醫(yī)保結(jié)算管理辦法

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醫(yī)保結(jié)算管理辦法范文第1篇

1.1醫(yī)院醫(yī)療保險的產(chǎn)生

“物有本末，事有終始”。醫(yī)院醫(yī)療保險管理崗位因醫(yī)療保險而設(shè)，初衷是要解決醫(yī)療服務(wù)的補償問題。醫(yī)療保險未產(chǎn)生前，醫(yī)院提供服務(wù)，患者支付費用補償。醫(yī)療保險產(chǎn)生后，參保人的醫(yī)療費用由醫(yī)保基金按待遇比例同醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算，患者只需負擔個人應(yīng)負擔的部分，此第三方支付模式的產(chǎn)生，減輕了參保人的負擔，為參保人提供了醫(yī)療保障。醫(yī)患雙方費用結(jié)算變成復雜的醫(yī)、患、保三方之間的費用結(jié)算，需要醫(yī)院專設(shè)機構(gòu)來對應(yīng)，醫(yī)院端的醫(yī)療保險管理崗位因之設(shè)立。

1.2醫(yī)院醫(yī)療保險的發(fā)展

為控制快速增長的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險支付方式由過去的按項目付費逐步向按疾病診斷分組（diagnosisrelatedgroup，DRG）付費及總額預付等綜合支付方式轉(zhuǎn)變[1]。這對于醫(yī)院的財務(wù)運營是一個顛覆性的變革。在當前“醫(yī)藥分開”等政策勢在必行的前提下，醫(yī)療保險的預算及其盈虧狀況，成為醫(yī)院運營經(jīng)費的主要來源。如何在增長速度逐步減緩的醫(yī)保基金中爭取到額度，成為當前醫(yī)院醫(yī)保管理人員最核心的崗位職責。

2醫(yī)院醫(yī)療保險的兩項重要職能

2.1醫(yī)院醫(yī)療保險的結(jié)算職能

所謂醫(yī)保結(jié)算是指提供醫(yī)療服務(wù)后，醫(yī)院把應(yīng)從醫(yī)保基金和參保者個人得到的費用補償準確及時進行分割和支付的過程。從流程方面講，包括了定點醫(yī)療機構(gòu)的選擇，參保者身份識別，待遇確認，醫(yī)療保險目錄范圍的選擇，費用的即時分割和上傳，支付款的核實等方面。從人群服務(wù)范圍來講，包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、公費醫(yī)療以及手工和異地就醫(yī)等人群的費用結(jié)算。從具體政策內(nèi)容來講包括醫(yī)療、生育、工傷以及失業(yè)等保險的政策宣傳和培訓，三大目錄庫信息系統(tǒng)的更新和維護，即時結(jié)算信息系統(tǒng)日常管理和應(yīng)急演練，配合經(jīng)辦機構(gòu)定期的費用審核，各種醫(yī)保政策的咨詢及費用糾紛的化解，各種原因的退費重新結(jié)算，以及手工和異地就醫(yī)報銷證明資料提供等方面。總之，醫(yī)保結(jié)算是一個包含了醫(yī)療、物價、醫(yī)保報銷和支付政策、信息系統(tǒng)、就醫(yī)流程管理等方面的系統(tǒng)工程。從我院醫(yī)保結(jié)算的發(fā)展歷程來看，主要經(jīng)驗集中在兩個方面，一是持續(xù)的流程優(yōu)化，二是人性化的醫(yī)療服務(wù)。其中，結(jié)算流程的優(yōu)化緊緊圍繞信息化的理念，盡量通過信息手段實現(xiàn)醫(yī)院HIS、醫(yī)保結(jié)算信息以及患者報銷資料之間的無縫連接，減少患者、醫(yī)務(wù)人員重復簡單的證明材料的提供，同時給患者一個相對公平透明的醫(yī)保報銷政策氛圍感受。其次，由于醫(yī)保報銷政策的屬地化及其碎片化，參保人自身不同的利益訴求，在處理各種費用糾紛時，既要保障政策的公平性，更要體現(xiàn)更多的人文關(guān)懷，這就需要院端接待人員精準的政策把握，捻熟的溝通技巧，靈活的現(xiàn)場處理以及人性化的服務(wù)理念。

2.2醫(yī)院醫(yī)療保險的預算職能

所謂醫(yī)保預算是指醫(yī)院從醫(yī)保基金獲得醫(yī)療服務(wù)補償?shù)倪\營管理，其崗位職能的重要性近幾年日益體現(xiàn)出來。隨著“醫(yī)藥分開”政策的實施和推廣，醫(yī)院收入主要由政府財政投入和醫(yī)保支付兩大塊進行補償。從國際經(jīng)驗來看[2]，政府對醫(yī)療機構(gòu)的財政投入主要用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，而醫(yī)院運營主要靠醫(yī)療保險第三方支付方式進行收入補償。如何通過DRG或總額預付等醫(yī)保支付方式的研究和運營，實現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生資源的高效利用，是當前醫(yī)藥衛(wèi)生改革以及醫(yī)院運營管理的核心。從醫(yī)院財務(wù)運營的角度來講：包括“開源”和“節(jié)流”兩個方面，簡而言之，就是“外爭資源，內(nèi)控成本”。從工作內(nèi)容來講，要學習和研究DRG、總額預付等付費方式對醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量和運營的影響；熟悉各統(tǒng)籌區(qū)域經(jīng)辦管理制定總額預算額度的撥付原則和算法；做好預算額度和實際消耗費用的測算、評估、預警及調(diào)控措施；做好醫(yī)院、科室、治療小組甚至單個醫(yī)務(wù)人員各層級的費用監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析和異常情況反饋。做好應(yīng)對“醫(yī)藥價格調(diào)整”后總額預付的“費用結(jié)構(gòu)調(diào)整”功能，做好“藥品采購”中醫(yī)保“支付價格談判”的重要職能。總之，醫(yī)保預算絕不是大家理解的“要錢”的職能，而是醫(yī)院內(nèi)衛(wèi)生資源高效配置的體現(xiàn)，是真正體現(xiàn)一家醫(yī)院的質(zhì)量管理和財務(wù)運營的完美結(jié)合。

