醫院慢性病管理的精準分級診療及實踐

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【摘要】：分級診療制度是優化基本醫療衛生制度的重要步驟，但落地實施時遇到阻礙，因存在轉診標準不一、空間不連貫和時間滯后等問題，醫聯體模式推進存在難度。上海市浦東新區人民醫院聯合7家社區衛生服務中心，構建了一套以信息化為支撐的川沙醫聯體慢性腎臟病（CKD）專病精準分級診療管理方案。以CKD病種為例，基于指南梳理CKD患者的疾病管理規律，建立醫療信息聯通共享、轉診規則標準的CKD專病分級診療知識庫，設計區域CKD專病分級診療系統，構建了基于醫院—社區聯動管理的專病分級診療一體化管理模型。且實證應用評價顯示，基于CKD知識庫的專病分級診療模式，可以精準定位易發和高危人群，及時篩查評估CKD早期患者，提升CKD患者的健康管理和診療效率。

【關鍵詞】：分級診療；腎功能不全，慢性；醫聯體；CKD知識庫；健康管理；社區衛生服務

2020年7月，國家衛生健康委與國家中醫藥管理局聯合印發《醫療聯合體管理辦法（試行）》（國衛醫發〔2020〕13號），這對醫聯體發展具有重要的指導意義，也標志著我國醫聯體的建設重點轉向規范化建設，逐步推進了“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式。建立分級診療制度是優化基本醫療衛生制度的重要步驟，有助于構建更完善的醫療服務系、更先進的醫療服務模式和更井然有序的就醫秩序［1］。以醫聯體之通來解決群眾看病就醫之痛，推進各級醫療機構開展業務協作，完善分級診療體系，是引導患者合理就醫的重要推手［2］。我國各省市已根據國家政策，并結合地方的特點及優劣勢，逐步展開分級診療并提出相應方針，成效顯著但仍存在一些問題。如醫療資源配置不均，優質的醫療資源都集中在大醫院，特別是優質的醫生資源，且現行政策很難讓優秀的醫生下基層、留在基層，這就導致醫療資源區域差異性較大［3］；醫療機構間的信息共享不夠充分，醫療信息碎片化，服務信息未得到很好的整合，從而出現重復醫療行為［4］；落地實施時遇到阻礙，因存在轉診標準不一、空間不連貫和時間滯后等問題，醫聯體模式推進存在難度［5］。針對上述問題，分級診療是優化區域醫療配置、提升基層醫療服務能級的重要突破點。因此，需要中大型醫院探索建立區域內醫療機構精準分級診療模式，遴選區域高發病種，優化患者診療流程，構建患者與綜合醫院、社區醫院的整體協作模式［6］。

1構建慢性腎臟病（chronickidneydisease，CKD）專病分級診療系統

CKD是一種以腎功能丟失逐漸加重為特征的進展性疾病，已成為全球重大公共健康問題，是導致世界人口死亡的主要疾病［7］。我國CKD患病率高達10.8%，患者總人數已超過1.4億，與心腦血管疾病、糖尿病和腫瘤共同成為威脅人民群眾健康的常見疾病。上海市浦東新區人民醫院（以下簡稱浦人醫）腎臟內科承擔著浦東新區東部區域CKD防治的任務，近年來醫院收治大量的CKD患者，在疾病的診斷、治療、預防等方面有豐富的臨床經驗。作為上海市第一批區域性醫療中心單位，為積極探索區域“大腎病”慢病管理體系，浦人醫聯合7家社區衛生服務中心，構建了一套以信息化為支撐的川沙醫聯體CKD專病精準分級診療管理方案。方案主要通過信息化手段建立CKD分級轉診提醒及雙向轉診流程，優化CKD管理的分級效率和質量，讓醫聯體內專科醫生與社區全科醫生共同參與CKD全周期的篩查、治療、跟蹤和管理，提高區域內居民CKD預防和管理水平。

