單病種案例教學在藥學本科教學中實踐

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摘要：臨床藥物治療學是藥學本科專業的重要課程之一，也是現代藥學與臨床醫學的橋梁學科，具有實踐性和綜合性的特點。將單病種案例教學應用于臨床藥物治療學的教學過程，可借助改編后的真實單病種案例，有效地將理論知識點融入案例進行教學實踐，能夠更好地啟發本科生“以患者為中心”，基于案例全面考慮，提高學生分析和解決問題的能力，鍛煉學生的臨床思維能力，為其走上臨床藥師工作崗位打下基礎。

關鍵詞：單病種案例教學；臨床藥物治療學；藥學；實踐

臨床藥物治療學是一門以合理用藥為核心的藥學專業課程，主要是運用藥效學、藥動學基礎知識，針對病因和發病機制、臨床表現，結合患者的病理生理特點，制訂個體化藥物治療方案并進行恰當的藥學監護，以獲得最佳治療效果和降低治療風險[1]。該課程是一門實用性很強的綜合性學科[2-3]，對醫學知識相對較為缺乏的藥學本科生來說是一門具有挑戰性的課程[4]。目前，西安交通大學的臨床藥物治療學主要由附屬醫院臨床藥師授課，課堂教學大多采用案例教學法[5]，由于學生對疾病缺乏認識，所以在臨床思維擴展上的教學效果有限[6]。隨著藥學服務模式轉型的推進，臨床藥物治療學教學與臨床實際脫節的矛盾日益突出[2]。單病種案例教學是以單病種案例為基礎，通過討論鍛煉學生的臨床思維。本研究以《成人社區獲得性肺炎的藥物治療》為例，選取社區獲得性肺炎單病種案例，將理論知識融入實踐討論，引導學生以患者為中心，提高臨床治療能力，為臨床合理用藥和開展藥學服務打下基礎。

1單病種案例教學實例的選擇

國家衛健委已將單病種數量擴展至51種，在講述疾病的藥物治療時，可以選取相應的單病種案例作為教學案例，例如在講述“社區獲得性肺炎的藥物治療”章節時，選擇臨床藥師實踐過的典型成人社區獲得性肺炎單病種案例，進行加工修飾，使之覆蓋完整的授課內容，包括臨床診斷、臨床表現、病情嚴重程度、可能的病原體、抗感染方案選擇及臨床療效評估及健康教育等。

2單病種案例教學的實踐

2.1課前組織預習

提前向學生展示《成人社區獲得性肺炎的藥物治療》單病種教學案例：患者，男，49歲，主訴“咳嗽、咳痰、喘息2周”。2周前出現咳嗽、咳痰，為黃色膿樣粘痰，胸悶、喘息、鼻塞，余無特殊，自服“阿莫西林克拉維酸、頭孢克洛”等，癥狀無明顯改善，入院診斷為“社區獲得性肺炎”。無過敏史。入院查體：體溫36.2℃，心率98次/分，呼吸20次/分，血壓120/70mmHg，神清，喘息貌，無力型，咽充血，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音。血常規顯示白細胞計數13.21×109/L，中性粒細胞百分比82.6%，淋巴細胞百分比14%，CRP(-)。肝腎功正常。胸部CT平掃示左舌葉炎癥。肺常規通氣功能示肺儲備功能下降。入院后給予左氧氟沙星注射液0.5giv.dripqd；布地奈德混懸液1mg+吸入用復方異丙托溴銨溶液2.5mg霧化bid；多索茶堿0.2g+甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg+5%葡萄糖注射液250mliv.dripqd；氨溴索60ml+生理鹽水250mliv.dripqd；孟魯司特鈉片10mgpoqn。入院第3天胸悶、喘息癥狀改善，無發熱，血培養(-)，繼續左氧氟沙星抗感染共14天，復查血常規示白細胞計數9.46×109/L，中性粒細胞百分比56.4%，淋巴細胞百分比37.8%，CRP(-)。后又因外出受涼，體溫38.1℃，伴頭痛、鼻塞、噴嚏加重，咳嗽加重，雙肺呼吸音粗，給予哌拉西林他唑巴坦4.5g+5%葡萄糖注射液100mliv.dripq8h抗感染5天，復查胸部CT，炎癥吸收良好，血常規(-)，改為左氧氟沙星膠囊口服2天，癥狀好轉、體征平穩，可出院。出院帶藥左氧氟沙星膠囊0.4gpoqd，3天。

2.2針對病例擬定討論點

針對該案例并圍繞教學內容及重點難點，提出引導性的醫療問題和藥學問題：（1）敘述患者診斷為“社區獲得性肺炎”的依據；（2）分析引起該患者發生肺部感染的可能病原菌及其流行病學特征；（3）結合患者情況分析經驗性抗感染方案；（4）討論該患者的其他治療措施；（5）對該患者進行藥學監護；（6）對該患者進行出院教育。此外，向學生提供《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》作為參考，鼓勵學生查閱更多資料。通過以上問題的設定，使學生了解社區獲得性肺炎的臨床表現及實驗室檢查，初步判斷病情嚴重程度，學會以患者為中心，結合具體情況制訂個體化藥物治療方案，在治療期間進行恰當的療效評估及藥學監護，出院時進行出院教育。