3醫(yī)院醫(yī)療保險職能存在的誤區(qū)

當前對醫(yī)院醫(yī)療保險崗位職責的認識存在兩方面誤區(qū)。一種觀點認為醫(yī)院醫(yī)保管理就是醫(yī)保政策的“上傳下達”，做好醫(yī)保政策的培訓就可以了，至于醫(yī)保結(jié)算應(yīng)該由財務(wù)部門承擔，而醫(yī)療質(zhì)量和費用控制自然由醫(yī)政部門擔當。另一種觀點則認為，醫(yī)院醫(yī)保管理應(yīng)擔承擔更多的責任，尤其在醫(yī)療行為和費用控制的職能界定方面存在不同的爭議。傳統(tǒng)的醫(yī)政部門更愿意醫(yī)保部門通過“以費用為抓手來控制醫(yī)療行為”，而醫(yī)保管理通常認為，正是由于不規(guī)范的醫(yī)療行為導致醫(yī)療保險基金的浪費，所以希望醫(yī)政部門履行好自己的崗位職責，“通過醫(yī)療行為的規(guī)范來控制不合理的醫(yī)療費用”。無論哪種觀點，都存在對醫(yī)院醫(yī)保工作片面的甚至是狹隘的理解，這也是長期以來嚴重困惑醫(yī)院醫(yī)保管理從業(yè)人員，造成思想混亂、工作畏手畏腳的癥結(jié)所在。

4醫(yī)院醫(yī)療保險的職能定位

4.1結(jié)算職能的定位

從結(jié)算的工作內(nèi)容來講，醫(yī)保管理的定位主要是政策指導、部門協(xié)調(diào)和流程優(yōu)化。許多醫(yī)院醫(yī)保部門在結(jié)算管理上存在的主要問題是過多承擔了本該由財務(wù)部門承擔的收費功能，將職能部門變?yōu)榧儤I(yè)務(wù)部門，而在使用信息化手段進行就醫(yī)流程的整合完善及優(yōu)化，在滿足參保人“碎片化”的報銷服務(wù)需求方面確有長足的提升空間。

4.2預算職能的定位

從預算的工作內(nèi)容來講，醫(yī)保管理的定位主要是政策研判、預算規(guī)則的把握和合理運用、宏觀費用的監(jiān)控和醫(yī)保費用分析。醫(yī)院醫(yī)保在費用管理上存在的問題主要是“錯位”，集中表現(xiàn)在過多對單個醫(yī)療行為的監(jiān)管及對醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟處罰上，而缺乏對醫(yī)保“宏觀數(shù)據(jù)”的應(yīng)用分析和利用。無論從法律規(guī)定，還是從崗位職責來講，除了配合經(jīng)辦管理的病例費用審核以外，醫(yī)療保險部門缺乏對單個醫(yī)療行為監(jiān)管和處罰的依據(jù)。醫(yī)療保險在費用管理的定位應(yīng)當體現(xiàn)在宏觀費用的監(jiān)控和分析，體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險藥品耗材及診療項目目錄的優(yōu)先選擇和推薦方面。當前所謂的“醫(yī)保醫(yī)師”管理，賦予了醫(yī)院醫(yī)保管理以及醫(yī)務(wù)人員太多不能也不應(yīng)承擔的“厚望”。所以，醫(yī)保管理的職責就應(yīng)清晰明確的界定為費用的宏觀管控，而單個醫(yī)療行為和質(zhì)量的管控應(yīng)該由醫(yī)政管理部門通過《處方管理辦法》以及“處方點評”等相關(guān)部門規(guī)定進行規(guī)范管理。

5醫(yī)院醫(yī)療保險職能的不斷完善

醫(yī)保結(jié)算管理辦法范文第2篇

    1.1醫(yī)保專職監(jiān)管人員配置不足

    上海市專職從事醫(yī)保監(jiān)管工作的市醫(yī)保監(jiān)督檢查所,現(xiàn)有編制50人,平均每人監(jiān)管32萬名參保對象和21家定點醫(yī)藥機構(gòu),配置人數(shù)與本市醫(yī)藥衛(wèi)生行政執(zhí)法部門相比存在一定的差距,區(qū)縣沒有專職醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法隊伍,與區(qū)縣醫(yī)藥衛(wèi)生行政執(zhí)法力量相比差距巨大(見表)。

    1.2區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)管體制尚不健全

    2008年“三局”歸并時,對區(qū)縣醫(yī)保管理部門的設(shè)置未出臺指導性文件,因此各區(qū)縣在醫(yī)保監(jiān)管職能和部門設(shè)置上有很大差異。全市17個區(qū)縣的人社局只有虹口、閔行、寶山、黃浦4個區(qū)設(shè)置了醫(yī)保監(jiān)督科,其他區(qū)縣依靠醫(yī)保業(yè)務(wù)管理科室兼職監(jiān)管工作。經(jīng)調(diào)查,17個區(qū)縣醫(yī)保辦現(xiàn)有行政編制45人,其中只有18人兼職醫(yī)保監(jiān)管工作,個別區(qū)縣甚至沒有配置醫(yī)保監(jiān)管人員。

