醫保基金的管理辦法

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醫保基金的管理辦法范文第1篇

一、扎實推進五項改革

一是推進醫療保險管理體制改革。按照“統一管理、分類核算、全市統籌”的基本思路，進一步整合和理順基本醫療保險、新農合結算經辦機構，力爭全市實現職工醫保、居民醫保、新農合統一結算經辦機構，最大限度方便群眾，提高工作效率，降低運行成本，提高基金使用效益。二是推進醫療保險付費方式改革。在職工醫保、居民醫保及新農合全面推行醫保付費方式改革。按照“醫保經辦機構、定點醫療機構雙方共管，風險共擔”的原則，住院醫療費用結算采用"次均定額預付、部分單病種付費、差額后付、指標考核、稽核管理"的結算辦法，次均定額預付后，經年底指標考核計算后，根據統籌基金支付能力支付差額部分。三是推進普通門診統籌改革。完善門診就醫補償政策，減輕參保人員普通門診醫療費用負擔，降低住院率，城鎮職工普通門診統籌起付線為1200元，1200元到3000元部分由統籌基金按規定標準支付。城鎮居民門診統籌與新型農村合作醫療門診統籌接軌，不設起付線，每人年封頂線400元。四是推進醫保周轉金撥付制度改革。市、縣兩級醫療保險經辦機構以各定點醫療機構上年度撥付住院統籌基金的月平均額為基數，預撥一個季度的資金為周轉金，緩解定點醫院資金周轉壓力。五是推進醫保舉報獎勵制度改革。市、縣兩級財政部門設立舉報獎勵資金，鼓勵單位和個人對定點醫療機構、定點零售藥店和參保人員的醫療保險違規行為進行舉報，經查實后予以獎勵。

二、嚴格強化五項管理

醫保基金的管理辦法范文第2篇

為保障本市城鎮居民的基本醫療，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（，結合實際，制定本試行辦法。

第二條（適用對象）

凡未參加本市城鎮職工基本醫療保險、小城鎮醫療保險和新型農村合作醫療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）。

（一）具有本市城鎮戶籍，年齡超過18周歲的人員；

（二）具有本市戶籍的中小學生和嬰幼兒；

（三）根據實際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。

第三條（管理部門）

市醫保局是本市居民醫保的行政主管部門，負責本市居民醫保政策的制定和組織實施。各區、縣醫療保險辦公室負責本轄區內居民醫保的管理工作。

市財政、民政、教育、勞動保障、衛生、公安等部門以及市紅十字會、市殘疾人聯合會等社會團體按照各自職責，協同做好居民醫保的管理工作。

市醫療保險事務管理中心和區、縣醫療保險事務中心（以下統稱“經辦機構”）具體負責居民醫保的登記、審核、征繳、結算等經辦業務。

市醫療保險監督檢查所負責居民醫保的監督檢查工作。

第四條（登記和繳費）

居民醫保的登記繳費期為每年10月1日至12月20日，參保人員按照年度繳費，次年1月1日至12月31日享受相應居民醫保待遇。

登記繳費期內，在校學生、在園（所）幼兒的登記、繳費手續由所在學校和托幼機構統一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關證件，到戶籍所在地的經辦機構辦理登記繳費手續。

第五條（基金籌集）

居民醫保基金由個人繳費、政府財政補貼、職工醫保基金劃轉和專項資金組成。

居民醫保基金的籌資標準以及個人繳費標準，按照參保人員的不同年齡分段確定，暫定為：

（一）70周歲以上人員，籌資標準每人每年1500元，其中個人繳費240元；

（二）60周歲以上、不滿70周歲人員，籌資標準每人每年1200元，其中個人繳費360元；

（三）超過18周歲、不滿60周歲人員，籌資標準每人每年700元，其中個人繳費480元；

（四）中小學生和嬰幼兒，籌資標準每人每年260元，其中個人繳費60元。

參保人員個人繳費以外資金，由政府財政補貼資金等支付。

具體辦法，由市醫保局、市財政局另行制定。

居民醫保基金的籌資標準以及個人繳費標準，按照基金收支平衡的原則，并根據經濟社會發展和醫療費用使用情況適時調整，由市醫保局、市財政局等有關部門商定，報市政府批準后公布執行。

第六條（基金管理）

居民醫保基金的管理，按照國家和本市社會保險基金管理的有關規定執行。居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶，實行統一管理，單獨列帳，專款專用，并按照規定接受財政、審計部門的監督。

