醫保基金內部管理
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醫?；饍炔抗芾矸段牡?篇
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.09.232
總額預付制度的實施，更有利于加強醫療保險費用控制，同時也能充分發揮醫療服務供給方參與醫療費用管理的作用，同時對醫院的醫療服務行為、醫療管理模式和制度以及醫療觀念等都產生了較大的影響，對推動醫療衛生體制改革以及完善醫療保障制度建設有著非常重要的影響。醫院作為醫療服務提供主體，應該深入分析t?？傤~預付制度對公立醫院帶來的具體影響，并進一步加強和改進公立醫院的內部管理，強化對醫保費用的控制，以確?？傤~預付制度模式下，醫院的醫保管理規范高效，促進醫院的長遠穩定發展。
1 醫?？傤~預付制的產生及主要內容分析
在醫療服務領域，最明顯的特征就是由醫療服務供給方為主導，簡單的市場規律在醫療行業領域往往難以起到調節和監控的作用。加強對醫療行業領域醫療服務質量以及醫療費用的控制管理，關鍵還應該加強對醫療供給方的控制，這也是在醫療保險費用管理方面實行總額預付制的深層次原因。
總額預付制也就是總額預算支付方式，具體來說，也就是醫療保險部門和醫療服務部門之間的協商和風險分擔機制，首先科學地測算醫療費用預算額度，然后在規定的時間內，醫療服務機構完成規定醫療服務范圍內的醫療服務質量和數量，醫療保險部門按照預算總額支付費用向醫療供給方提供醫療保險基金支付費用。醫?？傤~預付制度在我國得到推進實施的主要原因是隨著我國醫保制度體系的不斷健全完善，醫療保險參保人數迅速增加，醫療保險費用支出快速增長，為了緩解費用的過快上漲，解決醫療保險資金的有限性與醫療技術和醫療需求無限性之間的矛盾，衍生出的醫保支付制度模式?？傤~預付制的內容要點主要有以下幾方面的內容：
（1）在醫院醫?；鹬Ц犊傄幠５拇_定上，往往是以醫保年度基金收入為基數，綜合考核社會經濟發展帶來的增長率，遵循以收定支的原則進行確定，然后醫療保險管理部門在醫保年度支出，按照醫?；鹂傤~，以一定的規則在定點醫療機構內進行分配。
（2）在醫保實際支付額的確定方面，醫療服務機構主要是按照物價部門確定的醫療醫藥價格，并按照醫療服務項目計算患者醫療費用，進而通過固定的計費方式和計費標準確定醫療費用、醫保實際支付額。也就是說，醫療服務機構的醫保預算總額很大程度上取決于上年度的實際醫保支付額。
（3）在支付額的歸屬問題上，對于已經計算確定的醫保支付額，如果支付額低于預算確定的額度，結余部分則按照預定比例劃歸醫院。如果出現超支，超支部分則由醫保部門和醫療機構分擔。
2 總額預付制對醫院醫保以及內部管理方面的影響分析
第一，醫?？傤~預付制作為一種預算硬約束手段，醫院的醫療保險基金支付水平，很大程度上受到了醫保預付制度的影響，促進醫院必須加強內部管理，特別是嚴格控制醫院的醫療成本，要求醫院對額外的醫療成本進行規避，提高對醫院醫療服務中各種次均費用、收入中藥品占比等關鍵指標方面的控制管理，有效地防止了各種給病人提供額外、昂貴藥物或者是治療方式的問題。
第二，總額預付制的實施，醫療保險部門加強了對醫療機構各種經費項目支出以及收入的監督管理，這也督促醫院在加強費用控制、提高管理效率方面下功夫，一定程度上可以防范醫院經營管理中出現的簡單的向外擴張，開發市場，不計成本，不講效益的經營方式，要求醫院必須講求效益，提高質量，對于推動提升醫院的醫療品質安全以及內部管理水平方面具有重要作用。
第三，醫院可以在總額預付制的模式下，自由地控制醫療服務行為，醫院內部醫療服務的積極性、主動性得到提高，而且在預算的制定方面主要是定點醫療機構負責，預算經由醫保中心進行審核，這樣大幅度提高了醫院預算管理以及審核的效率。