    1.3市與區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)督檢查職

    責尚未理順上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所的監(jiān)督檢查范圍覆蓋全市所有定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員,而區(qū)縣醫(yī)保辦負責轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督檢查工作,存在監(jiān)管業(yè)務(wù)上的重疊,說明兩級之間的職責分工尚未理順。但在絕大多數(shù)區(qū)縣未配置醫(yī)保監(jiān)督檢查機構(gòu)和人員的情況下,市醫(yī)保監(jiān)督檢查所又不能不管區(qū)縣的監(jiān)督檢查工作。

    2對當前醫(yī)保監(jiān)管的基本認識與判斷

    管理目標是為制度建設(shè)目標服務(wù)的。加強醫(yī)保監(jiān)管是醫(yī)保發(fā)展方式由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量的內(nèi)在要求,既有重要的現(xiàn)實意義,又有深遠的戰(zhàn)略意義。

    2.1醫(yī)保監(jiān)管形勢的復雜性

    隨著基本醫(yī)保全民覆蓋目標的實現(xiàn),就醫(yī)人次的空前增加,醫(yī)保基金收支規(guī)模的不斷增大,基金支付風險在不斷加大,發(fā)生的違法、違規(guī)、違理、違德的就醫(yī)診療行為的概率也在相應(yīng)升高,醫(yī)保監(jiān)管肩負著行政執(zhí)法和業(yè)務(wù)監(jiān)督兩方面的職能。違法行為。主要表現(xiàn)是欺詐騙保。醫(yī)保監(jiān)督檢查所既要面對醫(yī)療服務(wù)提供方虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療賬目等騙保問題,還要面對需求方騙取醫(yī)保藥品販賣的騙保問題,同時還要應(yīng)對更為復雜的供需雙方合謀騙保等問題。近年來,上海市破獲并移送司法部門的較大刑事騙保案件就達47起,查實的各類欺詐騙保行為不計其數(shù)。違規(guī)行為。主要包括違反醫(yī)保規(guī)定或與之相關(guān)的衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等規(guī)定。如未按醫(yī)保支付規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用,違反衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門行政許可范圍的規(guī)定,違反醫(yī)政規(guī)定和物價收費標準等。違理行為。主要指不合理的行為,包括過度醫(yī)療和限制醫(yī)療等損害醫(yī)保基金和參保人員利益的行為。過度醫(yī)療行為表現(xiàn)為小病大治,重復用藥、套餐式檢查、超指征住院等。限制性醫(yī)療行為則表現(xiàn)為限量配藥、限制住院天數(shù)、讓病人自費承擔醫(yī)保應(yīng)支付的費用或使用不必要的自費醫(yī)療項目等。這些不合理行為非常普遍,直接導致參保人員看病貴、看病難。違德行為。醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)行為中的道德風險越來越高,有些道德風險已觸犯法律,受到應(yīng)有的法律制裁,而有些道德風險盡管沒有構(gòu)成犯罪,但因其發(fā)生率高,對醫(yī)保基金的侵蝕是相當嚴重的。與重大違法行為相比,道德風險更具隱蔽性,給醫(yī)保監(jiān)管增加了難度。

    2.2醫(yī)保監(jiān)管任務(wù)的繁重性

    參保對象翻倍增加,2001年全市參保人員約700萬,2011年達到近1600萬,是初期的2.3倍;定點醫(yī)藥機構(gòu)不斷增多,2001年全市約500家,2011年達到1050家(1443個醫(yī)保結(jié)算點),執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)近6萬人;醫(yī)保結(jié)算費用逐年遞增,2001年醫(yī)保結(jié)算費用166億元,2011年達到400多億元。上述因素都對醫(yī)保監(jiān)管工作提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。

    2.3醫(yī)保監(jiān)管工作的新要求

    隨著醫(yī)保改革的不斷推進,醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)得到普遍重視,從國家到地方,對醫(yī)保監(jiān)管提出了新的要求。國務(wù)院辦公廳在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》中強調(diào)“加強醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管,完善監(jiān)控管理機制,逐步建立醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的實時監(jiān)控系統(tǒng),逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”。這里的“實時”是指不可間斷、不可事后,這里的“延伸”是指監(jiān)管要“落地”、要細化,顯然都是高要求。市政府提出的監(jiān)管目標更高,2011年開始實施的《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》對醫(yī)保監(jiān)管體系、監(jiān)督檢查執(zhí)法程序等事項作出了明確規(guī)定,提出實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管工作法制化、規(guī)范化的新要求。

    3醫(yī)保監(jiān)管體系亟需理順

    根據(jù)國家和上海市政府對醫(yī)保監(jiān)管提出的新要求,完善上海市醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)需要首先理順幾方面關(guān)系。

    3.1醫(yī)保部門與衛(wèi)生計生部門的關(guān)系

    醫(yī)保與衛(wèi)生計生部門都涉及到對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管,但監(jiān)管的側(cè)重點不同,是一個體系的兩個方面。衛(wèi)生計生部門重點監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的安全和質(zhì)量,而醫(yī)保部門則是在此基礎(chǔ)上更加關(guān)注醫(yī)保基金的安全和合理使用、對參保患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。兩者應(yīng)加強合作,建立起聯(lián)合執(zhí)法的工作機制。