第七條（醫保待遇）

參保人員門診急診（含家庭病床）、住院（含急診觀察室留院觀察）發生的符合本辦法規定的醫療費用，由居民醫保基金按照以下比例支付，其余部分由參保人員個人自負：

（一）70周歲以上的人員，住院支付70%，門診急診支付50%；

（二）60周歲以上、不滿70周歲的人員，住院支付60%，門診急診支付50%；

（三）超過18周歲、不滿60周歲的人員，住院支付50%，門診急診醫療費年度累計超過1000元以上的部分支付50%；

（四）中小學生和嬰幼兒，住院支付50%，門診急診支付50%。

參保人員門診在社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）就醫，由居民醫保基金支付60%。

第八條（就醫管理）

參保人員持《社會保障卡》（或者醫療保險卡）、《*市基本醫療保險門急診就醫記錄冊》及相關憑證就醫。

中小學生和嬰幼兒可以在醫保定點社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）門診就醫，因病情需要也可以選擇二、三級醫保定點醫療機構就近就醫。住院就醫管理辦法，由市醫保局會同有關部門另行規定。

中小學生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫保定點社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）門診就醫，因病情需要轉診治療的，須辦理轉診手續后，到二、三級醫保定點醫療機構就醫；急診和住院醫療可以到全市醫保定點醫療機構就醫。

第九條（支付管理）

居民醫保的診療項目、醫療服務設施和用藥范圍、支付標準以及定點醫療機構管理等，參照本市城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

第十條（不予支付的情形）

參保人員有下列情形之一的，居民醫保基金不予支付：

（一）在國外或者境外發生的醫療費用；

（二）在本市非定點醫療機構發生的醫療費用；

（三）不符合醫保診療項目、醫療服務設施和用藥范圍、支付標準規定的醫療費用；

（四）因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故、交通事故所發生的醫療費用，以及依法應當由第三方承擔的醫療費用；

（五）本市規定的其他情形。

第十一條（費用結算）

參保人員在本市醫保定點醫療機構發生的醫療費用，屬于居民醫保基金支付范圍的，由醫保定點醫療機構記帳，居民醫保基金按照規定支付。

參保人員未辦理轉診手續或者未攜帶就醫憑證的，在本市醫保定點醫療機構門診所發生的醫療費用不予支付；急診就醫發生的醫療費用由個人現金支付后，可以在3個月內，憑本人就醫憑證、醫療費收據以及相關病史資料，到經辦機構按照規定申請報銷。

參保人員就醫次數或者醫療費用出現異常情況的，市醫療保險監督檢查所可以改變其費用結算方式，醫療費用先由個人現金支付，經審核后，對符合規定的醫療費用予以報銷。

第十二條（禁止行為）

任何單位和個人不得冒用、偽造、變造和出借就醫憑證。

任何定點醫療機構和個人不得以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫療費用單據等不正當手段結算或者報銷醫療費用。

第十三條（不予重復的待遇）

參保人員享受本辦法規定的醫療保險待遇后，不再重復享受供養人單位的勞動保險待遇以及本市規定的其他基本醫療保障待遇。

第十四條（歸并對象）

本市原已享受基本醫療保障待遇的城鎮高齡老人、職工老年遺屬、城鎮重殘人員、中小學生和嬰幼兒，納入城鎮居民基本醫療保險覆蓋范圍。與本辦法的具體銜接問題，由市醫保局會同相關部門另行規定。

第十五條（幫扶補助）

參保人員中屬于享受本市城鎮居民最低生活保障的家庭成員等，個人繳費部分可以適當減免，減免部分由專項資金承擔。

具體辦法，由市民政局會同有關部門另行規定。

第十六條（法律責任）

定點醫療機構、個人違反本辦法規定，或者以其他不正當手段造成居民醫保基金流失的，市醫保局應當責令其限期改正，追回已經支付的有關醫療費用，并按照國家和本市的有關規定予以處理。對違規情節嚴重的定點醫療機構，市醫保局可以中止與其的結算關系。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

醫保機構工作人員違規操作造成居民醫保基金流失的，市醫保局應當追回流失的居民醫保基金。同時，對負有責任的個人依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