2.3組織課堂討論

課堂討論是單病種案例教學的重點，教師應引導學生緊扣擬定討論點進行互動，總結有意義的討論點，剔除有歧義的討論點。結合該案例，用一節課時間主要圍繞以下幾方面進行討論：2.3.1社區獲得性肺炎的診斷依據。社區獲得性肺炎是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內發病的肺炎。結合該患者個體情況：起病急，2周前出現咳嗽，咳黃色膿樣粘痰，伴胸悶、喘息，可聞及支氣管呼吸音；實驗室檢查外周血白細胞>10×109/L；胸部CT示左舌葉炎癥，故社區獲得性肺炎診斷明確。2.3.2初始治療方案的選擇。青壯年、無基礎疾病患者的主要致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體等。該患者49歲，無基礎疾病，患病2周，應用青霉素類及頭孢菌素類治療效果不佳，應考慮非典型病原體，故初始經驗性抗感染可選用肺組織穿透性較強的喹諾酮類，及時行病原學送檢。2.3.3社區獲得性肺炎的輔助治療。患者入院時雙肺可聞及哮鳴音，治療時以控制感染為主，此外，有必要對中、重度患者補液，保持水電解質平衡、營養支持及物理治療。該患者有咳嗽、咳黃色膿樣痰液，給予氨溴索促進黏痰溶解分泌。患者氣道炎癥-氣道高反應性，有必要霧化治療，使用茶堿類聯合糖皮質激素可盡快緩解癥狀。2.3.4糖皮質激素的輔助治療糖皮質激素能降低合并感染性休克的社區獲得性肺炎患者的病死率，在休克糾正后應及時停藥，用藥一般不超過7天。有學生認為糖皮質激素可降低機體免疫功能，長期應用可誘發或加重感染，僅在嚴重感染導致休克時可加用；另有學生認為該患者初始治療全身糖皮質激素的應用容易掩蓋感染指征，應首選局部吸入。2.3.5藥學監護點。在“以患者為中心”的醫療模式下，藥學生須對患者進行細致的藥學監護，包括藥物治療效果、藥物相互作用及不良反應監護。在初始抗感染時，應關注細菌培養結果、血常規、肝腎功、C反應蛋白及降鈣素原等指標；治療過程中應告知患者在吸入糖皮質激素后及時用溫開水含漱口咽部，以防止念珠菌定植、感染，靜滴左氧氟沙星時避免陽光暴曬。2.3.6初始治療后的評價。臨床藥物治療學不同于藥學基礎課的最大區別是要對患者療效進行評估，因此，單病種教學要重視對治療效果評價能力的培養。該患者初始治療72小時應結合臨床癥狀及實驗室檢查評估療效。該患者在初始治療后癥狀好轉，感染指標下降，提示抗感染治療有效，繼續左氧氟沙星抗感染共14天。2.3.7再次感染后的治療方案選擇。患者在住院期間因外出受涼，出現發熱，考慮到住院期間以革蘭陰性桿菌為主，且經過前期治療，出現耐藥菌株的可能性較大，故更換抗感染方案為哌拉西林他唑巴坦，需復查胸部CT以了解有無肺炎面積擴大的可能。本部分討論出現了藥物選擇分歧，考慮到長期住院后出現銅綠假單胞菌感染可能性更大，故認為哌拉西林他唑巴坦治療合理。該討論點可以優選有陽性培養結果的單病種案例，以降低討論難度。2.3.8出院標準患者病情明顯好轉，體溫正常超過24小時，臨床指標穩定，可序慣左氧氟沙星口服，出院繼續用足10天療程，叮囑患者用藥期間避免過度陽光照曬，多飲水，多休息，避免受涼。

3結合病例進行講解

課堂討論之后，教師結合該單病種案例詳細講解成人社區獲得性肺炎的病因及發病機制、臨床表現、實驗室檢查、藥物治療原則、治療藥物的選用原則等，引導學生回顧病例、歸納總結。面對糖皮質激素的輔助治療、抗感染方案的選擇這些討論分歧，應結合患者實際情況進行分析，使得學生對社區獲得性肺炎有了更為鮮活的認知，不僅能夠激發學生的學習興趣，使他們獲得更好的課堂參與度，還能使學生獨立思考，學會“以患者為中心”處理問題，進而提升知識儲備、開闊視野。

4結語

臨床藥物治療學是一門集藥學知識和臨床技能于一體、強調應用實踐的課程。單病種案例教學能夠使學生更好地結合患者情況進行用藥選擇及療效評價，在授課時，教師應重視案例的選擇和收集，帶教的臨床藥師盡量選擇自己親身經歷的案例并適當加工，使作為教學的單病種案例具有簡潔性、針對性、實用性特點，讓學生學會應用循證醫學和循證藥學知識正確地選用藥物，實施個體化治療，進一步了解該課程的意義，并對藥物治療產生敬畏感。教師在課堂中要發揮好組織引導的角色，引導學生圍繞設定的討論內容闡述自身看法，培養其建立循證的臨床思維，從患者的全局考慮，使學生逐步具有獨立分析和解決問題的能力。

參考文獻

[1]姜遠英,孫華君,高平揮,等.臨床藥物治療學知識體系的構建[J].藥學教育,2007,23(3):18-21.

[2]童文娟,孫少衛.臨床藥物治療學課程教學模式探索[J].衛生職業教育,2021,39(17):99-101.

[3]廖偉堅.互動式案例教學法在臨床藥物治療學教學中的應用與思考[J].海峽藥學,2020,32(5):70-72.

[4]李煥婷,邱敏,何靜波,等.案例教學法在藥學學生臨床藥物治療學教學中的應用[J].包頭醫學院學報,2014,30(1):118-119.

[5]高秀容,蔣倩,楊倩,等.案例教學法在臨床藥學專業碩士教學中的應用[J].中國臨床藥學雜志,2020,29(1):48-51,77.

[6]張華鋒,彭桂清,許靜,等.基于單病種案例教學法在臨床藥物治療學實踐教學中的嘗試[J].教育教學論壇,2015(37):133-134.

作者:胡薩薩 王陶陶 陳思穎 馬瑛 尤海生 單位:西安交通大學第一附屬醫院藥學部