    3.2醫(yī)保行政部門與醫(yī)保監(jiān)督檢查隊伍的關(guān)系

    社會保險法已經(jīng)明確社會保險行政部門是行政執(zhí)法主體。上海市機構(gòu)歸并成立市人社局后,設(shè)立定點醫(yī)藥監(jiān)管處,專門承擔醫(yī)保監(jiān)管職能。《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》進一步明確市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所受市人社局委托,具體實施醫(yī)保監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作,從而形成政事分離的行政執(zhí)法體制,兩者之間是委托執(zhí)法關(guān)系。

    3.3醫(yī)保監(jiān)督檢查隊伍與勞動監(jiān)察隊伍的關(guān)系

    我國行政執(zhí)法隊伍歸并通常根據(jù)執(zhí)法內(nèi)容與調(diào)整的關(guān)系所對應(yīng)的法律而定。人社部門對應(yīng)兩大支柱法律——勞動法和社會保險法,設(shè)立了兩支監(jiān)管隊伍——勞動監(jiān)察總隊和醫(yī)保監(jiān)督檢查所。二者監(jiān)管領(lǐng)域和對象截然不同,醫(yī)保監(jiān)管對象是定點醫(yī)藥機構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師,而勞動監(jiān)察對象則是用人單位,不適宜合并執(zhí)法。

    3.4醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法隊伍與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的關(guān)系

    我國醫(yī)保實施初期,一直存在“重經(jīng)辦、輕監(jiān)管”的問題,許多地方的醫(yī)保監(jiān)管由經(jīng)辦機構(gòu)兼任。實踐證明,經(jīng)辦機構(gòu)兼任監(jiān)管工作存在兩方面欠缺:一是不具備行政執(zhí)法的監(jiān)督檢查權(quán)和行政處罰權(quán);二是社會保險法授予經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理的方式,對象限于定點醫(yī)藥機構(gòu),不包括參保人員,且對違約行為的處理方式有限。因此,設(shè)立專職醫(yī)保監(jiān)管隊伍,能夠克服經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管模式和機制的不足,增強威懾力。

    3.5市級監(jiān)管與區(qū)縣級監(jiān)管的關(guān)系

    上海市醫(yī)保基金為市級統(tǒng)籌,按照“一級基金同級管理”原則,一般可以只設(shè)市級監(jiān)管機構(gòu)或設(shè)立若干分支機構(gòu)實行垂直管理。但是,隨著上海市醫(yī)保支付制度改革的深入,醫(yī)保基金總額預付方式在客觀上已經(jīng)形成一級基金二級分配模式,即一、二級醫(yī)療機構(gòu)的“總控”指標由各區(qū)縣分配。因此,應(yīng)加強區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)管職能。綜上所述,醫(yī)保監(jiān)管既復雜又特殊,不但應(yīng)當自成體系,建立專職監(jiān)管隊伍,實行政事分離和分級監(jiān)管體制,而且應(yīng)該與衛(wèi)生等相關(guān)部門建立聯(lián)合執(zhí)法的長效機制。

    4完善醫(yī)保監(jiān)管的思路及政策建議

    4.1做好頂層設(shè)計

    宏觀層面上,需要建立一個醫(yī)保基金監(jiān)督委員會,統(tǒng)籌衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、審計、公安等相關(guān)監(jiān)管資源,協(xié)助加強醫(yī)保基金監(jiān)管,特別是要在醫(yī)保監(jiān)管隊伍和衛(wèi)生監(jiān)管隊伍之間建立起緊密合作的長效協(xié)作機制,共同應(yīng)對復雜的醫(yī)療市場和醫(yī)療行為。微觀層面上,上海市人社局(醫(yī)保辦)作為醫(yī)療保險行政主管部門,其內(nèi)設(shè)的定點醫(yī)藥監(jiān)管處行使全市醫(yī)保監(jiān)管職能,市醫(yī)保監(jiān)督檢查所受市人社局(醫(yī)保辦)委托,負責重大騙保案件的調(diào)查取證以及全市醫(yī)保監(jiān)督檢查的業(yè)務(wù)指導工作,重點承擔三級定點醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)監(jiān)督;區(qū)縣人社局(醫(yī)保辦)負責區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保監(jiān)管和行政執(zhí)法工作。

    4.2做實區(qū)縣醫(yī)保辦

    監(jiān)督是管理的派生功能,監(jiān)管目標的實現(xiàn)需要一個完整的管理體系。區(qū)縣醫(yī)保辦承擔著區(qū)域內(nèi)醫(yī)保管理和行政執(zhí)法工作,做實區(qū)縣醫(yī)保辦是加強和完善上海市醫(yī)保監(jiān)管體系的當務(wù)之急。目前,區(qū)縣醫(yī)保辦普遍存在編制不足或編制不到位現(xiàn)象,這將嚴重制約醫(yī)保監(jiān)管工作的開展,下一步應(yīng)當明確區(qū)縣醫(yī)保辦職能,下設(shè)業(yè)務(wù)管理科和監(jiān)督管理科,并保證監(jiān)督管理科的人員配置至少5-7人。

醫(yī)保結(jié)算管理辦法范文第3篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；支付方式；內(nèi)控措施