醫保基金的管理辦法范文第3篇

一、20*年工作情況

經過一年努力，全市社會醫療保險參保人數達235萬人，較去年底增加9萬人，人口覆蓋率達87.5%。其中，職工基本醫療保險參保65萬人，較去年底凈增5.75萬人，城鎮醫保覆蓋率超過小康目標。市直參保人口67.53萬人，較去年底增加近5萬人，覆蓋率達92%。市區5.9萬名老人和8034名救助對象通過政府資助進入醫保體系，基本做到了“應保盡保”。全市征繳各項社會醫療保險基金10億元，比去年增收1.3億元，增幅15%，其中當年基金收入9億元；當年實際支出8.3億元，結余0.7億元。基金支出在預算范圍內，結余率適中，運行總體良好。市直全年醫保基金收入5.21億元，其中，當年收入4.45億元，非當年5625萬元，收入增幅12%；全年基金支出4.47億元，比預算增長23%。征收城鎮退役士兵安置保障金714萬元。按時上繳管理費20萬元。

（一）以優化提升為目標，醫保政策體系實現新完善。修訂完善《社會醫療保險暫行辦法》和《醫療救助辦法》，既是對五年多來政策體系系統地梳理完善，也是對醫保制度的又一次宣傳推動。從4月份開始，我局牽頭開展為期兩個月的“調研月”活動，分課題組織力量展開調研。先后召開20多個場次300余人的座談會，廣泛征求意見和建議。這兩個辦法已經市政府研究同意，將從明年1月1日起正式實施。這樣，經過完善提升，我市多層次社會醫療保障體系就由“社會醫療保險+社會醫療救助”兩個文件構成新的框架。同時，進一步調整完善居民醫保政策。作為全國較早實施該項制度的城市，今年以來，按照國家和省關于建立城鎮居民基本醫保制度的意見精神，加快政策調整完善步伐。其中，籌資標準今明年已分別提高到150元、250元，門急診補償比例從20%提高到40%，住院費用全年最高補償提高到15萬元，綜合補償率由原來25%提高到50%以上。市區財政對參保學生少兒均給予補助，讓他們也享受到了“普惠”。各轄市均出臺和實施了城鎮居民基本醫療保險辦法。此外，對農民工及其子女參保繳費、享受待遇等作出意見規定，特別是明確參保農民工在外務工期間發生門急診醫療費直接按規定報銷，不降低報銷比例，較好地維護了農民工權益。

（二）以推進小康目標為重點，醫保人口覆蓋實現新擴大。加大政策推動和行政推動力度，通過動員參保、監察推保、多形式助保等各種途徑，多措并舉、強力推動參保擴面。一是以醫保小康指標監測分析為抓手，同步推動各地開展擴面工作；借助全市社保擴面征繳有利形勢，與養老保險同步推進醫保擴面。二是在去年實施“人人享有醫療保障”工程的基礎上，建立反推倒逼機制，通過抽樣調查和全面摸排，動員未保人員參保；強化稽查稽核，將參保登記信息與工商注冊、稅務登記信息比對，實現登記最大化；將人員參保繳費與就業登記、勞動合同鑒證信息對接，實現登記參保到戶、繳費管理到人。三是重點抓好環衛工、出租車司機、保安等特殊群體以及建筑、餐飲行業用工人員的參保工作；對斷保人員進行梳理分析，采取不同措施激活續保；同時，落實農民工醫保專項擴面行動，進一步推進農民工參保。

（三）以社區配套政策為抓手，基本醫療服務可及性實現新增強。將實施和完善醫保制度與充分利用社區衛生服務緊密結合起來，通過實施包括社區定點、優惠支付、提高醫保待遇、服務減免、藥品“零差率”政策、健康管理、付費制度等一系列醫保配套政策，引導參保人員到社區就診。特別是對藥品“零差率”政策，4月份組織第一輪集中招標，平均中標價即降為零售價的52%；醫保部門通過巡查、抽查等方式，重點對零差率等政策落實情況進行專項檢查，確保各項社區配套政策落到實處，使之受惠于民。社區配套政策運行一年以來，其政策導向作用越來越明顯：全年在社區衛生服務機構就診人數估計增長51%以上，醫療費用增幅54%（不含“零差率”補貼），其中慢病病人就診量上升2倍以上。社區機構出現了就診量和費用同步快速增長的好勢頭。居民選擇社區門急診的比例超過35%，對于把常見病多發病解決在基層、切實緩解“看病難看病貴”起到了積極作用。

