新農(nóng)合門診統(tǒng)籌參考方案

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為了適應農(nóng)村群眾基本醫(yī)療需求，擴大新型農(nóng)村合作醫(yī)療受益面，引導群眾小病不出村、不出鎮(zhèn)，根據(jù)省衛(wèi)生廳、財政廳《關于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》精神，現(xiàn)提出我縣新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作方案。

一、門診統(tǒng)籌的基本原則

（一）保障門診基本醫(yī)療，滿足參合農(nóng)民常見病、多發(fā)病的診治需要。

（二）以鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站門診服務為主體，引導病人就近就醫(yī)，切實做到“小病不出村、不出鎮(zhèn)”。

（三）互助共濟，因病施治，有病多補，無病不補。

（四）實行“按比例補償、單次限額、全年封頂”的補償方式，控制醫(yī)療費用不合理增長，保證基金使用安全。

二、門診統(tǒng)籌補償辦法

（一）普通門診費用補償不設起付線。

（二）補償比例和單次補償限額：在鎮(zhèn)衛(wèi)生院單次門診費用補償比例為30%，單次門診補償封頂額為8元；在村衛(wèi)生站單次門診費用補償比例為40%，村衛(wèi)生站單次門診補償封頂額為5元。

（三）年補償封頂線：每人每年門診補償封頂線為50元，可按家庭參合人數(shù)統(tǒng)一在當年使用。

參合人員體檢、注射疫苗(計劃外)的費用，也按上述標準補償。

三、門診費用補償范圍

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在新農(nóng)合規(guī)定的藥品目錄和診療范圍內(nèi)合理用用藥、合理治療。村衛(wèi)生站按村醫(yī)用藥目錄及有關規(guī)定的范圍對門診病人進行治療，嚴禁超范圍用藥。

超出規(guī)定范圍的檢查和藥品費用不得補償。

門診補償只限于參合農(nóng)民戶口所在地的新農(nóng)合定點村衛(wèi)生站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診治療費用補償。在外地醫(yī)療機構就診的門診費用不予補償。

參合人員須憑《合作醫(yī)療證(卡)》、身份證等有效證件就診。參合人員偽造憑證騙取合作醫(yī)療資金的，取消本戶當年合作醫(yī)療補償資格，并停止下年度參加合作醫(yī)療的資格。

四、門診費用的結算程序

（一）定點醫(yī)療機構經(jīng)辦人員或村醫(yī)對患者有關證件核實后，即可辦理補償手續(xù)，并在《合作醫(yī)療證(卡)》登記本次門診費用和補償金額，如果門診統(tǒng)籌補償封頂總金額未用完的，須在證(卡)上填寫門診補償余額，待下次門診時繼續(xù)使用。

（二）定點醫(yī)院經(jīng)辦人員或村醫(yī)必須填寫《門診統(tǒng)籌補償?shù)怯洷怼?由縣統(tǒng)一制定)，得到門診補償?shù)膮⒑先藛T必須每次在《門診統(tǒng)籌補償?shù)怯洷怼飞虾灻介T診處方或門診收費收據(jù)作為定期結算憑證。《門診統(tǒng)籌補償?shù)怯洷怼芬皇饺荩环萦啥c醫(yī)院或衛(wèi)生站存檔，一份交鎮(zhèn)農(nóng)村合作醫(yī)療辦備查，一份交鎮(zhèn)財政所入帳。

（三）定點醫(yī)療機構門診補償資金實行先墊付后結算制。鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構要將參合人員補償信息錄入電腦。村衛(wèi)生站每月5日前將上個月《門診統(tǒng)籌補償?shù)怯洷怼芳坝嘘P憑證送交本鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核，鎮(zhèn)衛(wèi)生院將連同本院所發(fā)生的門診醫(yī)藥費用以及補償資料于每月10日前到鎮(zhèn)農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室辦理報銷。報銷審核程序與大病補償報銷程序相同。若發(fā)現(xiàn)有弄虛作假、超封頂線補償或不按規(guī)定程序操作的，按有關協(xié)議進行處理。

（四）鎮(zhèn)財政所對鎮(zhèn)農(nóng)村合作醫(yī)療辦提供的《門診統(tǒng)籌補償?shù)怯洷怼贰{證和審核意見審核無誤后，在匯總表簽名蓋章，劃款到所在的鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站帳戶，不得支付現(xiàn)金。

五、門診統(tǒng)籌的監(jiān)督管理

縣級新農(nóng)合主管部門與承擔門診補償工作的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生站簽訂服務協(xié)議。鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均處方值控制在40元以內(nèi)，村衛(wèi)生站的次均處方值控制在15元以內(nèi)。鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生站藥品由縣統(tǒng)一招標采購，統(tǒng)一配送，統(tǒng)一藥品價格。對參合農(nóng)民發(fā)生的補償款，在每月25日前進行公示，接受群眾監(jiān)督。各定點醫(yī)療機構應安排專人承擔本院門診費用的結報服務工作。對因定點醫(yī)療機構的違規(guī)行為造成新農(nóng)合基金的損失，由責任單位和個人全部承擔，并按有關規(guī)定對責任人予以處理，追究責任。

六、門診統(tǒng)籌資金風險分擔

門診統(tǒng)籌資金以全縣當年新農(nóng)合人均籌資標準的20%預算。門診統(tǒng)籌資金超出當年預算10%以內(nèi)，超支部分由基金支付，超支10%以上部分，由超支鄉(xiāng)鎮(zhèn)的鎮(zhèn)、村兩級定點醫(yī)療機構按門診補償金占該區(qū)域門診統(tǒng)籌金之比進行承擔。