醫(yī)療保險支付制度是醫(yī)保基金管理的重要保障，我國現(xiàn)行社保覆蓋率已達到95％，醫(yī)療保障體系制度化建設(shè)日益完善。醫(yī)療保險支付制度改革不僅是深化醫(yī)療衛(wèi)生改革的具體要求，也是新一輪醫(yī)療保障制度改革的重心，醫(yī)療保險支付制度科學、有效地設(shè)置可促進醫(yī)療保障體系的健康發(fā)展［1］。目前，醫(yī)療改革已進入深水區(qū)，群眾反映的“看病難、看病貴”問題依然存在；醫(yī)療、醫(yī)藥與醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動，共同推進新一輪醫(yī)療改革正在進行；醫(yī)療機構(gòu)的公益性回歸還需要不斷改革，“重復檢查、過度醫(yī)療、大處方”問題依然存在；基層衛(wèi)生服務(wù)對疾病預防控制體系建設(shè)亟待發(fā)展，醫(yī)療保險支付方式的改革促進了 新醫(yī)改的積極作用，推動了社會保障體系的健康發(fā)展。多元化、復合式的醫(yī)保支付方式，有利于提高醫(yī)保基金的使用效率，有效控制醫(yī)療費用的快速增長，從而規(guī)范診療服務(wù)行為。醫(yī)院應(yīng)重視醫(yī)療保險基金支付方式的改革，根據(jù)醫(yī)保制度的改革，有效落實醫(yī)保政策，主動適應(yīng)醫(yī)療保險制度改革，從而提升醫(yī)院的醫(yī)保管理能力。

1醫(yī)療保險費用支付的類別

根據(jù)醫(yī)保政策實施的醫(yī)保支付方式，主要歸納為按病種付費、按人頭付費、按服務(wù)單元付費以及總額預算付費等多種付費方式，不同醫(yī)保支付方式，管理的側(cè)重點亦不同，常用醫(yī)保支付方式分類見表1所示。不同醫(yī)保支付方式，相應(yīng)的醫(yī)保管理政策要求亦不同，多元化、復合型的醫(yī)保支付模式融合以上多種醫(yī)保支付方式的優(yōu)點，不同的醫(yī)保類別，政策所發(fā)揮的效應(yīng)也不同，例如按人頭付費可應(yīng)用于醫(yī)保門診慢性病的管理，按病種付費可應(yīng)用于單病種臨床路徑管理，按服務(wù)單元付費可應(yīng)用于門診血透費用管理，通過調(diào)控醫(yī)療服務(wù)提供方的行為，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率、質(zhì)量、可及性［3］，促進醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的同時控制醫(yī)療費用的不合理增長。

2醫(yī)保支付制度對醫(yī)院管理的影響

2．1醫(yī)保支付方式影響醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為醫(yī)院對病人診治需考慮諸多因素，如病人的病情、并發(fā)癥、治療措施以及治療效果等，醫(yī)保病人的增多，多種醫(yī)保費用支付方式的應(yīng)用，促使醫(yī)院在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)、治療效果的同時，還需更多地考慮參保病員醫(yī)保目錄使用、住院總費用的控制、醫(yī)保病人的個人自負比例等問題，是否存在醫(yī)保病員收治違規(guī)、不合理用藥、不合理檢查等因素。因此，醫(yī)院內(nèi)部將醫(yī)保考核納入績效考核范疇，提升醫(yī)生對醫(yī)保病員收治的規(guī)范性，通過優(yōu)化服務(wù)提升病員滿意度。不同的醫(yī)保結(jié)算方式，醫(yī)院也需要分類管理，例如按病種付費項目，醫(yī)院需關(guān)注有無診斷升級，夸大病情等現(xiàn)象的發(fā)生；按人頭付費項目，醫(yī)院需關(guān)注有無降低服務(wù)標準，服務(wù)效率低下等現(xiàn)象發(fā)生；按服務(wù)單元付費項目，醫(yī)院需關(guān)注有無重復住院、分解住院，推諉重癥病人等現(xiàn)象的發(fā)生［4］。

2．2醫(yī)保支付方式影響醫(yī)院的質(zhì)量管理臨床開展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動，醫(yī)務(wù)人員需掌握一定的醫(yī)保政策，對不同類別醫(yī)保政策的熟悉掌握，可科學引導病員規(guī)范就診，按服務(wù)項目付費的病員需避免重復治療項目問題，檢查項目針對病情需要合理申請，手術(shù)治療術(shù)前有無可行性論證分析，手術(shù)治療方案是否針對病情需要；按人頭付費的結(jié)算醫(yī)院與科室在病員收治量與合理診療管理費用總額是否總體把控；按單病種結(jié)算的病員是否對照臨床管理路徑要求是否合理設(shè)置就診流程，規(guī)范使用藥品、材料以及治療方案。醫(yī)院根據(jù)管理的要求對科室實行績效考核，將醫(yī)保超支費用與科室績效考核直接掛鉤，大大影響科室工作人員的積極性，頻頻出現(xiàn)由于醫(yī)保超支而推諉、拒收醫(yī)保病員等事件，造成極差的負面社會影響效應(yīng)。

2．3醫(yī)保支付方式影響醫(yī)院的營運效率醫(yī)院床位緊張、醫(yī)保藥品的新增、醫(yī)保服務(wù)項目價格調(diào)整，導致醫(yī)院醫(yī)保費用超支現(xiàn)象屢見不鮮，醫(yī)院的醫(yī)保費用超支根據(jù)與醫(yī)保管理機構(gòu)的協(xié)議合同主要由醫(yī)院方承擔，醫(yī)保費用的超支作為壞賬損失直接減少醫(yī)院的經(jīng)營結(jié)余，影響著醫(yī)院的發(fā)展積累。醫(yī)院的現(xiàn)金流量在醫(yī)保資金的占用額度逐年快速增漲，尤其是公立醫(yī)院對醫(yī)保基金的依賴程度日益上升，公立醫(yī)院醫(yī)保的資金回籠問題歷年來是醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)保管理的重點，醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)收入的現(xiàn)金流量流入低于醫(yī)院需支付營運成本的現(xiàn)金流量，應(yīng)收醫(yī)療款在醫(yī)院流動資產(chǎn)的占比逐年上升，醫(yī)院的經(jīng)營負擔日益加重，醫(yī)院每年在制定年初發(fā)展規(guī)劃、進行重大事項決策時不得不考慮醫(yī)保資金回籠及時性的問題，醫(yī)保超支成為醫(yī)院醫(yī)保管理的重點項目影響預算管理。