1.1CKD專病分級診療系統

CKD專病分級診療系統是借助信息化工具，通過整合、分析、處理患者電子病歷數據和檢驗報告，完成患者精準分級篩查與評估提醒，實現患者上下級醫院轉診和患者跨機構醫療信息的管理。為完成患者醫療數據整合，CKD專病分級診療系統需要對接上下級醫療機構的電子病歷系統（EMR）、實驗室信息系統（LIS）、臨床決策支持系統（CDSS）等。其中EMR是醫院日常臨床運行的核心支撐，記載著患者及時全面的病歷信息；LIS記載和保存著患者檢驗數據信息，對于異常值、危急值等有自動提醒功能，輔助醫生及時判斷病情；CDSS是臨床輔助醫護人員開展醫療工作的智能分析型系統，能為臨床診斷、治療、檢查、檢驗、護理等方面提供醫療決策支持。當醫聯體專病體系內的醫生對CKD患者進行檢查時，CKD專病分級診療系統向LIS、EMR等發送請求獲取歷史數據，LIS也為CDSS實時推送患者檢驗數據，為CKD專病分級診療提供數據支撐。圖1為CKD專病分級診療系統邏輯架構，系統可被分為5層。其中，基礎設施層包括醫聯體單位的雙向轉診網絡、數據存儲、網絡安全等硬件基礎設施，依托川沙醫聯體資源集中部署；數據層是對已對接的LIS數據庫、EMR數據庫、CDSS知識庫和CKD數據庫統一處理，匯聚患者就診、檢驗、診斷的業務信息，共享區域醫療數據信息，為分級診療提供統一的數據共享能力支撐（其中CKD數據庫承載匯聚患者歷次就診的診療數據，也是區域醫療數據共享的基礎，為CKD分級診療提供數據共享能力的支撐）；服務層是把數據庫數據表達成標準服務，建立開放能力接口；業務層是獲取的數據進行業務相關性處理，包括數據處理模塊：對抽取數據清洗、關聯、結構化，確保數據準確性、完整性和一致性；規則處理模塊：對系統配置程序的編譯、執行和管理，可自由配置轉診提醒規則及規則使用科室范圍；通信模塊：病歷、報告等結果查詢調閱請求、轉診提醒推送等；應用層是將分級診療評估結果和轉診提醒消息集中在系統界面展示。

1.2CKD專病分級診療知識庫

構建醫療信息聯通共享、轉診規則標準的CKD專病分級診療知識庫是實現區域醫聯體腎內科精準分級診療的基礎。浦人醫基于《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南（2017年版）》［8］和CKD雙向轉診循證決策模型，依托區域CKD患者就診數據，設計了CKD專病分級診療知識庫。其主要功能模塊為CKD篩查和風險評估，CKD登記、信息更新、隨訪、統計分析和轉診提醒。CKD專病分級診療知識庫統一規范居民既往史、家庭遺傳史等醫學術語，對多源異構的患者原始數據進行標準化的數據處理，形成高質量、可計算的CKD專病分級診療知識庫，為后續數據應用提供統一的信息源。CKD專病分級診療知識庫基于城鄉居民健康檔案基本數據集、就診信息、相關檢驗檢查標準、診斷結果等構建了CKD管理模型，聯通區域醫聯體內兩級醫療衛生服務機構的信息系統，將醫療機構LIS、CIS、EMR信息系統數據接入存儲服務中心，再經過抽取、同步、匯集等環節，實現針對多醫院多源異構數據的采集和匯聚。通過數據序列化及反序列化將LIS、EMR表格數據轉化成專病分級診療規則，形成相對完整的業務規則信息庫。通過數據處理，采用CKD-EPI公式計算得出腎小球濾過率（eGFR），結合eGFR檢驗結果、家族遺傳性腎臟病史、急性腎衰竭病史、尿紅細胞、年齡等信息設立CKD分級轉診規則，系統精準判斷患者CKD嚴重程度，并進行分級診療方案推送，確保患者診療方案的科學性和治理方案的連續性，推動區域醫聯體開展精準分級診療。