3 醫保總額預付制度下醫院醫保控費策略研究
（1）轉變醫院的醫保管理理念。在醫院醫?？刭M管理方面，首先醫院醫保部門應該形成正確的認識。實施醫保預付總額制度，最主要的目的是進一步地控制醫療服務方面不合理費用支出，保證醫療保險基金支出的規范合理。因此，在醫療保險管理方面，醫院部門應該突出公益屬性，不能僅受當前局部利益的限制，嚴格按照新形勢、新要求，提高醫療服務費用控制管理的主動性，把提高社會效益目標作為醫院經營管理的重要內容，這對于醫院的長遠發展也是非常重要的。
（2）提高醫療保險費用管理的精細化水平。現階段，很多醫院在內部的醫保管理方面普遍采取了分科定額控制管理的方式，雖然在提高醫保管理水平方面具有一定的優勢，但還存在著精細化不夠的問題。因此，醫院在醫保費用管理方面，應該將精細化的醫保費用管理作為重點，可以探索實施單病種質量管理、績效考核管理、臨床路徑管理等多種醫保費用管理手段。通過科學有效的醫保費用定額分配管理方案，提高醫院醫保費用管理的效率和水平。
（3）調整改進醫院的醫保費用管理方式。在總額預付制的管理模式下，醫院應該主動適應醫保管理模式的轉變，轉變以往的被動控費，提高主動控費意識，強化醫保費用的控制管理。在具體的操作實施過程中，應該注意提高醫院的周轉率，適當程度地降低平均住院日，嚴格控制出現超標準住院、條件住院等問題。同時，還應該加強醫院內部各個科室部門的協調配合，特別是加強對醫院的藥品、耗材的管理，通過加強對輔助用藥以及輔助材料來控制醫院的成本費用。此外，還應該注重利用各種指標加強對醫院醫保費用的控制管理，為醫院醫療服務行為規范化管理提供依據，同時進一步完善總額預算指標的核算。
（4）加強公立醫院的內部控制管理。在總額預付制度體系不斷完善的背景下，醫保部門監管的信息系統逐步完善，有關的績效考核體系逐步細化，作為醫院如果僅僅依靠醫保費用轉嫁已經難以實現。因此，醫院應該進一步加強內部控制，這也是醫院合理管控醫保費用最有效的手段。在管理工作的開展過程中，醫院應該進一步細化制訂醫院的總額預付管理方案，重點加強醫院內部的醫?？傤~預付管理有關的病案、信息管理、醫療保險管理部門的聯動，加強對醫療保險有關數據的分析，及時發現醫療行為中的不合理問題，明確不合理的費用增長點。此外，對于醫保費用管理中存在的問題，應該會同醫院的醫務、門診、護理、藥品等部門加強聯合管理，強化對醫院醫保費用的控制管理。
4 結 論
醫保總額預付制對醫院的醫保管理提出了新的要求，在醫院的醫保管理方面，應該更加突出公益屬性，主動適應醫保制度要求，加強醫?？刭M管理，特別是實現精細化的內部醫保費用定額控制，加強對醫?；鸬墓芾?，以促進不斷提高醫院的醫療水平和服務質量。
參考文獻：
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醫?；饍炔抗芾矸段牡?篇
關鍵詞：醫療機構；熱點問題；醫保基金審計；思路探析
一、針對“定點醫療機構違規加價銷售藥品或未按規定取消藥品加成”的問題
審計思路：通過數據分析醫療機構藥品采購與銷售之間的實際價差，確定醫療機構是否未按規定取消藥品加成、是否存在違規加價的問題。
審計對策：由于西藥與中藥的價格及銷售核算方式以及政策規定的不一致，該項審查內容需要分兩部分進行。針對西藥藥品，第一步，取得醫療機構內部管理系統中藥品出入庫系統中所有西藥藥品的入庫信息，包括商品編碼、計量單位、采購單價等，以及醫療機構HIS系統內門診收費明細和住院收費明細中所有藥品的銷售信息，包括商品編碼、計量單位、銷售單價等；第二步，對前述取得的基礎數據信息表進行數據整理，對藥品采購和銷售的計量單位進行轉換，如盒轉換為片、支等，保持信息表之間相應藥品計量單位一致，然后按“（銷售價格-采購價格）/采購價格”計算出各個藥品的加價率，審查在實行零差率政策前是否存在加價率超過國家規定的15%或者超過當地規定的加價封頂線率比的情況，同時審查是否存在按規定應實施零差率政策的藥品仍存在加價的情況；第三步，對超過上述加價率的藥品，計算并匯總違規加價總金額，查明原因，落實責任。