3對策及措施

3．1提升醫(yī)保支付方式在醫(yī)院管理的執(zhí)行力醫(yī)院醫(yī)保的管理重在政策執(zhí)行，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保支付方式分類管理要求，重視政策宣傳引導，合理保障醫(yī)保病員的權(quán)益，在保障醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為的基礎(chǔ)上，加強醫(yī)保費用的控制工作。積極推行醫(yī)保病員分級診療制度，合理規(guī)范使用醫(yī)保基金，逐步實現(xiàn)“大病進醫(yī)院，小病進社區(qū)”的診治模式，配合醫(yī)保管理機構(gòu)做好醫(yī)療數(shù)據(jù)上報工作，通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控平臺建設(shè)規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)院應(yīng)充分調(diào)動調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，引導醫(yī)務(wù)人員通過醫(yī)療服務(wù)能力提高以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展提升醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵，通過績效考核制度的完善，合理控制藥占比、材料比，杜絕“大處方、大檢查”。加快推進醫(yī)院對按病種付費的管理工作，重視按病種成本核算辦法的完善，倡導臨床路徑管理模式，規(guī)范按病種付費的住院天數(shù)、檢查項目、診療用藥，按病種成本核算，分析病種成本費用情況，合理控制醫(yī)療費用［5］。

3．2加強醫(yī)院醫(yī)保管理，提高資金管理效率公立醫(yī)院的發(fā)展需要醫(yī)保基金的支持，醫(yī)院通過重視醫(yī)保基金的財務(wù)管理，建立醫(yī)保資金管理輔助賬薄，由專人記載，對于參保人員的就診率、均次費用、甲類、乙類藥品的使用率、高值耗材的使用情況納入醫(yī)院績效考核，落實費用清單和費用查詢制度，對藥品、主要耗材以及醫(yī)療服務(wù)價格實行公開查詢制度，增強收費管理的透明度，加強醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保信息查詢、醫(yī)保統(tǒng)計分析的軟件開發(fā)，完善醫(yī)院信息平臺的建設(shè)，完善醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保內(nèi)控措施［6］。醫(yī)院需加強醫(yī)保營運資金的財務(wù)管理，重點關(guān)注病員欠費、醫(yī)保欠費的管理工作，由于醫(yī)保欠費不僅虛增醫(yī)院的當期收支結(jié)余，還作為壞賬損失的潛在因素，增加醫(yī)院的營運風險。醫(yī)院根據(jù)自身醫(yī)保業(yè)務(wù)發(fā)展情況，重視醫(yī)保業(yè)務(wù)預算管理工作，合理測算醫(yī)院發(fā)展所需資金來源，對預算外的資金需求按預算管理要求規(guī)范審核、嚴格把關(guān)。

3．3合理預算醫(yī)保費用，重視醫(yī)保風險管控根據(jù)醫(yī)保基金“總量控制、定額結(jié)算、節(jié)約獎勵、超支分擔”的管理原則，醫(yī)院對照醫(yī)保管理機構(gòu)不同類別的醫(yī)保支付政策，制定醫(yī)院醫(yī)保預算管理辦法，重視醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保預算管理工作，積極推進預算管理辦法，重點加強對醫(yī)保預算的控制以及評價分析，對醫(yī)保長期未回款項目以及醫(yī)保沉淀資金加大資金回籠力度，嚴格控制醫(yī)院違規(guī)治療、違規(guī)收費現(xiàn)象，提高醫(yī)院對醫(yī)保費用超支的風險管理能力，合理控制醫(yī)保費用超支現(xiàn)象［7］。按照風險分擔原則，醫(yī)保管理機構(gòu)不斷完善對醫(yī)保超支的風險管理政策的制定，根據(jù)風險管理制度分析醫(yī)保超支現(xiàn)象對醫(yī)保基金的使用效率以及負面影響，結(jié)合風險分析結(jié)果選擇合理風險應(yīng)對策略，與醫(yī)院形成共同控制醫(yī)保超支，合理分擔相應(yīng)風險的機制［8］，不斷完善醫(yī)保基金管理制度。

參考文獻：

［1］江鴻，梅文華，夏蘇建．醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院管理的影響與對策研究［J］．中國社會醫(yī)學雜志，2014，32（2）：6－7．

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醫(yī)保結(jié)算管理辦法范文第4篇

一、建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的必要性

大港油田自1997年在學習兩江試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上建立了基本醫(yī)療保險制度，成立了社會保險管理機構(gòu)，自己制定了一套保障水平相對較高的管理辦法，擺脫了過去勞保醫(yī)療的諸多詬病，醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象得到了極大改善。2001年天津市實行基本醫(yī)療保險制度后，我們在政策上實行了接軌，經(jīng)過一段時間的運行，新的問題逐步顯現(xiàn)。主要表現(xiàn)在新的醫(yī)療保險制度與前期的的勞保醫(yī)療和企業(yè)內(nèi)部的醫(yī)療保險制度在保障水平上有較大差距，屬于“低水平、廣覆蓋”，基本醫(yī)療保險平均支付比例在70%左右，但由于患者就醫(yī)時自費項目的普遍存在，根據(jù)我們統(tǒng)計患者在三級醫(yī)院就醫(yī)時的實際支付比例只能達到50%左右。因病致貧、因貧不醫(yī)的現(xiàn)象逐漸增多，尤其是患惡性腫瘤、腎透析、腎移植術(shù)后的患者，巨額的醫(yī)療費支出，超過了他們家庭的承受能力，職工隊伍開始出現(xiàn)了不穩(wěn)定因素。