（四）以可持續運行為導向，醫保制度運行質量得到新提高。按照“健全制度，規范管理，開展教育，加強防范”的思路，認真做好“社保基金審計年”各項工作。在基金管理上，完善核算管理辦法，強化運行分析和監控；推行申報基數職工簽字認定、參保單位先行公示等新舉措，采取日常、重點、專項稽核等辦法，確保基金應收盡收，稽查面超過參保單位總數的30%；以醫療行為監督和醫藥費用結算為切入點，完善以“就診人頭”為核心的付費辦法，提高基金使用質量和效率。預計全年，參保人員醫療費用增長12%，其中個人支付增長4%，基金支出增長13.5%；二、三級醫院醫療費用平均增幅8.88%，醫務所室平均下降10.4%，定點藥店增長3.8%，社區增長54%；醫保基金用于社區藥品“零差率”補貼1000萬元，既較好地控制了參保人員個人支付費用增長，又使大部分參保群眾享受到了醫保實惠。

（五）以經辦能力提升為主線，服務平臺建設取得新進展。一是努力打造新的服務平臺。市區啟動社區平臺建設，所有社區衛生服務機構與醫保信息系統聯網，逐步將醫保經辦服務向社區延伸，從而使參保人員既看小病不出社區，辦理醫保事務也不出社區。在社區衛生服務機構增加醫保病歷購換服務，完善了轄管人口的醫保和健康檔案，為老年人、慢性病人、醫療救助對象實施健康長效服務。以“訪老問醫送溫暖”為主題，開展向退休人員“發一封慰問信、送一張醫保聯系卡、發一份宣傳資料、搞一次免費體檢”的“四個一”活動，其中，組織社區衛生機構分兩批為10萬名參保退休人員免費健康體檢。首批已有3萬多名70歲以上老人享受免費體檢，受到退休人員的極大歡迎。二是強化和改善對外服務。對醫保經辦事務進行一次性告知，公布舉報電話和投訴渠道，接受社會監督；拓展醫保網站功能，初步實現繳費工資總額網上申報，方便了參保單位和經辦人員。與相關單位協調，下調定點醫療機構原協定的月通信使用費，平均降幅30%；取消醫保卡掛失費用，減少群眾支出20萬元。三是加強經辦機構自身建設。按照練好業務、干好事務、搞好服務的要求，規范基礎管理和服務流程，大力強化經辦能力與服務建設。特別是在服務大廳，建立ab工作制等一系列創新辦法，推行陽光服務，努力做到窗口一站式、告知一口清、咨詢投訴一撥靈，取得了良好的社會效果。四是加強醫保理論研究和宣傳信息工作。繼續與鎮江日報聯辦醫療保險專版，全年出版52期；全年編印《社會醫療保險》期刊12期；對外宣傳報道及理論研究文章省級以上40多條。

回顧過去的一年，我們按照“全面達小康，建設新鎮江”的總體要求，實施轄市聯動：句容推行“醫保普惠工程”，建立實施城鎮居民醫保制度，首次實現制度全覆蓋，當年新增居民參保3.6萬人；丹陽緊扣小康目標實現，3000多名殘疾人和近萬名醫療救助對象參加醫保；揚中創新思想理念、方法制度和管理機制，積極擴展社會醫療保險的內涵和功能。一年來，我市先后兩次在國務院召開的全國性大會上介紹交流工作經驗，推進醫保制度改革的做法和成效受到國務院領導的充分肯定；央視《新聞聯播》、江蘇衛視、中國勞動保障報、新華日報、揚子晚報等媒體均在頭條或顯著位置全方位宣傳了我市醫保制度的改革實踐，新華社、人民日報、中國改革報來鎮進行了專訪；全國各地先后有94個城市1100多人來我市學習考察。醫保經驗進一步推向全國。

二、20*年工作總體情況

對照十七大關于“加快建立和完善社會保障體系，努力使全體人民病有所醫”的基本任務，對照市委“把改善保障民生作為發展根本取向”的總體要求，明年我市社會醫療保障工作將面臨新的形勢和挑戰，需要我們立足新起點、策應新形勢、實現新突破。為此，全市醫保戰線要全面落實十七大精神，深入貫徹科學發展觀，緊緊圍繞全市發展大局和改善保障民生的總體要求，進一步優化發展思路，創新工作方法，最大限度地實現“人人享有醫療保障”，進一步深化“人人享有”的內涵，不斷提高醫療保障待遇和群眾健康水平，緩解群眾“看病難看病貴”矛盾，為在更高水平上建設全面小康社會提供更為優質的醫療保障環境。力爭至*年底，全市社會醫療保險參保242萬人，提前實現“十一五”末全市社會醫療保險人口覆蓋90%以上的目標。

