣傳資料整理，與印發(fā)。

九、公司車輛的日常行車管理，各部門用車的派發(fā)。

十、各辦公室衛(wèi)生的監(jiān)督，總經(jīng)理辦公室及會議室的日常打掃。

十一、大慶晚報每日的領(lǐng)取與報送。

十二、公章的管理工作，公章使用做好詳細(xì)登記，嚴(yán)格執(zhí)行公司公章使用制度，做到不濫用公章。

辦公室工作計劃范文二(一) 建章立制，打下良好工作基礎(chǔ)，明確工作職責(zé)范圍，為行政管理服務(wù)好醫(yī)院，起到承上啟下的組織協(xié)調(diào)作用。醫(yī)院辦公室要在今年一季度，建立并完善適合我院行政管理工作的《醫(yī)院行政管理制度》，如:院領(lǐng)導(dǎo)深入科室制度，請示報告制度，院長辦公室工作制度，院總值班制度，會議制度，公章使用管理規(guī)定，檔案保管制度，車輛管理辦法，接待管理制度等等，明確建立相應(yīng)的工作職責(zé)。使工作有章可尋，有法可依，分工明確，職責(zé)分明。

(二)努力學(xué)習(xí)，提高工作能力與管理水平

熟悉、掌握了國家相關(guān)的衛(wèi)生工作政策和法律法規(guī)，積極學(xué)習(xí)相應(yīng)的管理知識，運用于實際工作，經(jīng)常深入臨床一線科室，掌握第一手資料，積極為醫(yī)院發(fā)展出謀劃策，當(dāng)好領(lǐng)導(dǎo)的參謀助手。能夠擺正位置，配合領(lǐng)導(dǎo)做好工作，在堅持“到位不越位，分工不分家”的原則下，堅持了兩條，這就是大事要報告，小事不推諉。對于原則性、政策性強的大事，多報告，多請示。至于一些事務(wù)性的工作，則責(zé)無旁貸，絕不推諉。在工作中，敢于提出自己的觀點和建議。辦公室不同于臨床醫(yī)技科室，不能直接產(chǎn)生效益，但通過對一線科室工作的管理、監(jiān)督和提供服務(wù)，也同樣可以為醫(yī)院發(fā)展做貢獻(xiàn)，為科室提供滿意優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

(三)科室建設(shè)與發(fā)展

院辦室作為醫(yī)院溝通上下、協(xié)調(diào)左右、聯(lián)系各方的樞紐，它的職能和作用是非常特殊和重要的，許多工作都要和相關(guān)科室配合、協(xié)調(diào)才能完成。與兄弟科室的合作中，我們擺正位置，甘為人梯，力爭贏得兄弟科室對我們工作的支持與合作，創(chuàng)造寬松、***的工作環(huán)境。

1)抓好執(zhí)行力建設(shè)，做好醫(yī)院各項規(guī)章制度的落實監(jiān)督工作。對醫(yī)院制定的各項制度，積極配合協(xié)助主管部門進(jìn)行監(jiān)督檢查，進(jìn)行督促，檢查落實完成情況，保證醫(yī)院工作的順利開展。

2)完成醫(yī)院文件的起草、公文處理和醫(yī)療統(tǒng)計、匯總等工作。為領(lǐng)導(dǎo)提供真實完整的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。做好醫(yī)院各類檔案管理工作，規(guī)范程序，使檔案管理工作初步規(guī)范。

3)是做好來院專家的接待服務(wù)工作。專家來院工作是醫(yī)院技術(shù)工作開展的保障，對專家來院工作統(tǒng)一安排，，完善接待程序，規(guī)范管理制度，改善專家居住環(huán)境，為專家安心工作提供了保障，

4)是在領(lǐng)導(dǎo)的支持下幫助下，已經(jīng)著手開始《醫(yī)院大事紀(jì)要記載》的撰寫與修訂工作，目前大部分的文字錄入工作已開始，在醫(yī)院文化建設(shè)和加強醫(yī)院管理方面作出有益的貢獻(xiàn)。

5)與相關(guān)科室同志們密切合作，共同做好醫(yī)院宣傳工作。在宣傳材料的寫作、醫(yī)院廣告的制作、電視廣告的等方面，努力發(fā)揮能量，圓滿地完成各項宣傳任務(wù)。

6)是充分發(fā)揮服務(wù)職能，努力做好領(lǐng)導(dǎo)的參謀助手。做上令下達(dá)，下情上報工作，一方面，積極收集整理有關(guān)信息，進(jìn)行調(diào)查分析，為領(lǐng)導(dǎo)決策提高參考，協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)處理好日常事務(wù);另一方面，熱情為各科室和全院職工服務(wù)，特別是在后勤保障工作方面，堅持向臨床醫(yī)技一線傾斜，把一線的事、病人的事看成院辦室的大事，不推、不拖、不等，全力保障一線工作順利進(jìn)行。

(四)提升創(chuàng)新精神和一定的組織協(xié)調(diào)能力

，工作中敢闖敢試，對辦公室日常管理工作積累豐富的實踐經(jīng)驗。參與醫(yī)院的籌建、開院、學(xué)術(shù)會等重大活動的籌辦工作，豐富的辦事、辦會、辦文經(jīng)驗。

重視醫(yī)院在管理過程中，結(jié)合點、結(jié)合部的銜接和紐帶工作，使管理工作效率提高，事半功倍。在新醫(yī)院、新員工、新體制、新環(huán)境中，許多工作處在職責(zé)不清，分工不明，授權(quán)模糊的情況下，醫(yī)院辦公室的工作，更感責(zé)任重大，在今后一年的工作中，我們一定加強服務(wù)意識，吃大苦，耐大勞，繼續(xù)發(fā)揚去年勇于奉獻(xiàn)，敢打硬仗的工作作風(fēng)，一如既往，組織協(xié)調(diào)全院廣大醫(yī)務(wù)工作者，把醫(yī)院工作做到實處，將99%的已做工作，推至100%。使每項工作都能盡快落實。力爭群眾滿意，領(lǐng)導(dǎo)滿意，我們也會感到自己的工作非常有價值。

(五) 樹立良好工作和學(xué)習(xí)風(fēng)尚，建立學(xué)習(xí)型組織。改善醫(yī)院學(xué)習(xí)環(huán)境，努力使醫(yī)院辦公室成為職工的歸屬地，學(xué)習(xí)知識的園地，工作和生活的最佳環(huán)境。