二、建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的原則

1.建立補充醫(yī)療保險的政策依據(jù)

國家及地方政府都相繼出臺了關(guān)于建立企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的政策規(guī)定。天津市在開始實施基本醫(yī)療保險制度的同時就明確提出了“用人單位在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以建立補充醫(yī)療保險，用于職工和退休人員醫(yī)療費個人負擔部分的補助。”以后又出臺了《天津市企業(yè)補充醫(yī)療保險暫行辦法》，大港油田隸屬的行業(yè)管理機構(gòu)中國石油天然氣集團公司也出臺了《中國石油天然氣集團公司企業(yè)補充醫(yī)療保險管理辦法》，這些政策和規(guī)定的出臺，是我們建立補充醫(yī)療保險的法律保障。

2.補充醫(yī)療保險的制定要緊密結(jié)合基本醫(yī)療保險政策，實施上下游的有效銜接

我們在政策中明確規(guī)定，“補充醫(yī)療保險待遇是指針對職工及退休人員因病產(chǎn)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費救助報銷后需要個人負擔的部分，企業(yè)按比例給予適當?shù)难a助，即按照個人醫(yī)療費用數(shù)額的不同，由補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例報銷部分費用。”享受的人員范圍必須是在本企業(yè)參加天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和天津市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費救助的職工和退休人員。因此，企業(yè)全員參保。

3.資金的提取比例應(yīng)與企業(yè)的發(fā)展相適應(yīng)

補充醫(yī)療保險基金的合理提取和使用，是制定實施方案的重要保障。根據(jù)國家規(guī)定，補充醫(yī)療保險基金的提取比例應(yīng)控制在職工上年度工資總額的4%以內(nèi)，企業(yè)堅持本著“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，隨著企業(yè)的不斷發(fā)展，適時調(diào)整基金的提取比例，采取先易后難逐步完善的辦法，優(yōu)先保證大病患者，不搞撒芝麻鹽，把有限的資金用于最困難的患病群體，突出解決因病致貧、因貧不醫(yī)的問題，這樣即保障了職工的待遇又不給企業(yè)增加過重的經(jīng)濟負擔。

4.根據(jù)企業(yè)自身特點，選擇合適的資金管理模式

建立企業(yè)補充醫(yī)療保險制度以后，仍由企業(yè)內(nèi)部社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責補充醫(yī)療保險資金的管理，不與商業(yè)保險機構(gòu)掛鉤，這樣既有利于基本醫(yī)療保險政策與補充保險政策的銜接管理，又節(jié)約了人工成本，確保了基金及其增值部分全部用于補充醫(yī)療保險支出，保障了職工利益的最大化，同時也有利于政策的及時調(diào)整和完善。

三、補充醫(yī)療保險方案的設(shè)計

1.根據(jù)人員類別和所患疾病種類確定補助標準

補充醫(yī)療保險的建立，充分考慮了各個患病群體的經(jīng)濟承受能力，對退休人員的補充報銷比例高于對在職職工的補充報銷比例，對患一類門診特殊病（癌癥、腎透析、肝、腎移植術(shù)后）的患者，低保戶、特困戶家庭的患者，建國前參加革命工作的老工人在政策上給予傾斜，對一年內(nèi)多次住院的患者，政策上也適當予以照顧。他們是影響社會及家庭穩(wěn)定的重要因素，也是需要社會倍加關(guān)懷的特殊群體，對他們伸出更多的援助之手是優(yōu)秀企業(yè)文化的重要體現(xiàn)。

2.自費藥物和自費項目的補助

隨著基本醫(yī)療保險制度的建立和醫(yī)改的不斷完善與發(fā)展，國家及地方政府為了有效控制醫(yī)療資源浪費、減少過度服務(wù)的發(fā)生，相繼制定了《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施標準》，其中藥品目錄分甲乙兩類，使用乙類藥品需要參保人員增加自負比例。但在實際醫(yī)療服務(wù)過程中，由于信息及醫(yī)學知識的不對稱，病人使用自費藥品及自費項目的現(xiàn)象較為普遍，其消費心理也較為復雜，尤其是患惡性腫瘤及疑難重癥患者，在使用目錄外藥品、檢查及治療中具有盲目性和沖動性，是造成個人自負比例過高的重要因素。如果補充醫(yī)療保險對這部分的支付比例過高，必然會促進不合理醫(yī)療服務(wù)的大幅增長，因此在制定對自費項目的補充標準時企業(yè)采取了較高支付門檻，督促病人慎重選擇，同時要求醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，在使用自費項目之前必須征得病人及家屬的同意。同時，對目錄外項目給予一定比例的報銷也體現(xiàn)了人性關(guān)懷。