針對中藥，由于其量大、品目繁復，價格差異大等特點，在采用信息化審計時應從醫療機構內部管理系統中的藥品出入庫系統中篩選采購單價高、采購量大的部分中藥入庫信息，包括商品名、產地、供應商、實際采購單價等，以及醫療機構HIS系統內對應的中藥收費信息再作類似與西藥的價格分析。
二、針對“違規加價銷售醫用耗材”問題
審計思路：通過計算醫療機構醫用耗材采購和銷售價差，確定醫療機構是否執行耗材加成規定，是否存在違規加價的問題。
審計對策：第一步，從醫療機構物資管理系統中取得所有醫用耗材的入庫價格，根據當地物價部門規定的可單獨收費耗材目錄，以及當地規定的耗材最高加價率和加價金額，算出該醫療機構可單獨收費耗材的最高銷售單價，在這項工作中如果入庫耗材編碼和當地可收費耗材目錄編碼無法對應，則需要通過品名、生產廠家、型號等進行模糊匹配，或要求醫療機構工作人員填表，對字段進行關聯，明確醫用耗材的具體目錄；第二步，從醫療機構HIS系統的收費數據中，提取出收費醫用耗材的實際銷售價格，篩選出銷售價格高于前述最高銷售單價的耗材，此時如果無法通過耗材編碼進行關聯比對，則同樣需要通過品名、生產廠家、型號等進行模糊匹配，或要求醫療機構工作人員填表，對相關字段進行確認關聯，從而計算出單個醫用耗材違規加價的金額；第三步，根據這些耗材的銷售數量，匯總計算耗材的違規加價總金額，交被審計單位核實予以進一步確認，并查明原因，落實責任。
三、針對“違規收取診療項目費用和醫用服務設施費用”問題
審計思路：通過將醫療機構診療服務收費數據與規定的收費目錄及收費標準相比對，確定醫療機構是否存在違反規定自立收費醫療服務項目，或者私自提高項目標準收費、將不允許單獨收費的項目或材料單獨收費、多個項目同時執行未以優惠價格計價等問題。
審計對策：第一步，取得當地《醫療服務項目價格手冊》數據表導入到數據庫中，同時從醫療機構HIS系統內篩選出所有收費的醫療服務項目，對照價格手冊檢查是否存在自立名目收費的情況，自立項目或特需項目是否向衛生部門進行審批備案；第二步，從《醫療服務項目價格手冊》篩選出每日收取限次的醫療服務項目，如診查費、床位費、吸氧費、空調費等，根據病人基本信息表的出入院日期，統計出醫療機構住院病人住院的天數，匯總出每個病人住院天數；根據住院收費明細表，匯總出住院期間每個病人限次醫療服務項目的收費金額、數量和次數，將收費數量大于病人實際住院天數的數據，列為審計疑點予以進一步延伸核查；第三步，從《醫療服務項目價格手冊》篩選出限制性收費醫療服務項目，通過分析HIS收費數據，檢查是否存在違反政策規定限制性收費規定的問題；第四步，從《醫療服務項目價格手冊》篩選出不能同時收費的醫療服務項目，通過分析HIS收費數據，檢查是否存在違規重復收費的問題。如部分手術治療項目收費中，按規定已含麻醉、穿刺、體質測試、注射費用，不得另行單獨列項收取費用；第五步，將上述四個步驟中發現的疑點盡快提交醫療機構相關科室核查，并要求提供病人病歷檔案、醫藥費發票等原始資料，查明實際診療情況，進一步確認是否存在違規行為，最后統計違規收費總金額，并查明原因，落實責任。
四、針對“違規收取診療項目費用和醫用服務設施費用在藥品耗材采購價格外另外收取折讓”問題
審計思路：違規收取診療項目費用和醫用服務設施費用在藥品耗材采購價格外另外收取折讓，即二次議價。主要通過審查醫療機構藥品耗材省級采購平臺中標價格、采購合同、實際結算資金以及相關賬簿，確定是否在藥品耗材集中采購中存在二次議價的問題。