1.3CKD專病分級診療系統的轉診流程

雙向轉診過程中的及時準確的信息傳遞與整合是實現患者信息連續性的基礎，對患者獲得連續協調的服務至關重要［9-10］。浦人醫為落實“1+1+1”就醫模式［11］和分級診療制度，加速與社區醫院之間的信息共享，以CKD專病分級診療系統為支撐，實現精準提醒及雙向轉診流程，推進區域醫療資源整合和上下聯動，具體流程如圖2所示。1.3.1CKD上轉當患者滿足上轉條件時，由社區醫生通過家庭醫生站系統提出轉診需求，并在上海市分級診療系統網頁進行轉診預約。當患者赴社區醫院就診，CKD專病分級診療系統發出數據請求，由LIS、CIS提供患者基本信息、近3個月的檢驗數據和歷史病歷數據，通過CKD-EPI計算得出eGFR。經社區醫院就診CKD轉診規則（表1）判斷，當患者符合轉診規則1即eGFR<15ml?（min）-1?（1.73m2）-1時，系統判定為極高危腎病，觸發轉診提醒，需要緊急轉診至上級醫院腎內科。當患者符合轉診規則2-7，eGFR和白蛋白尿同時滿足區間值范圍時，觸發轉診提醒，需由社區醫院向上級醫院腎內科門診轉診。當患者符合轉診規則8，患者有急性腎衰竭病史，eGFR<60ml?（min）-1?（1.73m2）-1或白蛋白尿ACR>300mg/g，系統判定為疑似CKD，觸發轉診提醒，需由社區醫院向上級醫院腎內科門診轉診。1.3.2CKD下轉流程主要是指患者赴大中型醫院就診，CKD專病分級診療系統發出數據請求，由LIS、CIS提供患者基本信息、近3個月的檢驗數據和歷史病歷數據，通過CKD-EPI計算得出eGFR。經上級醫院就診CKD轉診規則（表２）判斷，滿足下轉指征的患者，醫生根據患者病情制定連續治療方案及康復計劃，通過雙向轉診平臺發出下轉申請。針對符合轉診規則1-3（表2），eGFR和白蛋白尿同時滿足區間值范圍時，觸發轉診提醒，需由上級醫院腎內科門診向社區醫院轉診，并在社區醫院開展CKD健康數據監測。當符合轉診規則4-11（表2），被判定為疑似CKD，觸發轉診提醒，需由上級醫院腎內科門診向社區醫院轉診。

2CKD專病分級診療系統的應用效果

2.1動態管理慢性腎臟病患者健康檔案，精準分級診療初見成效

為驗證CKD分級診療效果，2022年5月開始，在醫聯體內試點驗證CKD專病分級診療一體化管理模型，匯聚患者在不同層級醫院就診時的檢查檢驗報告、處方、診斷結果、住院信息以及健康體檢信息。基于醫聯體內CKD專病分級診療知識庫和醫聯體患者數據的整合共享，精準篩查出潛在疑似CKD患者，實現對患者的“雙向轉診，上下協同”的慢病周期動態監管。針對近3個月內在醫聯體內有檢驗信息的患者，2022年7月浦人醫腎內科門診就診426人次，經CDSS調用提醒下轉社區的疑似CKD患者36人次，中低危CKD患者12人次。某社區全科就診385人次，系統提醒疑似、上轉浦人醫腎內科門診12人次。

2.2推動醫聯體衛生信息平臺建設，構建醫療數據監測預警機制

信息化的發展推動了CKD醫聯體的建設進程，有助于推進醫聯體內部醫生資源整合，以及醫療數據資源共享。浦人醫CKD分級診療系統通過對接政務專網數據接口，實現城鄉居民健康檔案、患者診療處方、電子病歷、檢驗檢查等信息在醫聯體內的互聯互通、共享利用，完善了醫聯體衛生信息平臺建設。對于需要下轉社區醫院的患者，醫生通過分級診療系統向社區醫院精準推送連續治療方案及康復計劃，實現醫療資源的有效整合。另一方面，CKD專病分級診療系統可結合患者歷史檢驗檢查信息、電子病歷信息以及eGFR檢驗結果，初步判定患者病情嚴重程度，篩查出早期患者或者疑似患者，并將初步診斷結果預警報送醫院和患者，實現居民CKD健康監測預警，引導患者到相應層級的醫療機構接受治療。目前，醫聯體內醫療單位已廣泛應用系統CDSS監控提醒功能，CKD慢病判斷覆蓋面100%，相較于之前的憑經驗判斷、手工填報的雙向轉診方式，基于系統的精準分級策略更為全面、及時、準確的提升患者CKD慢病管理效率，形成病患的“監測-預警-診療-康復-隨訪”全生命周期動態監管。