3.補充醫(yī)療保險資金的管理和支付方式

醫(yī)保結(jié)算管理辦法范文第5篇

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；廉潔；誠信；發(fā)展

隨著經(jīng)濟的發(fā)展、社會的進步、疾病譜的變化和生活水平的提高，人們對醫(yī)療保健的需求也有了相應(yīng)的提高[1]。做為醫(yī)院領(lǐng)導應(yīng)該認識到，誠信管理在抓管理、促效益方面的現(xiàn)實意義。按照上級“三打兩建”工作部署，結(jié)合我院實際情況，以科學發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，以深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為主線，秉持“以人為本，真誠服務(wù)”的理念，深入開展“三好一滿意”活動，為創(chuàng)建“廉潔誠信醫(yī)院”研究行之有效的措施，通過成立領(lǐng)導機構(gòu)，制定工作方案，層層狠抓落實，取得明顯成效。

1抓服務(wù)改進，努力做到“服務(wù)好”

打造一流的醫(yī)療服務(wù)一直是我們不懈的追求。為此，醫(yī)院想方設(shè)法采取多項措施，在破解服務(wù)難題上下功夫。

1.1改善服務(wù)態(tài)度和行為認真組織全院從業(yè)人員學習《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》，要求每位從業(yè)人員把“以人為本，真誠服務(wù)”理念始終貫穿于醫(yī)療工作的每一環(huán)節(jié)、每一細節(jié)；時刻以飽滿的工作熱情、良好的溝通技巧服務(wù)患者，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象，積極維護行業(yè)形象。

1.2優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程認真貫徹落實《關(guān)于進一步改善醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》，將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點和突破點，落實便民、利民措施。一是開展“無假日門診”服務(wù)。合理調(diào)配、充實門診力量，延長門診、夜診時間。二是根據(jù)周邊民眾就醫(yī)需求，拓展診療服務(wù)內(nèi)容。為了改進五官科和皮膚美容科的診療環(huán)境與診療項目，不惜巨資投入，引進全自動微生物鑒定/藥敏測試系統(tǒng)、生物物理治療儀、牙科數(shù)字X線成像系統(tǒng)、高檔牙科綜合治療臺、電子內(nèi)窺鏡系統(tǒng)、吞咽言語診療儀、便攜式多參數(shù)監(jiān)護儀、全自動酶標儀、全自動動態(tài)血沉測試儀等高新醫(yī)療設(shè)備。三是簡化醫(yī)保結(jié)算和醫(yī)學證明辦理流程。實行“管辦分離”，減少患者出院相關(guān)手續(xù)辦理時間。四是改善門診、急診和入、出院服務(wù)流程。科學合理設(shè)計門、急診就診程序，向社會公開急救免費派車接送電話，開辟24小時急診綠色通道，對需要搶救的危急重癥患者，嚴格執(zhí)行“先治療，后付費”原則。積極改進入、出院流程，落實專人為患者提供及時、便捷的入、出院手續(xù)辦理服務(wù)。提前做好患者出院結(jié)算準備工作，不論工作日或節(jié)假日都能及時、準確為患者辦理出院結(jié)算手續(xù)，力爭做到零等候。五是開通“健康快車”專線。先后開通了“大峰醫(yī)院到金灶、關(guān)埠、西臚、河溪、城南”等6路快車專線，免費接送患者及其家屬。六是深入開展“志愿者服務(wù)在醫(yī)院”活動。積極組織專科、專業(yè)、專家深入貧瘠地區(qū)進行義務(wù)診療活動，切實有效地緩解了區(qū)域衛(wèi)生“看病難、看病貴、難看病”實際情況，贏得了廣大群眾和政府的良好評價，樹立了我院的社會形象。

1.3積極開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)按照《潮陽區(qū)2012年推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作方案》要求，扎實開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作。科學合理配置護理崗位，引導護理綜合素質(zhì)快速提高。積極爭取南方醫(yī)科大學、汕頭衛(wèi)校聯(lián)合在醫(yī)院舉辦護理大專班、本科班，鼓勵、支持在職護理人員參加學歷教育及繼續(xù)教育。制定為期三年的《護理人員規(guī)范化培訓計劃》，加強“三基三嚴”培訓考核。改善臨床護理的床護比例，試行APN編班模式；完善績效考核和按勞分配機制，保證護士福利待遇，摒棄“護理工作不掙錢，多雇護士多賠錢”的錯誤觀念，逐步推行“同工同酬”和產(chǎn)休一視同仁制度，切實保障護士合法權(quán)益，真正理解“以人為本，真誠服務(wù)”的精神理念，踏踏實實做到以病患為本、以醫(yī)護為本，構(gòu)建溫馨和諧的醫(yī)患氛圍。

1.4加強醫(yī)院內(nèi)部價格管理工作嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部價格管理暫行規(guī)定》，進一步規(guī)范醫(yī)院收費行為，維護患者在醫(yī)院的合法權(quán)益。采取在門診樓、住院樓大廳設(shè)置電腦觸摸查詢系統(tǒng)、LED電子顯示屏及實行“住院病人費用清單”等形式，加強價格公示。專門制訂醫(yī)療成本核算方案，科學管理、合理控制醫(yī)療服務(wù)成本。

2抓質(zhì)量提升，努力做到“質(zhì)量好”

醫(yī)療質(zhì)量和安全是醫(yī)療服務(wù)的核心和靈魂，是醫(yī)療機構(gòu)生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。基于這一認識，醫(yī)院管理者牢固樹立質(zhì)量第一的意識，通過切實加強質(zhì)量管理、規(guī)范診療行為，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)，全力確保醫(yī)療安全。

2.1認真落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度嚴格落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、交接班等核心制度。堅決杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。按照《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)要求，每月組織一次病案質(zhì)量評審，規(guī)范病歷書寫。嚴格執(zhí)行《手術(shù)安全核對制度》，加強手術(shù)安全核對工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。