審計對策：第一步，關注醫療機構會議記錄中二次議價的相關事項，包括會議討論情況及議定事項、醫療機構采購合同中是否有折讓的相關條款等；第二步，采集藥品采購目錄及價格和醫療機構內部物資管理系統中的入庫價、出庫價以及財務系統中藥品實際采購成本結算價格等信息，通過對采購合同價格與入庫價格以及實際結算價格比對，審查是否存在差異；第三步，通過AO現場審計實施系統審查醫療機構相關會計賬簿，重點審查將采購合同價與入庫價、結算價是否有差異，差異部分是否納入醫療機構會計賬簿進行核算，是否存在差異資金在體外循環等情況。
五、針對“醫療機構和藥店利用分解住院、掛床住院、虛開藥品、醫用耗材、醫療檢查等虛假就醫方式騙取套取醫?；稹眴栴}
審計思路：通過數據篩查、比對和延伸審查，發現騙取套取醫保基金的問題。
醫保基金內部管理范文第3篇
1.醫保財務人員素質有待提高由于醫院醫保改革政策常變化多端，所以從事醫保財務工作的人員應針對各類政策、各種人群、各種要求進行基金籌集。比如，明確財政部門的職責任務是承擔機關離退休人員的基金項目，并且在每年決算的基礎上制定第二年的預算，做好相關的劃撥工作；單位與財政部門按照現行的統籌標準和財政墊資政策對機關離退休人員負責。但實際過程中，有不少財務工作人員沒有基于各類人群，落實配套的繳納基金方式，不僅制約了工作效率，而且錯誤不斷。2.未積極的調整現代醫保的預算方法現階段，有不少醫院財務管理部門不夠重視一般的預算管理工作，常錯誤的將醫保財務工作納入到醫保部門范疇中，由于其他部門對該項工作實況無法了解，使醫院醫保部門處于孤立狀態下發展，因此進行預算編制時，由于對醫保內各項工作了解掌握不夠，只一味的按照自己的工作經驗進行預算，預算效率低下。
二、加強醫院醫保財務管理工作的創新策略
1.創新管理理念首先，保證質量水平；醫保財務中所獲取的數據基本上來源于會計報表，而且醫保財務人員對報表數據十分的關注，而忽視了充分全面的掌握醫保財務工作的關鍵性內容。基于此，強調醫保財務人員圍繞會計報表，根據實際存在的情況，深入細致的分析支出、收入、預算的具體完成情況以及支出經費的組成部分，同時認真考慮醫保收入中產生的各類變化因素、支出組成部分是否科學等。其次，做好內部與外部分析工作；我國有不少醫院在知道存在財務問題時，只將目光投在了對內部原因的找尋上，對于各類外部影響因素沒有過多的關注，在這種情況下所獲得的結論與分析結果將毫無科學性。因此，要求相關財務人員在進行財務分析工作時，除了要認真分析阻礙財務指標與財務管理工作的各內部影響因素如政策變化、繳納基金人員的變動等，還必須充分掌握相關的法規政策、經營狀況等，從而站在醫保市場最前沿。另外，在穩定的基礎上規避風險；隨著影響醫院醫保財務工作的固定因素不斷積累以及外部因素的不確定性，當前的當務之急就是細致分析與管控各類固定因素，不斷強化醫院醫保工作，并且對潛在的各類風險因素進行系統分析，比如，準確獲悉收支平衡性、預算結構的科學合理性等，做好了這些工作，決策失誤率就會大大降低。2.對醫保財務人員進行專業知識培訓醫院醫保財務工作人員應始終遵循科學發展觀這一重要指導思想，由于醫保政策存在復雜繁瑣性，變化多端，掌握了解難度大，所以醫院醫保財務人員必須清楚的知道自己工作中應當擔負的職責義務，并且進行專業知識培訓，從而提高適應不斷變化的醫保政策的能力。認真全面的記錄好上報醫保中產生的費用，對醫院醫保回款事項做細致的核查，及時掌握了解規范的醫療活動積極正當費用，這樣醫院進行的投資活動就會合理有效。3.創新管理手段，提高財務管理工作效率首先，控制好成本費用；根據醫院開展的活動范疇、活動項目、活動經費等來確立具體所需的醫保成本，并準確計算成本，以保證成本的利用率。其次，構建完善高效的內部管理和監督機制；對各有關部門進行嚴厲監督，提高財務人員人員認識到加強醫保財務管理工作的重要性，從而積極主動的投入工作中，提高財務管理效率，推動各部門協調發展。最后，做好清查工作；每年年末，應對上一年的醫保賬目進行嚴格細致的清查，并分類好所有賬目，只有在無任何問題情況下方可開展申請轉賬的編制工作，醫院領導層認可后由財務科負責落實，并且對下一年的計劃做詳細的編制。