2.3合理規劃配置區域醫療資源，提升精準健康管理服務能力

醫聯體牽頭組織單位應統籌規劃區域內醫院人、財、物、技術等資源，網格化布局組建集預防、診斷、治療、康復、護理于一體的緊密型醫聯體［12］。在川沙醫聯體內，浦人醫已在超聲檢查、血液透析等項目上與其他醫療機構達成業務合作，合理分配和安排專家、科室下沉，在社區醫院內開設專家門診、組織科室專家在醫聯體內進行醫療技術業務巡講等，形成區域內醫療資源的合理流通。通過共享專家及特色專科醫療服務，給予基層“輸血式”和“造血式”幫扶，提高醫聯體內整體診療水平和設備運行效率。浦人醫通過CKD專病分級診療系統引導CKD中低危和疑似患者前往基層就診，通過定期舉行個案、小組、社區活動為在院和已出院的患者及家屬提供慢性病、康復期治療服務和健康監測管理服務［13-14］。同時，通過隨訪和健康教育宣傳，指導CKD患者養成健康的生活方式，重視重癥患者心理疏導，糾正居民CKD“重治輕防”的觀念［15］，促進川沙醫聯體形成“重病上轉、康復下轉”的CKD分級診療秩序。

3討論

分級診療是居民慢性病全周期防控的重要環節，本研究聚焦于CKD管理規律和方法，構建CKD專病分級診療知識庫，深入融合業務系統，打造專病知識庫實際應用場景，精準定位易發和高危人群，及時進行CKD早期篩查評估。一方面，該模式有助于確定疾病風險等級，形成從早期篩查、診斷提醒、專病治療到隨訪跟蹤的慢病管理體系，實現上級醫院和社區基層醫療機構醫療技術及醫療服務的整合，打造“管理精準、信息精準、服務精準”為特色的整合型管理新模式。另外一方面，在項目實際推進及應用過程中，也發現一些問題。

3.1數據采集接入機制不夠完善

CKD專病分級診療系統的應用主要是基于患者的健康檔案、處方信息和檢驗數據等，并依賴于CDSS的智能觸發機制。由于各醫療機構數據格式、標準不一，尤其是社區醫院信息化水平相對較低，還存在數據缺失情況，數據采集匯聚的規范性、完整性存在一定的問題，尚未完善數據清洗工作。

3.2模式效果評價尚需數據積累

目前項目轉化應用尚在試點推廣中，而區域CKD防治效果、CKD防治的衛生經濟學改變及對區域CKD防治的社會/政策的影響的長期效果評價需要數據積累。后續通過衛生經濟效果評價進一步深入分析該模式在CKD防治中的優缺點，并不斷優化該模式。本研究創新點和不足：（1）區域性醫療中心聯合醫聯體內7家社區衛生服務中心，構建了一套CKD專病精準分級診療管理方案。通過信息化手段建立CKD分級標準轉診提醒及雙向轉診流程，優化CKD管理的分級效率和質量，讓醫聯體內專科醫生與社區全科醫生共同參與CKD全周期的篩查、治療、跟蹤和管理，提高區域內居民CKD預防和管理水平。（2）目前項目轉化應用尚在試點推廣中，區域CKD防治效果、CKD防治的衛生經濟學改變及對區域CKD防治的社會/政策的影響的長期效果評價仍需要數據積累。

作者:朱海燕 王朝昕 孫萬駒