圍繞上述目標任務，要突出抓好四方面工作：

1、以“兩個辦法”實施為契機，進一步推進醫療保障制度的完善和落實。《鎮江市社會醫療保險辦法》和《鎮江市社會醫療救助辦法》是我市新形勢下多層次醫保體系的制度框架。圍繞兩個辦法，要重點落實：一是進一步突出“全民”醫保，落實好關于外國人參保、非全日制用工人員參保、持有本市暫住證的非本市戶籍人員、農民工等各類群體的參保規定；進一步簡化險種安排，按照從業人員參加的統賬結合基本醫療保險和城鄉居民參加的居民基本醫療保險兩個基本層次，努力做到“應保盡保”。二是改進和延展個人賬戶功能，鼓勵參保人員積累個人賬戶資金；同時進一步研究探索二級個人賬戶的功能拓展問題，嘗試制度外保障；包括補充險種在內的各險種面向全體城鄉居民開放后，鼓勵和動員更多的單位和個人在基本險的基礎上參加補充險，提高保障待遇。三是降低醫療保險的參保“門檻”，研究失業人員個人領取的醫療費補貼充抵應繳納的基本醫療保險費問題，繼續給予農民、未就業登記人員參加統賬結合基本醫療保險繳費照顧政策，用好對5060人員參加居民醫保財政補助傾斜政策。四是進一步提高參保人員保障待遇：統賬結合基本醫療保險待遇封頂線由3萬元提高到5萬元；居民基本醫療保險門診腎透析、治療癌癥的費用，醫保基金補償比例由40%提高至50%；救助對象住院費用年個人支付超過500元以上部分，救助資金補助比例由50%提高到60%。我們將以“兩個辦法”的實施為契機，按照“制度邊界取消、政策間聯接貫通”的思路，進一步整合、完善制度體系，優化整合險種，研究城鎮居民醫保、新農合、救助制度之間的銜接問題，滿足群眾多元化的保障需要，減輕參保人員負擔。

2、以提前實現醫保人口覆蓋“十一五”目標為動力，進一步提升全市醫療保險的人口覆蓋。人人享有醫療保障既是一種制度安排，也是一個工作推進的目標。擴面工作不僅是醫保制度改革完善的基礎，也是建設更高水平全面小康的要求。在工作推動上，要進一步研究制定激勵約束辦法,完善對各地醫保經辦工作的考核,調動有關部門和基層單位積極性，加快擴面工作進度，力爭明年底提前實現全市醫療保險人口覆蓋90%以上的目標。抓住《勞動合同法》、《就業促進法》實施和《社會保險法》即將出臺的機遇，進一步強化擴面宣傳，做好參保動員工作。利用勞動監察力量，發揮稽查稽核職能，抓好“應保未保”、非公組織、靈活就業人員等擴面空間，借助和調動基層力量推進擴面工作。關注農民工參保，突出重點，采取靈活政策，推進建筑、餐飲、服務等行業的民工參加醫保。進一步加強居民醫保工作，充分發揮街道社區作用，通過政策引導、行政推動等措施，盡可能地推進城鄉居民參加醫保。認真落實對重病、特困、低保人員的醫療救助政策，把他們全部納入到醫保體系中來。要堅持各類群體的“無縫覆蓋”，推動實現從“廣覆蓋”到“全覆蓋”。

醫保基金的管理辦法范文第4篇

1醫療保險基金管理中心結算辦法

為保障參保人住院醫療保險待遇，鼓勵醫院為參保患者提供質優價廉的醫療服務，切實降低個人住院負擔，提高基本醫療保險管理水平，規范基本醫療保險基金管理，在確保醫療保險統籌基金收支平衡的基礎上，以本市醫藥衛生體制改革3年改革方案（2009年到2011年）為指導思想，本著“公平、公開、科學、合理”的原則，堅持“以人為本，服務優先”的理念，結合本市實際制定結算辦法．

1.1醫療保險基金管理中心結算辦法以下簡稱辦法以“總量控制”為基礎，根據醫院的醫療服務質量、服務協議履行情況建立以“服務質量評價”、“履約誠信評價”及“績效考核”為體系的住院醫療費用結算支付辦法，將結算、考核與撥付進行有機結合．辦法適用于本市各級別醫院所發生的屬于“病種付費”以外，符合城鎮職工基本醫療保險支付范圍內的住院醫療費用的結算．

1.2辦法醫保經辦機構與醫院之間對發生在一定結算周期內，符合醫保支付范圍內住院費用的結算與撥付方式．參保職工按照醫療保險相關政策規定所享受的住院待遇不因結算辦法而改變．1.3結算周期辦法以1個季度為結算周期．對定點醫療機構的住院費用撥付實行的是“績效分類預付、結算周期清算”的方式，即：每個結算周期前按照績效評價對其住院費用進行預付，結算周期末按照“服務質量評價”結果進行結算，扣除已預付的資金、服務質量保證金，計算出最后實際撥付基金金額．