三、結論
醫?；饍炔抗芾矸段牡?篇
第一條為保障城鎮非從業居民的基本醫療需求，建立覆蓋城鎮全體居民的社會醫療保障體系，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》和《遼寧省人民政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的意見》，結合我市實際，制定本辦法。
第二條本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)是指由政府組織實施、城鎮居民繳費和政府補助相結合，對城鎮居民住院和門診特殊疾病醫療費用實行社會統籌的醫療保險制度。
第三條居民醫保應堅持以下原則：低水平起步，籌資水平、保障標準與各方承受能力相適應；重點保障城鎮居民大病醫療需求；以家庭(個人)繳費為主、政府補助為輔，對困難群體重點補助；政府組織，政策引導，參保自愿，逐步推進；以收定支，收支平衡，略有結余；統籌協調，各類醫療保障制度之間基本政策和管理措施相銜接。
第四條本辦法適用于我市行政區域內，不在城鎮職工基本醫療保險制-度覆蓋范圍內的城鎮非從業居民。居民醫保實行統一政策，縣(市)區統籌，屬地管理。銀州區、*經濟開發區、凡河新城區戶籍的城鎮居民實行市統籌。
第五條勞動和社會保障行政部門是居民醫保工作的主管部門，負責有關政策的制定、組織、實施和協調工作。醫療保險經辦機構具體負責業務經辦和日常管理等工作；財政部門負責政府補助資金籌集以及預算安排各項管理經辦經費，建立基金財政專戶，對基金使用情況進行監督管理；衛生部門負責醫療服務監管，規范醫療服務行為；民政部門負責低保對象身份認定及協助組織參保工作；教育部門負責組織各類學校學生參加醫療保險；殘聯負責重度殘疾人身份認定及協助組織參保工作；公安部門負責參保人員的戶籍認定工作，及時提供相關的基礎數據。
第六條居民醫保醫療服務實行定點管理。醫療保險經辦機構應加強對定點醫療機構協議監督管理，確保基金合理使用。
第二章參保范圍及申報程序
第七條凡我市行政區域內具有非農業戶口的下列人員，均可依據本辦法參加居民醫保：
(一)全日制大中專學校、技工學校、職業高中、普通高中、初中、小學在校學生；
(二)學齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮居民；
(三)滿18周歲以上(含18周歲)、60周歲以下的非從業城鎮居民；
(四)非城鎮職工基本醫療保險范圍內的60周歲以上(含60周歲)老年人。
第八條在異地享有養老金或退休金待遇，戶籍遷入我市的人員，不在本辦法參保范圍。
第九條居民以社區為參保單位，由社區統一到醫療保險經辦機構辦理參保；學生以學校為單位，統一組織申報、辦理參保。新認定的低保對象、重度殘疾人，自認定的當月在社區或學校辦理參保身份變更手續。
經醫療保險經辦機構復核后，由所在統籌地區醫療保險經辦機構發給《醫療保險卡》，參保人持《醫療保險卡》到統籌地區指定銀行所屬儲蓄所核定繳費。
第十條居民參加醫療保險應提供戶口簿、身份證，低保對象、重度殘疾人需同時提供低保證、殘疾證等相關證件，到戶籍所在社區辦理申報手續。
第十一條居民在參加醫保同時，必須參加城鎮居民大額補充醫療保險。大額補充醫療保險由醫療保險經辦機構委托商業保險公司承辦。個人繳費標準為：學生繳費20元；其他人員繳費40元。
第三章基金籌集
第十二條居民醫保以個人繳費為主，政府適當補助。其繳費和補助標準為：
(一)學齡前兒童、在校學生及未滿18周歲的非在校居民每人每年繳費標準80元，個人繳納40元，政府補助40元。其中低保對象、重度殘疾人員個人繳納20元，政府補助60元。
(二)18周歲以上(含18周歲)60周歲以下的非從業居民每人每年繳費標準280元，個人繳納240元，政府補助40元。其中低保對象、重度殘疾人員個人繳納100元，政府補助180元。
(三)60周歲以上(含60周歲)的老年居民每人每年繳費標準280元，個人繳納180元，政府補助100元，其中低保對象、重度殘疾人員個人繳納80元，政府補助200元。
第十三條有條件的用人單位對其職工供養的直系親屬可給予補助。
第十四條城鎮居民醫保費實行年度預收制，由醫療保險經辦機構負責征繳，每年9月1日至12月20日前為城鎮居民繳納下一年度醫療保險費的繳費期。
第十五條居民參保后符合規定轉為職工醫?；蛘渌t療保障方式的，不再享受居民醫保待遇，其繳納費用不予退還。
第十六條居民參保后，出國定居、戶籍遷移、死亡等，其醫療保險關系自行終止，所繳費用不予退還。
第十七條居民醫保繳費標準和政府補助標準，根據我市經濟發展和社會保險水平及基金收支情況適時調整，由勞動和社會保障部門、財政部門提出方案報市政府批準后執行。
第四章基本醫療保險待遇
第十八條居民住院和特殊疾病門診治療，執行國家和省制定的城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目》和《醫療服務設施范圍》，兒童用藥藥品目錄和診療項目，所發生醫療費用，從統籌基金中按規定的比例支付。
第十九條居民住院和特殊疾病門診醫療費用，起付標準以下的由個人負擔，起付標準以上最高支付限額以下的，由醫?；鸷途用駛€人按比例支付。參保居民首次住院起付標準為：一級醫院(含社區衛生服務中心)100元，二級醫院300元，三級醫院500元。年度內第二次及以后住院統籌基金起付標準下降20％。
年度內統籌基金最高支付限額為3萬元。
第二十條居民年度內符合規定的住，院醫療費用，統籌基金支付比例標準為：社區衛生服務中心60％，一級醫院55％，二級醫院50％，三級醫院45％。
重度殘疾人(二等乙級以上)、低保人員無勞動能力、無生活經濟來源、無法定贍養人住院發生的醫療費用，統籌基金支付80％，其個人負擔部分的醫療費，通過社會醫療救助解決。
第二十一條居民患下列疾病門診醫療費用，納入醫保統籌基金支付范圍，統籌基金支付55％。年度內多次治療者，每年度只需交一次起付標準。
(--)各種惡性腫瘤放、化療；
(二)尿毒癥透析治療；
(三)器官組織移植抗排異治療
第二十二條居民因病確需轉外住院治療者，須經當地最高等級醫院批準，報醫療保險經辦機構備案。統籌基金起付標準：省會城市為800元；轉往京、津、滬為1500元。起付標準以上，最高支付限額以下的醫療費用統籌基金支付45％。
第二十三條居民參保連續繳費滿3年以上、5年以內(含5年)的，統籌基金支付增加2％；連續繳費滿6年以上(含6年)的，統籌基金支付增加5％。
第二十四條居民發生醫保最高支付限額以上的醫療費用，通過大額補充醫療保險解決。大額補充醫療保險最高支付限額為7萬元。
第二十五條居民一次住院是指病人辦理一次入院、出院手續的過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次住院。住院5日內確診為傳染病需轉入?？漆t院的可視為一次住院，統籌基金起付標準按醫院等級確定。一次住院過程跨年度的按入院治療時間確定。
第二十六條居民醫保待遇起始時間：在校學生自參保繳費的當年9月1日至次年8月31日；其他城鎮居民自參保繳費的次年1月1日至12月31日。
居民醫保，在2008年10月31日前參保繳費的，次月起享受醫保待遇；在2008年10月31日之后一年內參保繳費的，設立醫保待遇等待期為3個月，一年后參保繳費的，設立醫保待遇等待期為6個月。