2相關指標解釋

2.1“總量控制”是指根據年度基金收入和既往住院費用發生規律，醫保經辦機構做出統籌基金支出預算，對結算周期內發生的住院費用統籌基金支出實行總量控制．

（1）“總量控制”系數為可撥付住院統籌基金預算與實際發生統籌基金之比．

（2）“總量控制”系數由醫療保險基金中心根據基金收支情況進行測算并公布．

2.2“質信雙評”是指“服務質量評價”與“履約誠信評價”:

（1）“服務質量評價”是對醫院為參保人所提供的醫療服務質量進行評價，每一個結算周期根據“服務質量評價表”進行評分，得分除以一百后成為定點醫療機構“結算系數”，該系數決定了定點醫療機構結算周期內的住院費用結算標準；

（2）“履約誠信評價”是對醫院履行《基本醫療保險定點醫療機構服務協議》情況進行考評，每一個結算周期根據“履約誠信評價表”進行考核評分，根據評分情況支付當期服務質量保證金；

（3）“服務質量評價”與“履約誠信評價”滿分均為100.

2.3“考核付費”是指根據“服務質量評價”與“履約誠信評價”情況，每季度對定點醫療機構進行績效考核，根據績效考核，分類對其住院醫療費用統籌基金進行審核、撥付：

（1）績效考核滿分為100分，“服務質量評價”與“履約誠信評價”評分在績效考核分數中各占50%；

（2）根據績效考核決定對醫院的住院費用預付方式及審核模式；

（3）對于提前預付的醫院，按照績效考核情況，依據其上年度同期住院醫療費用的一定比例進行預付．

（4）按照績效考核情況，住院費用預付方式、審核模式的更改自下一個結算周期開始，根據其下一次績效考核情況實時進行調整．

3績效考核分類

A類，考核分值95分以上；B類，考核分值85～94分；C類，考核分值75～84分；D類，考核分值75分以下．

4醫院醫療服務質量管理設計

依據醫保中心對醫院進行考評的相關指標，同時本著對患者、基金管理方的責任，設計相適應部隊醫院的管理辦法，可以有效遏制過度醫療及不合理醫療行為，使醫保中心撥付醫院資金及時到位．做法有：利用昆明總醫院“軍衛一號”數據庫，設計科室醫保患者考核管理指標，使管理目標明確、方法科學、手段到位，臨床科室能依據指標以及考核數據履行細節管理，醫院管理職能部門做到宏觀監管．

4.1平均住院日管理

計算出昆明總醫院3a各臨床科室平均住院日，結合總后衛生部及當地衛生廳規定的平均住院日，合理分配各臨床科室指標．按百分制超出1d扣1分．

4.2住院費用增長率管理

控制昆明總醫院住院總費用增長率小于等于本市住院費用平均增長率，制定每季度科室大額費用患者收治人次，如大脊柱矯形內固定手術，血管矯形大支架放置手術等，核定各科室定額醫療費用．利用“軍衛一號”數據庫計算出每個臨床科室每個月住院總費用，并與上個月相比增長率，在季度結算時，超出醫院核定的住院費用總額5個百分點按百分制扣1分．

4.3自費率管理

科室使用自費藥品和診療項目費用不超過醫療總費用10%．設計科室自費藥品和診療項目管理軟件，對每個患者自費藥品和診療項目費進行跟蹤統計，每季度按核算單元匯總，每超出一個百分點，按百分制扣1分．

4.4藥品費占比管理

不超過50%，控制藥品費占總醫藥費比例，可遏制濫用藥現象．每季度統計各科室藥品費占比，超過一個百分點，按百分制扣1分，并在全院相關會議上進行通報．

4.5物理治療與康復、中醫（外治、針刺、灸法、推拿、中醫特殊療法）占比管理

中醫科不超過總住院醫療費用15%，其它科室不超過2%，以控制和降低呈增長趨勢的過度治療費用．設計科室物理與康復、中醫治療管理軟件，對每個患者的相關治療進行跟蹤統計，每季度按核算單元匯總，每超出一個百分點，按百分制扣1分，并在全院相關會議上進行通報．