第二十七條居民中斷繳費的，停止享受醫保待遇，中斷繳費期間所發生的醫療費用統籌基金不予支付，再次繳費的將按重新參保享受醫保待遇，并設立醫保待遇等待期6個月。
第二十八條居民有下列情形之一的，醫療保險統籌基金不
(一)在非定點醫療機構治療的；
(二)探親度假、旅游非突發性疾??；
(三)在國外或港、澳、臺地區治療的；
(四)自傷、自殘、自殺的(精神病人除外)；
(五)打架、斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或違治安管理行為所致傷病的；
(六)交通事故、意外傷害、醫療事故等由其他方承擔醫療費用賠償責任的；
(七)因美容、矯形、先天性生理缺陷等進行治療的；
(八)國家和省、市城鎮居民基本醫療保險政策規定的其他不予支付的費用。
第五章醫療費用結算
第二十九條居民住院醫療費符合統籌基金支付范圍的，由定點醫療機構通過醫療保險業務應用軟件計算機網絡系統實時上傳到醫療保險經辦機構。居民出院結算醫療費用時，統籌基金起付標準以下和個人自付部分的醫療費用，由個人以現金方式與定點醫療機構結清。應由統籌基金支付的醫療費用，醫療保險經辦機構審核后，由財政專戶撥付。
第三十條居民轉外住院治療期間，其醫療費用先由本人墊付，待治療后憑轉外手續，持有效證件及相關醫學資料與醫療保險經辦機構結算住院醫療費用。
第三十一條居民在住院治療時，經定點醫療機構確認治療終結成立，仍不出院的，自住院治療終結之日起，統籌基金不予支付所發生的一切費用。
第三十二條醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算醫療費用時，先撥付統籌基金范圍的90％，其余lO％留作醫療服務質量保證金。保證金根據年終考核結果在次年3月31日前結算。
第六章醫療服務管理
第三十三條居民醫保醫療服務實行定點醫療機構管理，在定點醫療機構就醫時，須持《*市城鎮居民基本醫療保險證》和《城鎮居民醫療保險IC卡》，否則不享受醫保待遇。
第三十四條城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構同時作為居民醫保定點醫療機構。
第三十五條定點醫療機構在接診時，應認真查驗參保人員的有效證件，發現有仿造、冒用或者涂改的，應予以扣留，并及時報醫療保險經辦機構處理。
第三十六條醫療保險經辦機構應與定點醫療機構簽訂居民醫保醫療服務協議，明確各自的職責、權利和義務，加強對居民醫保醫療服務質量的考核監督管理。
第三十七條居民醫保定點醫療機構要堅持“因病施治、合理檢查、合理治療、合理收費"的原則，建立健全內部管理制度。
第七章醫療保險基金管理
第三十八條居民醫?；鸬膩碓矗?/p>
(一)家庭(個人)繳納的基本醫療保險費；
(二)各級政府投入的居民醫保補助資金；
(三)醫?；鸬睦⒑驮鲋凳杖?。
第三十九條居民醫保基金納入社會保險基金財政專戶管理，實行獨立核算、專款專用，不得擠占挪用。醫療保險經辦機構要做好基金的籌集、支付和管理工作，建立健全財務會計制度和內部審計制度，并接受財政、審計部門的監督。
居民醫?；鸺袄⑹杖朊庹鞫愘M。
醫?；饍炔抗芾矸段牡?篇
(一)老齡化程度加重計劃生育以來，雖然人口在一定程度上進行了有效的控制，但是加劇了人口老齡化的現象，在我國逐漸出現了一種“未富先老”的現象。人口老齡化對醫療衛生消費支出帶來了壓力。據不完全統計，在不考慮醫療服務價格變化的影響下，因為人口老齡化加劇而導致醫療費用增長比為百分之一點二二。在以后的十五年內，因為人口老齡化，醫療費用將會比當前醫療費用增加百分之二十七點六。人口老齡化程度加大，出現疾病的人群將會不斷的增加，老年人口比重的不斷加大和老年醫療費用的不斷增加，將會大大增加醫療保險基金的支付壓力，醫療保險基金管理面臨嚴峻的挑戰。