4.6檢查、檢驗費用占比管理

占總住院醫療費用比不超過20%，以控制和降低呈增長趨勢的過度檢查費用．設計科室檢查、檢驗費用管理軟件，對每個患者的相關檢查進行跟蹤統計，每季度按核算單元匯總，每超出一個百分點，按百分制扣1分，并在全院相關會議上進行通報．

4.7績效管理

（1）考核分值在95分以上的科室，建議醫保中心不抽查該科室病歷審核，給予醫院質量管理考評經濟獎勵分值10分；

（2）考核分值在85～94分的科室，建議醫保中心抽查該科室總住院人數10%的病歷審核，住院總費用超標5%以上，所超金額在科室毛收入中扣除；

（3）考核分值在75～84分的科室，建議醫保中心抽查該科室總住院人數20%的病歷審核，所扣分值與醫院質量管理考評經濟處罰分值掛鉤，住院總費用超標5%以上，所超金額在科室毛收入中扣除；

（4）考核分值在75分以下的科室，建議醫保中心抽查該科室醫保住院患者病歷審核，并進駐實地核查，所扣分值與醫院質量管理考評經濟處罰分值掛鉤，當期發生的醫保患者醫療住院費用匯總不予計算到科室總費用中．

5醫院履約誠信管理

履行與醫保中心簽訂的服務協議，是部隊醫院收治地方醫保患者的條件，因此要接受醫保中心對昆明總醫院就醫管理；醫療行為的審核、稽核；參保人滿意度的評價．相對應制定醫院履約誠信管理公約．

（1）科室有虛擬（假）住院患者，每核實一例，按百分制扣10分；

（2）分解住院人次，如出院不滿24h再次入院，或出院1周內非急診狀況再次入院的患者，每核實1例，按百分制扣2分；

（3）門診大處方，每百人核實1例，按百分制扣2分；

（4）掛床住院，每核實1例，按百分制扣2分；

（5）達不到住院標準，降低標準收住院，每核實1例扣2分；

（6）推諉參保患者，拒絕收治醫保患者，每核實一例，按百分制扣2分；

（7）不按發改委制訂的收費價格標準，違規加價，每核實1例，按百分制扣1分；

（8）未如實上傳住院醫療費用，讓患者自費門診交納費用，每核實1例，按百分制扣1分；

醫保基金的管理辦法范文第5篇

關鍵詞：總額預付制；支付方式；醫院管理；策略建議

一、 引言

作為新疆衛生體制改革的排頭兵，石河子市于2013年開始推行新醫保政策，石河子擬定了一系列醫改方案，希望通過醫療體制改革達到引導患者合理分流，合理分配醫療衛生資源，以在一定程度上解決患者看病貴看病難的問題。但實施總額預付制以后，有時存在醫療費用不斷上漲和轉院現象，并未像預測那樣醫患關系由此出現大幅緩解，醫患關系有時反而加劇。如何防止醫療保險費用過快的增長，實現患者、醫院和醫保機構的三贏同時又能保障人民的健康，已經演變為擺在各國政府和各級醫院面前的一大難題。

二、 總額預付制的影響分析

（1）總額預付制對醫療行為的影響

依據醫療保險機構下達的年度醫療保險費預付總數，石河子大學醫學院第一附屬醫院在估計該年度醫保費時，把之前一年每個臨床科室現實產生的醫保數額當做預算基數，根據每個科室醫保費用支出所占比重，測算本年度科室醫保費用總額，然后計算藥品比、各科室門急診、均次藥費、住院醫保的均次費用、人次比、自費比等數額，按照“按科下達，全院平衡，公開公平，動態調整”的方針，使各科室分配合理。同時考慮到科室的增減床位、開展新技術、管理醫保、調整人員等因素，并充分吸收科室的建議與意見，將指標修訂后下達科室，并依照此進行考核。

首先，假定醫療機構在特定時期內所收到的醫療費用總額是固定的，那么在總額預付制剛性條件下，醫療機構必然采取控制醫療費用和管理費用，以提高資金利用率。其次，為了控制費用，醫療機構將不得不盡可能的降低醫療費用，減少不必要的醫療服務，以合理利用醫療資源。最后，醫療機構將合理分配資金，盡可能的使資金流向醫術高超的王牌醫生，以吸引更多的參保者。以藥養醫和藥品商業賄賂的現象將自動流產。實施總額預付制以后，石河子大學醫學院第一附屬醫院在實行總額預付制后，各科室的均次費用和藥品比例都得到有效的控制。

此外，開展醫保總額預付制后，醫生在治療過程中，有時刻意減少檢查項目，憑借經驗確定治療方案，以減少費用支出，但最終損害的是患者的利益。

（2）總額預付制對醫保機構的影響

石河子醫保局隨著總額預付制的開展，應開展精密化治理醫療保險總額預付的方針，勾勒總額預付的詳細目標，并在此基礎上創設談判協商方案。為促使制定的預付總額更加科學合理，應建立有效機制防范道德風險，在醫療服務遞送體系中建立守門人制度，以達到定點管理實施，病人流動減少等目的。實施總額預付制可以有效控制醫療費用支出，以確保醫療保險費收支平衡，使得醫保資金良性運轉。目的在預付制下能夠更加徹底的貫徹和落實醫保機構制定的每一項措施。如：有利于提升利用資源的效率，鼓勵醫務人員主動采取措施使運營成本、管理成本和服務成本得以控制等。

（3）總額預付制對醫保患者的影響

表1是石河子大學醫學院第一附屬醫院發展中心經過測算的數據，通過比較發現，2013年我院聯網結算的各地區醫保住院人次與2012年相比，因等級醫院復審因素，住院人次、人均費用均有所下降。

此外，醫生在治療過程中，為了降低醫保費用支出，更傾向于選擇便宜的藥品，這容易影響醫療質量，不僅有害于患者的康復，而且醫院在醫療質量方面受到的壓力也增大[1]。不僅損害了患者的切身利益，也不利于醫院的長久發展，更有甚者會導致醫療糾紛的發生。實施總額預付對醫保患者的影響大體上是積極的，但也存在一定的問題。總額預付制一定意義上能夠降低“均次費用”，和緩了病人看病貴的現象。但是醫療支出接近預付總額時，醫院便不愿意接受醫保病人和重癥患者，會出現推諉病人等現象。為了控制醫療費用支出，選擇價格低廉的藥物用以治療患者，采取保守治療，盡量減少檢查項目[2]，這又會在一定程度上加劇醫患關系。

三、 完善總額預付制的策略建議

（1） 進一步推動總額預付試點先行的支付制度改革

總額預付制度是通過定額管理、 超額分擔等風險下移手段，使得醫療機構主動控制醫療服務成本、提高醫療衛生資源使用效率，從而實現醫療保險基金“收支平衡”。從石河子大學醫學院第一附屬醫院的實施效果來看，在定額控制線以內，石河子大學醫學院第一附屬醫院實現了普通門診、住院和門診特殊病就診人次的穩步增長，均次費用明顯持續下降，不僅保證了患者的利益，又實現了醫療質量、 醫療效率，管理水平的提升。

（2）建立監督、預警管理機制

醫療機構和制度擬定方一起研究的管理問題便為在總額預付制前提下，怎么保障醫院服務水平。在預算執行過程中，在減少成本的同時醫院要確保服務質量，及為促進質量檢測，需定期收集和評價服務質量信息，因此，需要建立強有力的質量預警機制和監控機制。醫保數據信息報送制度應基于兵團相關文件規定進行建立與完善，社保局應按季將資金運行情況向財政勞動保障行政等部門進行匯報，按文件規定每季度進行基金預警并出具預警報告，及時對基金運行過程中出現的問題采取有效措施，進行預警分析和通報，防止基金出險。基于有關衛生行政部門的管制，人社局擬定總額預付標準，社保局通知預警機制管理辦法，并在保證醫療機構醫療服務質量為前提，制定對醫療機構的醫療服務考核管理辦法。

（3）支持多種支付方式相結合

由兩種或兩種以上支付方式同時混合使用的支付方式指的是綜合支付方式，它雖然在管理上比較復雜這，但各種支付方式的缺點都可以通過多種支付方式并存的優點進行克服。既克服了單一支付方式的弊端，全面并完善了預付制支付方式，又可以確保醫保基金得以更加高能和有效的利用。

（4）補充商業保險

商業健康保險既是國家在新醫改方案中提出要積極發展的一項，也是國家醫療保障制度的核心組成部分。僅依靠政府宏觀把控無法滿足患者高質量的醫療服務需求。因此，商業健康險對于提升總額預付制實施效果具有重要作用。商業健康險全民開放，而且以位于社會保障計劃中涉及不齊全或尚未包括的地方為側重點，能和社會保險保障項目形成互補，最終實現患者更高層次的醫療服務需求。因此，醫院應該通過加強對商業健康保險的利用，大力發展民營醫院，不僅有利于促進保險基金的健康發展，并對減少醫療保險基金的壓力十分有利。（作者單位：石河子大學經濟與管理學院）

參考文獻：