(二)醫療消費水平不斷提高一方面隨著經濟的發展，醫療消費價格呈上升趨勢；另一方面由于受醫療消費剛性及消費信息不對稱性的影響，對定點醫療機構的監管難度日益加大，掛床住院、分解住院、大型檢查、大額處方等行為屢進不止，致使近年來，醫療費用一直持續高速增長，這對醫療保險基金的穩定運行產生了很大的影響，如何合理控制醫療費用的增長，提高有限的醫療保險基金使用效率，是迫切需要探索和解決的難題。
二、加強城鎮職工基本醫療保險基金管理的措施和方法
(一)優化參保人員結構，加強預警，提高醫療保險基金抗風險能力針對醫保人群老齡化日益嚴重的趨勢，一是應積極有效地擴大醫療保險覆蓋面，尤其是要廣泛吸納就業年齡結構相對較為年輕的個體私營企業、靈活就業人員和外來務工人員參保，逐步優化參保人員結構，平抑參保人員中老年人口的比例，使醫?；鸬玫胶侠淼呐渲?；二是在基金運行過程中加強預警分析，實時監測醫療保險基金的收入、支出、結余狀況，分析影響收支的關鍵因素，及時發現基金運行風險，采取有效措施，將風險可能造成的危害降到最低。
(二)加強監管，合理控制，提高醫療保險基金使用效率一是改進現有的醫療費用結算方法，醫療服務費用支付方式不僅直接影響醫療機構的服務行為，也對醫療費用的控制產生明顯的作用。在現階段總額付費的基礎上，將按單病種付費、服務項目付費、住院封控付費等多種付費方式綜合使用，通過醫療費用結算方式的多元化，以控制醫療費用的增長。二是以金保工程數據庫傳遞的數據為基礎，適時進行指標的監控與分析，增強稽查力量，針對重點指標、重點人群、重點醫療機構、重點病種開展稽查，變事后監督為事前預警和事中控制，使費用控制關口前移。同時加大對定點醫療機構違規行為的處罰力度，情節嚴重的暫停或取消其定點資格，以規范醫療行為，減少基金流失。三是建立有效的舉報獎勵制度，由于經辦機構人員有限，應充分發揮社會各界的力量，建立制度，對事實清楚、證據確鑿的舉報，可以按違規費用的一定比例進行獎勵。
(三)完善內控，強化監督，保障醫療保險基金安全運行醫療保險經辦機構應加強內部控制建設，從組織機構控制、業務運行控制、基金財務控制、信息系統控制等方面制定內控制度，規范業務經辦，優化操作流程，將內控嵌于業務流程之中，使各崗位之間、各業務環節之間相互監督、相互制衡。不斷強化內部管理，定期對內控制度的完整性、合理性及其實施的有效性進行檢查和評估，及時發現基金運行中的薄弱環節，認真整改，堵塞漏洞，從源頭防范擠占挪用醫療保險基金等不法行為發生。同時強化外部監督機制，完善醫?；鸨O督體系。依據《社會保險法》及《社會保險基金監督條例》等法律法規的規定，人力資源社會保障部門、財政部門、審計部門應各負其責，相互溝通協調，形成合力，將本部門應管的事管好。通過內部監督與外部監督的有機結合，確保醫?；鸬陌踩?、完整。
(四)加強保值增值管理，提高基金運行效益按照財政部《社會保險基金財務制度》的規定，醫療保險基金結余除國家規定預留的支付費用外，全部用于購買國家發行的特種定向債券和其它種類的國家債券。任何地區、部門、單位和個人不得動用基金結余進行其它任何形式的直接或間接投資。針對醫療保險基金結余額逐年遞增的現象，各級財政部門、人社部門應積極探索社會保險基金增值的有效途徑，借鑒國外的成功經驗，積極穩妥地進行投資運營，使醫療保險基金增值。首先，在充分了解醫療保險基金特點的前提下，探索醫療保險基金的投資方向，把握好醫療保險基金的投資原則。同時要時刻關注市場經濟下的資金流動趨勢，充分了解我國投資市場的面臨的機遇和挑戰，保證醫療保險基金在低風險的情況下投入市場，獲得高收益。其次，相關部門要建立健全相關的法律體系和投資部門內部的監督體系，努力改善醫療保險基金投資的外部環境。
三、結束語
